BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.
ul. Płocka 11/13, 01-231 Warszawa
www.bpstfi.pl
FORMULARZ ZLECENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ
DANE DOTYCZĄCE ZLECENIA
DATA PRZYJĘCIA ZLECENIA
SUBFUNDUSZ
RODZAJ
NABYCIE J.U.
ODKUPIENIE J.U.
ZAMIANA J.U.
NUMER REJESTRU
KONWERSJA J.U.
DANE UCZESTNIKA
TRANSFER J.U.
WSPÓLNY REJESTR MAŁŻEŃSKI
REJESTR INDYWIDUALNY
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
TYP PODMIOTU2
IMIĘ (IMIONA)
NAZWISKO
PESEL
DATA URODZENIA
OBYWATELSTWO
NIP
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
DOWÓD OSOBISTY
PASZPORT
INNY
DOWÓD OSOBISTY
PASZPORT
INNY
SERIA I NR DOKUMENTU
KRAJ WYSTAWIENIA DOKUMENTU
STATUS DEWIZOWY
REZYDENT
NIEREZYDENT
REZYDENT
NIEREZYDENT
ADRES ZAMELDOWANIA
(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD, MIASTO)
ADRES KORESPONDENCYJNY
(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD, MIASTO)
NR TELEFONU
E-MAIL
SPOSÓB WYSYŁKI POTWIERDZEŃ
LISTEM ZWYKŁYM
ELEKTRONICZNIE
CZY DANE ZMIENIŁY SIĘ OD OSTATNIEGO ZLECENIA?
TAK
NIE
ZLECENIE NABYCIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
NAZWA PEŁNA SUBFUNDUSZU
KWOTA W PLN
NABYCIE W RAMACH REINWESTYCJI
SŁOWNIE
ZNIŻKA
TYTUŁEM
ZLECENIE ODKUPIENIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
NAZWA PEŁNA SUBFUNDUSZU
SŁOWNIE
KWOTA W PLN
LUB
LICZBA J.U.
WSZYSTKO
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO NA KTÓRY MAJĄ BYĆ PRZELANE ŚRODKI Z ODKUPIENIA
DANE POSIADACZA RACHUNKU BANKOWEGO
ZLECENIE TRANSFERU JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
RODZAJ TRANSFERU3
TRANSFER SPADKOWY
TRANSFER MAŁŻEŃSKI
NUMER REJESTRU
Z SUBFUNDUSZU
NUMER REJESTRU
DO SUBFUNDUSZU
SŁOWNIE
KWOTA W PLN
LUB
WSZYSTKO
LICZBA J.U.
INFORMACJE DLA GIIF – WYPEŁNIĆ TYLKO DLA ZLECENIA NABYCIA I ZAMIANY/KONWERSJI/TRANSFERU
CEL INWESTYCYJNY
WZROST
WARTOŚCI
OCHRONA
KAPITAŁU
ZABEZPIECZENIE
PRZYSZŁOŚCI WŁASNEJ
ZABEZPIECZENIE
PRZYSZŁOŚCI BLISKICH
INNE
CHARAKTER
STOSUNKÓW
DO 6 MIESIĘCY
OD 6 MIESIĘCY
DO 2 LAT
OD 2 DO 3 LAT
OD 3 DO 5 LAT
POWYŻEJ
5 LAT
ŻRÓDŁO POCHODZENIA
ŚRODKÓW4
WYNAGRODZENIE
ZA PRACĘ
DOCHODY Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
SPRZEDAŻ
NIERUCHOMOŚCI
DAROWIZNA
DOCHODY Z
MAJĄTKU
KREDYT
STANDARDOWE
PODWYŻSZONE
RYZYKO KLIENTA
SPADEK
ODMOWA ODPOWIEDZI
INNE
FORMULARZ ZLECENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ
Strona 1 z 2
wersja FO_ZF_2013_04_22
BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.
ul. Płocka 11/13, 01-231 Warszawa
www.bpstfi.pl
BENEFICJENT RZECZYWISTY5– WYPEŁNIĆ TYLKO GDY JEST INNY NIŻ UCZESTNIK
IMIĘ (IMIONA)
NAZWISKO
PESEL
DATA URODZENIA
OBYWATELSTWO
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
SERIA I NR DOKUMENTU
KRAJ WYSTAWIENIA DOKUMENTU
DOWOD OSOBISTY
PASZPORT
ADRES ZAMELDOWANIA
OŚWIADCZENIA
DZIAŁALNOŚĆ W SEKTORZE WYSOKIEGO RYZYKA
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w jednym z poniższych sektorów: firmy zajmujące się przekazami pieniężnymi, kantory wymiany walut, lombardy, firmy zagraniczne z siedzibą w
tzw. rajach podatkowych, firmy zajmujące się handlem łatwo zbywalnymi towarami, w szczególności: alkoholem, papierosami, elektroniką użytkową, paliwami, materiałami opałowymi, złomem itd.,
firmy prowadzące ożywioną działalność importowo/eksportową, tzn. transferujące za granicę lub otrzymujące z zagranicy wysokie przelewy, biura podróży, firmy zajmujące się szeroko rozumianymi
usługami doradczymi (konsultingowymi), działalność gospodarcza związana z obrotem gotówkowym, np. restauracje, bary, myjnie samochodowe, sklepy całodobowe, pośrednicy w handlu działami
sztuki i antykami, pośrednicy w handlu nieruchomościami, podmioty ustawowo zwolnione z podatku dochodowego.
TAK
NIE
EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE (PEP)
Oświadczam, że jestem osobą, zamieszkującą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy
o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., nr 43, poz. 276 - tekst jednolity). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze
stanem faktycznym.
TAK
NIE
Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - rozumie się osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: szefów państw, szefów rządów,
ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają
zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił
zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania
przesłanek określonych w tych przepisach; małżonków ww. osób, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci ww. osób, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby
pozostające z nimi we wspólnym pożyciu; które pozostają lub pozostawały z ww. osobami w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także
jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.
DEKLARACJA UCZESTNIKA
I.
Zapoznałem/am się i akceptuję treść statutu Funduszu, Prospektu Informacyjnego oraz Tabeli Opłat.
II.
Rozumiem, że inwestycje w fundusze inwestycyjne obciążone są ryzykiem inwestycyjnym a wyniki osiągane w przeszłości nie gwarantują osiągnięcia podobnych w przyszłości.
III.
Zostałem/am poinformowany/a, zgodnie z przepisami §14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dn. 3 kwietnia 2009 r. w sprawie postępowania podmiotów prowadzących działalność w
zakresie pośrednictwa w zbywaniu i odkupywaniu jednostek uczestnictwa oraz tytułów uczestnictwa (Dz. U. Nr 62, poz. 507), że w przypadku składania zleceń za pośrednictwem BPS
Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A. (dalej „BPS TFI S.A.”), część opłaty manipulacyjnej pobieranej za dokonywanie przez fundusz zbycia jednostek uczestnictwa (tj. od zleceń
nabycia, zamiany lub konwersji) może stanowić wynagrodzenie pracowników BPS TFI S.A. Wysokość opłaty manipulacyjnej może być różna w zależności od funduszu lub subfunduszu,
którego jednostki uczestnictwa są zbywane, w wyniku czego część stanowiąca wynagrodzenie pracowników BPS TFI S.A. może być różna w zależności od tego, który fundusz lub
subfundusz dokonuje zbycia jednostek uczestnictwa. Informacja o aktualnej wysokości opłat manipulacyjnych pobieranych za zbycie jednostek uczestnictwa funduszy i subfunduszy
zarządzanych przez BPS TFI S.A. jest dostępna w siedzibie BPS TFI S.A. oraz na stronie internetowej www.bpstfi.pl.
IV.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundusze, BPS TFI S.A. oraz inne podmioty świadczące usługi na rzecz BPS TFI S.A. w celach związanych z moim
uczestnictwem w Funduszach zarządzanych przez BPS TFI. S.A.
V.
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji o aktualnej treści dokumentu Kluczowych Informacji dla Inwestorów dotyczących BPS Fundusz Inwestycyjny Otwarty za pośrednictwem
strony internetowej BPS Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A. Aktualna treść Kluczowych Informacji dla Inwestorów oraz zmian w tym dokumencie znajduje się na stronie internetowej:
www.bpstfi.pl, na karcie Dokumenty, w zakładce Dokumenty BPS FIO.
VI.
Zostałem/am poinformowany/a że administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 97.133.883, dalej „ustawa”), jest
BPS TFI S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Płockiej 11/13, 01-231 Warszawa oraz że dane osobowe zbierane są w celu zawarcia i wykonania umowy uczestnictwa w Funduszu oraz w
celu wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów Funduszu (podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 3 i 5 Ustawy). Obowiązek podania danych osobowych wynika z art. 87 i art.. 69 ustawy z
dn. 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. Nr 146, poz. 1546 ze zm.). Fundusz nie udostępnia ani nie przewiduje udostępniania danych osobowych innym podmiotom, z
wyjątkiem BPS TFI S.A. i innym podmiotom z grupy kapitałowej BPS. Przyjmuję przy tym do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
VII.
Niniejszym, jako Małżonkowie1, składający dyspozycję otwarcia wspólnego Rejestru Małżeńskiego oświadczamy, że:
1. Pozostajemy w związku małżeńskim,
2. Pozostajemy we wspólności majątkowej małżeńskiej obejmującej nabywane jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych zarządzanych przez BPS TFI S.A.
3. Wyrażamy zgodę na wykonanie przez każdego z małżonków wszystkich uprawnień związanych z jednostkami uczestnictwa oraz podejmowanie wszelkich należnych małżonkom środków
pieniężnych pochodzących z odkupienia jednostek uczestnictwa.
4. Wyrażamy zgodę na realizację wszelkich zleceń i dyspozycji dotyczących jednostek uczestnictwa według kolejności ich złożenia przez każdego z małżonków, o ile drugi małżonek nie
zgłosi sprzeciwu co do kolejności realizacji zleceń, wówczas zlecenia i dyspozycje będą wymagały zgodnego działania małżonków.
5. Wskazany adres korespondencyjny jest wspólnym adresem korespondencyjnym małżonków.
6. Zawiadomimy Fundusz lub Towarzystwo o ustaniu wspólności majątkowej pomiędzy nami.
7. Zrzekamy się podnoszenia wobec Towarzystwa jakichkolwiek zarzutów i roszczeń w związku z:
a. dokonaniem przez Towarzystwo według zasady równości udziałów, podziału Jednostek Uczestnictwa znajdujących się na Wspólnym Rejestrze Małżeńskim w momencie ustania
wspólności majątkowej
b. odkupieniem Jednostek Uczestnictwa o łącznej wartości przekraczającej udział każdego z nas, dokonanym przez Towarzystwo na podstawie zlecenia złożonego prze jedno z nas po
ustaniu wspólności majątkowej, jeżeli w momencie złożenia takiego zlecenia Towarzystwo nie posiadało informacji o ustaniu wspólności majątkowej,
VIII.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
OSOBA SKŁADAJĄCA ZLECENIE
na przysyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną na adres elektroniczny: __________________________________________
UCZESTNIK
PEŁNOMOCNIK
PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
DANE OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZLECENIE
DANE DYSTRYBUTORA/POK
IMIĘ I NAZWISKO
NAZWA
PESEL
PODPIS
I PIECZĘĆ
DEALERA
PIECZĘĆ POK
1 - Dotyczy wyłącznie Wspólnego Rejestru Małżeńskiego
2 - Wykaz typów podmiotu: 01 – osoba fizyczna, 02 – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, 03 – osoba fizyczna wykonująca wolny zawód, 00 – inne
3 - Dotyczy zlecenia transferu
4 - Dane dotyczące źródła pochodzenia środków należy wskazać tylko w przypadku, gdy Uczestnik/Współuczestnik zajmuje Eksponowane Stanowisko Polityczne (PEP)
5 - Przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z
wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub
stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego – w przypadku osób
prawnych,
c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku – w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów
wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
FORMULARZ ZLECENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ
Strona 2 z 2
wersja FO_ZF_2013_04_22
Download

Wykaz organizacji pozarządowych w województwie