Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Republika Czeska-Rzeczpospolita Polska
2007-2013 i z Budżetu Państwa za pośrednictwem Euroregionu Śląsk Cieszyński
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Republika Czeska-Rzeczpospolita Polska
2007-2013 i z Budżetu Państwa za pośrednictwem Euroregionu Śląsk Cieszyński
KARTA ZGŁOSZENIA
Maraton Zumba PROJEKT: Czas na sport! *** Čas pro sport!
KARTA ZGŁOSZENIA
Maraton Zumba PROJEKT: Czas na sport! *** Čas pro sport!
14 czerwca 2014 roku
CZĘŚĆ A – wypełnia uczestnik
Zgłaszam swój udział w ww. Imprezie
Imię i nazwisko ____________________________________________________________
rok urodz.
Adres zamieszkania: _____________________________________________________________
14 czerwca 2014 roku
CZĘŚĆ A – wypełnia uczestnik
Zgłaszam swój udział w ww. Imprezie
Imię i nazwisko ____________________________________________________________
rok urodz.
Adres zamieszkania: _____________________________________________________________
Telefon: _____________________________________________________________
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam */ się z regulaminem
„Maratonu” i zobowiązuję się go przestrzegać.
Oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych co do mojego w nim uczestnictwa, a w
przypadku komplikacji zdrowotnych lub innych związanych z uczestnictwem w „Maratonie”, nie
będę obarczał/a odpowiedzialnością organizatorów.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych
w bazie danych organizatora w związku z organizacją „Maratonu”, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku oraz na to, że fotografie, filmy lub nagrania
wykonane podczas ww. imprezy, mogą zostać umieszczone na stronach internetowych oraz
wykorzystane w materiałach promocyjnych przez Organizatorów
____________________________
podpis uczestnika Turnieju
Telefon: _____________________________________________________________
1. Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam */ się z regulaminem
„Maratonu” i zobowiązuję się go przestrzegać.
2. Oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych co do mojego w nim uczestnictwa, a w
przypadku komplikacji zdrowotnych lub innych związanych z uczestnictwem w „Maratonie”, nie
będę obarczał/a odpowiedzialnością organizatorów.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych
w bazie danych organizatora w związku z organizacją „Maratonu”, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
4. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku oraz na to, że fotografie, filmy lub nagrania
wykonane podczas ww. imprezy, mogą zostać umieszczone na stronach internetowych oraz
wykorzystane w materiałach promocyjnych przez Organizatorów
____________________________
podpis uczestnika Turnieju
CZĘŚĆ B – wypełnia rodzic lub opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika Turnieju
1. Ja, niżej podpisany/podpisana _____________________________________________________
oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem „Maratonu” i wyrażam zgodę na udział
w nim mojego syna/córki _________________________________ w dniu 14 czerwca 2014 roku.
2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego syna/mojej córki/podopiecznego pozwala na uczestnictwo
w „Maratonie” w dniu 14 czerwca 2014r.
3. Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym oświadczeń złożonych przez mojego syna/moją
córkę/podopiecznego w CZĘŚCI A karty zgłoszenia.
4.
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka oraz na to, że fotografie, filmy lub
nagrania wykonane podczas ww. imprezy, mogą zostać umieszczone na stronach internetowych
oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych przez Organizatorów.
___________________________
podpis rodzica/opiekuna prawnego
CZĘŚĆ B – wypełnia rodzic lub opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika Turnieju
1. Ja, niżej podpisany/podpisana _____________________________________________________
oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem „Maratonu” i wyrażam zgodę na udział
w nim mojego syna/córki _________________________________ w dniu 14 czerwca 2014 roku.
2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego syna/mojej córki/podopiecznego pozwala na uczestnictwo
w „Maratonie” w dniu 14 czerwca 2014r.
3. Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym oświadczeń złożonych przez mojego syna/moją
córkę/podopiecznego w CZĘŚCI A karty zgłoszenia.
4.
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka oraz na to, że fotografie, filmy lub
nagrania wykonane podczas ww. imprezy, mogą zostać umieszczone na stronach internetowych
oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych przez Organizatorów.
___________________________
podpis rodzica/opiekuna prawnego
1.
2.
3.
4.
Download

Formularz zgłoszeniowy