Sekce mladých chirurgů České chirurgické společnosti ČLS JEP
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice a.s.
Chirurgické oddělení nemocnice Havlíčkův Brod a
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
pořádají pod záštitou
České a Slovenské chirurgické společnosti
XIV. dny mladých chirurgů
Prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.
SBORNÍK ABSTRAKT
Seč u Chrudimi
5. 6. - 6. 6. 2014
Vzdělávání
Laparoskopický simulátor - hračka nebo pomocník.
Kalvach J.
Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN-VFN Praha
Laparoskopické techniky jsou v dnešní době nedílnou součástí běžné chirurgické
praxe. Model výuky mladých chirurgů, prezentovaný Halstedem (1855-1922): „see
one, do one, teach one“, byl mnohokrát zpochybněn. Důvodem pro změnu výuky je
zvýšený důraz na bezpečí pacientů, přísné sledování operačních výsledků i efektivní
využívání operačních sálů. Aktuálním trendem v přípravě mladých chirurgů je
snaha, přesunout první operační zkušenosti z operačních sálů do výukových prostor.
A tak umožnit absolventům získat praktické dovednosti. Tento postup je v souladu s
požadavky Residency Review Committee ( RRC). Dle dostupných studií je
jednoznačně prokázán efekt nácviku laparoskopických technik na virtuálním
simulátoru s přenosem zkušeností na operační sál. V České republice je v současné
době diskutovaným tématem s možností implementace tréninku jako součást
postgraduálního vzdělávání
Simulátory virtuální chirurgie - drahá hračka nebo nezbytná nutnost?
Paseka T., Čapov I.
I. chirurgická klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Chyby a omyly v léčebném procesu jsou nepopiratelnou, ačkoliv velmi obtížně
vyčíslitelnou položkou v rozpočtu zdravotnictví. Virtuální simulátory umožňují
chirurgovi velmi reálně cvičit laparoskopické dovednosti na počítačovém modelu.
Zvyšují tak erudici mladých lékařů, zkracují learning curve a především zvyšují
bezpečnost pro pacienta. Prozatím však jejich používání není pevně zakotveno
v postgraduálním systému vzdělávání ani v jiných stanovách, ačkoliv tato jednání již
byla zahájena. Většímu rozšíření simulátorů brání především jejich vysoká
pořizovací hodnota a poměrně nízký tlak odborné i laické veřejnosti. Lze prokázat
pozitivní ekonomické dopady bezpečnějšího vzdělávání lékařů v našich
podmínkách?
Onkochirurgie
Semiautomatická CT volumetrie jater pomocí softwaru LISA
Brůha J.1, Jiřík M.2, Ryba T.2, Svobodová M.1, Mírka H.3, Třeška V.1, Liška V.1
1Chirurgická
2Katedra
3Klinika
klinika FN a LFUK Plzeň (CHK)
kybernetiky, Západočeská Univerzita v Plzni (ZČU)
zobrazovacích Metod FN a LFUK Plzeň (KZM)
CT volumetrie jater je již standardní metoda stanovení jaterního objemu před
plánovanou resekcí jater. Zpracování CT dat (tzv. segmentaci) včetně počítání
objemu jater provádí radiolog manuální metodou, která je časově náročná a je velmi
závislá na zkušenostech radiologa, hodí se tedy jen pro vybrané pacienty a malý
počet snímků. Z tohoto důvodu je vhodné vyvíjet programy k automatické
segmentaci CT obrazu. LISA (Liver Surgery Analyzer) je software vyvíjený ve
spolupráci mezi ZČU, CHK a KZM. LISA je schopná provádět segmentaci jaterního
parenchymu, cév a ložisek a je schopna provádět semiautomatickou CT volumetrii
jater. Programem LISA byla pomocí semiautomatické jaterní segmentace provedena
volumetrie 44 CT obrazů jater ve venózní i arteriální fázi a byla porovnána s
manuální volumetrií jater. Neparametrická statistická analýza ukázala dobrou
korelaci mezi oběma metodami. Medián chybovosti se nacházel mezi 4 a 5 % s
p=0,01. Použití semiautomatické metody zabralo 7x méně času oproti manuální
segmentaci. Využití softwaru LISA je spolehlivé a srovnatelné s manuálně
prováděnou volumetrií a může urychlit přípravu pacienta před plánovaným
chirurgickým výkonem na játrech. Práce byl podpořena granty: IGA MZ ČR 13326 a
14329, Postdoktorandským projektem LFP04 CZ.1.07/2.3.00/30.0061. a Programem
rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36).
Retroperitoneální sarkomy – zkušenosti našeho pracoviště
Burda L., Straka M., Škrovina M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
Komplexní onkologické centrum Nový Jičín a.s.
Cílem práce je prezentace limitovaných zkušeností léčby retroperitoneálních
sarkomů na našem pracovišti. Retrospektivně jsme analyzovali pacienty operované v
období mezi léty 2008 až 2013. Za tuto dobu bylo odoperováno 11 pacientů pro
retroperitoneální sarkom, z toho 8 pacientů pro primární tumor. Zbývající 3 pacienti
operování původně na jiném pracovišti, na našem pracovišti pak pro recidivu
onemocnění. Medián věku 62 let (39 – 82). U 8 pacientů byla dosažena R0 resekce, u 2
pacientů R2 resekce, 1 pacient inoperabilní pro peroperačně zjištěnou generalizaci
onemocnění. Všichni pacienti operováni otevřenou cestou. U 3 pacientů byla použita
intraoperační radioterapie. Pooperačně byli pacienti pravidelně sledování při
ambulantních kontrolách. Chirurgická radikální resekce je metodou volby u pacientů
s primárně lokalizovaným onemocněním, či pacientů s lokalizovaným relapsem
onemocnění. Primárně radikální chirurgický výkon dává pacientům nejlepší šanci k
dlouhodobému přežití.
Lymfómy GITu a (ne)správna indikácia chirurgického zákroku - kazuistiky
Ciesar L., Firla B.
NsP Havířov, chirurgické oddělení
Lymfómy sú nádorové lymfoproliferatívne ochorenia. Spolu s chronickou
lymfatickou leukémiou tvoria heterogénnu skupinu nádorov vychádzajúcich z
periférnych lymfocytov a sú umiestnené po kolorektálnom karcinóme, karcinóme
pľúc, prsníka a maternice na piatom mieste v incidencii. Chirurgický zákrok má
význam prevažne diagnostický, pri niektorých typoch však môže viesť k dobrej
lokálnej kontrole (napr. lymfómy semenníkov, kožné B-lymfómy). Vo väčšine
prípadov sú radikálne chirurgické výkony indikované len výnimočne. Vo
všeobecnosti, vždy, keď je možné použiť inú liečebnú modalitu –
(imuno)chemoterapiu, radioterapiu – sú tieto výkony kontraindikované. Cieľom
práce je prezentovať troch pacientov s primárnym GIT lymfómom, u ktorých bol
indikovaný radikálny operačný výkon.
Dezmoidný tumor – kazuistika
Daňová I., Vojtko M., Huľo E., Strelka Ľ., Smolár M., Kyčina R.
Chirurgická klinika a transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice Martin
Dezmoidný tumor, v literatúre označovaný aj pojmom intraabdominálna
fibromatóza je benígny, avšak lokálne agresívny tumor vyskytujúci sa v brušnej
stene, mezentériu a retroperitoneu, pričom tvorí približne 0,03% všetkých malignít a
menej než 3% tumorov mäkkých tkanív . Histopatologicky je popisovaný ako
monoklonálna fibroplastická proliferácia postihujúca muskuloaponeurotické
štruktúry. Tieto hyperplázie spojivového tkaniva rastú lokálne infiltratívne, často po
chirurgickom odstránení recidivujú, nemajú však metastatický potenciál. Vyskytujú
sa sporadicky ako súčasť niektorých familiárnych syndrómov a často predstavujú
klinickú dilemu. Kazuistika prezentuje prípad 31 – ročného muža, u ktorého bol
extirpovaný tumor lokálne infiltrujúci prednú brušnú stenu vychádzajúci z omentum
majus veľkosti 16x12x7cm, histopatologicky diagnostikovaný dezmoidný tumor.
Úskalí diagnostiky a léčby neuroendokrinního tumoru ledviny
Dubovec Ľ., Klein J. , Hynčica M., Vereš T., Dolinská D., Pospíšková M.
Krajská nemocnice Tomáše Bati, Zlín
Autoři popisují kazuistiku méně častého primárního neuroendokrinního tumoru
pravé ledviny s retroperitoneální lymfadenopathií. Jedná se o 61-letého pacienta,u
kterého byly opakovaně provedeny perkutánní biopsie, laparoskopie i laparotomie
bez diagnostického závěru, vše na jiném pracovišti. K definitivnímu řešení a
symptomatické terapii byl přeložen k nám pro septický stav s PET-CT obrazem
tumoru pravé ledviny. Při revizi byl nalezen objemný tumor, konvolut uzlin
perivaskulárně obkružující dolní dutou žílu a obrůstající aortu zprava. Operační
výkon a to včetně trombektomie a rekonstrukce DDŽ záplatou byl proveden
úspěšně, pacient zhojen per primam bez komplikací, v plánu další onkologická léčba.
Cílem této práce je popis klinických a histopatologických charakteristik této vzácné
neoplazie v retroperitoneální oblasti.
Ovlivňuje hloubka penetrace T3 karcinomu rekta postižení lymfatických uzlin v
mezorektu?
Dušek T.1,2, Ferko A.1, Örhalmi J.1, Chobola M.1, Sotona O.1, Hadži Nikolov D.3,
Hovorková E.3
1Chirurgická
klinika FN Hradec Králové
2Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové
3Fingerlandův
ústav patologie FN Hradec Králové
Úvod Faktor, ovlivňující strategii léčby T3 karcinomu rekta, je pN+ stadium.
Senzitivita předoperačních zobrazovacích vyšetření, odhalujících N+, není zcela
uspokojivá. Rizikové faktory, které jsou spojeny s pN+ stádiem, a zjistitelné
předoperačními vyšetřeními, nejsou také zatím spolehlivě identifikovány. Cílem
práce je analýza prediktivních faktorů, které mají vliv na vznik metastatického
postižení uzlin u T3 karcinomu rekta, na základě kterých je možné pacienty
selektovat pro neadjuvantní chemoradioterapii. Metodika Zhodnocena byla skupina
pacientů s (y)pT3 karcinomem rekta po resekčním výkonu, operovaných na
chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období od 1.1.2011 do
28.2.2014. Data byla sbírána prospektivně a ukládána do registru pro karcinom rekta.
Sledované parametry byly věk, pohlaví, BMI, lokalizace nádoru, cirkumferentní
topografie nádoru, hloubka penetrace nádoru do mezorekta, počet odebraných a
pozitivních uzlin, grading, přítomnost angioinvaze, lymfangioinvaze a
perineurálního šíření a podstoupení neoadjuvantní (chemo)radioterapie. Data byla
hodnocena pomocí dvouvýběrového t-test, neparametrického Mann-Whitney a
Kolmogorov-Smirnov testu a χ2 testu nezávislosti. Výsledky Celkem bylo v
uvedeném období provedeno 265 resekčních výkonů pro karcinom rekta. Po selekci
vstoupilo do studie 89 pacientů s T3 karcinomem rekta. Resekce pro karcinom
horního rekta byla provedena u 22 (24,7 %) pacientů, středního rekta u 37 (41,6 %) a
dolního rekta 30 (33,7 %) pacientů. Primárně operováno bylo 38 (42,7 %) pacientů,
neoadjuvantní chemoradioterapii mělo 41 (46,1 %) pacientů, pouze ozářením bylo
léčeno 10 (11,2 %) pacientů. Stádium pN+ bylo zjištěno celkem u 51 (57,3 %)
pacientů. Statistickou analýzou byly identifikovány rizikové faktory pro pN+:
lymfangioinvaze (p≤0,001), angioinvaze (p=0,030) a perineurální šíření tumoru
(p=0,0010). Na hranici statistické významnosti pro pN+ byl zjištěn vliv nízkého
gradingu tumoru (p=0,084). Hloubka penetrace nádoru do mezorekta nebyla
statisticky významná (p=0,230). Závěr Naše studie prokázala, že pacienti s
předoperačně zjištěnou lymfovaskulární invazí, perineurálním šířením a nízkým
gradingem nádoru mají vyšší riziko postižení regionálních lymfatických uzlin.
Naše zkušenosti s totální pánevní exenterací
Flašar J., Sákra L., Hafuda A., Šiller J.
Chirurgická klinika a urologické oddělení Pardubické KN a.s.
Totální pánevní exenterace byla poprvé popsána v roce 1948. Představuje
nejextenzivnéjší výkon v pánevní chirurgii pro onkologické onemocnění. V minulosti
byla tato operace hodnocena velmi kontroverzně pro její vysokou perioperační
letalitu. S postupně se zlepšujícími technologiemi a intenzivní perioperační péčí
představuje však velmi dobrou modalitu léčby, jak ukazují výsledky zahraničních
studií. Na našem pracovišti jsme začali ve spolupráci s urology tuto metodu
provádět systematicky v minulém roce. Tato prezentace ukazuje postup takového
výkonu a naše perioperační výsledky.
Primárne retroperitoneálne tumory - paragangliómy
Jurková A., Hajdu P., Tovtyn A., Ferenčík A.
Chirurgické oddelenie NsP Trebišov a.s., člen skupiny SVET ZDRAVIA
Autori na svojom pracovisku, Chirurgickom oddelení NsP Trebišov a.s., operovali
dvoch pacientov so vzácne sa vyskytujúcim primárnym nádorom retroperitonea extraadrenálnym paragangliómom. 54 ročná pacientka, ktorá bola prijatá na
chirurgické oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych
vyšetreniach, USG a CT vyšetrení abdomenu diagnostikovaný tumor retroperitonea.
Pri operácii bol odstránený ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm.
Biopticky potvrdený paraganglióm. Autori operovali tiež 70 ročného pacienta, po
pravostrannej nefrektómii, pri kontrolnom USG abdomenu zistený Tu
retroperitonea. Doplnené laboratórne vyšetrenia, zobratovacie metódy aj CT
abdomenu. Peroperačne odstránený tumor retroperitonea priemeru 5 cm. Bioptický
bol potvrdený opäť paraganglióm. Pacienti sa po operácii zhojili per primam, bez
komplikácií a sú v trvalej dispenzarizácii onkológa a endokrinológa.
Chirurgická léčba gastrointestinálních stromálních tumorů v Masarykově
onkologickém ústavu
Fiala L., Krsička P., Němec L., Šefr R., Eber Z.
Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno
Východiska: Gastroinestinální stromální tumory (GISTy) patří do skupiny
neepitelových nádorů trávicího traktu vycházející pravděpodobně z progenitorové
buňky diferencující se směrem ke Cajalovým intersticiálním buňkám. V roce 1998
byla v nádorových buňkách zjištěna exprese transmembránového tyrozinkinázového
proteinu KIT. Právě mutace v genu proteinu KIT je spojována se vznikem těchto
nádorů. Nejčastěji se GISTy nacházejí v žaludku a tenkém střevě. Existují i
extraintestinální GISTy (EGISTy) nacházející se v omentu, mesenteriu či
retroperitoneu. Klinická manifestace bývá velmi pestrá a je dána lokalizací nádoru,
jeho velikostí či vztahem k okolním orgánům. Základem komplexní terapie je
chirur¬gická léčba, která je indikována se záměrem R0 resekce. GISTy prakticky
nikdy nemetastazují lymfogenně, proto není nutné provádění regionálních
lymfadenektomií.
Soubor pacientů a metody: V databázi Masarykova onkologického ústavu byli
vyhledáni všichni pacienti, u kterých byl v letech 2007 – 2013 na Oddělení
onkologické patologie diagnostikován GIST. Z tohoto souboru byly vyhledány
případy pacientů operovaných v daném období v MOÚ. Soubor tvořilo 60 pacientů,
32 mužů a 28 žen.
Výsledky: Nejčastěji postiženým orgánem byl žaludek (29 případů), tenké střevo (18
případů), rektum (4 případy), u jednoho pacienta se jednalo o raritní synchronní
duplicitu GISTu ve dvou různých lokalitách. Za sledované období jsme v MOÚ
provedli 35 primooperací a 25 operací pro recidivu, z toho v 22 případech se jednalo
o pacienty primárně operované na jiném pracovišti a pouze ve třech případech o
pacienty primárně operované v MOÚ. Relaps onemocnění indikovaný k operační
revizi jsme nejčastěji zaznamenali v játrech, nástěnném a viscerálním peritoneu, v
pěti případech recidivy nebyla dosažitelná R0 resekce a provedli jsme výkon ve
smyslu debulkingu. Na kazuistikách dokládáme zajímavý průběh onemocnění i
léčebné možnosti, konkrétně neoadjuvantní podání inhibitoru tyrozinkinázy (Glivec)
s cílem downstagingu tumoru s následnou R0 resekcí.
Závěr: V naší retrospektivní analýze se potvrdilo, že GIST je relativně vzácný nádor,
který nejčastěji postihuje žaludek a tenké střevo. Chirurgická léčba má nezastupitelné
místo v terapii tohoto onemocnění. Diagnosticko-terapeutický přístup k pacientům s
GISTem musí být komplexní. Preskripční omezení biologické léčby přímo nutí
směřovat tyto pacienty do specializovaných center, kde by s výhodou měla být
prováděna i léčba chirurgická.
Laparoskopická resekcia pre kolorektálny karcinóm-zlatý štandard?
Havrlentová L., Jackanin S., Lerch M., Holéczy P.
Chirurgické oddelenie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava-Vítkovice
Úvod: Laparoskopický prístup v kolorektálnej chirurgii sa za posledných 10 rokov
stáva stále častejšie metódou prvej voľby. Štúdie opakovane potvrdzujú krátkodobý i
dlhodobý prínos pre pacienta pri zachovaní princípov onkologickej radikality.
Metódy: Autori poukazujú na 5 ročné skúsenosti z pracoviska, kde viac ako 60 %
operatívy pre kolorektálny karcinóm je vykonávanej laparoskopicky.
Výsledky: od roku 2008 vykonávame ročne viac ako 100 kolorektálnych operácií pre
karcinóm. Percento laparoskopicky dokončených výkonov narastá. Vroku 2012 bolo
63%, v roku 2013…..
V prednáške poukazujeme na zdokonalenie operačnej taktiky a techniky, skrátenie
dĺžky operačného výkonu ako aj dĺžky hospitalizácie pri zachovaní primeranej
morbidity a onkologickej radikality. Takisto neopomenuteľná je implementácia
princípov ERAS.
Závěr: Naše výsledky potvrdzujú výhody laparoskopického prístupu v kolorektálnej
chirurgii. Pre optimálne výsledky je esenciálna technická zručnosť operatéra,
štandarty starostlivosti o pacientov s kolorektálnym karcinómom, adekvátna
predoperačná príprava. Pooperačne dokonalá analgetizácia, rýchla mobilizácia a
včasná realimentácia ako základný princíp ERAS. Pre úspešnú realizáciu je nutná
úzka interdisciplinárna spolupráca (chirurg, anesteziológ, fyzioterapeut, nutričný
terapeut, stoma sestry). Nevyhnutné je samozrejme dlhodobé sledovanie pacientov a
follow up. To všetko vedie k zníženiu výskytu časných i neskorých komplikácií a
recidívy ochorenia.
Nekonečná léčba myxoidního liposarkomu retroperitonea
Karnos V., Šimána J., Karnos V., Kofroň P.
Chirurgické oddělení FN Plzeň
Východisko: Prezentace kazuistiky tumoru retroperitonea
Popis případu: 68 letý muž odeslán k dovyšetření nejasného sonografického nálezu
objemné rezistence v retroperitoneu. Dle provedených zobrazovacích metod pojato
podezření na liposarkom. Byla provedena laparotomie a exstirpace tumoru.
Histologicky verifikován myxoidní liposarkom a nemocný po konzultaci s
onkologem dispenzarizován.
Závěr: S odstupem 3 měsíců jsme provedli kontrolní CT vyšetření, kde byla opět
popsána tumoriformní expanze. S ohledem na užívání duální antiagregační terapie
bylo dif. dg. pomýšleno i na možnost pooperačního retroperitoneálního hematomu.
Peroperačně jsme nalezli masu koagul, avšak patolog potvrdil recidivu liposarkomu.
Chirurgie jaterních metastáz u pacientů po neoadjuvantní chemobioterapii
Krsička P.1, 2, Šefr R. 1, 2, Eber Z. 1, 2, Zapletal O. 1, Ondrák M. 1, Fiala L. 1, Kocáková I.2,
Pacal M.3, Coufal O. 1,2
1Masarykův
onkologický ústav Brno – Oddělení chirurgické onkologie a operačních sálů
2Masarykův
onkologický ústav Brno – Klinika komplexní onkologické péče
3Masarykův
onkologický ústav Brno – Radiodiagnostické oddělení
Úvod: Jaterní metastázy se běžně vyskytují u pacientů s metastazujícím
kolorektálním karcinomem. V léčbě operabilních metastáz jsou metodou volby, i přes
pokroky v chemoterapii a radioterapii, resekční výkony. V případě primárně
neoperabilních synchronních či metachronních jaterních metastáz je k dispozici
několik možností, jak původně inoperabilní metastázy „konvertovat“ na resekabilní s
cílem zajištění co nejdelšího přežití nemocných. Jedním ze zásadních postupů je
použití neoadjuvantní chemobioterapie k downsizingu a dosažení radikální
resekability.
Soubor pacientů a metody: V Masarykově onkologickém ústavu bylo v průběhu
roku 2013 provedeno celkem 46 resekčních výkonů na játrech, z toho 11 tzv. velkých
jaterních resekcí. U 40 pacientů pro metastázy kolorektálního karcinomu. Z tohoto
počtu pak 13 resekčních výkonů po neoadjuvantní systémové léčbě včetně 6 velkých
jaterních resekcí. Nejčastějším režimem neoadjuvantní léčby byla kombinace
FOLFOX + bevacizumab.
Výsledky: U všech 13 pacientů léčených neoadjuvantním režimem došlo k regresi
jaterního nálezu s následnou resekcí. Mortalita do 30 dní po operaci byla nulová. U 9
pacientů z této skupiny nebyl zatím zaznamenán relaps onemocnění, u 3 došlo k
recidivě v játrech a u 1 pacienta v plicích.
Závěr: Neoadjuvantní systémová léčba je jednou z možností jak dosáhnout vyšší
resekability jaterních metastáz, jedná se o léčbu bezpečnou, nezvyšující morbiditu ani
mortalitu. Indikace léčby je nutno posuzovat v mezioborových komisích. V
budoucnu lze očekávat výraznější specifikaci pacientů vhodných k tomuto typu
léčby. Klíčová slova: jaterní metastázy kolorektálního karcinomu, chirurgická léčba,
systémová protinádorová léčba, chemoterapie, biologická léčba „Tato práce byla
financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté
Ministerstvem zdravotnictví ČR Masarykovu onkologickému ústavu.“
Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem
České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).
Maligny melanóm konečníka - naše skúsenosti
Pavlednová J., Duchoň R., Tomáš M., Dolník D., Šucha R., Jurík M.
Klinika chirurgickej onkológie, Národny onkologický ústav
Primárny malígny melanóm konečníka je extrémne zriedkavé ochorenie prejavujúce
sa krvácaním z konečníka. Diagnóza sa stanoví endoskopicky a potvrdí histologicky.
Ochorenie býva častokrát diagnostikované až v pokročilom stave. Liečba je najmä
chirurgická, avšak o rozsahu výkonu sa neustále diskutuje. Vzhľadom na výskyt len
niekoľkých prípadov nie je optimálny menežment tohoto ochorenia jednoznačný. V
našej prednáške prezentujeme naše skúsenosti s malígnym melanómom konečníka a
odprezentujeme literarny prehľad uvedenej problematiky.
Sentinelová biopsia pri malígnom melanóme
Rovenská E., Šramko M., Aziri R., Bernadič M., Sedlák J.
Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava
Malígny melanóm je nádor s vysokým zhubným potenciálom, ktorý vzniká
malígnou transformáciou melanocytov. Základom liečby je radikálna excízia
primárnej lézie vo včasnom štádiu a aj riešenie spádovej lymfatickej drenáže
vykonaním biopsie sentinelových uzlín s prípadnou následnou kompletnou
disekciou spádovej lymfatickej oblasti. Hlavný význam biopsie sentinelovej uzliny je
diagnostický a spočíva v odhalení mikrometastáz u pacientov s klinickým štádiom
melanómu Ib alebo II, ktorí sú následne preklasifikovaní do štádia III. Terapeutický
význam biopsie sentinelovej uzliny je v súčasnosti predmetom diskusie. Táto práca je
retrospektívnou observačnou štúdiou, ktorá má za cieľ poukázať na prínos biopsie
sentinelovej uzliny najmä u včasných štádií malígneho melanómu, ktoré sú v prípade
mikrometastáz v sentinelových uzlinách charakteristické svojou agresívnou
biológiou spojenou so zlou prognózou. V sledovanom období od 1.1.2012 do
31.12.2013 bolo do nášho súboru zaradených 219 pacientov. Títo pacienti podstúpili
buď radikálnu excíziu primárnej lézie so súčasnou biopsiou sentinelovej uzliny alebo
bola vykonaná radikalizácia jazvy po predchádzajúcej nedostatočne radikálnej excízii
lézie definitívne histologicky hodnotenej ako malígny melanóm a taktiež bola
vykonaná biopsia sentinelovej uzliny. Metastázy v sentinelových uzlinách boli
prítomné v 8,7% prípadoch. V práci boli hodnotené histopatologické znaky
malígneho melanómu a ich vplyv na metastatické postihnutie sentinelových uzlín. V
práci sme overili a potvrdili správnosť indikovania biopsie sentinelovej uzliny. Naše
výsledky odzrkadľujú potrebu štandardizácie histopatologického protokolu
hodnotenia malígnych melanómov ako aj sentinelových uzlín. Pri hodnotení
malígnych melanómov považujeme za nevyhnutné doplniť prognostické faktory:
mitotický index a proliferačný index Ki67 a pri hodnotení sentinelových uzlín
mikromorfometrické parametre metastatických depozitov. Keďže postihnutie
nesentinelových uzlín u pacientov s pozitívnou biopsiou sentinelových uzlín je
priemerne 20%, je do budúcna potrebné pomocou mikromorfometrických
parametrov určiť také maximálne postihnutie sentinelových uzlín, pri ktorom by
bolo možné ušetriť pacientov od kompletnej lymfadenektómie. K súčasnému
diagnostickému a prognostickému prínosu biopsie sentinelovej uzliny by tak
pribudol ešte dôležitejší teraupeutický význam.
Přínos magnetické rezonance v diagnostice a léčbě karcinomu rekta
Řezáč T., Zbořil P., Vysloužil K., Neoral Č.
I.chirurgická klinika FN a LF UP v Olomouci
Cílem práce je zhodnotit přínos magnetické rezonance v diagnostice karcinomu rekta
a jeho operability v porovnání se zavedenými metodami jakými jsou zejména PET
CT a endoskopická ultrasonografie anorekta v porovnání s perioperačním a
výsledním histologickým nálezem. Pozornost bude věnována také schopnosti
jednotlivých vyšetřovacích metod, s jakou přesností dokážou popsat pozitivitu
lymfatických uzlin opět v porovnání s výsledním histologickým nálezem. Závěrem
lze shrnout, že magnetická rezonance má bezesporu významné místo v diagnostice
karcinomu rekta a umožňuje díky zobrazeným informacím zlepšit stanovení
stagingu tohoto onemocnění. Zároveň tak umožňuje zlepšit i management léčby.
Indikace operačního řešení u karcinomů žaludku – je histologická diagnóza
nezbytná?
Stašek M., Aujeský R., Vrba R., Hrdina L., Janda P., Neoral Č.
1. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc
Úvod: Karcinom žaludku je obvykle dobře diagnostikovatelná malignita vyžadující
multidisciplinární přístup v rozhodovacím procesu i terapii. Asi 45% nemocných je
diagnostikováno v klinickém stádiu IV. Příčinou zpoždění diagnostiky a terapie
může být i perseverace na předoperačním průkazu malignity.
Metody: Retrospektivní zhodnocení pacientů s tumory žaludku v letech 2010-2014
indikovaných k operačnímu výkonu bez histologického průkazu malignity.
Zhodnotili jsme symptomatologii, nálezy endoskopie s biopsií, CT břicha či PET/CT,
operační výkon, stádium v době operace, pooperační komplikace a další terapii.
Výsledky: Mezi roky 2011 a 2014 jsme operovali 5 pacientů bez znalosti histologické
diagnózy. Příznaky představovaly krvácení (1), dysfagii se suspiciem achalázie (1) a
dyspeptický syndrom se zvracením, hmotnostním úbytkem (2) a případně poruchou
evakuace žaludku (3). Endoskopicky jasný tumor byl v 1 případě (krvácení), stenóza
jícnu s intaktní sliznicí (1) a infiltrace stěny s jeji rigiditou (2x) a k tomu i stenózou
výtokového traktu žaludku (1). PET CT potvrdila podezření na tumor ve 4
případech, selhala v 1 případě. Byla provedena totální gastrektomie, splenektomie,
omentektomie a D2 lymfadenektomie (4) nebo horní polární resekce s D2
lymfadenektomií (1). Stádia onemocnění dle histologie odpovídala stádiu IIB (1), IIIA
(1) a IIIC (3). U pacientky po horní polární resekci byl pooperační průběh
komplikován vznikem píštěle ezofagogastroanastomózy, sepsí a následným úmrtím
37. pooperační den, ostatní pacienti byli zhojeni primárně s následnou indikací
onkologické terapie.
Závěr: Neurčitá histologická diagnóza není po vyčerpání standardních
diagnostických metod (endoskopie s biopsií, CT, PET/CT, eventuálně
endosonografie) podmínkou indikace operačního řešení u karcinomu žaludku. Je
nezbytné komplexní a kritické zhodnocení každého individuálního případu, v
případě nutnosti formou multidisciplinární konzultace.
TAMIS laparoskopicky asistovaná totální excize mesorekta – pilotní zkušenosti.
Stratilová J., Kosturová J., Škrovina M., Klos K.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín.
Úvod: Cílem práce je prezentace pilotních zkušeností pracoviště s laparoskopicky
asistovanou transanální totální excizi mezorekta u pacientů s karcinomem rekta.
Materiál a metodika: Od listopadu 2013 bylo na pracovišti autorů vykonáno 7 TAMIS
TME. Jednalo se o 4 muže a 3 ženy s mediánem věku 69 let, mediánem BMI 29,6
kg/m2. 6 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem absolvovalo neoadjuvantní
onkologickou léčbu. Medián vzdálenosti dolního okraje tumoru byl 50mm (30 –
80mm) od análního okraje.
Výsledky: U všech pacientů byl plánovaný TAMIS výkon dokončen. Medián
operačního času byl 260 min (212 – 375min), medián peroperační krevní ztráty byl
100ml (40 – 900ml). U dvou pacientů se jednalo o CRM pozitivní resekci, medián
vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu byl 15. V pooperačním období u dvou
pacientů byla zaznamenána dehiscence koloanální anastomozy. Medián
hospitalizace byl 7 dnů (6 – 30 dní).
Závěr: TAMIS TME se jeví jako nová perspektivní metoda v léčbě pacientu s
karcinomem střední a dolní třetiny rekta. Cílovou skupinou by však měli být pacienti
indikováni k sfinkter šetřící ultranízké resekci a pacienti s nevhodným habitem
(narrow pelvis).
Multidisciplinární přístup v managementu kolorektálního karcinomu
Špička P.1, Gryga A.1, Musilová K.2, Praskač P.3, Vlková M.4, Vlk Z.5
1
Chirurgické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. A.Gryga, CSc.
2
Oddělení laboratorní medicíny, oddělení patologie, přednosta: Prof. MUDr. David Stejskal,
Ph.D. MBA EurChem
3
Oddělení radiační onkologie, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. V.Brtník
4
Radiodiagnostické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. M.
Folprecht
5
Gastroenterologické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. J.
Černoch, CSc.
Úvod: Kolorektální karcinom je zhoubným onemocněním, se kterým se lékaři na
chirurgických pracovištích setkávají nejčastěji. Terapie těchto onemocnění prošla
dlouhým vývojem, kdy hlavní slovo měl chirurg a léčba ležela prakticky pouze na
jeho bedrech. Nyní jsme svědky vývoje managementu KRK směrem k
multidisciplinaritě, ať již ve stadiu diagnostickém, stagingu, terapii i následného
follow up, a tato péče je logicky postupně centralizována do specializovaných
zařízení, kterými jsou jednak komplexní onkologická centra (KOC), ale také
nemocnice spadající pod rámec tzv. Kooperativních onkologických skupin (KOS) při
KOC tak, jak je definovala pracovní skupina Onkochirurgické sekce při České
onkologické společnosti.
Cíl: Cílem přednášky je upozornit na vývoj léčby kolorektálního karcinomu, kdy
vzhledem k rozšiřování diagnostických a terapeutických možností jednotlivých
oborů, ale i počtu nemocných s KRK je nutné péči o tyto onkologické pacienty
„rozmělnit“ mezi specialisty jednotlivých zúčastněných oborů s nutností dokonalé
spolupráce tak, aby výsledkem byl pokud možno uzdravený pacient.
Diskuse: Jsme svědky rozvoje medicíny, kdy k pokroku došlo a stále dochází jak v
diagnostice zhoubného onemocnění tlustého střeva, tak v následné dokonalé
předoperační kooperaci mezi specialisty jednotlivých oborů (multioborový indikační
seminář), dále ve stále zatím nejdůležitější chirurgické léčbě a v neposlední řadě i v
pooperační adjuvantní terapii, kterou ale léčba a celkový management KRK nekončí,
jelikož zhoubné onemocnění se „rádo vrací“. Dokonalý follow up tudíž napomáhá
vyhledávat pacienty, kterým lze při včasné diagnóze recidivy onemocnění nabídnout
chirurgickou či jinou léčebnou modalitu s cílem pacienta vyléčit či alespoň průběh
zhoubného onemocnění modifikovat. Nezbytnou podmínkou péče tohoto rozsahu je
ale její směřování do terapeutických center, která jsou personálně a materiálně
připravená pacientům léčbu na nejmodernější dostupné úrovni poskytnout.
Připravovaná koncepce Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti
počítá s restrukturalizací systému chirurgické péče o onkologické nemocné a její
koncentrací nejen do komplexních onkologických center (KOC), ale i do nemocnic,
které spadají pod pojem „Kooperativní onkologické skupiny“ (KOS) při KOC, a to
zejména s ohledem na minimální počty operací onkologických nemocných, jež jsou
dány frekvenční kategorií onkologické diagnózy, a s ohledem na indikátory kvality
péče o onkologické nemocné, jejichž vyhodnocování umožňuje jednotlivým
pracovištím doložit svou kompetenci a kvalifikaci k léčbě takových pacientů. Jistě je
stále mnoho možností, jak péči o pacienty s KRK vylepšit, ale právě pátrání po těchto
možnostech je hybnou silou rozvoje managementu o tyto nemocné.
Závěr: Kolorektální karcinom je stále jedním z nejaktuálnějších problémů na většině
chirurgických pracovišť v České republice. Vzhledem k současné situaci ve
zdravotnictví dochází k určitým potížím při aplikaci moderních léčebných postupů v
léčbě KRK, přesto by ale péče o tyto nemocné měla být poskytována komplexním
týmem pracovníků jednotlivých specializací za přispění nejmodernějších
terapeutických a diagnostických možností s úzkou kooperací mezi sebou tak, jak to
ve své koncepci deklaruje Sekce onkochirurgie při ČOS JEP, a jedině takováto péče je
obhajitelná v době, kdy i na chirurgických pracovištích čelíme nárůstu forenzních
řízení pro podezření z poskytování péče „ non lege artis“.
Duplicita nebo benignita
Tesaříková J., Skalický P., Neoral Č.
I. chirurgická klinika FN Olomouc
Kazuistika ukazuje případ, kdy předoperačně byl u jednoho pacienta zjištěn
duplicitní nádor – karcinom žlučníku a karcinom štítné žlázy, kdy ve výsledku oba
nádory vychází jako benigní onemocnění. U karcinomu žlučníku nás k této diagnóze
vedl jednak laboratorní nález – elevace tumor markerů – Ca 19-9 a v.s. nález na
PET/CT. Výsledný histologický nález žlučníku vyšel jako subakutní abscedující
nález. Tudíž PET/CT bylo falešně pozitivní při zánětlivém onemocnění žlučníku,
stejně tak i tumor markery. U druhého nádoru - karcinomu štítné žlázy, byla
diagnosa stanovena na základě jednak v.s.nálezu na PET/CT a pozitivního
cytologického nálezu z adenokarcinomu štítné žlázy. Zde indikace k totální
thyreoidektomii byla jednoznačně správná, avšak výsledný histologický nález byl
benigní - koloidní nodozní struma. Závěrem tedy můžeme říct, že indikace k oběma
operacím byla správná, i přes falešně pozitivní výsledky laboratorních,
zobrazovacích a dalších pomocných metod.
Penetrujúci karcinóm žalúdka
Valičková J., Kothaj P., Šinkovič, L., Winter P.
II. chirurgická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, Slovenská
republika
Incidencia karcinómu žalúdka v poslednom období stúpa. Karcinóm žalúdka môže
vzniknúť v ktorejkoľvek časti žalúdka, môže sa rozšíriť do okolitých lymfatických
uzlín a ďalších častí tela, ako sú pečeň, pankreas, hrubé črevo, pľúca a vaječníky.
Táto práca sa zaoberá penetrujúcim karcinómom žalúdka, kedy nádor prerastá do
okolitých orgánov. Podľa klasifikácie sa jedná o IIIA a IV štádium.V práci sa
zameriavame na výskyt, symptómy, diagnostiku a liečbu.
Farmakogenomika jako účinný nástroj individualizace onkologické léčby.
Vyčítal O.1,3, Souček P.2, Hlavatá I.2, Třeška V.1, Novák P.1, Liška V.1,3, Branžovský J.4
1Chirurgická
2Státní
klinika FN Lochotín a Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova v Praze
zdravotní ústav odd.toxikogenomiky,
3
Biomedicínské centrum LF Plzeň,
4
Šiklův patologicko-anatomický ústav Plzeň.
Kolorektální karcinom je v celosvětovém měřítku třetí nejčastější nádorové
onemocnění. Podmínkou možné kurability je radikální chirurgická léčba, přičemž u
pacientů s pokročilým nálezem je indikovaná onkologická terapie sestávající z
radioterapie nebo chemoterapie. Onkologická léčba má v tomto případě za cíl
eliminovat riziko přítomnosti mikrometastáz. Účinnost chemoterapie je limitována
individuální variabilitou odpovědi na léčbu a vznikem rezistence nádoru na
chemoterapeutikum. Touto problematikou se zabývá obor farmakogenomika
studující genové polymorfismy vedoucí k individualizaci farmakoterapie. Cílem
prezentované studie je zhodnotit vliv míry transkripce ABC transportérů v nádorové
tkáni na prognózu pacientů s kolorektálním karcinomem po adjuvantní a paliativní
léčbě obsahující 5-fluorouracil. ABC transportéry jsou transmembránové pumpy se
schopností vyloučit z buňky xenobiotika. Studie byla provedena na 52 pacientech s
kolorektálním karcinomem plánovaně operovaných na Chirugické klinice FN Plzeň
v letech 2008-2010. Transkripční profil v nádorové tkáni a zdravé sliznici tlustého
střeva studovaných ABC transportérů byl stanoven pomocí real time polymerázové
řetězové reakce. Provedená studie zjistila signifikantní snížení exprese ABCC11,
ABCC6, ABCF1 a ABCF2 v nádorové tkáni u pacientů bez odpovědi na paliativní
chemoterapii. Transportéry ABCC11, ABCA7, ABCA13, ABCB4 a ABCD4 byly
signifikantně méně transkribovány v nádorové tkáni u pacientů po adjuvantní
chemoterapii s kratším bezpříznakovým přežitím. Uvedené výsledky ukazují na
ABCC11 jako na slibného kandidáta pro ověřovací studii u pacientů po chemoterapii
obsahující 5-fluorouracil.
Práce byla podpořena granty IGA MZ ČR 12025 a 14329 a projektem
CZ.1.05/2.1.00/03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.
Rekonstrukce prsu u onkologických pacientek v MOÚ
Zapletal O., Coufal O., Gabrielová L., Krsička P., Justan I.
Oddělení chirurgické onkologie MOÚ
Přes významný pokrok v mamograficikém screeningu i systémové léčbě je přibližně
u 1/3 pacientek s mamárním karcinomem nutné odstranit celý prs. Stav po totální
mastektomii je pro řadu žen neuspokojivý a žádají mamární rekonstrukci. Ta může
probíhat s časovým odstupem po resekci a adjuvantní onkologické léčbě, nebo může
být zahájena ihned v rámci primární ablační operace (okamžitá rekonstrukce).
Nahradit prs je možné jednak pomocí vlastní tkáně (autologně, lalokem) nebo za
pomoci cizorodého materiálu (aloplasticky, implantátem). Cílem práce je prezentovat
soubor pacientek s okamžitou rekonstrukcí operovaných v MOÚ. V období od roku
2007 do roku 2013 bylo v Masarykově onkologickém ústavu operováno 83 pacientek
pro karcinom prsu s okamžitou rekonstrukcí. Jsme jediným pracovištěm v ČR, které
je schopno okamžitou rekonstrukci pacientkám s karcinomem prsu systematicky
nabízet. Používáme techniku dvoudobé aloplastické náhrady. Na mastektomii
navazuje plasticko-chirurgická fáze, kdy je do submuskulární kapsy vložen tkáňový
expandér. Po jeho postupném ambulantním naplnění se při druhé operaci vymění za
definitivní implantát. Průměrný věk pacientek v době operace byl 43 let, 70%
pacientek mělo diagnostikováno preinvazivní nebo I. klinické stádium karcinomu
prsu. Cca 2/3 operací tvořily oboustranné výkony (většinou s druhostrannou
profylaktickou mastektomií). Při hodnocení spokojenosti pacientek pomocí
rozeslaných dotazníků naprostá většina žen svého rozhodnutí podstoupit okamžitou
rekonstrukci nelitovala a 82 % pacientek vyjádřilo spokojenost s výsledkem. Lehce
spokojenější byly pacientky po oboustranném výkonu. Závěr: Rekonstrukční
operace prsu/prsů zvyšuje personální i časové nároky operace, avšak při zachování
onkochirurgické radikality dle současných poznatků nezhoršuje výsledky
onkologické léčby. Náhrada prsu implantátem není vhodná pro všechny pacientky
uvažující o mamární rekonstrukci, vybraným kandidátkám však přispívá k výrazně
vyšší spokojenosti se svým zevnějškem.
Varia
Komplikace klostridiových kolitid a jejich management
Doležel R., Kupka P., Pohnán R., Ryska M.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha
Autoři presentují své zkušenosti s fulminantní formou klostridiové kolitidy
způsobující toxické megakolon, těžkou sepsi a multiorgánové selhávání.
Chirurgická liečba pankreaticko-pleurálnej fistuly (PPF) u pacienta s chronickou
pankreatitídou - kazuistika
Hošala M., Palkóci B., Smolár M., Laca L., Janík J.
Chirurgická klinika a transplantačné centrum, Jesseniova lekárska fakulta v Martine
Univerzity Komenského a Univerzitná Nemocnica Martin
Pankreaticko-pleurálna fistula (PPF) je zriedkavou komplikáciou akútnej, alebo
chronickej pankreatitídy. PPF sa manifestuje častejšie pľúcnymi než brušnými
symptómami. Väčšina pacientov má ľavostranný pleurálny výpotok, zriedkavo sú
opisované prípady bilaterálneho alebo len pravostranného výpotku. Včasné
vyšetrenie hodnoty amyláz z pleurálneho punktátu môže výrazne napomôcť jej
diagnostike. Konzervatívna liečba s drenážou hrudníka a aplikáciou octreotidu je
metódou prvej voľby. V prípade zlyhania konzervatívnej liečby sú ďalšími
liečebnými modalitami ERCP stentáž ductus pancreaticus a chirurgická liečba.
Autori prezentujú prípad 44 ročného pacienta po prekonanej ťažkej forme akútnej
pankreatitídy, s CT a MRCP potvrdenou pankreaticko-pleurálnou fistulou. U
pacienta bola realizovaná excízia fistuly a bola našitá pankreatikojejunoanastomóza.
Sinus pilonidalis – první zkušenosti s plastikou dle Limberga na našem pracovišti.
Johanides O., Plzák M.
Chirurgická klinika IPVZ, Masarykova nemocnice KZCR a.s. Ústí nad Labem
Sinus pilonidalis je chronický zánět kůže v sakrokokcygeální oblasti s tvorbou
abscesové dutiny, postranních chobotů a drenáží jednou nebo více píštělemi do kůže.
Definitivní léčbou tohoto onemocnění je kompletní chirurgická excize. Chirurgická
léčba s primárním uzavření rány je spojována s vysokým rizikem komplikovaného
hojení. Sdělení pojednává o zkušenostech s rekonstrukčními technikami (operací dle
Limberga) na našem pracovišti. První výsledky této metody jsou srovnávány s
obdobně velkým souborem pacientů z našeho pracoviště řešených prostou suturou
nebo suturou dle Laforeta.
TBC versus cholangiokarcinóm pečene - kazuistika
Jurík M., Tomáš M., Pavlendová J., Pinďák D., Šucha R., Dolník J.
Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava
Intrahepatálny cholangiokarcinóm pečene je po HCC druhým najčastejším
primárnym tumorom pečene celosvetovo, s narastajúcou incidenciou a mortalitou.
Príčina narastajúcej incidencie. Vyskytujú sa častejšie v necirhotickom teréne pečene
na rozdiel od HCC a rozdeľujú sa do 4 makroskopických typov. Chirurgická liečba je
jedinou kuratívnou metodou pre pacientov s CC, ale len menej jako jedna tretina
pacientov su resekabilní v čase diagnoózy s 5 ročným prežívaním 22-44% po R0
resekcii. Autori prezentujú kazuistiku 73 ročnej pacientky s neobvyklou dif. dg.
medzi mimopľúcnou formou TBC a cholangiocelulárnym karcinómom pravého
laloka pečene.
Tekutiny, nízká resekce rekta a zase tekutiny
Kocián P., Neumann J., Hoch J.
Chirurgická klinika UK 2. LF a FN v Motole
Tekutinová terapie patří mezi základní pilíře léčby nemocných, jak na jednotkách
intenzivní péče, tak na operačních sálech. Tradiční vzorce používané k výpočtu
množství tekutin podávaných během operace jsou nadhodnocené a obsoletní. Tyto
strategie nespočívají jenom na mnohdy velkorysých náhradách akutních krevních
ztrát, ale také v úpravě předpokládaného deficitu vyplývajícího například ze
zvýšeného pocení anebo úniku tekutin do třetího prostoru. Rizikem tohoto přístupu
je nadměrný přívod tekutin a z toho vyplývající hyperhydratace se všemi jejími
důsledky. Je zhoršeno hojení ran, vitalita tkání, zvyšuje se míra zánětlivé reakce
organismu na operaci, stoupá riziko infekčních komplikací, zvýšená je i četnost
oběhových a plicních komplikací. V kolorektální chirurgii je ohrožena integrita
střevních anastomóz a funkce gastrointestinálního ústrojí se obnovuje se zpožděním.
Současné klinické studie prokazují, že perioperační restrikce tekutin v elektivní
kolorektální chirurgii vede ke snížení pooperační morbidity a zkrácení délky
hospitalizace. Na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole byla provedena
retrospektivní analýza s cílem určit, zda perioperační restrikce tekutin významným
způsobem ovlivňuje klinický výsledek pacientů po nízké resekci rekta. Sledovanými
parametry byly výskyt kardiopulmonálních komplikací (akutní infarkt myokardu,
arytmie, respirační selhání, plicní edém, pleurální efuze, pneumonie), chirurgických
komplikací (SSI, anastomotický leak), obnova funkce gastrointestinálního traktu
(gastroparéza, paralytický ileus) a délka hospitalizace. Na kongresu budou
prezentována data získaná od 57 pacientů s tumorem rekta, kteří podstoupili
elektivní resekční výkon na našem pracovišti v období od roku 2009 – 2014.
Multicentrická štúdia intraabdominálnych infekcií CIAOW - analýza výsledkov
nášho pracoviska v celosvetovom kontexte
Migrová M., Škrovina M.
Chirurgické oddelenie, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexné onkologické centrum Nový
Jičín
Úvod: CIAOW („complicated intra-abdominal infections worldwide observational“)
study je multicentrickou pozorovacou štúdiou, do ktorej bolo počas obdobia 6
mesiacov zapojených 68 zdravotníckych zariadení z celého sveta vrátane nášho
pracoviska.
Materiál a metóda: Súbor pacientov hospitalizovaných na našom oddelení s
komplikovanou intraabdominálnou infekciou v období od 1. októbra 2012 do 31.
marca 2013. Súbor tvorí 43 pacientov, z toho 22 mužov a 21 žien, s priemerným
vekom 63 rokov (18-91). Do štúdie boli zaradení pacienti s bežnými, ako aj
nozokomiálnymi nákazami podľa vopred stanovených kritérií. Získané údaje sme
retrospektívne analyzovali a porovnávali s výsledkami celosvetovej štúdie.
Výsledky: Najčastejším zdrojom infekcie v našom súbore bola akútna cholecystitída
(9 pacientov), druhou najčastejšou príčinou akútna appendicitída a pooperačné
komplikácie (zhodne 7 pacientov). Vzorky na kultivačné vyšetrenie boli odobraté u
31 pacientov (72,1%). Celková mortalita bola 13,5% (6/43). U pacientov sme sledovali
aj nasledujúce parametre: klinický stav pri prijatí, komorbidity, eliminácia zdroja
infekcie, adekvátny manažment, odklad iniciálnej intervencie, antibiotická liečba,
mikrobiologické zhodnotenie odobratých vzoriek, pooperačný klinický stav, dĺžka
hospitalizácie a pobyt na intenzívnom lôžku. Záver: Komplikované
intraabdominálne infekcie zostávajú aj naďalej významným zdrojom morbidity
pacientov a sú často spojené so zlou klinickou prognózou najmä u vysoko rizikových
pacientov. Vzhľadom na rozsiahlu geografickú distribúciu zúčastnených pracovísk
poskytuje CIAOW štúdia presné zhodnotenie epidemiológie, mikrobiológie a
klinických a liečebných postupov v celosvetovom meradle.
Abdominálne cysty – ako postupovať?
Mikolajčík P., Murgaš D., Molnár M., Dragula M.
Klinika detskej chirurgie JLF UK a UN Martin
Abdominálne cysty sú pomerne častým nálezom u detí všetkých vekových skupín a
predstavujú diferenciálne diagnostický a terapeutický problém.Podľa pôvodu môžu
byť vrodené a získané, podľa lokalizácie ide o cysty solídnych orgánov,
mezenteriálne a omentálne cysty a cystické duplikatúryGITu. V diagnostike zo
zobrazovacích metód dominuje pre- a postnatálna sonografia. Hoci sú vo väčšine
prípadov cysty asymptomatické, môžu spôsobovať i akútne, život ohrozujúce
komplikácie. V detskej populácii sa najčastejšie vyskytujú cysty renálneho pôvodujednoduché cysty obličiek, multicystická choroba obličiek, hydronefróza a podobne.
Pri obštrukčných príčinách je dôležitá bezodkladná intervencia na zabránenie straty
obličky. Druhé miesto vo výskyte patrí ovariálnym cystám, ktoré až v 50% prípadov
do 1 roka spontánne regredujú. Perzistujúce cysty so sebou nesú riziko komplikácií,
preto väčšie ako 4cm sú indikované na chirurgické riešenie. Na ďalšom mieste sú
enterické duplikatúry, najčastejšie ileálne, v ktorých sa často nachádza heterotopická
gastrická sliznica, čo je dôvodom odporúčania extirpácie aj u asymptomatických cýst.
Cysty pečene môžu byť kongenitálne a získané, pričom chirurgickú liečbu vyžadujú
symptomatické cysty a cysty väčšie ako 5 cm. Cysty urachu pretrvávajúce po 6
mesiaci by mali byť kompletne excidované pre riziko infekcie a malígnej
degenerácie. Medzi menej časté abdominálne cystické lézie patria mezenteriálne a
omentálne cysty, intra- a retroperitoneálne cystické lymfangiómy, cysty choledochu,
cysty sleziny a cysty a pseudocysty pankreasu. Prognóza pacienta a postup v
konkrétnom prípade závisí od charakteru cystickej lézie, pričom u benígnych lézií
treba pamätať na možnosť spontánnej regresie a v indikovaných prípadoch v
maximálnej možnej miere využívať možnosti miniinvazívnej chirurgie. U každého
pacienta s abdominálnou masou netreba zabúdať na možnosť malignity.
Eradikace perianální píštěle pomocí Advancement flap u pacientů
s nespecifickými střevními záněty – dlouhodobé výsledky, rizikové faktory.
Ryska O.1, Šerclová Z.1, Kalvach J.2, Marvan J.3
1Chirurgické
odd., NH Hospital, Hořovice
2Chirurgická
klinika 2.LFUK a UVN-VFN Praha
3Chirurgická
klinika, Nemocnice na Bulovce
ÚVOD: Perianální postižení zhoršuje významně kvalitu života pacientů
s nespecifickými střevními záněty (IBD). Konzervativní léčba perianálních píštělí
včetně biologické léčby může vést ke krátkodobému zlepšení symptomů, ale zřídka
kdy k úplnému zhojení píštěle. Celková úspěšnost chirurgické léčby píštělí pomocí
rektálního slizničního laloku - advancement flap (AF) se pohybuje mezi 40 až 80 %.
Cílem studie bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí technikou AF u
IBD pacientů. Sekundárním cílem bylo identifikovat rizikové faktory poruchy hojení
a recidivy píštělí.
Metody: Pacienti s IBD indikovaní k eradikaci technikou AF pro komplexní píštěle v
období 6/2006-10/2013 byli zařazeni do analýzy prospektivně sbíraných dat.
Vstupně bylo vždy provedeno vyšetřeni v anestézii a drenáž píštěle. V případě
opakujících se abscesů byla prováděna redrenáž event. discize sekundární traktů.
Sledované rizikové faktory zahrnovaly délku trvání choroby, konkomitantní
medikaci i rozsah postižení. Přetrvávající sekrece ze zevního ústí do 3 měsíců od
operace byla hodnocena jako nepřihojení laloku, pozdější objevení fistulace v místě
laloku jako recidiva.
VÝSLEDKY: Do studie bylo zařazeno 101 pacientů (58% žen/42% mužů) v
průměrném věku 35 let (±10 ) let. Celkem 91 (91 %) s diagnózou Crohnovy choroby
a 10 (9 %) s ulcerózní kolitidou. V době od prvního vyšetření do indikace k AF
podstoupili pacienti v průběhu 11 (1-58) měsíců 2 (1-22) redrenáže. Primárního
zhojení bylo dosaženo u 88 (89 %) pacientů (13x selhání laloku). K recidivě píštěle
došlo u 6 (6%) pacientů v době 28,5 (7-76) měsíců od operace. U 8 pacientů se
selháním nebo recidivou byla píštěl zhojena po opakovaném AF. Celkem tedy byla
píštěl eradikována u 90 (89%) pacientů. Medián follow-up činil 17 (4-88 ) měsíců. U
pacientů s rektovaginální píštělí docházelo k prokazatelně častějšímu selhání flapu
(RR: 2,88; 1,07-7,79, p = 0,037). Věk, pohlaví, kouření, BMI , doba trvání nemoci, počet
vnějších a vnitřních ústí píštěle nebo luminální postižení v době AF neovlivnili hojení
ani recidivu píštěle. Trend k horšímu hojení byl pozorován u pacientů
s imunosupresivní léčbou (kortikosteroidy, azathioprin) nebo na biologické terapie.
U pacientů se selháním AF byla zaznamenána signifikantně delší doba léčby
perianálního postižení před odesláním na specializované pracoviště - 3 ( 0-10 ) roky
vs. 0,5 ( 0-8 ) roku; p = 0,001.
ZÁVĚR: Metoda AF vede k dlouhodobé eradikaci píštěle u 89% pacientů s IBD.
Rektovaginální píštěl je rizikovým faktorem hojení. Předchází-li indikaci k AF
dlouhodobá příprava v podobě drenáže resp. redrenáže, neovlivňují délka trvání
choroby, rozsah perianálního postižení či další rizika ze strany pacienta výsledek
léčby. Na druhé straně časné ošetření na pracovišti specializovaném na danou
problematiku může výsledek zlepšit.
Intraabdominálna hypertenzia a abdominal compartment syndrome u
chirurgického pacienta
Smolár M., Vojtko M., Hošala M., Daňová I., Mikolajčík A., Laca Ľ.
Chirurgická klinika s transplantačným centrom UNM a JLF UK, Martin
Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických
pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa
zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg s následnou
kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou
symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment
syndróm (ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MOF).
Cieľ: Identifikácia chirurgických pacientov s IAH pomocou merania IAP v močovom
mechúri.
Metodika a súbor: Prospektívna analýza 42 pacientov hospitalizovaných na JIS v
období 6/2012 – 6/2013 s vnútrobrušnou patológiou, resp. po laparotómii. Analýza a
korelácia renálnych (hodinová diuréza, plazmatické hladiny kreatinínu) a
respiračných parametrov (parciálny tlak O2 a CO2 v arteriálnej krvi, pH krvi,
saturácia krvi kyslíkom, dychový objem) s intraabdominálnym tlakom. Merania boli
realizované bezprostredne po operácii a následne 12, 24 a 48 hod. po operácii.
Výsledky: V sledovanom súbore bola IAH detegovaná u 27 pacientov. Najviac
pacientov malo I., resp. II. stupeň IAH (14, resp. 9). Tretí stupeň bol prítomný u
jedného pacienta a štvrtý stupeň u troch. U dvoch pacientov bol prítomný ACS.
Sledované renálne a respiračné parametre boli ovplyvňované v závislosti od stupňa
IAH.
Záver: Meranie intraabdominálneho tlaku by malo byť rutinnou metódou u
chirurgických pacientov s intraabdominálnou patológiou, resp. po operácii. Včasná
detekcia IAH umožňuje adekvátny a skorý terapeutický zásah, a tým zabránenie
progresie stavu do závažnej IAH, resp. ACS, ktoré môžu skončiť fatálne.
Spontánní pneumomediastinum
Sochorová L., Staněk I.
Oddělení hrudní chirurgie MNUL
Spontánní pneumomediastinum je definováno jako přítomnost volného vzduchu v
mediastinu bez objasněné příčiny. Až v 1/10 případů je popisován společný výskyt
pneumothoraxu. Onemocnění má většinou benigní průběh se spontánní úpravou
stavu v průměru za 3-15 dní. Recidiva je vzácná. Diferenciálně diagnosticky je třeba
odlišit především perforaci jícnu, poranění tracheobronchiálního stromu, případně
zánět mediastina.
Uvádíme kazuistiku 58-leté obézní pacientky, která byla pro otok obličeje a dyspnoe
léčena ve spádu antihistaminiky a kortikoidy (susp. alergická reakce). Na základě
minimální odpovědi na léčbu a rozvíjejícího se podkožního emfyzému bylo
vysloveno podezření na pneumomediastinum, které potvrzeno na RTG. Pac.
přeložena na naše oddělení. Na CT potvrzeno pneumomediastinum s drobným
levostranným pneumothoraxem, vzhledem k progredujícímu masivnímu
podkožnímu emfyzému zaveden hrudní drén. Na terapii (oxygenoterapie,
analgetika, mukolytika, dechová RHC) postupně ústup obtíží, 7. den po přijetí pac.
bez potíží, propuštěna do ambulantní péče.
Spontánní ruptura jícnu
Švorcová M.1, Chovanec Z.2, Jedlička V.2, Doležel J.2, Čapov I.2, Bousek R.1
1Nemocnice
2I.
Boskovice, chirurgické oddělení,
chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Účelem naší presentace je upozornit na vzácný Boerhaaveho syndrom, tedy
spontánní rupturu jícnu vzniklou při náhlém vzestupu tlaku v jícnu v průběhu
silného protrahovaného zvracení, jež je příčinou cca 10 - 15 % všech ruptur jícnu.
Jedná se o život ohrožující stav s vysokou mortalitou a morbiditou, který bez
adekvátní léčby končí fatálně. Syndrom byl poprvé popsán roku 1724 a na rozdíl od
Mallory – Weisseho syndromu se jedná o transmurální perforaci, jež obvykle není
opravdu spontánní, ale termín se často užívá k odlišení od iatrogenní perforace.
Jedna třetina všech případů má atypické klinické příznaky, což mnohdy může vést k
obtížné a opožděné diagnostice, přičemž časový faktor od diagnostiky k zahájení
adekvátní léčby má v tomto případě marginální význam. Nejlepších výsledků je
dosaženo v případě zahájení léčby do 12 hodin od perforace, pokud je prodlení 24
hodin, tak i přes urgentní chirurgický zákrok je letalita 50 %, do 48 hodin téměř 90 %
a při nezahájení léčby 100 %. Onemocnění je často komplikováno mediastinitidou,
sepsí a šokem.
Prezentováni budou dva pacienti s tímto syndromem diagnostikovaným na
chirurgickém pracovišti nemocnice Boskovice a jejich následná léčba na
specializovaném pracovišti I. CHK FNUSA Brno.
Ťažká hyponatrémia po liečbe terlipresínom u pacientky s chirurgicky
neošetriteľným krvácaním do GITu
Vojtko M., Smolár M., Daňová I., Strelka Ľ., Huľo E., Mikolajčík A., Kyčina R., Janík
J., Laca Ľ.
Chirurgická klinika s transplantačným centrom JLF UK a UNM, Martin, Slovensko
Autori prezentujú kazuistiku 46-ročnej pacientky V osobnej anamnéze bola v
detskom veku operovaná pre vrodenú stenózu duodena, následne reoperovaná pre
restenózu. Pacientka mala vrodené cievne malformácie GITu a počas života bola
opakovane hospitalizovaná pre recidivujúce krvácanie do GITu a zároveň došlo k
vzniku ťažkej portálnej hypertenzie. V roku 2012 bola prijatá na našu kliniku pre
opakované krvácanie do GITu, ktoré bolo chirurgicky neošetriteľné, preto bola
pacientka liečená konzervatívne. Počas podávania terlipresínu došlo k prudkému
poklesu natrémie s následnou poruchou vedomia s CT verifikovaným edémom
mozgu. Došlo k zastaveniu krávania, po korekcii hyponatrémie sa stav vedomia
upravil, avšak pretrváva encefalopatia.
Morgagniho kýla ve vysokém věku
Votava J.
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole
Většina vrozených bráničních kýl způsobuje četné obtíže již prenatálně a časně
postnatálně, typicky se jedná o hypoplázii plic, plicní hypertenzi, nedostatečnou
tvorbu surfaktantu, hypoplázii levé komory a neposlední řadě o poruchy střevní
pasáže. Vzácně se vyskytující anterolaterální Morgagniho brániční kýla v
pravostranném trigonum sternocostale bývá jen zřídka příčinou obtíží u
novorozenců, avšak s postupem času se kýla má tendenci zvětšovat a stát se
symptomatickou až ve vyšším věku. U pacienta z naší kasuistiky se symptomy
začaly projevovat až po 75. roce života jako pozvolna progredující dušnost pro
kterou byl pacient vyšetřován a na CT jako náhodný nález zachycena Morgagniho
brániční kýla. V kasuistice bychom rádi presentovali chirurgickou část léčby této
vzácné brániční kýly.
Cévní chirurgie a kardiochirurgie
Přežije chirurgická endarterektomie karotidy éru radiointervenčních výkonů?
Černý M., Formelová A., Pirkl M., Daněk T.
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Intervenční radiologie nachází v posledních letech širší uplatnění nejen v angiologii.
Přibývá vasografických indikací a mnohdy je v léčbě katetrizační výkon první
metodou volby. V invazivním přístupu při stenotickém postižení karotid si
chirurgické řešení zachovává nadále své prvenství. Teprve v případě restenóz nebo
určitých specifických stavů přináší primární vasografický výkon větší přínos pro
pacienta. Autoři přikládají soubor pacientů operovaných na oddělené cévní chirurgie
Pardubické krajské nemocnice, a.s. v letech 2010–2013 se zaměřením na časné i
pozdní komplikace po chirurgické endarterektomii karotid.
Metody odběru žilního štěpu při revaskularizaci myokardu
Děrgel M., Voborník M.
Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice
Hradec Králové
Metody odběru žilního štěpu při revaskularizaci myokardu Ischemická choroba
srdeční je i v dnešní době jednou s nejzávažnějších příčin morbidity a mortality u
dospělé populace. Kardiovaskulární choroby jsou v naší republice na 1. místě v
příčinách úmrtí. Přičemž ischemická choroba srdeční je příčinou úmrtí 40% pacientů
ze všech kardiovaskulárních příčin. Kauzální léčba aterosklerózy zatím neexistuje,
umíme pouze do jisté míry odstraňovat symptomy a léčit její komplikace. Léčebné
postupy dělíme obecně na konzervativní (medikamentózní ) a invazivní –
nechirurgická perkutální intervence, chirurgická revaskularizace myokardu. Při
revaskularizaci myokardu je možno použít arteriálních štěpů nebo venózních štěpů
Pro dostatečné množství materiálu zůstává velká saphéna vedle IMA jedním z
hlavních materiálů pro revaskularizační operaci. Metody odběru velké saphény jsou
v zásadě dvojího typu: 1) Otevřenou cestou - jedním řezem 2)Mini invazivními
technikami: Technika s kožními můstky a endoskopická metoda Na základě
dostupných studií vychází Endoskopická metoda ve srovnání s ostatními metodami
jako jednoznačný benefit pro pacienta při zachování kvality endotelu odebraného
štěpu. Na naší klinice provádíme všechny metody odběru žilního štěpu, avšak s
jednoznačnou preferencí mini-invazivních technik (metoda s můstky a endoskopická
technika). Endoskopický program byl na naší klinice započat v červnu 2013 s
využitím komerčně dostupného odběrového setu od firmy Terumo (VirtuoSaph) Od
zavedení této metody do praxe jsme touto metodou odoperovaly na 3. desítky
pacientů . Nutnost konverze se vyskytla u 10% pacientů . Z důvodu krvácení u 1
pacienta, u 2 pacientu díky vazivovým srůstům podél VSM, které znemožňovaly
vytvoření pracovního kanálu . Poruchy hojení v důsledku infekce rány , či výskytu
hematomu ráně jsme nezaznamenali u žádného pacienta ,taktéž výskyt časných reoperací, či endovaskulárních intervencí v důsledku selhání štěpu nebyl zaznamenán.
Významná redukce pooperační bolestivosti a jistě i kosmetický benefit přispívá k
pacientově satisfakci. Závěrem lze říci, že každá z metod odběru žilního stěpu má
své uplatnění v konkrétních chirurgických situacích. Avšak na základě zkušeností
jednak celé řady světových pracovišť,tak i naše doposud získané zkušenosti se
přiklání k miniinvazívním metodám, s preferencí endoskopického odběru jako
jednoznačného benefitu pro pacienta.
Ošetření stenóz uzavřených arteriovenózních graftů implatací stentgraftů
Fialová J.1 , Bachleda P.1, Utíkal P.1, Köcher M.2, Černá M.2, Indráková J.1
1II.
chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
2Radiologická
klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
Úvod: Arteriovenózní grafty ( AVG) pro dialýzu jsou indikovány u pacientů s
vyčerpaným podkožním žilním řečištěm. K jejich hlavní nevýhodě patří trombózy,
riziko infekce a steal syndromu. Trombóza vzniká nejčastěji na podkladě stenózy ve
venózní anastomóze nebo výtokovém traktu, může být řešena klasicky chirurgicky
nebo endovaskulárně.
Cíl: Cílem práce bylo vyhodnotit účinnost implantace stentgraftů do stenóz
výtokového traktu uzavřených AVG.
Metodika: Stentgraft byl implantován po provedené chirurgické trombektomii v
případě, že byla nalezena významná stenóza ve venózní anastomóze AVG.
Výsledky: V období 2011-12 jsme ošetřili 15 uzávěrů AVG implatací stentgraftu
(Viabahn). Průměrná délka funkce AVG do uzávěru byla 9 měsíců. Sekundární
průchodnost AVG se stentgrafty byla 87,5% po 6 měsících a 63,4% po 12 měsících.
Závěr: Stentgrafty zlepšují sekundární průchodnost arteriovenózních graftů.
Práce byla podpořena grantem NT 14361
Cystická degenerace adventicie
Formelová A., Pirkl M., Daněk T., Černý M.
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Cystická degenerace adventicie je vzácné onemocnění periferních tepen, nejčastěji
podkolenní tepny, neznámé etiologie. Vyznačuje se tvorbou cystických kolekcí
v adventiciální vrstvě cévní stěny a projevuje se klaudikacemi. Zobrazovacími
metodami se jeví jako stenóza a nejčastěji se diagnostikuje až peroperačně
s histologickým dovyšetřením.
Autoři ve své práci prezentují dva případy z jejich pracoviště v průběhu letošního
roku. Jednou se jedná o pacienta s kritickou končetinovou ischémii pravé dolní
končetiny řešenou akutně endovasálně v kombinaci s chirurgickým přístupem s až
peroperačním nálezem cystické degenerace společné a povrchové femorální tepny,
ve druhém případě se jednalo o pacienta mladšího věku s lýtkovými klaudikacemi
lýtka při cystické degeneraci podkolenní tepny, která byla diagnostikována už
předoperačně a byla řešena elektivně chirurgicky.
Sealants in cardiac surgery – Our experience with sealant ArterX.
Chek J.
Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice
Hradec Králové
Intraoperative bleeding is always a constant challenge for any surgeon especially in
cardiac surgery. The use of unfractionated heparin, an anticoagulant, in cardiac
surgery exposes patients to bleeding intraoperatively as a disadvantage. This is also
coupled with the use of the cardiopulmonary bypass machine that further causes
coagulation disorders. Other conditons such as age, concomitant use of blood
thinners prior surgery and patient comorbidities such as liver and kidney disorders
further add to the problem of poor blood coagulability. In cardiac surgery various
methods of hemostasis are often employed such as application of pressure, cautery
and ligation. The use of sealants has also become an important alternative especially
in severe surgical cases such as surgery in old people or aortic dissection. One such
sealant is ArterX. This sealant is made of bovine serum albumin and polyaldehyde.
Our experience with this sealant is that it is relatively cheap, easy to use. When
applied to surgical sites such suture lines after aortotomy. It does not require prior
rewarming or need to mix before use. A multicentric prospective study which
included our institution carried out on ArterX did find it suitable and effective
sealant. In conclusion ArterX is an effective sealant and useful alternative to help
reduce excessive intraoperative and postoperative bleeding. Keywords: ArterX,
coagulation disorder, cardiac surgery.
Korelace tloušťky intima-media s indexem kotník-paže a aterosklerotickým
postižením femoropopliteálního úseku v predikci ischemické choroby srdeční
Indráková J., Fialová J., Utíkal P.
II. chirurgická klinika, FN Olomouc
Úvod: Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), mají kromě rizik
spojených s postižením periferních tepen také vyšší mortalitu a jsou více ohroženi
srdečním infarktem a mozkovou mrtvicí než pacienti bez ICHDK.
Cíl: Vyšetřit nemocné po revaskularizaci femoropopliteálního úseku jak subintimální
revaskularizací, tak pomocí femoropopliteálního bypassu a analyzovat metody, které
slouží ke zjištění rizika aterosklerózy u pacientů, kteří již aterosklerotické postižení
mají a predikovat tak možnost aterosklerotického postižení v koronárním řečišti.
Metody: Srovnávali jsme vyšetření tloušťky intima media, EKG, laboratorní
ukazatele aterosklerózy (lipidy) a zánětlivý ukazatel (CRP), byla odebrána anaméza a
zjištěn klaudikační interval. Do souboru jsme zařadili 60 pacientů (45 mužů a 15 žen)
s ischemickou chorobou dolních končetin s chronickým uzávěrem
femoropopliteálním oblasti, kterým byla provedena revaskularizace FP úseku na
II.Chirurgické klinice FN Olomouc během posledních 10 let. Průměrný věk
nemocných byl 66,12 roků, mužů 67,5 roků a žen 62 roků. Subintimální
revaskularizaci prodělalo 37 nemocných, po femoropopliteálním bypassu bylo 23
nemocných. Anamnesticky bylo zařazeno 25 nemocných s ICHS (po infarktu
myokardu či aortokoronárním bypassu), subintimální revaskularizaci prodělalo 15
nemocných s pozitivní anamnézou ICHS, femoropopliteální bypass pak 10
nemocných. Změny na EKG byly zachyceny u 3 nemocných bez anamnézy ICHS – u
2 nemocných po SIR a 1 po FP bypassu, tito nemocní byli následně zařazeni do
skupiny s ICHS. Ve skupině bez ischemické choroby srdeční bylo 22 nemocných po
SIR a 12 po FP bypassu. Skupina s ICHS měla věkový průměr 64,8 let, bylo do ní
zařazeno 6 žen,ve skupině bez ICHS byl věkový průměr 67,3 a žen bylo 9.
Výsledky: Pokud jsme porovnávali tloušťku IMT ve skupině ICHS byla 1,23, ve
skupině bez ICHS 1,19. ABI, které bylo měřeno u nemocných s ICHS dosáhlo
průměrných hodnot 0,57, u skupiny po revaskularizaci FP úseku bez ICHS byla
průměrná hodnota 0,68.
Závěr: Zdá se tedy, že jak hodnoa IMT, tak ABI by mohly být prediktory
aterosklerozy v jiných lokalitách arteriálního řečiště – např. koronárních.
Projekt byl uskutečněn za odpory grantu LF_2013_027
Komplikácie intervenčných výkonov z pohľadu cievneho chirurga - kazuistiky.
Kuročka M., Podolec M., Rusňák F., Beňo P., Horný Ľ., Javiľáková J., Rusňák M.
Klinika cievnej chirurgie, ÚVN SNP Ružomberok - FN
S rozvojom endovaskulárnej liečby obliterujúceho ochorenia artérií je cievny chirurg
čoraz častejšie konfrontovaný s jej komplikáciami. V našej prednáške predstavujeme
3 prípady, ktoré sme v poslednej dobe riešili na našom pracovisku. V prvej
kazuistike ide o pacienta s infekčnou pseudoaneuryzmou v mieste prístupu po
PTCA v slabine, v druhom prípade ide o pacienta s CLI po rekanalizácii kompletnej
chronickej obliterácie AFS s prestentovaním odstupu APF, v treťom prípade ide o
pacienta po PTCA pre akútny infarkt myokardu s rozvojom akútnej ischémie DK pri
lézii APF.
Femoropopliteální žilní trombóza a pseudoaneurysma arteria poplitea jako
komplikace mnohočetné osteochondromatózy
Leško M., Guňka I., Feix J., Janta P., Renc O., Ferko A.
Chirurgická klinika FNHK
Radiologická klinika FNHK
Osteochondrom (exostóza) je nejčastějším benigním kostním tumorem. V naprosté
většině případů jde o solitární lézi. Mnohočetná osteochondromatóza představuje
vzácné autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakterizované růstem
exostóz především na metafýzách dlouhých kostí, pánve, lopatky a žeber. Mezi
nejčastější komplikace tohoto onemocnění patří zejména poruchy růstu, asymetrie a
deformity končetin, omezení rozsahu pohybů kloubů a komprese periferních nervů.
Maligní degenerace je relativně vzácná, ale v případě mnohočetné
osteochondromatózy relativně častější než u solitárních osteochondromů. Cévní
komplikace jsou pak krajně raritní, přičemž nejčastěji postihují popliteální tepnu.
Autoři formou kazuistiky popisují klinické příznaky, diagnostiku a následnou léčbu
femoropopliteální žilní trombózy a rozsáhlého pseudoaneurysmatu podkolenní
tepny jako velice vzácné vaskulární komplikace mnohočetné osteochondromatózy u
27- leté pacientky.
Možnosti cévní chirurgie - kazuistika
Petráková V., Marušiak J., Rambousek Z., Škaryd A., Štrincl J.
Chirurgie Krajská nemocnice Liberec a.s.
Kazuistické sdělění pacientka s mnohočetnými cévními operacemi, kam až sahají
možnosti cévní chirurgie, jak velkou část cévního řečistě je možné u pacienta
nahradit, rizika a komplikace operací.
Cévní chirurg a krvácení do horního GIT při portální hypertenzi
Pirkl M., Daněk T., Černý M., Formelová A.
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Portální hypertenze a krvácení do horního GIT je urgentním stavem s 30-40%
mortalitou již při první atace. Historicky se jednalo o chorobu ryze chirurgickou, kdy
ale postupem času došlo k odsunu role chirurga do pozadí díky boomu
endoskopických (sklerotizace jícnových varixů)a radiointervenčních (TIPS) technik.
Jedním z argumentů pro tyto modality léčby byla jejich vysoká účinnost a nízká
periprocedurální morbidita a mortalita. Vývoj posledních let naznačuje, že pro
určitou dobře selektovanou skupinu nemocných může být chirurg, potažmo cévní
chirurg, svojí léčbou účinnější jak v časných tak pozdních výsledcích se
srovnatelnými riziky u stavů urgentních i stavů elektivně řešených. Autoři
předkládají resumé problematiky a zkušenosti s chirurgickou léčbou krvácení do
horního GIT při portální hypertenzi z vlastního pracoviště.
Defekty ohrožující končetinu amputací z pohledu internisty
Rohlíková M., Bureš I.
Geriatrické centrum PKN, Pardubice
Abstrakt: Ischemická choroba dolních končetin a diabetes mellitus jsou nejčastější
příčinou netraumatické amputace dolních končetin. Ztráta končetiny má závažné
dopady na kvalitu života, dlouhodobou prognózu a mortalitu pacientů. I přes tuto
skutečnost jsou defekty v oblasti dolních končetin stále podceňovány nejen pacienty,
ale i zdravotníky oproti ateroskleróze v jiných lokalizacích. V krátkém sdělení jsou
prezentovány výsledky komplexní léčby ischemických, ischemicko-diabetických a
diabetických defektů ohrožujících existenci končetiny u pacientů hospitalizovaných v
letech 2010-2012 v Geriatrickém centru PKN. Ve sledovaném období 12 měsíců
přežilo ze vzorku 61 vitálně ohrožených končetin 60,4 % pacientů. K zlepšení či
úplnému zhojení defektů došlo u 1/3 všech případů, amputace byla provedena ve 23
% přeživších případů, přičemž v 8,2 % šlo pouze o amputaci se zachováním paty jako
opěrného bodu. Nejhorší výsledky léčby a nejvyšší úmrtnost z hlediska sledovaných
skupin byly u defektů ischemicko-diabetických, nejlepší prognózu měly diabetické
defekty bez významného postižení velkých tepen. Intervenčně bylo možné řešit
pouze 36 % případů, z toho v naprosté většině převažovala endovaskulární léčba.
Vzhledem k nepříznivé prognóze je třeba se zaměřit na aktivní vyhledávání časných
stadií ischemické choroby dolních končetin a v případě vzniku trofických defektů
pacienty časně odesílat k podrobnějšímu vyšetření a intervenci na specializovaná
pracoviště.
Alograft v terapii infekční endokarditidy aortální chlopně s destrukcí paravalvární
tkáně.
Vaneková S., Vojáček J., Špatenka J., Tuna M., Žáček P.
Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice
Hradec Králové
Úvod: Infekční endokarditida (IE) aortální chlopně, která i navzdory cílené
antibiotické terapii destruuje aortální chlopeň a přilehlé struktury, bezprostředně
ohrožuje život pacienta. Chirurgické řešení spočívá v radikálním odstranění veškeré
infikované tkáně. K náhradě chlopně a kořene aorty je možné použít aortální
alograft, který je relativně rezistentní vůči infekci.
Materiál a metodika: V období V/2007 až V/2013 jsme implantovali aortální alograft
celkem u 28 pacientů. Z toho u 23 nemocných z indikace IE aortální chlopně ( 19
mužů a 4 ženy, průměrný věk 54 let, od 29 do 69 let). Průměrné EuroScore II bylo
11,65%. U 14 pacientů ( 61%) se jednalo o IE nativní chlopně. Zbývajících 9
nemocných (39%) podstoupilo reoperaci z důvodu protézové IE. U 17 pacientů (74%)
byl zjištěn paravalvární absces či destrukce dalších struktur. Operace byly provedeny
ze sternotomie, v mimotělním oběhu a v kardioplegické srdeční zástavě. U všech
pacientů jsme použili kryoprezervovaný aortální alograft z banky kardiovaskulární
tkáně FN Motol, Praha. Byl implantován technikou „full root“. Echokardiografická
kontrola funkce štěpu byla prováděna peroperačně ( po skončení mimotělního
oběhu), při propuštění z nemocnice a další kontroly potom v ročních intervalech.
Výsledky: Průměrná doba mimotělního oběhu byla 193 min, průměrná doba
kardioplegické srdeční zástavy 150 min. Ve všech případech byla dobrá funkce
aortálního alograftu bez residuální regurgitace. Hospitalizační mortalita byla 13% ( 3
pacienti). Bezprostředně po operaci zemřeli 2 pacienti důsledkem kardiogenního a
septického šoku. Další pacient zemřel 20. den následkem intrakraniálního krvácení z
mykotické výdutě. Během sledování zemřel další pacient 2 roky po operaci z iné než
kardiální příčiny. 6 leté přežívání je 83%. U dvou pacientů došlo k reinfekci
implantovaného alograftu, oba podstoupili úspěšnou reoperaci – renáhradu pomocí
nového aortálního alograftu.
Závěr: V chirurgické léčbě IE ( zejména při destrukci anulu a okolní tkáně) se
osvědčilo použití kryoprezervovaného aortálního alograftu technikou „full root“. U
této vysoce rizikové skupiny pacientů je vyšší časná mortalita dána základním
onemocněním. Střednědobé výsledky jsou příznivé.
Kvalita života pacientů po revaskularizaci myokardu z přístupu levostranné
přední torakotomie.
Voborník M., Děrgel M., Lopourová M., Šorm Z., Pojar M., Harrer J.
Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice
Hradec Králové
Účel studie: Cílem práce bylo porovnat kvalitu života pacientů s izolovaným
postižením přední mezikomorové větve po revaskularizaci myokardu z přístupu
levostranné přední torakotomie a z přístupu sternotomie.
Soubor a použité metody: V letech 2007 – 2012 podstoupilo na našem pracovišti
plánovaně revaskularizaci myokardu celkem 1892 pacientů. U 323 pacientů se
jednalo o izolovanou revaskularizaci myokardu přední mezikomorové větve s
použitím arteriálního štěpu - levé prsní tepny. Z tohoto souboru jsme do studie
zařadili všechny pacienty s izolovaným postižením přední mezikomorové větve, s
dobrou ejekční frakcí levé komory, bez předchozích intervencí na věnčitých tepnách
a bez závažných komorbidit. Vstupní kritéria splnilo celkem 66 pacientů - 38
pacientů, kteří podstoupili revaskularizaci myokardu miniinvazivním přístupem z
levostranné přední torakotomie (skupina 1) a 28 pacientů, kteří podstoupili
revaskularizaci myokardu z přístupu sternotomie (skupina 2). K porovnání kvality
života jsme použili standardizovaný dotazník SF-36.
Výsledky: Ani v jedné z osmi porovnávaných oblastí kvality života nebyl nalezen
statisticky významný rozdíl mezi skupinou 1 a skupinou 2.
Závěr: Miniinvazivní chirurgický přístup z levostranné přední torakotomie
představuje pro pacienty, kteří jsou indikovaní k izolované revaskularizaci přední
mezikomorové větve, možnou alternativu ke konvenční sternotomii. Benefitem pro
pacienta je šetrnost operačního výkonu (zejména zachování celistvosti hrudní kosti),
čímž se snižuje operační zátěž pro pacienta a zkracuje celková doba rekonvalescence
při totožném výsledku revaskularizace. V dlouhodobém horizontu je však kvalita
života pacientů u obou operačních přístupů srovnatelná.
Podpořeno programem PRVOUK P37/04
Komplikace v chirurgii
Infekcie CVK v onkochirurgii
Antoňáková Nemčíková A., Mikula J.
OAIM, Národný onkologický ústav Bratislava
Centrálny venózny katéter (CVK) je dnes bežnou súčasťou zdravotnej starostlivosti u
chirurgických aj onkologických pacientov. Najčastejšími dôvodmi jeho zavedenia u
onkochirurgických pacientov je infúzna liečba, parenterálna realimentácia,
chemoterapia a katecholamínová podpora. CVK však predstavuje pre pacienta riziko
mechanických a infekčných komplikácii spojených s jeho zavedením. Katétrové
infekcie patria k život ohrozujúcim komplikáciám, sú spojené so zvýšenou
morbiditou a mortalitou, predlžujú hospitalizáciu ako aj náklady na zdravotnú
starostlivosť. Infekcie krvného prúdu sa radia na 4.miesto v poradí najčastejších
infekcii spojených s hospitalizáciou, pričom zdrojom viac ako 90% z nich je práve
CVK. Incidenčná denzita katétrových infekcíí v Európe sa pohybuje okolo 3,1 epizód
na 1000 katétrových dní (ECDC 2013). Jedným z najväčších problémov surveillance
katétrových infekcii je ich nejednoznačná deficínia. Väčšina používaných definícii je
založená na laboratórnych a klinických kritériach prítomnej infekcie. Podľa
všeobecne uznávanej definície CDC (Center for Disease Control and Prevention) a
HICPAC (Healthcare Infection Control Practice Advisory Comittee) pre katétrovú
infekciu krvného prúdu ide o baktérémiu sprevádzanú systémovými príznakmi
zápalu, ktorej zdrojom je zavedený intravaskulárny katéter. Laboratórne je
definovaná izoláciou identického patogénneho druhu (s identickým
antibiotikogramom) z kultivácie špičky CVK a z hemokultúry odobratej z periférnej
žily, za neprítomnosti iného zdroja infekcie. Problémom definitívneho potvrdenia
katétrovej infekcie je nutnosť extrakcie CVK a jej následná kultivácia. Alternatívou je
odber párových hemokultúr z periférnej krvi a CVK a ich následné kvantitatívne
kultivácie. V patogenéze katétrových infekcii sa uplatňuje postupňosť dejov:
kontaminácia – kolonizácia katétra a následná bakterémia. Najčastejšími cestami
kolonizácie CVK sú migrácia mikrooragnizmov z kože pozdĺž vonkajšieho povrchu
CVK až ku jeho špičke a priama kontaminácia katétra pri manipulácii s jeho spojmi a
migrácii patogénov pozdĺž vnútorného lúmenu katétra k jeho špičke. Kolonizácia
CVK je následne spojená s tvorbou biofilmu ktorý funguje ako fyzikálna bariéra
mikroorganizmov proti imunitnému systému a zároveň podmieňuje prenos
rezistencie baktérii voči antibiotikam a schopnost odolávať v rámci biofilmu
selekčnému tlaku. Súčasne po dosiahnutí „prahového počtu“ mikroorganizmov na
povrchu katétra podmieňuje rozvok bakterémie. Najčastejšími etiologickými agens
podmieňujúcimi katétrové infekcie sú: Koaguláza negatívne stafylokoky – S.
epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (20%), Enterokoky (9%), Candida spp (9%)
a Gramm negatívne paličky (20%) (E.coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumani,
S. maltophilia). Problémom je ich narastajúca rezistencia voči antibiotikám a to najmä
kmeňov Klebsiella pneumoniae a E.coli voči treťogeneračným cefalosporínom,
rezistencia Pseudomonas aeruginosa voči imipenemu a ceftazidimu, rezistencia
Candida spp. voči flukonazolu a rezistencia enterokokov voči vankomycínu. Ku
katérovým infekciam prispieva množstvo rizikových faktorov, pričom veľkú časť z
nich je možné ovplyvniť. Sú to jednak faktory vzťahujúce sa k CVK ako: typ katétra,
počet lúmenov, materiál CVK, miesto a spôsob inzercie CVK, dĺžka zavedenia,
potiahnutie antiseptikami ako aj tzv. „Inštitucionálne faktory“ ku ktorým patria zručnosť pri zavádzaní CVK, edukácia personálu, dodržiavanie bariérového
prístupu, spôsob ošetrovania CVK, pomer sestra:pacient, protokoly starostlivosti o
CVK a surveillance. Ťažšie ovplyvniteľné sú rizikové faktory, ktoré sa vzťahujú ku
samotnému pacientovi ako vek, závažnosť a typ základného ochorenia (diabetes,
popáleniny, imunodeficit, onkologické ochorenia, pooperačné stavy), liečba (CHT,
kortikoterapia), parenterálna výživa. V roku 2011 vydala CDC a HICPAC Smernice
pre prevenciu intravaskulárnych katétrových infekcii v súlade s Evidence based
medicine. Cieľom preventívnych opatrení je znížiť incidenciu katétrových infekcii na
najmenšiu možnú úroveň. Hlavný dôraz kladú na edukáciu, správne postupy pri
výbere, zavádzaní a v starostlivosti o CVK a výber miesta insercie, antisepsu,
využitie maximálneho bariérového prístupu a surveillance nad dodržiavaním
odporúčaných postupov ako aj nad indidenciou katétrových infekcii. V liečbe
katétrových infekcii sa uplatújú dva základné prístupy a to extrakcia katétra a
systémová antimikrobiálna terapia. Pri rozhodnutí o odstránení CVK je pritom nutné
zvážiť viacero faktorov ako: charakteristika pacienta, dostupnosť alternatívneho
venózneho prístupu, typ CVK, identifikovaný patogén. Rozhodnutie o zahájení
systémovej antimikrobiálnej liečby a jej trvaní závisí od zachyteného patogéna, jeho
citlivosti, na klinickom stave pacienta ako aj identifikovana stave lokálnej
antibiotickej rezistencie ako aj na type zavedeného CVK (krátkodobý/dlhodobý).
Všeobecne platí odporučenie CVK extrahovať pri pôvodcoch infekcií ako sú
S.aurues, P. aeruginosa, Bacillus sp, Micrococcus sp, propionibacteria, mykobaterérie
a huby, s následnou súbežnou systémovou antimikrobiálnou liečbou. V prípade
ponechania CVK sa odporúča kombinovať systémovú liečbu s tzv. „antibiotickou
zátkou“. Popredné zdravotnícke organizácie kladú dôraz na striktné dodržiavanie
uvedených preventívnych postupov ako aj ich včlenenie do nemocničných smerníc,
keďže ich dodržiavanie znížilo za poslednú dekádu incidenciu katétrových infekcii o
viac ako 60%. Rovnako odporúčajú prísny dohľad (surveillance) nad ich výskytom,
nakoľko katétrové infekcie sú dobrým indikátorom všeobecnej situácie
nozokomiálnych infekcii a ich incidencia je vhodným ukazovateľom kvality a
efektivity zdravotnej starosltivosti. Cieľom zdravotníckych organizácií je dosiahnuť
teoretickú nulovú incidenciu katétrových infekcii tzv. „targeting ZERO“.
Prevence komplikací v pankreatické chirurgii
Čečka F.1, Jon B.1, Šubrt Z.1,2, Ferko A.1
1Chirurgická
2Fakulta
klinika FN Hradec Králové
vojenského zdravotnictví Hradec Králové
Komplikace doprovázejí resekce pankreatu již od počátků. Postupným zlepšováním
chirurgické techniky se podařilo snížit pooperační letalitu na nízkou úroveň,
nicméně morbidita zůstává vysoká. Mnoho studií se zabývalo možnostmi snížení
pooperačních komplikací u resekce pankreatu. Cílem práce je analyzovat vlastní
soubor pacientů operovaných na Chirurgické klinice FN Hradec Králové. Od ledna
2007 do června 2013 bylo na našem pracovišti provedeno 161 resekcí pankreatu.
Závažné pooperační komplikace (Dindo 3 a více) mělo 17 % pacientů. Pooperační
letalita byla 3,7 %. Významným faktorem v prevenci komplikací v pankreatické
chirurgii je použití pojistných nitrobřišních drénů. U mnoha jiných operací bylo
rutinní použití drénů již opuštěno. Nicméně situace je u resekce pankreatu poněkud
odlišná. Ukázalo se, že otázka použití drénů a manipulace s nimi je velice důležitá
při prevenci vzniku pooperační pankreatické píštěle a dalších nitrobřišních
komplikací. V případě pojistných drénů jsou zásadní tři otázky: 1/ zda drény vůbec
použít, 2/ kdy je odstranit, 3/ jaký typ drénu použít. Zatímco prvními 2 otázkami se
zabývala celá řada studií, dosud žádná studie neporovnávala různé typy drénů.
Obecně existují drény spádové a odsavné. Odsavné drény mírným podtlakem
odsávají tekutinu z dutiny břišní, jsou tedy účinnější. Na druhou stranu existují
obavy, že mírný podtlak v drenážním systému může nasávat pankreatickou šťávu
skrz anastomózu a tím pankreatickou píštěl způsobit. Z těchto důvodů jsme zahájili
prospektivní randomizovanou studii, která má za cíl porovnávat spádový versus
odsavný drenážní systém u resekce pankreatu. Očekáváme, že zjistíme, který typ
drénu snižuje četnost pooperačních komplikací.
Stenóza kolorektální anastomózy po laparoskopických operacích kolorekta
Moravík J., Rejholec J.
Chirurgické odd., Krajská zdravotní, a.s., - Nemocnice Děčín, o.z.,
Úvod: Stenóza kolorektální anastomózy je jedna z možných pozdních komplikací po
resekcích kolorekta s obnovením kontinuity gastrointestinálního traktu. Incidence je
v literatuře udávána 0-30%.
Metodika: Cílem naší práce bylo detekovat možné předoperační a peroperační
příčíny vzniku stenózy na kolorektální anastomóze. Současně uvádíme terapeutické
možnosti řešení uvedené komplikace. V přednášce uvádíme fakta vycházející z
odborné literatury a z našich zkušeností.
Závěr: Příčiny vzniku stenózy na anastomóze mohou být různé – předoperační
radioterapie, chirurgická technika ( mobilizace lienální flexury, vysoký podvaz a.
mesenterica inferior, podvaz v. mesenterica inferior, velikost použitého stapleru),
ischemie anastomózy, leak na anastomóze. Část stenóz kolorektálních anastomóz
zůstává asymptomatická. Před případnou terapeutickou intervencí je nutné odlišit
benigní a maligní etiologii. Většinu stenóz můžeme dnes řešit balónkovou dilatací,
případně zavedením stentu. Další terapeutickou možností je reoperace, reresekce s
novou anastomózou. V krajních případech zůstává jediným možným řešením
vyvedení stomie.
Reexpanzní plicní edém
Pavlíková P.
Oddělení hrudní chirurgie Masarykova Nemocnice Ústí nad Labem
Reexpanzní plicní edém je raritná avšak potencionálně život ohrožující komplikace,
která je podmíněná rychlou reexpanzií dlouhodobě zkolabovaného plicního
parenchymu. Mezi hlavní příčiny řadíme RPE po hrudní drenáži a to
dlouhotrvajícího spontánního PNO a masivního fluidothoraxu. Za hlavní rizikové
faktory vzniku RPE je věk pacienta, rozsah plicního kolapsu, reexpanze plic do 10
minut a délka trvání PNO. V případě fluidothoraxu je hlavním rizikovým faktorem
objem drénované tekutiny přesahující cca 2400 ml. Terapie je symptomatická,
nejlepším klinickým přístupem je prevence, která spočívá v identifikaci rizikové
skupiny pacientů a dodržování zásad hrudní drenáže.
Možnosti léčby dehiscence anastomózy po nízké resekci rekta – kazuistika
Procházková V., Sákra L., Šiller J.
Chirurgická klinika PKN, a.s., Pardubice
Dehiscence anastomózy je jednou z nejobávanějších, život ohrožujících komplikací
po nízké resekci rekta. V závislosti na velikosti leaku může být řešena konzervativně
nebo operací. Autoři popisují kazuistiku muže po laparoskopické nízké resekci rekta
komplikované vznikem pneumoperitonea při dehiscenci anastomosy, řešené
laparoskopickou laváží dutiny břišní a transanální suturou dehiscence.
Pooperační morbidita a mortalita – víme, co to je?
Ryska O.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, NH Hospital a.s.
Úvod: Hodnocení chirurgických komplikací v pooperačním období představuje
metodicky a organizačně náročný proces. V odborné literatuře je k dispozici celá
řada klasifikačních systémů, jednotný konsenzus zahrnující definici všech (infekčních
i neinfekčních) pooperačních komplikací však neexistuje.
Metodika: Pomocí databáze PubMed, EBSCO a archivu časopisu Rozhledy
v chirurgii byly identifikovány studie s různou metodou hodnocení pooperačních
komplikací. Dále byly vybrány vysoce citované práce hodnotící výsledky nově
zavedených metod chirurgické léčby.
Výsledky: Autor předkládá souhrn literatury týkající se metodiky hodnocení
pooperačních komplikací. V tuzemských i zahraničních vysoce impaktovaných
časopisech jsou stále publikovány články, ve kterých metodika hodnocení
pooperačních komplikací chybí nebo jednoznačně zkresluje výsledky. V literatuře
neexistuje jednotná definice pooperační mortality především s ohledem na délku
sledování od operačního výkonu.
Závěr: Správná hodnocení pooperační morbidity a mortality je nezbytnou součástí
evaluace výsledků chirurgické léčby. Zavedení metodiky prospektivního sledování je
nicméně náročný proces a dostupná literatura nenabízí jednoznačný návod k jeho
provedení. Tato problematika představuje stále velké pole k odborné práci.
Pooperačná pankreatická fistula po resekciách pankreasu
Tomáš M., Šucha R., Dolník J., Duchoň R., Jurík M., Pavlendová J., Pinďák D., Pechan
J.
Klinika chirurgickej onkológie LF SZU, Národný onkologický ústav Bratislava, SR
Pooperačná pankreatická fistula predstavuje jednu z najčastejších komplikácii po
resekčných výkonoch na pankrease. Signifikantne vedie k zvýšeniu morbidity a
chirurgickej mortality pri všeobecne uvádzanej incidencii 5 - 35%, s
nezanedbateľným socioekonomickým dopadom. Je konsenzuálne definovaná ako
minimálne merateľný objem tekutiny z abdominálneho drénu na 3.pooperačný deň s
laboratórne verifikovaným dôkazom amyláz trojnásobne vyšším ako je maximálna
normálna hodnota sérových amyláz. Optimálny manažment tejto komplikácie v
súčasnosti predstavuje vo väčšine prípadov konzervatívny prístup, ktorý musí byť
včas zahájený. Chirurgická intervencia je rezervovaná metóda voľby pri
komplikovaných pankreatických pooperačných fistulách. Náš príspevok prezentuje
vlastný súbor pacientov, ktorí podstúpili resekčný výkon na pankrease na našej
klinike.
Hojení chronických ran
EHS guidelines pro uzávěr laparotomie
East B.
Chirurgická klinika UK II. LF a FN v Motole
Úvod: Selhání laparotomie a vznik kýly v jizvě je jednou z nejčastějších chirurgických
komplikací postihující zhruba pětinu všech operovaných pacientů. Vzhledem k
nepříznivým dlouhodobým výsledkům nespočtu možných plastik se jako
nejefektivnější jeví prevence vzniku kýly v jizvě. Ta začíná volbou chirurgického
přístupu a končí správným uzávěrem dutiny břišní.
Materiál a metoda: V rámci Evropské kýlní společnosti vznikla pracovní skupina,
která dedikovala jeden rok práce tomu, aby systematicky analyzovala doposud
publikovanou literaturu týkající se uzávěru laparotomie ve vztahu k možným
komplikacím, zejména kýly v jizvě. Výsledky: Výsledkem dosavadní práce skupiny
jsou Doporučené postupy pro uzávěr laparotomie, které budou poprvé publikovány
na Kongresu Evropské a Americké kýlní společnosti v Edinburku v květnu 2014.
Guidelines jsou rozděleny do 21 kapitol postihující škálu problematiky od volby
laparotomie až po její uzávěr včetně profylaktického užití chirurgických sítěk, nošení
břišního pásu a šití ran po laparoskopických výkonech. V době podání abstrakta ještě
nemají guidelines finální podobu.
Závěr: Správný uzávěr laparotomie je jedním z klíčových momentů všech operačních
výkonů a každý chirurg by v této problematice měl být dobře orientován.
Modulačný účinok laserového žiarenia (LLLT) na hojenie kožných rán u
diabetických potkanov indukovaných streptozotocínom
Kováč I., Jakubčová K., Hollý M., Vasilenko T., Kudláč M., Gál P., Belák J.
II. chirurgická klinika UPJŠ-LF a UNLP, Košice
Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť modulačný účinok laserového žiarenia (LLLT –
low-level laser therapy) na hojenie kožných rán streptozotocínom indukovaných
diabetických potkanov (samce potkanov plemena Sprague Dowley, n=21). Zvieratá
boli rozdelené do troch skupín. Prvá skupina bola kontrolná skupina, druhá skupina
bola diabetických potkanov bez liečby LLLT a tretia skupina bola skupina
diabetických potkanov liečených LLLT (810 nm, 30 mW/cm2, 10 J/cm2). Jeden
týždeň pred vytvorením kožných rán bol v určených skupinách indukovaný DM
(diabetes mellitus) pomocou aplikácie streptozotocínu. V chirurgickej časti
experimentu boli na chrbte zvierat vyhotovené za aseptických podmienok jedna
incízna a jedna excízna rana. V liečených skupinách bolo aplikované laserové
žiarenie raz denne po 30 sekúnd na každú ranu zvlášť. Vzorky boli odobrané na
štrnásty deň po operácii a spracované na úrovni biomechanickej a histologickej.
Výsledky našej štúdie poukazujú na značný liečebný potenciál LLLT. V skupine
diabetických potkanov liečených LLLT sme pozorovali obdobné výsledky ako v
skupine nediabetických potkanov. Zatiaľ čo v skupine diabetických zvierat bez
stimulácie LLLT sme pozorovali signifikantne zhoršené/spomalené hojenie rán v
porovnaní s ostatnými skupinami. V našej práci bolo demonštrované, že infračervené
laserové žiarenie je schopné pozitívne modulovať proces hojenia kožných rán u
diabetických potkanov. V budúcnosti je nutné pokračovať v započatých
experimentoch a optimalizovať parametre LLLT terapie u zvierat a ľudí, tak ako aj
podrobne preštudovať možné mechanizmy účinku tejto terapie. kľúčové slová:
laserové žiarenie, hojenie kožných rán, diabetes mellitus
NPWT v terapii infekce rány po hernioplastice síťkou bez nutnosti její explantace
- kazuistika
Malík, M., Man, M., Studénková, E., Pospíšil P., Symerská, M.
Chirurgické oddělení NTGM Hodonín
Infekce ran po hernioplastice síťkou se vyskytují asi u 1,3% pacientů. Jsou závažnou
komplikací zvláště v dnešní době narůstající rezistence bakterií vůči antibioticím.
Běžným postupem léčby je explantace síťky následována mnohdy komplikovaným,
dlouhým hojením rány a trvalým oslabením břišní stěny. Ojedinělé sdělení a studie s
malým počtem pacientů uvádí úspěšnost terapie infekce pomocí metody řízeného
podtlaku (NPWT) s možností zachování síťky. V kazuistice uvádíme naší zkušenost s
využitím NPWT u pacientky s infekcí rány po hernioplastice rozsáhlé kýly v jizvě po
střední laparotomii síťkou. Komplikace byly diagnostikovány 11 pooperační den u
ambulantní kontroly. Klinicky byly patrné známky infekce, nekróza okrajů rány,
hematom v ráně. Kultivačně byl prokázan plazmakoagulasa negativní stafylokok,
enterocooccus faecalis, proteus mirabilis, alfa hemolytický streptokok,
peptostreptococcus. Po provedení nekrektomie byla zahájena léčba řízeným
podtlakem a ATB parenterální cestou. NPWT byla použita i u následujících dvou
převazů. 10 den po zahájení terapie byla vzhledem k nálezu kompletního překrytí
síťky granulační tkání provedena resutura s kompletním zachováním síťky. Počas
následného ambulantního sledování nedošlo k recidivě kýly ani infekce.
Lokálny vplyv prírodných produktov pri sanácii sekundárneho hojenia rán.
Mayer A.1, Majtán J.2, Tibenský I.1, Olejník J.1
1Chirurgická
2Slovenská
klinika SZU a UN Bratislava – Kramáre
akadémia vied – Ústav zoológie
Autori v prednáške opisujú spôsob hojenia rán za pomoci včelých produktov. Bližšie
špecifikujú a prezentujú výsledky ukončenej klinickej štúdie, ktorá prebiehala na
Chirurgickej klinike SZU a UN v Bratislave. Prezentujú vlastnosti včelých produktov,
približujú spôsob záchytu rôznych druhov baktérii v zapálenej rane, opisujú vplyv
medu na proces hojenia rán v korelácii s laboratórnymi výsledkami od výskumníkov
SAV. Zároveň prezentujú výsledky z porovnávajúcej štúdie, v ktorej bol
porovnávaný slovenský medovicový med a manuka med z Nového Zélandu.
Pasta Unna klasická metoda v moderním pojetí hojení chronické rány
Priečko O., Patiy V.
Chirurgické oddělení Nemocnice Třebíč p.o., primář MUDr. Lubomír Novotný
Možnosti pasty Unna jsou prezentovány na kasuistickém sdělení úspěšného
terapeutického postupu léčebného případu pacientky se sedmnáctiletým bércovým
vředem venózní etiologie.
Cílem práce je informovat o pastě Unna, indikacích, kontraindikacích, výhodách,
nevýhodách. Závěrem soubor pacientů a terapeutické výsledky za šestileté období.
Vyhodnocení.
Optimalizace léčebného postupu u trofického defektu bérce
Slaninka I., Klein L., Čáp R., Šedivý O., Hošek F., Hasenöhrlová L., Talábová Z.
Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin, Chirurgická klinika LF UK a FN
Hradec Králové
V posledních desetiletích jsme zaznamenali významný pokrok v terapii ran. Neustále
však existují rány, které se nám i přes veškerou snahu nedaří konzervativně zhojit.
Pro optimalizaci postupu, jak o takovou skupinu nemocných pečovat, jsme si
stanovili přesný protokol léčby. V úvodu stanovíme etiologii defektu a podle ní se
snažíme o kauzální léčbu. Dalším zásadním krokem je chirurgický débridement a
naložení podtlakové terapie. Po vyčištění defektu a nárůstu granulační tkáně
provádime u pacientů autotransplantaci meshovaným dermoepidermální štěpem.
Jednou z možností jak nastartovat nebo urychlit hojivý proces je využití plazmy
bohaté na trombocyty (PRP) jako zdroje růstových faktorů. Dodání růstových faktorů
může v případě akutní rány urychlit hojení nebo zamezit přechodu do chronicity
u rizikových skupin pacientů. V případě ran chronických by mohli z PRP profitovat
pacienti, u kterých selhaly běžné dostupné metody celkové a lokální terapie. Tento
fakt potvrzují i první vlastní zkušenosti získané na pracovišti autorů.
Komplikované chronické rany a potreba viacodborovej spolupráce pri ich riešení
Varga P., Kováč I., Stebnický M.
II. chirurgická klinika UNLP Košice
Komplikované chronické rany vyžadujú pri ich riešení často viacodborový prístup a
spoluprácu nielen chirurgických, ale i nechirurgických odborov . Ich liečba je
náročná z mnohých aspektov – čas, lieky, materiál a s nimi spojené finančné náklady,
trpezlivosť liečiaceho i liečeného, psychické nastavenie a spolupráca pacienta,
hospitalizácia, ktorej niekedy predchádza dlhodobá viac či menej úspešná
ambulantná diagnosticko-liečebná starostlivosť. Optimálne nastavenie liečebného
algoritmu - časovanie a voľba postupu nezaručí optimálne nastavenie psychického
stavu chorého. Preto musí byť terapia mnohokrát šitá na mieru. Obsahom
prezentácie sú kazuistiky pacientov s komplikovanými chronickými ranami rôznej
etiológie liečených na II.chirurgickej klinike UNLP Košice, pri ktorých bol nutný
individuálny prístup pri riešení stavu. Spolupráca všeobecného chirurga,
torakochirurga, urológa, plastického chirurga, intervenčného rádiológa-endoskopistu
viedla k úspešnému zvládnutiu liečby komplikovaných chronických rán.
Náhlé příhody břišní
Krvácení do GIT – patří vždy na chirurgii?
Bílek P., Polcar A.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod
V práci rozebíráme příčiny krvácení z jednotlivých částí GIT a jejich terapii, v závěru
doplněné porovnáním možností chirurgické a endoskopické léčby a dále omezení v
terapii vyplývající z preskripce nových antikoagulancií.
Tumor tenkého čreva príčinou náhlej príhody brušnej – kazuistika.
Francisty T.
Chirurgické oddelenie Poprad
Ide o kazuistiku 60-ročného muža, prijatého na chirurgické oddelenie, bez
závažnejšieho predchorobia, pre známky nepriechodnosti tenkého čreva a známky
peritoneálneho dráždenia v pravom podbruší. Indikovaná operačná revízia. Nález
tumoru tenkého čreva 60 cm od Bauhinskej chlopne, vykonaná resekcia, peroperačne
prezretý preparát - nález svedčil pre perforáciu zapáleného Meckelovho divertikla
do priľahlej kľučky tenkého čreva, s dilatáciou orálnej časti tenkého čreva. V celom
mezentériu tenkého čreva početné zápalovo zmenené lymfatické uzliny, inak bez
lymfadenopatie a metastáz. Vykonaná resekcia tenkého čreva, end to end
anastomóza pokračujúcim monofilovým stehom v jednej vrstve, uzavretie otvoru v
mezentériu, drenáž, sutura brušnej steny po anatomickych vrstvách. Pooperačný
priebeh bez komplikácií na 8. deň prepustený domov, na 12. deň odstránené stehy,
rana zhojená per primam, pacient bez ťažkostí. Definitívna histológia –
neuroendokrinný karcinóm, masívne areály nekrózy, prerastanie serózou až do
priľahlej kľučky ilea, zrejmá endolymfatická permeácia, resekčne okraje voľné,
lymfatické uzliny bez patol. nálezu. Pacient pozvaný na kontrolu a odoslaný k
onkológovi.
Ťažká klostrídiová kolitída - subtotálna kolektómia alebo fidaxomycín?
(kazuistika )
Gergel M., Hladík M.
I. chirurgická klinika SZU a UNB, Bratislava
Nozokomiálna klostrídiová kolitída (CDI) nie je neobvyklá komplikácia u
polymorbídnych pacientov liečených antibiotikami. Diagnostika je pri typickom
priebehu pomerne jednoduchá a liečebné možnosti sú dostatočné, od jednoduchého
vysadenia antibiotík až po kolektómiu ako ultimum refugium. Predkladáme
kazuistiku 64 ročnej diabetičky pôvodne prijatej pre hlboký plantárny absces pri
syndróme diabetickej nohy. Liečba bola komplikovaná septickým šokom
spôsobeným atypicky prebiehajúcou klostrídiovou kolitídou, ktorej diagnostika bola
výrazne ovplyvnená atypickým priebehom, čo malo za následok oddialenie
efektívnej liečby. Pri ťažkom náleze na kolon a pretrvávajúcej ťažkej sepse sme
úspešne aplikovali fidaxomycín, nové úzkospektrálne antibiotikum, ako posledný
pokus pred vysoko rizikovou subtotálnou kolektómiou. Kazuistika dokumentuje
fakt, že CDI je nanajvýš aktuálna téma, s ktorou by mali byť dobre oboznámení aj
chirurgovia.
Záludnosť akútnej pankreatitídy - kazuistika
Hanzesová M., Vongrey J., Orolín A.
Chirurgické odd. Poprad
Akútna pankreatitída patrí k náhlym príhodam brušným, ktoré môžeme laboratórne
potvrdiť. Avšak občas sa objavia komplikácie, ktoré môžeme len predvídať či vytušiť
pomocou tzv. šiesteho zmyslu chirurga alebo na základe skúsenosti. 45 ročná
pacientka bola v noci prijatá na gynekologické odd. pre cca 24 hod. trvajúce bolesti v
hypogastriu a celkovú nevoľnosť. Apendektómiu mala vykonanú v detstve. Je v
polovici menštruačného cyklu. Doma kolabovala. Na vstupnom USG brucha:
difúzne voľná tekutina v dutine brušnej - ascites?, meteorizmus. Brucho bez známok
peritoneálneho dráždenia, zvolený konzervatívny postup. V skorých ranných
hodinách dochádza k náhlej hypotenzii, pacientka tachykardická, tachypnoická,
anurická od prijatia. Laboratórne elevácia pankreatických enzýmov, leukocytóza.
Privolaný internista, chirurg a intenzivista. Stav hodnotený ako šok pri náhlej
príhode brušnej dif. dg. - akútna pankreatitída?, perforácia GIT?, ileus? Bez
presvedčivých známok náhlej príhody brušnej. Pacientka preložená na OAIM.
Natívne CT brucha (pre renálnu insuficienciu) potvrdzuje diagnózu akútnej
pankreatitídy. Stav pacientky sa však zhoršuje vyžaduje vysoké dávky
katecholamínov, rozvíja sa MODS. Pri opakovanom chirurgickom vyš. brucho nad
niveau, meteoristické, ale bez defanse, ťažko priehmatné, vnútrobrušný tlak sa
zvyšuje. Vzhľadom na priebeh ochorenia, zvyšovanie intraabdominálneho tlaku a
tiež diagnostické uistenie indikovaná laparotomia . Po cca 34 hod. od príjmu
operovaná. Pri revízii nachádzame rozsiahlu gangrénu celého pravého kolon, v okolí
hlavy pankreasu Balcerové nekrózy a nachádzame aj gangrénu žlčníka. Vykonaná
pravostranná hemikolektómia, terminálna ileostómia, cholecystektómia, open
abdomen s použitím V.A.C terapie. Pooperačne však stále pretrvávajú príznaky
MODS, je nutná podpora obehu noradrenalinom a terlipresinom. Pacientka
preložená na I.KAIM Košice, kde cca po mesiaci intenzívnej liečby zomiera.
Komplikácie akútnej divertikulitídy s kazuistikou
Joštiak M., Lazorčák M., Kudláč K., Belák J.
II. chirurgická klinika Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice a LF UPJŠ
Divertikulová choroba hrubého čreva patrímedzi časté ochorenia v západnej
spoločnosti, pričom výskyt ochorenia výrazne stúpa s vekom a toto ochorenie je
zriedkavé u ľudí pod 50 rokov. Najčastejšou lokalizáciou ochorenia je sigma v 95%
prípadoch. Ako komplikovaná divertikulová choroba je označovaná divertikulitída s
prítomnou flegmónou, abscesom, fistulou, obštrukciou alebo krvácaním. V
diagnostike komplikovanej divertikulitídy má nezastupiteľné miesto CT vyšetrenie.
Na klasifikáciu sa používa modifikovaná Hincheyova klasifikácia, pričom liečba sa
riadi podľa štádia ochorenia. V posledných rokoch dochádza ku zmene postojov v
oblasti elektívnych profylaktických výkonov, k posunu od viacfázových operácii k
resekcii s primárnou anastomózou a k rozvoju miniinvazívnych techník v operatíve.
V našej prednáške prezentujeme aj naše vlastné skúsenosti a prípad pacientky
liečenej na našej klinike pre perforujúcu divertikulitídu sigmy.
Střevní volvulus způsobený požitím magnetických kuliček u dvouletého dítěte.
Kubačková D., Nosek J., Vacek V., Třeška V.
Chirurgická klinika FN Plzeň
Úvod: Přítomnost spolknutých cizích těles v zažívacím traktu patří mezi časté
problémy u dětí. Nejčastější výskyt je u dětí od 6 měsíců do 5 let. Většina
spolknutých předmětů vyjde per vias naturales, 10 – 20% vyžaduje endoskopické
vynětí. Závažné a život ohrožující stavy způsobují spolknutá cizí tělesa asi v 1%
všech případů.
Popis kazuistiky: Jedná se o případ dvouleté dívky, u které byla diagnostikována
náhlá příhoda břišní a pro kterou byla operována. Peroperačně byl nalezen volvulus
tenkého střeva a několik střevních píštělí. Příčinou tohoto nálezu byly spolknuté
magnetické kuličky a k nim magnetickou silou přitažené spolknuté kovové těleso.
Náhodné polknutí cizích těles vídáme u dětí velmi často, ve většině případů se
nejedná o závažný problém. Dojde-li ke spolknutí více magnetů nebo magnetu a více
kovových těles, může dojít vlivem přitažlivých magnetických sil ke stištění střevní
stěny různých střevních kliček mezi přitaženými tělesy, což může zapříčinit vznik
závažné komplikace. Závěr: V případech, kdy víme, že došlo ke spolknutí více než
jednoho magnetického tělesa je nutné pomýšlet na možné závažné komplikace a není
chybou sledování dětského pacienta za hospitalizace.
Ileocekálna invaginácia
Leško D., Šoltés M., Bober J., Radoňak J.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP v Košiciach
Črevná invaginácia je hlavnou príčinou črevnej obštrukcie u detí. Predpokladá sa, že
len 5 % všetkých invaginácii sa vyskytuje v dospelom veku. Predoperačná diagnóza
u dospelých je problematická. Na rozdiel od invaginácie v detskom veku, ktorá je v
90 % prípadov idiopatická, invaginácia u dospelých má preukázateľný vodiaci bod,
ktorým je v 70 % až 90 % prípadov dobre definovateľná patologická abnormalita. Pri
benígnej príčine je dostačujúca segmentálna resekcia. V prípade malígnej etiológie je
nevyhnutná rozšírená resekcia podľa štandardných onkologických príncípov. V
prednáške autori prezentujú 64 ročného muža s nálezom ileocekálnej invaginácie s
nekrózou tenkého čreva pri atypickom klinickom priebehu.
Mukokéla apendixu jako vzácná příčina náhlé příhody břišní
Navrátilová A., Lerch M., Humeňanská A., Holéczy P.
Vítkovická nemocnice a.s. - Chirugické oddělení
Mukokéla apendixu se vyskytuje v 0,07 - 0,4% případů appedektomií. Chceme
prezentovat kazuistiku našeho pacienta - muž, 1977 přijat pod obrazem akutní
appendicitidy, indikován k operačnímu řešení - laparoskopická revize s nálezem
suspektní mukokély appendixu, proto konverze a dokončení appendektomie
klasicky s resekcí baze céka. 6. pooperační den propuštěn do domácí péče bez
komplikací, dále sledován v naší ambulanci. Otázka follow up tohoto onemocnění,
možné komplikace?
Dislokovaný jícnový stent jako příčina ileózní NPB – kazuistika
Opatrný V., Šulc R., Třeška V.
Chirurgická klinika FN Plzeň
Autoři prezentují zajímavou kazuisitiku 78-letého pacienta, který byl v roce 2008 po
sutuře spontánní ruptury distálního jícnu a následném zavedení jícnového stentu.
Dále je v anamnéze pravostranná hemikolektomie v r. 2012 pro polypy tračníku s
high-grade dysplaziemi. V březnu 2014 byl vyšetřen a přijat k hospitalizaci pro
bolesti břicha a poruchy pasáže. Dle zhotoveného nativního snímku břicha byla
patrna dislokace jícnového stentu do tenkých kliček s obstrukcí a ileem tenkých
kliček. Nemocný byl indikován k operačnímu řešení, byla provedena explorativní
laparotomie, stent byl nalezen v ileu kde již způsobil krytou perforaci stěny střevní.
Byla provedena resekce tenké kličky se stentem a end to end anastomóza. Pooperační
průběh byl klidný, nemocný byl dimitován 7. pooperační den.
Kolorektální karcinom jako příčina náhlé příhody břišní
Palánová K., Plecitý J.
Chirurgické oddělení Rokycanské nemocnice a.s.
Kolorektální karcinom se jako NPB projeví asi u 30 % nemocných s tumorem kolon a
u 10 % s tumorem rekta. Obvykle jde o důsledek již pokročilého onemocnění.
Chirurgická léčba akutního stavu by měla splňovat stejné požadavky onkologické
radikality jako u plánovaných výkonů. Musíme však s přihlédnutím k celkovému
stavu pacienta volit načasování a typ operace (jednodobá/vícedobá). Komplexní
předoperační příprava a intenzivní perioperační péče je významnou součástí
strategie léčby. Prezentace tří kazuistik. Cílem je představit klinickou manifestaci
onemocnění, výsledky zobrazovacích metod, operační výkon a pooperační
sledování. U všech tří nemocných se jedná o ileosní NPB způsobenou karcinomem
rektosigmatu. V prvním případě nález řešen resekcí dle Hartamanna s plánovanou
obnovou kontinuity GIT v druhé době. V druhém byl stejný postup komplikován
aspirací při úvodu do anestezie s nutností pooperační UPV a intenzivní resuscitační
péče. U třetího pacienta vzhledem k peroperačnímu nálezu provedena nejprve pouze
derivační stomie, resekce a anastomóza s odstupem.
Appendicitis accuta – Burkittov lymfóm - kazuistika
Rišková L., Korec L., Butko R.
Chirurgické oddelenie NsP Považská Bystrica
Autori prezentujú kazuistiku 18 – ročnej pacientky prijatej na chirurgické oddelenie
NsP Považská Bystrica s klinickým obrazom náhlej príhody brušnej (appendicitis
acuta) s hmatným tumoróznym infiltrátom v pravom hypogastriu verifikovaným na
predoperačnom USG a CT spolu s nálezom retroperitoneálnej lymfadenopatie. Bola
indikovaná laparotomia s nálezom krytej perforácie apendixu s tumoróznou
infiltráciou appendixu, omenta, radixu mezentéria aj retroperitonea. Realizovaná
appendektomia a parciálna resekcia omentum majus. Pooperačné obdobie
stabilizované, pacientka postupne realimentovaná bez ťažkostí. Histológia s nálezom
nekrotizujúcej apendicitídy s blastickým agresívnym B-NHL typu Burkitov lymfóm
v extranodálnej lokalizácii. Pacientka bola indikovaná k onkologickej liečbe.
Embolizácia v menežmente posttraumatického krvácania do dutiny brušnej
Višňovcová N.1, Murgaš D.1, Zeleňák K.2, Sýkora J.2, Dragula M.1
1Klinika
detskej chirurgie UNM
2Rádiologická
klinika UNM
Deti sú v porovnaní s dospelými vzhľadom na anatomické pomery, malé množstvo
podkožného tuku, slabšiu brušnú stenu viac náchylné na zranenia
parenchymatóznych orgánov pri tupých úrazoch brucha. Zranenia
parenchymatóznych orgánov pri tupej traume brucha môžu byť vo veľkej väčšine
prípadov menežované konzervatívne. Stupeň závažnosti zranenia určeného na
základe CT vyšetrenia, kde aj pri prítomnosti úniku kontrastnej látky, prítomnosti
hemoperitonea, spolu s neurologickým statusom, prítomnosťou pridružených
poranení, nepredstavujú kontraindikáciu na neoperačný manažment, v prípade, že
pacient je hemodynamicky stabilný, respektíve sa ho podarilo zastabilizovať
pomocou intenzívnej objemovej resuscitácie. Neoperačný manažment je v súčasnosti
podporený možnosťou využívania intervenčnej rádiológie, zahŕňajúcej transkutánnu
angiografickú embolizáciu, ktorá zohráva významnú úlohu najmä v kontrole
arteriálneho krvácania. V pediatrickej populácii sa s úspechom využíva pri úrazoch
pečene, sleziny, o niečo menej je prípadov využitia pri zraneniach obličiek a
mezentéria. Pečeň v pediatrickej populácii predstavuje jeden z najčastejšie
poranených orgánov pri tupých úrazoch brucha. Jednou z najčastejších komplikácií
je krvácanie, ktoré môže byť najmä v prípade venózneho krvácania tzv. „selflimiting“, ale takisto môže viesť k život ohrozujúcemu krvácaniu – ŽOK. Ďalej býva
takéto poranenie komplikované vznikom artério-venóznej, artério-portálnej fistuly,
hemobíliou, posttraumatickou pseudoaneuryzmou a následne neskorým krvácaním,
kde všade je možné uplatniť možnosti intervenčnej radiológie. Angiografická
embolizácia je nechirurgická, minimálne invazívna metóda realizovaná
intervenčnými rádiológmi, umožňujúca selektívnu oklúziu cievy prostredníctvom
vytvorenia embolu v jej lúmene. Začína sa diagnostickou angiografiou
transfemorálne Seldingerovou metódou, kde sa po zobrazení brušnej aorty, jej
hlavných arteriálnych kmeňov a ich vetiev, zobrazí patológia a to ako únik
kontrastnej látky, pseudoaneuryzma, AV fistula, nepravidelné lacerované artérie.
Následne sa pomocou príslušných inštrumentov vykoná embolizácia embolizačným
materiálom. V súčasnosti existuje široké spektrum embolizačných materiálov,
líšiacich sa viacerými vlastnosťami ako spôsob , trvácnosť a najmä rýchlosť oklúzie
cievneho lúmenu, kde výber závisí od konkrétneho prípadu. V prípade
traumatického krvácania sa často využíva embolizácia špirálkami tzv. „coiling“. V
našej kazuistike v skratke predstavujeme pacienta s posttraumatickou A-V fistulou s
pokračujúcim krvácaním do dutiny brušnej, ktoré sa podarilo úspešne zastaviť práve
s využitím arteriálnej embolizácie.
Miniinvazivní chirurgie
Tintra P "umbrella" u hernií laparoskopických aj klasických
Hajdu P., Jurková A., Ferenčík A., Tovtyn A.
Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s., Svet zdravia
Autori na svojom pracovisku operovali hernie u pacientov systémom Tintra P
spočiatku za kontroly laparoskopom s pracovným kanálom a zavedením "dáždnika"
do bránky hernie, neskôr operovali pupočné hernie s využitím systému Tintra P
"umbrella" klasicky. Systém Tintra P sa veľmi jednoducho zavádza do bránky hernie
ako za laparoskopickej kontroly laparoskopom s pracovným kanálom, tak aj pri
operáciách klasických z jednej malej incízie miniinvazívne.
Laparoskopická plikácia žalúdka - vplyv operačnej techniky na výsledky
Havrlentová L., Holéczy P., Bolek M., Krištof J., Navrátilová A., Gazdičko J.
Chirurgické oddelenie, Nemocnice Ostrava-Vítkovice a.s.
Úvod: Laparoskopická plikácia žalúdka (z aj. LGCP- laparoscopic greater curvature
plication) je relatívne nová metóda v bariatrii. Chirurická technika prevedenia tohto
výkonu je stále vo vývoji. Cieľ: Vysoká incidencia pooperačných komplikácií viedla
autorov ku zmene techniky šitia. Cieľom našej práce je prezentovať výsledky dvoch
skupín pacientov operovaných odlišnou technikou.
Materiál a metódy: Porovnanie dvoch skupín pacientov (74 vs 77). V prvej skupine
pacientov bola vykonaná pokračujúca sutura veľkej kurvatúry žalúdka vo dvoch
vrstvách, v druhej skupine len v jednej vrstve. Obidve skupiny boli porovnateľné v
parametroch ako je BMI, vek, pohlavie, a % EWL (strata nadmernej hmotnostiudávaná v percentách). Monitorované boli včasné a neskoré komplikácie a
reoperácie.
Výsledky: V prvej skupine pacientov sme zaznamenali 14,9 % skorých a takisto 14,9
% neskorých komplikácií a 8,1 % skorých a 13,5% neskorých reoperácií. V druhej
skupine pacientov štatistické údaje ukázali iba 3,8 % skorých a 7,8 % neskorých
komplikácií. Percento reoperácií bolo v druhej skupine takisto menšie: 2,6 % skorých
a 10,4 % neskorých. EWL za 7 mesiacov od operácie vykazovalo v prvej skupine 41,3
% a v druhej skupine 36,5%.
Záver: 7 mesiacov je krátka perióda na valídne zhodnotenie výsledkov bariatrickometabolickej operácie. Avšak naše výsledky zmeny chirurgickej techniky poukazujú
na signifikantne nižšie percento skorých a neskorých komplikácií. Hlavný problém
neskorých komplikácií je spontánna deplikácia spôsobená eróziou sutury. Použitím
jednej rady sutury autori nevyriešili tento problém efektívne.
Laparoskopická apendektómia ako metóda liečby akútnej apendicitídy.
Longauerová V., Tibenský I., Olejník J.
I. chirurgická klinika SZU a UN Bratislava
Apendektómia z dôvodu akútnej apendicitídy je jednou z najčastejšie vykonávaných
urgentných operácií v brušnej chirurgii. Od roku 1987, kedy J.Schreiber prvý krýt
vykonal apendektómiu laparoskopicky práve z dôvodu akútnej apendicitídy, sa táto
metóda snaží dokázať svoju nadradenosť nad apendektómiou klasickou. Napriek
dokázaným výhodám laparoskopie ani zrealizované štúdie jednoznačne neustanovili
laparoskopickú apendektómiu za zlatý štandard v liečbe akútnej apendicitídy. Na
našom pracovisku sa laparoskopická apendektómia stala rutinným postupom a
takmer všetky apendektómie začíname laparoskopicky. Domnievame sa, že tento
postup je opodstatnený a pre pacienta výrazným prínosom. Za účelom dôkazu našej
domnienky sme sa rozhodli retrospektívne analyzovať súbor 786 vykonaných
apendektómií na našom pracovisku za posledných 6 rokov. Výsledky analýzy opäť
potvrdzujú výhody a toľko diskutovanú bezpečnosť laparoskopickej apendektómie
aj pri závažnejších štádiách akútnej apendicitídy.
Operácia hiátovej hernie laparoskopicky a naše skúsenosti
Puškárová K., Mykyta Y., Keher I, Holeczy P.
Chirurgická klinika FN Trnava, SR
Zlepšovanie laparoskopických techník prinieslo aj možnosť šetrnejšej a presnejšej
operačnej liečby gastrointestinálnych ťažkostí pri hiátovej hernii. Predkladáme
vlastný súbor pacientov operovaných na chirurgickej klinike FN Trnava.
Dotazníkovou formou sme zisťovali pooperačný priebeh, prospešnosť operácie,
pooperačné komplikácie, či prípadné recidívy.
Ekonomické aspekty cholecystectomií
Šerfelová A.
Chirurgické oddělení, Litomyšlská nemocnice a.s.
Ide o retrospektívni observační studii za dva roky 2012/2013. Porovnání nákladu a
bilancí u cholecystektomií plánovaných, akutních, odložených. Komplikace při
výkonu a mnoho dalších aspektů. Myslím, že přednáška bude zaujímavá, možno
trošku odlišná od jiných kazuistik. Inspiratívní a výpovědná. Nahlédnutí na
chirurgické výkony z jiného pohledu.
Laparoskopická modifikovaná Sugarbakerova plastika parastomální hernie
u pacientů po abdominoperineální amputaci rekta – pilotní zkušenosti.
Škrovina M., Straka M., Bartoš J., Holášková E., Migrová M., Klos K., Anděl P.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín
Abstrakt: Úvod: Parastomální hernie je častou komplikací stomie. Přibližně v 10 až
20% si vynutí chirurgické řešení.
Cílem práce je publikovat iniciální zkušenosti autorů s laparoskopickou
modifikovanou Sugarbaker technikou.
Metodika: Od ledna 2011 do prosince 2013 byla provedena modifikovaná
laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera u 15 pacientů.
U všech pacientů se jednalo o hernii v oblasti terminální kolostomie po
abdominoperineální amputaci rekta. 14 pacientů se podrobilo primární plastice,
jedna pacientka byla operována s recidivou hernie po otevřené plastice. U všech
pacientů byla použita síťka ParietexTM Parastomal mesh.
Výsledky: U všech pacientů byl dokončen laparoskopický výkon. Medián operačního
času byl 45 min (20 – 80 min). Medián délky pooperační hospitalizace byl 3 dny (2 – 6
dní). V referovaném souboru nebyly zaznamenány závažnější peroperační
komplikace. U jednoho pacienta byla v pooperačním období zaznamenána recidiva
hernie (6,7%) s reoperací po 17 měsících od primární operace.
Závěr: Z dosavadních výsledků se tedy laparoskopická plastika parastomální hernie
podle Sugarbakera jeví jako bezpečná metoda s velmi nízkým rizikem pooperačních
komplikací, včetně recidivy hernie.
Úrazová chirurgie
Zkušenosti s HCP - Hofer Clavicula Pin
Ebert M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Třebíč
HCP nabízí miniinvazivní řešení zlomenin klíční kosti a je vhodnou alternativou
široce používané dlahové osteosyntézy. Systém HCP se používá na našem pracovišti
od roku 2010, touto metodou bylo operováno 30% pacientů z celkového počtu
indikovaných k operativnímu řešení. HCP byl použit u jednoduchých dislokovaných
i víceúlomkových zlomenin, při řešení pakloubů a v jednom případě při selhání LCP.
Nejčastějšími komplikacemi byly zlomení špičky závitu, nestabilita u tříštivých
zlomenin a neúspěšná extrakce implantátu. V počátcích se očekávalo, že by se systém
HCP mohl stát nástupcem dlahové osteosyntézy. Tato moderní metoda si jistě našla
své místo, nicméně pro svou technickou náročnost a nemalý výskyt komplikací je
stále využívána obezřetně.
Zlomenina diafýzy femuru – jednoduchá zlomenina?
Frank M., Bútora S., Šimek J., Dědek T.
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
Autoři prezentují formou kazuistik zkušenosti pracoviště (traumacentra I. typu) s
řešením zlomenin diafýzy stehenní kosti. Tento typ zlomeniny se vyskytuje často
jako součást polytraumatu nebo sdruženého poranění. Proto je nutný správný timing
a druh ošetření. Na pracovišti autorů převažuje řešení vícedobé, skládající se z
primární stabilizace zevní fixací a následnou konverzí na vnitřní osteosyntézu. Při
definitivním ošetření autoři rozebírají indikace a provedení jednotlivých druhů
osteosyntézy (hřebování, ORIF, MIPO), jejich výhody a nevýhody. Dále prezentují
techniky řešení pakloubů s rozborem etiologie jejich vzniku. Zlomenina diafýzy
stehenní kosti představuje zajímavou nozologickou jednotku, jak z
patofyziologického tak biomechanického pohledu.
Poranění MCP kloubu palce
Korpa P., Dráč P., Knápek M.
Traumatologické oddělení, FN Olomouc
Poranění vazů metakarpofalangeálního kloubu palce je relativně častým sportovním
úrazem. Právě proto je někdy diagnostika podceňována a je stanovená vágní
diagnóza „distorze“ a tomu odpovídající léčba. Autoři se podrobně zaměřují na
patofyziologii vzniku poranění a přesnou diagnostiku ve snaze snížit riziko
nerozpoznání především těch poranění, která vyžadují akutní chirurgické ošetření.
Jen tak lze předejít vzniku degenerativních změn a chronické nestability.
Možnosti přístupu k léčbě akutních poranění AC skloubení typu Rockwood III
Kovařík J., Korpa P.
Traumatologické oddělení, FN Olomouc
Kontroverzní III. typ poranění AC skloubení dle Rockwooda představuje
terapeutickou otázku pro většinu traumatologů. Vzhledem k publikovanému
množství operačních technik a přístupů, rozvoji endo-button technik a v zámoří
preferované konzervativní léčbě řízenou rehabilitací, otázku stále neodpovězenou.
Na souboru pacientů chceme demonstrovat výsledky a kontroverze jednotlivých
metod a možných přístupů.
Komplikace hrudní drenáže.
Pohnán R.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha
Ve svém sdělení presentuji na souboru kazuistik indikace a možné komplikace při
provádění této jedné ze základních chirurgických dovedností.
Pořadatelé děkují všem zúčastněným, kteří převzali záštitu nad pořádáním
kongresu, a všem sponzorům a partnerům kongresu. Bez jejich podpory by se akce
rozvíjející odbornou a vědeckou činnost mladých chirurgů v České republice a na
Slovensku nemohla uskutečnit. Děkujeme a těšíme se na další spolupráci.
Organizátoři kongresu:
Sekce mladých chirurgů ČCHS
Chirurgická klinika PKN, a.s.
Chirurgické oddělení
Nemocnice Havlíčkův Brod
Chirurgická klinika
FN Hradec Králové
Pod záštitou:
Primátorky Města Pardubice 1. náměstka Pardubického Kraje
MUDr. Štěpánky Fraňkové Ing. Romana Línka, MBA
Hejtmana Kraje Vysočina
MUDr. Jiřího Běhounka
ředitele PKN, a.s.
MUDr. Tomáše Gottvalda
Partneři kongresu:
Hlavní partner
Partneři
Audiovisual support
www.11-11.cz
Společenský večer v režii: UDG a DJ Viktor Mazánek
Download

Sborník abstrakt DMCH 2014