NWAI OBLIGACJI SPECJALISTYCZNY FUNDUSZ INWESTYCYJNY OTWARTY
(F1 – FORMULARZ ZLECEŃ DLA UCZESTNIKA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ)
1. Zlecenie
otwarcie rejestru i nabycia Jednostek Uczestnictwa
nabycie Jednostek Uczestnictwa do istniejącego rejestru
zgłoszenie zamiaru żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa
otwarcie rejestru
odwołanie zamiaru żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa
udzielenie pełnomocnictwa
dodanie przedstawiciela ustawowego
odwołanie pełnomocnika/ przedstawiciela ustawowego
zmiana danych Uczestnika
zmiana danych przedstawiciela ustawowego
zmiana rachunku bankowego
ustanowienie osoby uposażonej na wypadek śmierci
odwołanie osoby uposażonej na wypadek śmierci
blokada rejestru
blokada Jednostek pod zastaw
blokada numeru PIN
odwołanie blokady
nadanie nowego numeru PIN (zmiana PIN)
2. Obowiązkowe dane Uczestnika
Imię/imiona i nazwisko
Numer rejestru/uczestnictwa, którego dotyczy zlecenie
(w przypadku Zlecenia dotyczącego otwartego rejestru)
PESEL (lub data urodzenia w przypadku
osoby nieposiadających numeru PESEL DD/MM/RRRR)
3. Dane Uczestnika
(wypełnić w przypadku nowego Uczestnika lub zmiany danych Uczestnika)
Adres zamieszkania
(ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy,
miejscowość, kraj)
Adres do korespondencji
(ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy,
miejscowość, kraj)
Adres poczty elektronicznej
(pole nieobowiązkowe)
Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)
Dokument tożsamości
Dowód osobisty
Paszport (należy podać kod kraju: ……………)
Karta pobytu
Polski dokument tożsamości cudzoziemca
Seria i numer dokumentu
Obywatelstwo
Status dewizowy (w rozumieniu prawa dewizowego)
Rezydent
Nierezydent
Numer rachunku bankowego Uczestnika
W przypadku chęci dokonywania przez Uczestnika w przyszłości wpłaty środków pieniężnych na nabycie Jednostek Uczestnictwa bez składania dodatkowego zlecenia numer podanego rachunku bankowego musi być zgodny z numerem
rachunku, z którego dokonywane będą wpłaty. Na podany powyżej numer rachunku dokonywane będą przelewem wypłaty środków pieniężnych z tytułu odkupienia Jednostek Uczestnictwa.
Typ otwieranego rejestru
(zaznaczyć przy: Zleceniu otwarcia rejestru lub Zleceniu
otwarcia rejestru i nabycia Jednostek Uczestnictwa)
dla osoby fizycznej
małżeński
dla osoby fizycznej posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych
dla osoby fizycznej nieposiadającej zdolności do czynności prawnych
4. Dane osoby, której dotyczy Zlecenie:
współmałżonka1
pełnomocnika2
przedstawiciela ustawowego
osoby uposażonej
Imię/imiona i nazwisko
Adres zamieszkania
(ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy,
miejscowość, kraj)
PESEL (lub data urodzenia w przypadku
osoby nieposiadających numeru PESEL DD/MM/RRRR)
Dokument tożsamości
Obywatelstwo
Dowód osobisty
Paszport (należy podać kod kraju: ……………)
Karta pobytu
Polski dokument tożsamości cudzoziemca
Seria i numer dokumentu
Status dewizowy współmałżonka
(w rozumieniu prawa dewizowego)
Zakres pełnomocnictwa
(w przypadku pełnomocnika)
ogólne
Rezydent
Nierezydent
do nabyć
do odkupień
% uposażenia Osoby Uposażonej
do zmiany danych Uczestnika
%
do zmiany numeru rachunku bankowego Uczestnika
5. Zlecenie nabycia Jednostek Uczestnictwa
Forma dokonania wpłaty:
środki pieniężne - przelewem na wydzielony rachunek bankowy Funduszu prowadzony przez depozytariusza Funduszu
(tytuł przelewu uzależniony jest od typu Uczestnika i jest podany na stronie 2 niniejszego Formularza w pozycji: Opisy przelewów do wpłat na Jednostki
Uczestnictwa NWAI Obligacji SFIO)
Kwota (liczbowo)
Kwota (słownie)
3
obligacje - wpłata na wydzielony rachunek papierów wartościowych Funduszu prowadzony przez depozytariusza Funduszu
Emitent obligacji
Seria
Numer ISIN
Stawka opłaty manipulacyjnej za dokonanie transakcji
(wypełnia dystrybutor/sprzedawca)
zgodna z Tabelą Opłat Manipulacyjnych
inna (podać wysokość:
)
Niedokonanie wpłaty do Funduszu w terminie 7 dni od dnia złożenia niniejszego Zlecenia spowoduje nieważność Zlecenia nabycia. Dokonanie wpłaty po wskazanym terminie będzie potraktowanie
jako wpłata bezpośrednia. Za dzień wpłaty uznaje się dzień zaksięgowania odpowiednio środków pieniężnych lub obligacji na wydzielonym rachunku bankowym lub rachunku papierów
wartościowych Funduszu. Zlecenie nabycia Jednostek Uczestnictwa jest bezwarunkowe.
6.
Zgłoszenie zamiaru żądania odkupienia Jednostek
Zlecenie dotyczy:
Odwołanie zamiaru żądania odkupienia Jednostek
wszystkich Jednostek Uczestnictwa zapisanych w rejestrze
………………… Jednostek Uczestnictwa
(wpisać określoną liczbę Jednostek Uczestnictwa, których wartość w dniu zgłoszenia zamiaru żądania stanowi co najmniej równowartość 100 zł)
takiej liczby , wskutek odkupienia których uzyskana zostanie kwota ……………………………. zł netto (min. 100 zł)
Dzień Odkupu4
(DD/MM/RRRR) ………………………………………………………
Data złożenia odwoływanego Zlecenia
(wypełnić jedynie w przypadku Zlecenia odwołania zamiaru żądania odkupienia)
najbliższy możliwy Dzień Odkupu
…………………………………………………
(DD/MM/RRRR)
Stawka opłaty manipulacyjnej za dokonanie transakcji
zgodna z Tabelą Opłat Manipulacyjnych
(wypełnia dystrybutor/sprzedawca)
inna (podać wysokość:
)
Numer rachunku bankowego Uczestnika, na który mają być
przekazane środki z odkupienia Jednostek
uzupełnić, gdy wypłata środków z odkupienia ma nastąpić na rachunek bankowy Uczestnika inny niż zarejestrowany w ramach danego rejestru Uczestnika
Zamiar żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa może być odwołany najpóźniej na 7 dni przed Dniem Odkupu. Brak odwołania zamiaru żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa we wskazanym
terminie traktowane będzie jako zgłoszenie żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa. Żądanie odkupienia Jednostek Uczestnictwa może być odwołane wyłącznie za zgodą Towarzystwa.
7.
Blokada rejestru
Blokada Jednostek pod zastaw
Odwołanie blokady
wszystkich Jednostek Uczestnictwa zapisanych w rejestrze
Wielkość blokady
………………… Jednostek Uczestnictwa (należy wpisać określoną liczbę Jednostek Uczestnictwa)
(słownie:
)
od dnia (DD/MM/RRRR) ……………………………………… (podać jeżeli Zlecenie ma nie być realizowane niezwłocznie)
Czas trwania blokady
do dnia (DD/MM/RRRR) ………………………………………
na czas nieokreślony
Dane wierzyciela
(w przypadku zastawu)
imię i nazwisko/nazwa firmy
PESEL/REGON adres
Numer umowy zastawu
8. Dane osoby, składającej Zlecenie w imieniu Uczestnika:
Zakres pełnomocnictwa
(wypełnić w przypadku pełnomocnika/pełnomocnika notarialnego)
ogólne
do nabyć
do odkupień
do zmiany danych Uczestnika
do zmiany numeru rachunku bankowego Uczestnika
Imię/imiona i nazwisko
Adres zamieszkania (ulica, numer budynku,
numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, kraj)
PESEL (lub data urodzenia w przypadku
osoby nieposiadających numeru PESEL DD/MM/RRRR)
Dokument tożsamości
Obywatelstwo
Dowód osobisty
Paszport (należy podać kod kraju: ……………)
Karta pobytu
Polski dokument tożsamości cudzoziemca
Seria i numer dokumentu
Zlecenie złożył:
Uczestnik osobiście
wspólnie małżonkowie
przedstawiciel ustawowy
pełnomocnik
pełnomocnik notarialny
Oświadczenia Uczestnika oraz osoby działającej w imieniu Uczestnika:
• zapoznałem/am się z treścią Prospektu Informacyjnego Funduszu, ponadto jest mi znana i zgadzam się z treścią Statutu Funduszu,
• zgadzam się z zasadami zbywania i odkupywania przez Fundusz Jednostek Uczestnictwa, określonymi w Statucie Funduszu i w Prospekcie Informacyjnym Funduszu,
• zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych jest NWAI Obligacji Specjalistyczny Fundusz Inwestycyjny Otwarty z siedzibą w Krakowie, ul. Księcia Józefa 186, 30-243 Kraków, oraz że podanie
danych osobowych jest dobrowolne, a dane osobowe są zbierane w celu podjęcia działań niezbędnych nabycia i realizacji praw z Jednostek Uczestnictwa zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam
dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do nabycia Jednostek Uczestnictwa oraz realizacji praw z posiadanych Jednostek Uczestnictwa zgodnie z obowiązującymi przepisami
prawa, a także w celu przekazywania informacji o produktach i usługach oferowanych przez FORUM TFI S.A. Ponadto oświadczam, że znane są mi prawa wynikające z przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo do wglądu i zmiany danych,
• wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204, ze zm.) i w
tym celu udostępniłem swój adres e-mail,
• wyrażam zgodę na doręczanie mi przez FORUM TFI S.A. potwierdzeń zbycia lub odkupienia Jednostek Uczestnictwa oraz innej korespondencji związanej z uczestnictwem w Funduszu drogą elektroniczną na wskazany
powyżej adres poczty elektronicznej. W przypadku braku zgody należy zaznaczyć pole obok
• osoba składająca Zlecenie, nabywająca Jednostki Uczestnictwa do rejestru indywidualnego oświadcza, że nabywa Jednostki Uczestnictwa odpłatnie, ze środków pochodzących z majątku nieobjętego wspólnością
majątkową małżeńską w rozumieniu ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. nr 9, poz. 59).
Jeżeli jednak osoba składająca Zlecenie, obejmuje Jednostki Uczestnictwa odpłatnie, ze środków pochodzących z majątku objętego wspólnością majątkową małżeńską należy zaznaczyć pole obok
• Przedstawiciel ustawowy składający Zlecenie w imieniu Uczestnika oświadcza, że kwota Zlecenia mieści się w kwocie zwykłego zarządu, lul że na dokonanie danej transakcji zezwolenia udzielił właściwy sąd.
• jest mi wiadome, iż możliwe jest wskazanie tylko jednej osoby uposażonej do Funduszu, a zgłoszenie kolejnego uposażonego skutkuje odwołaniem dotychczasowej osoby uposażonej,
• oświadczam, że nie jestem obywatelem USA/Kanady oraz że nie działam w imieniu obywateli USA/Kanady,
• zobowiązuję się do niezwłocznego informowania FORUM Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A. o każdej zmianie danych zawartych w niniejszym Formularzu oraz w kwestionariuszu AML.
Oświadczenia małżonków składających Zlecenie (w przypadku zakładania wspólnego rejestru małżeńskiego):
Małżonkowie wspólnie oświadczają, iż:
• pozostają we wspólności majątkowej małżeńskiej, która będzie obejmować Jednostki Uczestnictwa,
• wyrażają zgodę na składanie wszelkich oświadczeń woli Funduszowi przez każdego z małżonków oraz odbieranie należnych małżonkom środków pieniężnych pochodzących z odkupienia Jednostek Uczestnictwa przez
każdego z małżonków,
• wyrażają zgodę na realizację Zleceń zgodnie z kolejnością ich składania przez każdego z małżonków, chyba, że drugi z nich wyrazi sprzeciw najpóźniej w chwili składania Zlecenia przez pierwszego z małżonków,
wówczas realizacja Zlecenia wymagała będzie zgodnego oświadczenia woli małżonków;
• zobowiązują się do zawiadomienia listem poleconym Agenta Transferowego o ustaniu wspólności majątkowej,
• wspólnie wskazują adres korespondencyjny podany w punkcie 3. niniejszego Formularza.
• powiadomią Fundusz o ustaniu wspólności majątkowej małżeńskiej w odniesieniu do Jednostek Uczestnictwa i zrzekają się zarzutów i roszczeń związanych z realizacją Zleceń złożonych przez jednego z małżonków po
ustaniu wspólności, jeżeli w chwili realizacji Zlecenia Fundusz nie posiadał informacji o ustaniu wspólności.
Data, czytelny podpis Uczestnika lub osoby działającej w imieniu Uczestnika:
Wypełnia pracownik POK:
Data, czytelny podpis współmałżonka
(w przypadku składania Zlecenia wspólnie przez współmałżonków):
Numer Zlecenia: …………………………………………
Sprawdzono tożsamość osoby/osób, która/e podpisała/y Formularz oraz zweryfikowano dane zawarte w Formularzu.
Imię i nazwisko sprzedawcy
przyjmującego Zlecenie
data przyjęcia Zlecenia
Numer sprzedawcy
(np. PESEL)
pieczęć oraz czytelny podpis osoby przyjmującej Zlecenie
nazwa dystrybutora oraz pieczęć POK
1
zaznaczyć w przypadku składania Zlecenia przez małżonków pozostających we wspólności majątkowej małżeńskiej w celu nabycia Jednostek Uczestnictwa do wspólnego rejestru małżeńskiego.
2
W przypadku składania Zlecenia przez pełnomocnika do niniejszego Formularza należy dołączyć oryginał lub poświadczoną kopię pełnomocnictwa.
Pełnomocnictwo powinno być udzielone w formie pisemnej w obecności osoby upoważnionej przez Fundusz, albo w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Podpis Uczestnika na pełnomocnictwie może być również poświadczony
przez podmiot umocowany do tego przez Fundusz.
W przypadku, gdy pełnomocnictwo jest udzielone lub odwołane w języku obcym dokument obejmujący czynność udzielenia lub odwołania pełnomocnictwa wymaga przetłumaczenia na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pełnomocnictwo
udzielone poza granicami Polski powinno być poświadczone przez polskie przedstawicielstwo dyplomatyczne, urząd konsularny, bądź przez osobę wskazaną przez Fundusz.
3
Dokonanie wpłaty na Jednostki Uczestnictwa Funduszu w obligacjach wymaga uzyskania wcześniejszej zgody FORUM TFI S.A. na dokonanie takiej wpłaty, wniosek o wyrażenie zgody należy złożyć na formularzu dostępnym w FORUM TFI S.A.
oraz u dystrybutora. W przypadku dokonania wpłaty do Funduszu obligacjami bez zgody FORUM TFI SA, obligacje te zostaną niezwłocznie zwrócone na rachunek papierów wartościowych, z którego zostały wniesione.
4
Zamiar żądania odkupienia Jednostek Uczestnictwa Uczestnik powinien zgłosić co najmniej na 8 Dni Wyceny przed Dniem Odkupu, wskazanie wcześniejszego Dnia Wyceny jako Dnia Odkupu traktowane będzie jako wybór opcji, zgodnie z którą
Dzień Odkupu ma nastąpić w najbliższym możliwym dniu.
Opisy przelewów do wpłat na Jednostki Uczestnictwa NWAI Obligacji SFIO:
Opis przelewów do pierwszych wpłat:
1) dla Uczestnika będącego osobą fizyczną i obywatelstwo PL: Numer PESEL, Imię i Nazwisko Uczestnika, Wpłata na Jednostki Uczestnictwa NWAI Obligacji SFIO, Otwarcie rejestru (lub „Otwarcie kolejnego rejestru” w przypadku otwarcia
kolejnego rejestru);
2) dla Uczestnika będącego osobą fizyczną i obywatelstwo inne niż PL: Numer Paszportu i data urodzenia, Imię i Nazwisko Uczestnika, Wpłata na Jednostki Uczestnictwa NWAI Obligacji SFIO, Otwarcie rejestru (lub „Otwarcie kolejnego
rejestru” w przypadku otwarcia kolejnego rejestru);
3) dla osób objętych Wspólnym Rejestrem Małżeńskim: Numer PESEL pierwszej osoby, Numer PESEL drugiej osoby, Imię i Nazwisko pierwszej osoby, Imię i Nazwisko drugiej osoby, Wpłata na Jednostki Uczestnictwa NWAI Obligacji SFIO,
Otwarcie rejestru (lub „Otwarcie kolejnego rejestru” w przypadku otwarcia kolejnego rejestru).
Opis przelewów dla kolejnych wpłat na otwarty już rejestr:
1) dla Uczestnika będącego osobą fizyczną: Numer rejestru, Imię i Nazwisko Uczestnika;
3) dla osób objętych Wspólnym Rejestrem Małżeńskim: Numer rejestru, Imię i Nazwisko pierwszej osoby, Imię i Nazwisko drugiej osoby.
Numer rejestru powinien być w następującym formacie: TT-CCCCCCCC-FF-RR; numer rejestru można znaleźć np. na potwierdzeniu nabycia Jednostek Uczestnictwa.
Rachunek bankowy do wpłat: 24 1060 0076 0000 3310 0019 9525, prowadzony przez: Bank BPH SA, posiadacz: NWAI Obligacji SFIO.
Download

ulotka srm