FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zgłaszam się do udziału w konkursie fotograficznym „H20 – to jest to!” organizowanym przez Ministerstwo
Środowiska i oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konkursu i regulamin w całości akceptuję.
Dane osobowe autora fotografii:
imię
nazwisko
rok urodzenia
Adres zamieszkania
Imię i nazwisko prawnego opiekuna
– rodzica:
Imię i nazwisko prawnego opiekuna
– rodzica:
Tel. autora
e-mail autora
Kontakt do rodziców (telefon)
Dane dotyczące szkoły:
Szkoła autora – nazwa
Adres i telefon do szkoły
Dane dotyczące fotografii:
Gdzie została wykonana fotografia?
Co przedstawia fotografia?
Dlaczego oszczędzanie wody jest ważne? – max 200 wyrazów
…………………………………
Data i czytelny podpis Autora
.......................................
Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego w
przypadku zgłoszenia uczestnika niepełnoletniego
Konkurs finansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – c.d.
c.d. dlaczego oszczędzanie wody jest ważne? – max 200 wyrazów
Oświadczam, że:
1.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych Uczestnika, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) przez Organizatora dla celów związanych z realizacją Konkursu oraz na opublikowanie moich danych osobowych/danych
osobowych Uczestnika w mediach będących patronami medialnymi Konkursu. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu w te dane oraz o
prawie żądania ich poprawiania oraz usuwania.
2.Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku/wizerunku Uczestnika konkursu w celach związanych z promocją i informacją o
Konkursie.
3.Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy oraz posiadam do niej wszelkie prawa autorskie oraz zgadzam się na wykorzystanie fotografii w celach
promocji Konkursu.
4.Oświadczam, że posiadam zgodę na wykorzystanie wizerunku osób biorących udział w fotografii uprawniającą mnie do wykorzystania tej fotografii w celach
związanych z uczestnictwem w Konkursie i na zasadach nim określonym, w tym związanym z dalszym ewentualnym korzystaniem z fotografii przez Organizatora
Konkursu – Ministerstwo Środowiska.
5. Oświadczam, że udzielam Ministerstwu Środowiska, nieodpłatnej, pięcioletniej licencji do korzystania z fotografii oraz jej modyfikacji na polach eksploatacji: 1)
utrwalanie i zwielokrotnienie bez ograniczeń ilościowych techniką drukarską, techniką cyfrową, zapisu magnetycznego, a także utrwalenie w pamięci
komputerów, w tym spełniających rolę serwerów; 2) wprowadzenie do obrotu, najem lub użyczenie; 3) rozpowszechnianie w inny sposób, w tym publiczne
wystawianie, wyświetlanie, odtwarzanie, nadawanie, remitowanie, oraz udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w miejscu i czasie
przez siebie wybranym, w tym publikowanie w mediach elektronicznych, a w szczególności w internecie. Samodzielnie, jak i w ramach materiałów wydawanych
przez Ministerstwo Środowiska, jako utworów odrębnych lub wspólnie z innym utworem lub innymi utworami, a także przeniesienie na Ministerstwo Środowiska
własności nadesłanych nośników, na których fotografie zostały utrwalone.
6. Oświadczam, ze upoważniam Ministerstwo Środowiska do udostępniania fotografii anonimowo.
…………………………………………, dnia …................................
…............................................
Podpis Autora
...............................................................................................
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego
w przypadku zgłoszenia uczestnika niepełnoletniego
Konkurs finansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.
Download

Formularz zgłoszeniowy konkursu