KONGRES
s mezinárodní účastí
Letovice Care
31. 5. - 1. 6. 2013
Kulturní dům MKS Letovice, Česká republika
Pořadatelé akce: Petřivalského nadace, NMB Letovice, KPS ČCHS,
ČAS, Fondazione Rosa Gallo.
Organizátor akce: Petřivalského nadace, ve spolupráci s NMB Letovice.
Odborný garant: prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.,
doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.
Všeobecná část
Interdisciplinární následná a geriatrická péče.
Chirurgická část
Koloproktologie. Stomie a stomici.
Všeobecná část
Pátek 31. 5. 2013
08:30 Zahájení.
Program pro sál č. 1:
Předsedající: Matějovská - Kubešová H. (Brno), Souček M. (Brno),
Královcová D. (Letovice).
09.00 Matějovská - Kubešová H. (Brno): Optimalizace pitného režimu
u seniorů.
09.30 Souček M. (Brno): Vliv hypertenze na poškození mozku.
10.00 Matějovská - Kubešová H. (Brno): Co ovlivňuje kognitivní funkce
ve stáří?
10.30 Bartušek D., Pánek J. (Brno): Zobrazovací metody u CMP.
Diagnostika, intervence.
11.00 Svatoň R. (Brno): Onkochirurgie u geriatrických pacientů.
11.30 Kolmačková M. (Blansko): Efektivita mammárního screeningu
ve vyšším věku.
12.00 Bousek R. (Boskovice): Fraktury předloktí u seniorů.
12.30 Eysseltová R. (Brno): Řešení inkontinence.
13.00 - 14.00 Přestávka na oběd.
Předsedající: Hoch J. (Praha), Tóth Š. (Letovice), Eysseltová R. (Brno).
14.00 Koudelková I. (Letovice): Dobrovolníci v nemocnici. Definice,
požadavky, praktické zkušenosti.
14.20 Vedra P., Skřička T., Csatár E. (Brno, Budapest): Pruritus ani,
dermatitis perianalis.
14.35 Sedláková J., Kuncová R. (Blansko): Společně krok za krokem.
14.50 Bačovský F. (Letovice): Duchovní služba v nemocnici.
15.05 Hoch J., Blaha M. (Praha): Kolorektální karcinom ve stáří.
15.25 - 16.00 Diskuse k odpolednímu bloku.
17.00 Ukončení odborné části.
19.00 Společenský večer: Agrocentrum Ohrada, Vísky u Letovic
(doprava zajištěna).
2
Chirurgická část - koloproktologie
Friday 31. 5. 2013
Programme for hall No. 2:
Chairmen: Delaini GG. (Verona), Saladžinskas Ž. (Kaunas), Kala Z. (Brno).
09.00 Kachlík D. (Praha): Pelvic floor anatomy.
09.30 Teléky B. (Wien): TME and high rectal cancer. What are
the indications.
09.50 Prochotský A. (Bratislava): Diagnosis and Treatment of Colorectal
Cancer Recurrence.
10.10 Saladžinskas Ž., Čěsna V. (Kaunas): Results of Colorectal Cancer
Screening in Lithuania.
10.30 Bacchelli C. (Verona): Interdisciplinary management of FAP.
10.45 Creciun M. (Verona): Interdisciplinary management of IBD emergences
in district hospital.
11.00 Mitáš L. (Brno): Colectomy for non IBD colitis.
11.15 Jucevičiüte R., Macas A., Saladžinskas Ž. (Kaunas): Central venous
saturation as a goal in large bowel open surgery.
11.30 Corona D. (Verona): Rehabilitation in patients with IBD and FAP.
11.45 - 13.00 Round table discussion: Prochotský A., Delaini GG.,
Kala Z., Saladžinskas Ž., Breberina M.
Moderator: Skřička T.
13.00 - 14.00 Lunch.
Chairmen: Breberina M. (Sremska Kamenica), Örhalmi J. (Hr. Králové),
Korček J. (Nitra).
14.00 Grolich T., Kala Z., Skřička T., Robek O. (Brno): VAAFT – our first
experiences.
14.15 Sotona O. (Hr. Králové): Rectovaginal and rectourethral fistulas.
14.30 Robek O., Hrivnák R., Konečná D., Kala Z., Kysela P. (Brno): Sinus
pilonidalis.
14.45 Breberina M., Petrovič T. (Novi Sad): Neoadjuvant therapy of locally
advanced rectal cancer.
15.05 Radovanovič Z., Breberina M. (Novi Sad): Oncologic superiority
of extralevator APR for low rectal cancer.
3
15.30 Gačič - Štotl M. (Ljubljana): Our experience with ultrasound
in proktology.
15.45 Örhalmi J. (Hradec Králové): IBD - Crohn´s disease - early vs. later
surgery - timing.
16.00 Ducháč V., Roušalová V. (Praha): Obstipace a psychika.
16.15 Horák L. (Kosmonosy): Poranění konečníku.
16.25 - 17.00 Diskussion to afternoon block.
Chirurgická část - stomie a stomici
Sobota 1. 6. 2013
Předsedající: Surá Z. (Brno), Prochotský A. (Bratislava),
Tellerová O. (Brno).
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00
10.15
10.30
10.45
11.00
11.15
11.30
11.45
12.00
12.15
12.30
Ředinová M. (Praha): Postavení stomika v české společnosti.
Prochotský G. (Bratislava): Stomické hnutí na Slovensku.
Bulková M. (Břeclav): Příprava pacienta ke stomii.
Antonová M. (Brno): Rána komplikovaná stomií.
Vozdecká J. (Brno): Využití parametrické dokumentace v péči
o pacienty se stomií.
Jauerníková Z. (Prostějov): Stomik a psychika – začlenění
do společnosti.
Antonová M., Čapka O. (Brno): Když je sebepéče problém (stáří,
slepota, osamělost, stomie).
Örhalmi J. (Hr. Králové): Komplikace stomií, miniinvazívní řešení
parastomální kýly.
Hradilová V. (Přerov): Chyby a omyly v ošetřování stomií.
Marková M. (Brno): Urostomie známá a neznámá.
Symerská M. (Hodonín): Práce stomasestry v malé nemocnici.
Bahníková E., Zdvořilá S. (Hr. Králové): Porucha hojení při stomii
po akutní operaci
Hemmelová B., Kala Z. (Brno): Protektivní stomie u LAR. Proč ano.
Korček J. (Nitra): TME without protective ileostomy.
Tellerová O. (Brno): Komplikace po úpravě ileostomie.
12.40 Diskuse.
13.00 Závěr kongresu.
4
Všeobecná část
5
Optimalizace pitného režimu u seniorů
Matějovská - Kubešová H.
Klinika interní, geriatrie praktického lékařství LF MU a FN Brno
___________________________________________________________________
Sdělení podává přehled o distribuci tělesné vody a jejích změnách ve starším
věku, je věnována pozornost pocitu žízně jako poměrně pozdnímu signálu
deficitu tekutin.
Z hlediska pitného režimu u seniorů je zdůrazněna individuální odlišnost a
obecná tendence seniorské populace k nízkému obratu tekutin, což má za
následek neadekvátní přetížení ledvin s nutností koncentrovat moč, dále vznik
zahuštění s vyšší pravděpodobností rozvoje tromboembolické nemoci.
Dále je poskytnut přehled druhů vod podle míry mineralizace a pozornost je
věnována obsahu iontů v jednotlivých typech vod ve vztahu k nejčastěji se
vyskytujícím patologickým stavům u seniorů.
U dalších druhů tekutin jako jsou ochucené, sycené vody, mléko, káva jsou
vysvětleny důvody jejich nevhodnosti k zajišťování pitného režimu.
6
Vliv hypertenze na poškození mozku
Souček M.
Brno
___________________________________________________________________
Z doporučení ESH/ESC z roku 2007 vyplývá, že je třeba zhodnotit celkové
kardiovaskulární (KV) riziko u každého pacienta s ohledem na možnosti jeho
léčebného ovlivnění.
Mezi kritéria, kterými hodnotíme celkové KV riziko, byla zařazena i subklinická
orgánová poškození. Snahou je diagnostikovat asymptomatická, již počáteční
stadia orgánových poškození. V doporučeních bylo také zdůrazněno, že léčba
subklinických orgánových poškození ovlivňuje KV příhody a že je potřebné
během léčby sledovat jejich vývoj.
Orgánová poškození se dělí do několika podtypů na ta, která lze zjistit
jednoduše a levně, kam patří např. elektrokardiogram, sérová hladina
kreatininu, odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), bílkovina v moči za 24
hod., mikroalbuminurie či proteinurie. Mohou být prováděny rutinně u všech
hypertoniků. A dále na ta, která vyžadují mnohem složitější či dražší vybavení
(echokardiogram, sonografie karotid, zhodnocení rychlosti pulzové vlny,
magnetická rezonance, atd.).
Nukleární magnetická rezonance je metoda, která může zachytit již subklinická
orgánová poškození mozku u pacientů s vysokým krevním tlakem. Nejčastější
typy mozkových lézí jsou hyperdenzity bílé hmoty (HBH), které můžeme
s různým stupněm závažnosti najít téměř u všech starších osob s hypertenzí.
Dále můžeme zachytit němé infarkty, jejichž četnost kolísá v jednotlivých
studiích mezi 10-30%.
Dalším typem mozkové léze, který byl popsán nedávno, jsou mozkové
mikrohemoragie, které lze najít asi u 5% jedinců. Stejně jako HBH a němé
infarkty se mikrohemoragie vyskytují častěji u osob s hypertenzí.
Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem subklinického poškození mozku.
Několik studií prokázalo, že hypertenze nedostatečně léčena souvisí s větším
7
výskytem HBH. Svoji roli hraje nejspíš i výška TK, čím vyšší TK, tím větší
HBH.
Studie provedená na 142 hypertonicích bez zjevného kardiovaskulárního
postižení využila NMR a ukázala, že subklinické cerebrovaskulární léze jsou
mnohem častější (44%) než kardiální léze (21%) či poškození ledvin (26%) a
často se vyskytují izolovaně. Tyto léze se stále více dávají do souvislosti
s poruchou kognitivních funkcí, což je narůstající problém díky stárnutí
populace.
8
Co ovlivňuje kognitivní funkce ve stáří?
Matějovská - Kubešová H.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno
___________________________________________________________________
Sdělení podává přehled současné situace diagnostiky a terapie kognitivních
poruch v seniorské populaci. V souvislosti se snahami o příznivé ovlivnění
dalšího vývoje kognitivních poruch jsou zdůrazněny chronické choroby, jejichž
důslednou terapií je možno zlepšit kognitivní stav nemocných. Dále je
diskutován vliv různých lékových skupin, u nichž byl prokázán příznivý vztah
ke kognitivnímu deficitu. Pozornost je věnována zvláště výživě a jejímu vlivu
na vznik deficitu různých elementů, u nichž byl prokázán vztah k rozvoji
kognitivních poruch – zvláště vitaminů skupiny B, polynenasycených mastných
kyselin apod. Další část sdělení je věnována významu fyzické a psychické
aktivity pro zachování kognitivního výkonu a je diskutována deprese jako
faktor významně potencující rozvoj demence. V závěru jsou předložena
doporučení preventivních, profylaktických i diagnostických opatření, která by
mohla vést ke zlepšení managementu kognitivních poruch v seniorské
populaci.
Opatření preventivní, s dlouhodobým efektem – vhodná aplikovat od
středního věku
1.
2.
3.
4.
Důsledná kompenzace doprovodných chronických chorob – zvláště
hypertenze, hyperlipidémie a diabetu mellitu. Přednostně využívat
medikamenty s prokázaným příznivým vlivem na rozvoj kognitivních
poruch.
Strava respektující doporučení zdravé výživy s dostatkem polynenasycených mastných kyselin, vitaminů skupiny B, zvláště B12,
vitaminu D a antioxidantů.
Cílený kognitivní tréning – počítání zpaměti, plánování a bilance
denních aktivit, aktivní vybavování informací – geografie, umění,
historie.
Pravidelná fyzická aktivita s převahou aerobní zátěže 3-4x týdně 3060 minut.
9
Opatření preventivně – profylaktická
A. Pro seniory
1.
2.
3.
Nebagatelizovat potíže ztěžující realizaci výše uvedených opatření –
nechutenství, biliární potíže, bolesti pocházející z pohybového
systému, senzorické deficity, subjektivně pociťované poruchy paměti.
Cíleně vyhledávat pobyt venku, na slunci, s aerobní pohybovou
aktivitou – chůze, jízda na kole, plavání, běžky, tanec.
Cíleně vyhledávat sociální aktivity.
B. Pro pečovatele a blízké
1.
2.
3.
Zaměřit se na časné rozpoznání vznikajícího kognitivního deficitu,
přikládat důležitost subjektivnímu kognitivnímu deficitu seniora,
případně vyhodnotit míru rizika podle známých anamnestických dat a
souběžně probíhajících chorob.
Zajistit odpovídající stravování seniora po stránce kvantity i kvality.
Podporovat fyzické aktivity, kognitivní trénink, sociální aktivity
seniora.
C. Pro systém zdravotní péče
Zařadit testování na kognitivní funkce a depresi do komplexu vyšetření
pravidelné preventivní prohlídky u seniorů nad 65 let věku.
10
Zobrazovací metody u CMP
Diagnostika, intervence
Pánek J., Bartušek D.
Radiologická klinika FN Brno Bohunice
___________________________________________________________________
Klíčová slova: CMP, CT, ischémie, trombolýza
Úvod
Cévní mozkové příhody zaujímají v České Republice nejvyšší pozice
v četnosti mortality. K rizikovým faktorům patří obecně kardiovaskulární
choroby, dále hypertenze i hypotenze, diabetes mellitus atd. Úspěšnost léčby
CMP závisí zejména na časovém odstupu od začátku potíží. Toto klade velký
důraz na časnou diagnostiku těchto stavů.
Diagnostika cévních mozkových příhod se opírá o počítačovou tomografii a
magnetickou rezonanci. Z těchto dvou metod je upřednostňováno CT, které je
dostupnějším a časově kratším vyšetřením. Lze použít jednak nativní
vyšetření mozku, eventuálně doplněné o CT angiografii mozkových tepen či
perfúzní CT.
CT obraz CMP závisí na časovém faktoru a etiologii příhody. Základní
rozdělení je na příhody ischemické a hemoragické. Ischemické CMP tvoří 8085 % všech iktů. Zbytek představují krvácivé příhody, jejichž etiopatogeneze je
rozličná. Úkolem radiologa je vyloučit nebo potvrdit známky mozkové příhody,
popsat rozsah a charakter léze a detekovat možný cévní uzávěr.
V nemocnicích s iktovými centry je k dispozici angiografický tým, který 24
hodin denně zajišťuje možnost provedení některého z intervenčních zákroků
při ischemických příhodách. K těmto postupům patří lokální farmakologická
trombolýza a mechanická trombolýza. Tedy snaha o rozpuštění trombu
léčivem dodaným katetrem přímo do uzavřené tepny, nebo o odstranění
trombu mechanickou cestou za použití speciálních instrumentů.
11
Závěr
Provedení včasného diagnostického zobrazovacího vyšetření u pacientů
s cévními mozkovými příhodami je nutné k rozhodnutí o další terapii.
Radiologické intervenční zákroky u CMP výrazně zlepšují průběh choroby a
její následky.
Literatura
• Ferda, J., Novák, M., Kreuzberg, B.: Výpočetní tomografie. 1.vyd.
Galén, 2002. ISBN 80-246-0567-8.
• Krajina, A., Peregrin, J. H.: Intervenční radiologie. 1. vyd., Olga
Čermáková, 2005. ISBN 80-96703-08-8.
• Bauer, J.: Cévní mozkové příhody. Kapitoly z kardiologie pro praktické
lékaře, Ročník 2, 4/2010, 122-132.
12
Onkochirurgie u geriatrických pacientů
Svatoň R., Kala Z., Dušek L.*
Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní
nemocnice Brno
* Institut biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity
___________________________________________________________________
Východiska
Z důvodu stárnutí populace se v naší praxi stále častěji setkáváme s pacienty
vyššího věku. Obecně lze konstatovat, že s narůstajícím věkem narůstá
incidence solidních nádorů. U starších pacientů nacházíme častěji pokročilejší
stádia nádorového onemocnění. S tím také souvisí častější potřeba provedení
akutního chirurgického zákroku pro komplikaci onkologického onemocnění.
U pacientů vyššího věku logicky stoupá počet komorbidit, které se podílejí na
nárůstu pooperační morbidity a mortality. To je důvodem, proč se u starých
pacientů někdy přikláníme k méně radikálnímu, často paliativnímu zákroku.
V posledních letech narůstá prací zabývající se problematikou onkochirurgie
u geriatrického pacienta. Vesměs se jedná o retrospektivní studie srovnávající
pacienty dvou věkových skupin. Závěry studií zabývajících se touto
problematikou se různí, nepřináší však podstatně lepší onkochirurgické
výsledky ve skupině geriatrických pacientů ve srovnání s mladými pacienty.
Cíl
Základem úspěšné chirurgické léčby je provedení mutiparametrického
předoperačního vyšetření. Kompenzace komorbidit, úprava nutričních
parametrů a psychosociální příprava je dalším logickým krokem. Velkým
problémem je akutní operace. Zde nejsme schopni realizovat adekvátní
přípravu, s čím souvisí také podstatně vyšší výskyt pooperačních komplikací.
Samotný postup provedení operačního výkonu u geriatrického pacienta se
zásadě neliší od postupu u mladého pacienta, přičemž podmínkou úspěšnosti
onkochirugického zákroku je R0 resekce. U geriatrických pacientů lze
onkochirurgické výkony také s výhodou provádět miniinvazivně.
13
Závěr
Věk pacienta jako takový není kontraindikací k provedení onkochirurgického
výkonu. Na volbě správného terapeutického postupu se musí podílet
multidisciplinární tým. Vždy vycházíme se stagingu onemocnění a celkového
stavu pacienta. U geriatrického pacienta měla být obzvlášť zohledňována
pooperační kvalita života. U pacientů vyššího věku nutno počítat s vyšším
výskytem pooperačních komplikací, obzvláště pokud musíme provést operaci
akutně. Přesto lze, po adekvátní předoperační přípravě a díky moderním
operačním postupům, včetně pooperační péče i v této věkové skupiny
pacientů provést radikální resekční výkon s akceptovatelným podílem mortality
a morbidity.
14
Zlomeniny předloktí u seniorů
Bousek R.
Boskovice
___________________________________________________________________
Zlomeniny předloktí a zápěstí patří mezi nejčastější zlomeniny v dospělém
věku s převahou u seniorů, incidence 8-10/1000 rok.
V přednášce jednak hodnotíme vývoj léčebných metod u těchto zlomenin na
našem chirurgickém oddělení.
Dále se podrobně zaměřujeme na operační léčbu těchto poranění v rozmezí
let 2008 až 2012.
Z celkového počtu 304 ošetřených pacientů v uvedeném období je k operaci
indikováno 26 %.
Hodnotíme věk pacientů, pohlaví a lateralizaci.
V souboru téměř 80 odoperovaných pacientů, kdy průměrný věk v době úrazu
je u žen 67 let a u mužů 55 let.
Procentuelní zastoupení žen je více než 80.
Snažíme se poukázat na výhody a nevýhody jak konzervativní tak operační
léčby a na naše terapeutické úspěchy i neúspěchy.
15
Řešení inkontinence
Eysseltová R.
Brno
___________________________________________________________________
Inkontinence je problém, který snižuje kvalitu života mnohým lidem v populaci.
Má společenský, psychický i ekonomický dopad.
Lidé se často za potíže s kontinencí moči nebo stolice stydí a problém neřeší.
Starší lidé potíže s udržením moči nebo stolice přičítají věku. Přitom příčinou
může být i závažné onemocnění.
Inkontinence moči, obzvláště u žen, je alespoň v povědomí zdravotníků a také
laické veřejnosti. O inkontinenci stolice bohužel mnoho publikovaných
informací nezískáte.
Příčinou močové inkontinence mohou být například neurologická onemocnění,
ochabnutí svalů dna pánevního, operace v malé pánvi, užívání některých léků,
záněty, vytažení katetru.
Příčinou inkontinence stolice může být například ochabnutí svalů dna
pánevního, ochabnutí svěračů, paraplegie, píštěle a jiná onemocnění oblasti
anorekta.
16
Dobrovolníci v nemocnici
Definice, požadavky, praktické zkušenosti
Koudelková I.
Letovice
___________________________________________________________________
Dobrovolník je člověk, který je ochoten zasvětit své ruce, mysl a především
srdce službě ostatním.
Dobrovolnost a bezplatnost jsou klíčové pro udržení smyslu dobrovolnictví.
Principem dobrovolnické činnosti je orientace na zdraví, přítomnost a činnost.
Dobrovolnictví má přínos pro pacienta, nemocnici a rodinu pacienta.
Dobrovolník nenahrazuje práci odborného personálu, ale doplňuje ji tam, kde
je to vhodné a možné.
Dobrovolník se nezabývá diagnosou, ale podporuje pacienta v činnostech,
které může aktuálně zvládnout.
Dobrovolník je ve zdravotnickém zařízení veden koordinátorem, který mu
zprostředkovává kontakt s pacientem i personálem a pomáhá mu v orientaci
ve všech situacích.
Způsobilost dobrovolníka určuje akceptovatelnost nastavených pravidel
programu - tzn. dodržení pravidel stanovených ve smlouvě.
17
Perianální dermatitida, pruritus ani
Vedra P. (1), Skřička T. (1), Csatár E. (2)
1 - Proktologická poradna NCA Kephas, Brno
2 - Proktologická ambulance, Budapest
___________________________________________________________________
Onemocnění kůže v okolí anusu nejsou jistě životu nebezpečná ani závažně
zdraví poškozující, ale přinášejí velmi nepříjemné pocity a zhoršují kvalitu
života zvláště u pacientů onkologických, polymorbidních či pacientů
s poruchou hybnosti.
Na našich pracovištích je ročně vyšetřeno nejméně 300 nových pacientů
s příznaky perianální dermatitidy. Pečlivou anamnézou, klinickým a
laboratorním vyšetřením lze většinu těchto stavů správně diagnostikovat a
adekvátně léčit.
V klinické praxi bohužel nejsou často tyto afekce léčeny vůbec.
Setkáváme se téměř denně s tím, že pacienti používají samoléčitelství
s pomocí rad svých známých, nebo narážíme na prvosignální schematičnost
v terapii.
V našem sdělení chceme nabídnout celou škálu klinických projevů a praktický,
k dobrým výsledkům vedoucí přístup.
18
Krok za krokem spolu
Sedláková J., Kuncová R.
Blansko
___________________________________________________________________
Domácí hospicová péče je poskytována prostřednictvím ošetřovatelské služby,
která je dostupná na celém okrese Blansko.
Službu si může sjednat sám klient, jeho rodina nebo ošetřující lékař. Většinou
předává klienty do péče MOÚ Žlutý Kopec, kde probíhá dobrá spolupráce.
Doprovázející, nejčastěji zdravotní sestra, monitoruje potřeby klientů a
rodinných příslušníků a prostřednictvím svých kolegů či navazujících institucí
potřeby naplňuje tak, aby klient mohl zůstat co nejdéle ve svém přirozeném
prostředí.
Návštěvy v rodině jsou zdarma, v případě provedení zdravotního výkonu se na
úhradě podílí zdravotní pojišťovna.
Pravidelně se konají akce pro pozůstalé, formou bohoslužeb nebo
individuálního setkání.
Nově zařazujeme do nabídky i profesionální vedení pozůstalých. K tomuto
účelu prošlo úspěšně několik pracovníků výcvikem v koučinku, v současné
době jsou prvky koučování uplatňovány při doprovázení pozůstalých společně
s psychologickou pomocí. Při poskytování služby je nutné spolupracovat
s více poskytovateli různých služeb, jak je z kazuistiky patrné, mnohdy se
zapojuje nejen zdravotní a sociální služby, ale i škola, církev, veřejnost.
Příklad kazuistiky klientky s CA mammy.
Kontakty, kde je možné si sjednat službu:
Charitní ošetřovatelská služba Blansko, Sadová 2, 678 01 Blansko
Vedoucí služby: Radka Kuncová
Tel.: 516 410 825, 733 755 818
19
Duchovní služba v nemocnici
Bačovský F.
Letovice
___________________________________________________________________
Duchovní službou se rozumí pastorační péče o nemocné a trpící. V širším
slova smyslu takové jednání s člověkem, ve kterém ho respektujeme v jeho
jedinečnosti, přistupujeme k němu z pozice věřících křesťanů, doprovázíme ho
v jeho nemoci, utrpení či umírání a pomáháme mu k lidsky důstojnému
zvládnutí jeho životní situace, včetně smrti, a to na jemu dostupné úrovni víry.
Na prvním místě jde o kontakt s nemocným, o jeho potřeby ke zvládnutí
situace s vyvarováním se nebezpečí manipulace s nemocným, o posílení jeho
vědomí, že není v nemoci sám.
Na druhém místě se jedná o respektování jeho jedinečnosti a osobní
důstojnosti, jeho svobody v rozhodování, společného obohacení a vzájemné
pomoci při řešení palčivých otázek.
Na třetím místě je pomoci nemocnému v jistotě, že je milován i v situaci pro
něho bezvýchodné.
Dále se nemocnému nabízí asistence při zvládání přijetí nové životní situace,
v jeho často dlouhém boji s jejím vyrovnáním.
Pomoc při zařazení pacientovy nemoci do jeho nynějšího stavu víry, jenž je
nutno plně respektovat. Služba se tak stává službou člověka naslouchajícího a
chápajícího, který nemusí znát na každou otázku hned odpověď. Člověka
schopného doprovázení s upřímnou láskou a vírou.
V praxi se velmi často jedná více o službu doprovázení a hledání odpovědí na
otázky nemocného, které má „na srdci“, které ho trápí a málo to jsou otázky
náboženské. Mnohokrát se jedná i o setkání s člověkem, který má
o nemocného zájem, neboť péči zdravotního personálu bere pacient jako
samozřejmost.
20
Kolorektální karcinom a stáří
Hoch J., Blaha M.
Chirurgická klinika 2.LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha
Institut biostatistiky a analýz, Masarykova Univerzita, Brno
___________________________________________________________________
Ačkoli ze statistik je známo, jaký je průměrný věk nemocných s nově
diagnostikovaný nádorem tlustého střeva a konečníku, podrobnější údaje
o věkové distribuci nebyly v ČR dosud publikovány. Věk a související choroby
přitom významně ovlivňují možnosti léčby a její výsledky.
Cíl práce
Ověřit, jaká je v České republice věková distribuce nemocných s nově
diagnostikovaným kolorektálním karcinomem a jak se věk promítá do stadií
choroby, vedení léčby a užití léčebných modalit.
Metody
Byla hodnocena sestava za pětileté údobí let 2005-2009. Do sestavy byli
zařazeni nemocní s nově diagnostikovaným kolorektálním karcinomem, jejichž
anonymizovaná data byla soustředěna v databázi NOR a se souhlasem
správce dat a jeho pomocí vyhodnocena. Byl zaznamenán věk nemocných,
lokalizace nádoru, stadia onemocnění a operační a další léčba.
Výsledky
Během sledovaného údobí byly získány údaje o 39 821 nemocných. Počet
nemocných do 70 let a nad 70 let byl téměř identický. Významné rozdíly byly
zaznamenány především ve vedení léčby, zejména v užití a využití více nebo
všech léčebných modalit. Ve skupině nad 70 let je více než dvojnásobný počet
nemocných, kteří nebyli vůbec léčeni.
Závěr
Nemocní ve věku nad 70 let jsou počtem polovinou všech pacientů
s kolorektálním karcinomem. Jejich léčba se však liší od skupiny nemocných
mladších než 70 let a vyžaduje proto zvláštní pozornost.
21
Chirurgická část
koloproktologie
22
The clinical anatomy of pelvic and
urogenital floor
Kachlík D.
Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Charles University
in Prague, Czech Republic
Department of Health Care Studies, College of Polytechnics Jihlava,
Czech Republic
___________________________________________________________________
The lesser pelvis is caudally closed with the muscles of pelvic and urogenital
floor. The diaphragma pelvis is composed of large m. levator ani, weak m.
ischiococcygeus (situated internal to lig. sacrospinale) and circular m.
sphincter ani externus. M. levator ani consists of m. iliococcygeus, extending
from the arcus tendineus m. levatoris ani (crossing fascia obturatoria) as a thin
and reduced muscular plate dorsocaudally to merge in the raphe
anococcygea; of m. pubococcygeus, running dorsally and forming a sling
behind the rectum; and of m. puborectalis, being caudal to the previous one
and merging with the rectal muscle wall.
The diaphragma urogenitale (or mm. perinei) is located in the ventral half of
the aditus pelvis only (trigonum urogenitale). It is composed of membrana
perinei, dense connective tissue containing smooth and striated muscle fibers
(m. transversus perinei profundus), ventral circular fibers around the female
urethra are called m. compressor urethrae and ventral longitudinal fibers m.
sphincter urethrovaginalis.
Dorsal transverse margin is caudally a bit thickened into m. transversus perinei
superficialis (line of insertion of the fascia perinei superficialis Collesi).
Caudally to the perineal membrane, two paired muscles (m. ischocavernosus
and m. bulbospongiosus) are situated in the intimate relationship with the
erectile tissue. Both diaphragms are innervated by n. pudendus and direct
branches form the plexus sacralis (S3-S4). Between the diaphragms, recessus
pubicus fossa ischioanalis is situated, filled with fat pad.
23
Diagnosis and Treatment of Colorectal
Cancer Recurrence
Prochotský A.
2-nd Department of Surgery of Commenius University and University
Hospital Bratislava
St. Cyril and Metodeus Hospital witlh Policlinics Bratislava, Slovak
Republic
___________________________________________________________________
Background. Five-year survival rate of patients with local recurrence of
colorectal carcinoma (CRC) is generally only 10 – 20 %. Therefore, early
diagnosis of recurrence is equally important to the most effective management
of treatment.
The local recurrence (LR) means recurrence of tumor in the original field of
operation, where curative surgical resection was performed. The field of
operation in surgery of CRC covers: the tumor bed, anastomosis, mesenteric
lymphatic system, and regional mesenterium, surgical scars and port site,
perirectal fat (mesorectum), peritoneum and neighboring structures.
Recurrence of CRC is most frequently presented by distant metastases in the
liver (> 30 %) and lungs (20 – 30 %), and local recurrence (10 – 33 %). All
intraabdominal forms of recurence of colorectal carcinoma, other than
metastases in the liver, are considered locoregional failure of treatment. The
probable mechanism of local recurrence of CRC include nonradical resection
of tumor and lymphatic nodes, and implantation of tumor cells to the bed of the
original tumor.
Methodology. Maximum frequency of local recurrence of CRC occurs in the
first two years following the initial potentially curative resection. Intensive
follow-up in this period is therefore reasonable.It should be based on the
perosonal history, the clinical examination (abdominal, vaginal, digital) end the
examination of tumor markers (particulary CEA): The othe examinations
(abdominal ultrasonography-USG, endorectal ultrasonography-ERUS, X-ray of
chest, irigography, colonoscopy) are indicated only for patients with abnormal
findings or during normal annual check-ups. CEA still remains to be the most
important biologic serum tumor marker, and the rise thereof in a group of
otherwise asymptomatic patients suggest the recurrence rate of 55 – 95 %.
24
In the event of suspected recurrence of the CRC we do not hesitate to apply
the available radiologic, endoscopic and also another diagnostic methods
(transcutaneous USG, ERUS, CT, MRI, irigography, colonoscopy, and also
FDG-PET and PET-CT) hoping to detect recurrence at the stage of
resecability. All these examinations have their pros and cons.
Results. Recurrence of colon cancer is less frequent than recurrence of the
rectal cancer. The task and scope of surgical treatment have not been clearly
determined until now. R0 resection of recurrence allows to achieve the best
results in long-term survival of patients. The salvage sugery is less propable in
cases of attacked mesenterial lymphatic nodes and numerous focuses of
locoregional recurrence. Early diagnosis of asymptomatic recurrence of
patients with colon cancer, usually based of follow-up, results in 5-yr survival
rate of 30 – 70 % patients who have undergone additional potentially curative
resection.
Local recurrence of rectal carcinoma is detected or suspected histologically
confirmed or non-confirmed recurrence of carcinoma located in the pelvis.
System recurrence (SR) of rectal carcinoma is extrapelvic recurrence. LR of
rectal cancer is a great therapeutic dilemma. This applies particulary to young
patients who are otherwise in a good physical condition and who have already
received maximum biological dose of adjuvant radiotherapy. The non-treated
patients with with local or locoregional rectal cancer recurrence have the
median survival of 7 months. By applying solely the radiotherapy, this indicator
is only slightly better and varies between 10 – 17 months. Combined treatment
including chemotherapy, radiotherapy,, and resection provided median survival
of 33 – 59 months. However, in the of event complete resection of recurrence
may be made, the 5-year survival rate of patients may be achieved according
to some authors level of almost 34 %.
Conclusions. The slavage surgery for recurrence of CRC covers a large scale
of surgical performances from limited local resections up to extensive surgery
including pelvic exenteration and peritonectomy. However, the potentially
curative resection (R0 and R1) of colorectal carcinoma is a sole confirmed
factor which has direct positive influence on the overall survival of patients.
25
Results of Colorectal Cancer Screening
in Lithuania
Saladžinskas Ž., Čėsna V., Birutis J., Matukaitytė I.
Lithuanian university of health sciences, Kaunas, Lithuania
___________________________________________________________________
Introduction
Colorectal cancer is the most common newly diagnosed malignant disease. It
takes the second place considering mortality in the European Union (EU).
Every year more than 400 000 people in Europe are diagnosed with colorectal
cancer and more than 212 000 people die. Compared to other malignant
diseases, colorectal cancer provides possibility of early screening.
EU countries differentially administrate colorectal cancer (CRC) program. The
biggest number of the countries use a Fecal occult blood test (FOBT) as a
primary method. Such countries are: Sweden, United Kingdom, Lithuania etc.
Other countries, like Germany, Slovak Republic choose colonoscopy or FOBT
by themselves. Poland uses colonoscopy as a main screening method. The
screening program of CRC in Lithuania was started in the year 2009. Its aim is
to improve the detection of early CRC stages and to decrease mortality.
CRC Screening Program in Lithuania
The aim of the program is to detect the cause of the occult bleeding by using
endoscopy, if the FOBT is positive. The second goal is to foster general
practitioners to develop early diagnostic of CRC. The third goal is to foster
application of up-to-date diagnostic methods for CRC. Members of the
program are the people at age 50 to 74 (about 877 000 people belong to this
group). These people are examined every 2 years. If the FOBT is negative, the
test is done 2 years’ later. If FOBT is positive, the patient is sent for a
specialist physician’s consultation with colonoscopy (biopsy if needed). The
services of CRC screening program are paid from compulsory insurance fund.
The screening program is a continuous one.
During the year 2009 and 2010 over 16 thousand people were informed about
CRC screening program – this compiles 43% of the target group. In 2009 –
89478 people, and in 2010 – 70 530 people were informed. According to the
26
data, within two years 147 890 (92.4%) FOBT were negative and 12 118
(7.5%) FOBT were positive. Only 6883 people (43.2%) of FOBT positive were
sent to a specialist physician for colonoscopy. 3 887 people were sent in the
year 2009 and 2 996 (22.9 % less) were sent in the year 2010. Colonoscopy
and if needed biopsy was done for 7 730 (63.8%) patients of FOBT positive
group. In the year 2009 there were done 3 921 colonoscopy and biopsy if
needed, and in the year 2010 – 3 809 (2.9 % less). Biopsy was done for 1 537
people in the year 2009 and 1268 in the year 2010. The results of biopsies
were as follows: normal histological structure – 191 patients, neuroendocrine
tumor – 1 patient, non-epithelial tumor – 9 patients, intraepithelial dysplasia –
59, carcinoma – 286, adenoma high grade dysplasia – 336, polyp – 408,
adenoma – for 1445 patients.
Discussion
In two years of the program 43 % members of the target group were informed.
According to the EU guidelines the program is considered to be effective if the
information service is given for more than 95 % members of the target group.
According to the Lithuanian data it is clear that only 60 % of the patients who
had FOBT positive were sent for colonoscopy. It is seen that there is about 15
% mismatch of the group of the people who were sent for colonoscopy and the
group that colonoscopy was done. It is also seen that biopsy is done only
during 33 % of colonoscopies. In spite of everything the number of examined
patients and the number of pre-neoplastic diseases found have increased.
27
Interdisciplinary management of Familial
Adenomatous Polyposis
Author: Bacchelli C.
General Surgeon trainee, University Hospital of Verona, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G.
Head of Coloproctoly Unit, General Surgery A; University Hospital
of Verona, Verona, Italy
___________________________________________________________________
Familial Adenomatous Polyposis (FAP) is an hereditary autosomal dominant
disease, due to a mutation on APC gene located on chromosome 5 affecting
1:10000 people and accounts for approximately 1% of colorectal cancer. The
disorder is characterized by development of hundreds of colorectal adenomas
during adolescence; colorectal cancer will develop in nearly all affected people
by the sixth decade of life if prophylactic colectomy is not performed.
It is also possible to find different clinical features associated with FAP:
• Gastric, duodenal and small bowel polyps/cancer
• Desmoids tumours
• Osteomas
• Dental abnormalities
• Epidermoid cysts
• Pigmented ocular fundus lesions
• Thyroid carcinoma
• Central nervous system tumours
• Other malignancies: pancreatic cancer, cholangiocarcinoma,
hepatoblastoma
As well as many syndromes:
• Turcot’s syndromes: FAP + neoplasia of central nervous system
• Gardner’s syndrome: FAP + multiple osteomas + mesenteric
fibromatosis, lymphoid hyperplasia of the distal ileum + dental
abnormalities.
• Attenuated FAP: < 100 polyps
28
Up to now the only effective therapy for this kind of disease is surgery; but
there are no guidelines regarding timing for surgery. In general a
(procto)colectomy is indicated if there are large number of adenomas > 5 mm,
including adenoma showing high degree of dysplasia. Median age at diagnosis
is 16 years with colonoscopy, but if appear symptoms like rectal bleeding,
mucous discharge or abdominal pain, it is important to undergo and
endoscopy procedure at any age and to do a genetic test for APC mutation.
Most patient with classical FAP undergoes surgery between age 15 and 25
years.
There are currently three surgical options including:
• Proctocolectomy with terminal ileostomy: nowadays is rarely used, the
only indications are for advanced rectal cancer, impossibility to create
an IPAA and cancer on IPAA.
• Colectomy with IleoRectal Anastomosis (IRA): in case of attenuated
FAP with less than 20 polyps in the rectum.
• Proctocolectomy with Ileal-Pouch Anal Anastomosis (IPAA): this surgical
procedure can be performed with anal mucosectomy and manual
pouch-anal anastomosis or with a double staple technique. This
operation is the gold standard for severe FAP with more than 20 polyps
in the rectum and in people with family history of desmoid tumours.
Different type of mutation in different codons of APC gene, can be correlated
with an attenuated/intermediate/severe form of FAP as well as an increased
risk of developing desmoid tumours. In this way it is easy to understand how
important it is to perform a genetic test and genetic counselling for patients to
be operated on for FAP in order to choose the best surgical option.
The medical management did not find a real success in patients with FAP.
During the last decades different kind of drugs have been analysed in order to
find some medications that can reduce the number of polyps or their regrowth
after polipectomy or surgery.
At present medical treatments are based on NSAIDS (such as Sulindac) and,
for a relatively short time, on COX-2 inhibitors; the roles of these drugs can be
summarized in three directions:
• Reducing the amount and size of polyps as bridge to surgery
• Preventing the occurrence/recurrence of rectal adenomas in patients
underwent IRA
• Treating/growth controlling (in association with anti-oestrogen like
tamoxifene and, in rare cases, with chemo/radiotherapy) of desmoid
tumours.
As far as the post-surgical surveillance program is concerned, there are no
approved guide lines. The risk of rectal cancer, after IRA, increases with the
severity of FAP; also for attenuated polyposis there is still a risk of 5.5% of
developing tumours originating from new polyps. Patients underwent IPAA,
29
with double staple technique, also have a minimal residual of rectal mucosa,
with an ongoing risk for new adenomas and cancer, also in the ileal pouch.
An endoscopy should be performed 6 months after surgery and then every
year, and every single polyp should be resected.
As mentioned, adenoma can also develop in the upper digestive tract and the
general risk of an adenocarcinoma developing in this site is 300 times higher
than in the general population. First upper gastrointestinal endoscopy must be
performed early (20-25 years) and must be repeated at regular intervals
established on the degree of disease calculated with the classification of
Speigelman. The Spiegelman’s classification has defined four stages
according to the number of polyps, size, histological pattern (tubular or villous)
and degree of dysplasia.
Finally, we must keep in mind all the other diseases associated with FAP and
ask our patients to perform regular radiological screening in order to identify
them and treat them early.
Although described so far in a fast way, it is easy to understand how the
approach to the FAP as well as its treatment is complex. Although it is a purely
surgical pathology, it requires the cooperation of different specialists, such as
surgeons, gastroenterologists, oncologists, radiologists, patologists and
geneticists in order to ensure the patient the best treatment and follow-up
possible.
30
Interdisciplinary Management
of Inflammatory Bowel Diseases
Author: Creciun M.
General Surgeon trainee, University Hospital of Verona, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G.
Head of Coloproctoly Unit, General Surgery A; University Hospital
of Verona, Verona, Italy
___________________________________________________________________
Inflammatory bowel diseases (IBD), which appear mainly in the form of
ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), represent complex disorders
as documented by the wide variations found in clinical practice. IBD has an
impressive impact on patients and society because the presentation of the
disease occurs in the majority of cases at a young age and, depending on its
chronic evolution, has the potential of causing lifelong ill health.
The diagnosis of IBD disease is established through an assessment of the
clinical presentation with confirmatory evidence from radiographic, endoscopic,
and pathological findings. Novel imaging studies are emerging which offer
advantages in the diagnosis, follow up, and management of Crohn’s disease
and UC (B A MacKalski et al).
Endoscopy plays an important role in the diagnosis and management of
inflammatory bowel disease (IBD). It is useful to exclude other aetiologies,
differentiate between ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), and
define the extent and activity of inflammation. Ileocolonoscopy is used for
monitoring of the disease, which in turn helps to optimize the management. It
plays a key role in the surveillance of UC for dysplasia or neoplasia and
assessment of post operative CD. Capsule endoscopy and double balloon
enteroscopy are increasingly used in patients with CD. Therapeutic
applications relate to stricture dilatation and dysplasia resection. The
endoscopist’s role is vital in the overall management of IBD (R.
Rameshshanker, et al). High quality cross-sectional imaging complements
endoscopy, and percutaneous ultrasound (US) and magnetic-resonance
imaging (MRI) are at hand for an optimal steering instrument of treatment
regimens (G. Albert et al).
31
Medical treatment consists of the induction of remission in the acute phase of
the disease and the maintenance of remission. Patients with Crohn’s disease
finally need surgical treatment in 70% of the cases. The main surgical options
for Crohn’s disease are divided into two surgical procedures. The first is
strictureplasty, which can prevent short bowel syndrome. The second is
resection of the involved intestinal segment. Simultaneous medico-surgical
treatment can be a good treatment strategy. Ulcerative colitis is a diffuse
nonspecific inflammatory disease that involves the colon and the rectum.
Patients with ulcerative colitis need surgical treatment in 30% of the cases
despite proper medical treatment. The indication for surgery is a balance
between the severity of the disease despite full medical treatment and the
potential disadvantages of surgery. The decision requires cooperation
between gastroenterologist and surgeon. The reasons for surgical treatment
are various, from life-threatening complications to growth retardation. The total
proctocolectomy (TPC) with an ileal pouch anal anastomosis (IPAA) is the
most common procedure for the surgical treatment of ulcerative colitis. Medical
treatment for ulcerative colitis after a TPC with an IPAA is usually not
necessary (Seung Hyuk Baik et al). Surgery continues to be a central
component in the treatment of patients with inflammatory bowel disease (IBD).
The most important aspect of caring for patients with IBD is a close and
ongoing interaction between the surgeon and gastroenterologist both before
and after surgery.
Perianal lesions are common in patients with Crohn’s disease, and display
aggressive behavior in some cases. An accurate diagnosis is necessary for
the optimal management of perianal lesions. Treatment of perianal Crohn’s
disease includes medical and/or surgical options. Recent discoveries in the
pathogenesis of this disease have led to advances in medical and surgical
therapy with good results. Perianal lesions in Crohn’s disease remain a
challenging aspect for both gastroenterologists and surgeons and lead to a
greatly impaired quality of life for all patients affected by this disease. A
multidisciplinary approach is mandatory to obtain the best results (C.Ruffolo et
al).
Inflammatory bowel disease (IBD) affects women of childbearing age and can
influence fertility, pregnancy and decisions regarding breastfeeding. Women
with IBD need to consider the possible course of disease during pregnancy,
the benefits and risks associated with medications required for disease
management during pregnancy and breastfeeding and the effects of mode of
delivery on their disease. When indicated, aminosalicylates and thiopurines
can be safely used during pregnancy. Infliximab and Adalimumab are
considered probably safe during the first two trimesters. During the third
trimester the placenta can be crossed and caution should be applied.
Methotrexate is associated with severe teratogenicity due to its folate
antagonism and is strictly contraindicated. Women with IBD tend to deliver
earlier than healthy women, but can have a vaginal delivery in most cases.
Caesarean sections are generally recommended for women with active
perianal disease or after ileo-anal pouch surgery. While the impact of disease
32
activity and medication has been addressed in several studies, there are
minimal studies evaluating patients’ perspective on these issues. Women’s
attitudes may influence their decision to have children and can positively or
negatively influence the chance of conceiving, and their beliefs regarding
therapies may impact on the course of their disease during pregnancy and/or
breastfeeding (Yeng Ange et al).
Pouchitis seldom occurs after IPAA and is usually easily resolved with topical
therapy and antibiotics, but doubts should arise in case of poor response and
a tendency to chronicity. Only close collaboration between the
gastroenterologist and the surgeon during the follow-up of pouchitis can
evaluate the results of conservative therapy and decide the right time for
revision of the pouch, which shows good clinical outcome in up two thirds of
patients (Zmora O et al).
The chronic and unrelenting nature of these diseases (UC and CD), the often
early age of onset, and the impact on social and sexual aspects of life
significantly change patient’s perception, body image and quality of life. It is
fundamental that any doctors involved in the management of the patient
establish, maintain and improve on long-term doctor-patient relationship. IBD
group support services are very helpful for patients with severe disease in
providing practical information, sharing concerns and personal fears and
acquiring, step by step, the balance necessary to enjoy a good life in spite of
IBD.
These patients should be followed in large specialized IBD centers, which
allows quick access to best multidisciplinary treatment (gastroenterologist,
surgeon, radiologist, psychologist, pathologist, IBD nurse).
33
Kolektomie pro Non-IBD kolitidu
Mitáš L.
Brno
___________________________________________________________________
Non-IBD kolitidy dělíme na infekční a neinfekční. Mezi nejčastější původce
infekčních kolitid patří enterohemoragická E. Coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter.
V současné době je však zaznamanána narůstající incidence kolitidy, jejímž
původcem je Clostridium difficile. Jedná se se o život ohrožující komplikaci
širokospektré antibiotické terapie, která až v 8% probíhá fulminatně a je nutno
ji řešit chirurgicky.
Mezi neinfekční Non-IBD kolitidy řadíme kolitidu eosinofilní, mikroskopickou,
diverzní, poradiační, ischemickou, kolitidu při Behcetově syndromu a kolitidu
při diverikulóze tračníku.
Ischemická kolitida je onemocnění vzácné, jehož přesná incidence není
známa. Jedná se však o nejčastější cévní onemocnění GIT (50-60%) a je
častou příčinou krvácení do dolní části zažívacího traktu. Ischemická kolitida
se vyskytuje spontánně nebo pooperačně, a to nejčastěji po operacích na
aortě nebo kardiochirurgických zákrocích.
Autoři prezentují své zkušenosti s chirurgickou léčbou pokročilých forem
Klostridiové kolitidy a kolitidy ischemické u pacientů, kteří podstoupili operaci
na chirurgické klinice FN Brno v letech 2008-2012. Celkem pro tyto 2 formy
Non-IBD kolitid bylo operováno 41 pacientů, z nichž bylo 12 mužů
s mediánem věku 61,5 let a 29 žen s mediánem věku 72 let.
Z provedených operačních zákroků bylo provedeno 8 totálních kolektomií, 31
subtotálních kolektomií. Dále u pacientů s Klostridiovou kolitidou byla 1x
založena axiální ileostomie a 1x nástěnná cékostomie.
Morbidita v souboru pacientů s klostridiovou kolitidou dosáhla 80%, 30-ti denní
mortalita 23%. U pacientů s ischemickou kolitidou byla morbidita 94% a
mortalita 47%.
Diskutovány jsou diagnostika, indikace k operaci, rozsah operačního výkonu,
pooperační morbidita a mortalita, a načasování operací obnovujících
kontinuitu trávicího traktu.
34
Central venous saturation as a goal
in large bowel open surgery
Jucevičiūtė R., Macas A., Saladžinskas Ž.
Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
___________________________________________________________________
An observational study
For many years there is a search for goals to follow in the perioperative course
of the patient in order to improve outcomes. Hemodynamic data and central
venous saturation are being successfullly used to guide goal directed therapy
in ICU setting.
The question remains whether tis data could guide the anesthesia course. The
aim of the study was to establish the impact of perioperative demographic,
hemodinamic, central venous saturation and epidural time length variables on
the postoperative course of the patient undergoing large bowel elective
surgery.
Methods
Thirty patients undergoing large bowel elective surgery in Lithuanian Univerity
of Health Sciences were enrolled to the study in consecutive manner.
Perioperative risk assessed by ASA and CR POSSUM scales. Combined
endotracheal and epidural anesthesia with standard monitoring was performed
in all patients by the same anesthesiologist. Central hemodynamic data such
as CO, CI and SVRI were recorded using impedance cardiograph
(CardioDynamics) following induction of anesthesia, bowel anastomosis
formation, and extubation. Central venous saturation and arterial Ph were
registered during mentioned periods and 24 hours following surgery. All
possible surgical and medical complications were registered until the
discharge from hospital. Following data collection, patients were divided into
two groups according to the perioperative complications occurrence
(complications and non complications groups) and compared regarding
demographic, surgery time, hemodynamic data, central venous saturation,
total volume of infusion therapy, arterial Ph and epidural time data.
35
Results
In the complication group ( N=11),significantly higher patient age (71.27±3.9
y/o vs 65.58±3.2 y/o; p=0.037), longer surgery time (220.6±45.5 min vs
157.3±21.42 min; p=0.028), lower mean perioperative central venous
saturation (76,4±2,17 vs 79,12±1,47; p=0,0464) and longer epidural time
(63±17.63 vs 38.53±16.26;p=0.05) were observed. CR POSSUM scale
showed no difference betweengroups.
Hemodynamic parameters such as CO, CI, SI, ACI, SVRI were higher in the
non complication group although with no statistic significance. Total volume of
infusion therapy was lower in non complication group, but no statistic
significance was observed. Blood Ph didn't differ between groups.
Conclusion
As lower perioperative cental venous saturation seems to be associated with
postoperative compications occurrence, it could be applied as a simple and
available goal to follow during the anesthesia course. A further prospective
study to is needed.
36
Rehabilitation in patients with ibd and fap
Author: Corona D.
University Hospital of Verona, General Surgery A, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G.
Responsible of Colo-Proctology Department, University Hospital
of Verona, General Surgery A, Verona, Italy
___________________________________________________________________
Restorative proctocolectomy is the gold standard treatment in patients with
diagnosis of Familial Adenomatous Polyposis (FAP) and intestinal
inflammatory diseases (IBD), such as Ulcerative colitis.
In our experience, a loop ileostomy is indicated at the same time of restorative
proctocolectomy. This is due for three mail reasons:
1.
Preventing septic complications linked to the anastomosis leakage;
2.
Diversion of faecal transit in the immediate post-operative period
when a transient incontinence can be present;
3.
Possibility to perform a good rehabilitation of the ileal pouch
continence.
The importance of the rehabilitation of ileal pouch is demonstrated by long
term experience and several successful cases treated in our department.
The rehabilitation of the ileal pouch is characterized by few main benefits:
• A patient can regain a good and useful stimulus of defecation after the
restorative proctocolectomy
• The ileal pouch can be progressively distend, acquiring continence and
elasticity;
• After the closure of the ileostomy, the patients can discriminate among
gas and stools.
Every single aspect is strictly connected with a good quality of life after the
surgical period.
Rehabilitation is composed by two main steps: the first one is immediately
after the operation and before the discharge of the patient; the second one is
37
between the discharge and the closure of the loop ileostomy. A third period
can be recognised after the second surgical operation and it can be called
“follow-up period”.
During the operative time, a Foley catheter is inserted through the anal canal
and it goes at the level of the new pouch. After 48 hours it is possible to daily
wash the pouch with a gentle injection of saline solution via anal catheter
(around 20 cm3) and then leaving the water to come out, repeating the
washing four-five times.
After the 6th post-operative day another catheter can be inserted into the distal
opening of the ileostomy. A small quantity of water (around 150 cm3) is
injected in the intestinal loop to simulate the intestinal waste in the new pouch.
The procedure is thought to teach the patient in learning the new sensation of
having the ileal pouch filled with material.
After the discharge (which is usually around at the 10th post-operative day),
the patient has finally acquired autonomy in the ileostomy and pouch
managing; the second period of rehabilitation begins.
During this period the patient is invited to inject regularly a small quantity of
water in the distal loop of ileostomy and to walk, trying to hold the liquid as
much as they can until the defecation (30 minutes is usually a good result).
Three times a week is indicated, according to our experience.
During the procedure, the patient improve to feel the sensation of sovra-pubic
filling, which is slightly different from the physiological feeling just before the
evacuation of stools.
The loop ileostomy is usually closed after 40 th post-operative day, after a
radiological test with a double-contrast enema which does not show any
leakage.
After the surgical closure, the patient can experience changes in regularity of
the toilet habits, which are usually temporary (when a mild improvement of the
number of evacuations is often seen).
In our experience, after more than 17 years of experience in restorative
proctocolectomy, loop ileostomy can have a good role in rehabilitation.
148 patients underwent a restorative proctocolectomy in our institute between
1995 and 2012.
135 of the had ileal pouch with loop ileostomy done, when 13 did not have
loop ileostomy.
38
Only 5% of 135 (7 patients) reported severe incontinence episodes, while 15%
of the 13 patients without any ileostomy complained about the same
symptoms.
At the same time, 44 patients (33%) of the first group had to adjust their food
intake with dietetic restrictions to decrease the number of evacuations, while
8 patients of the second group (62%) had the same complaining.
In conclusion, according to our experience and to the cases seen in our
department, restorative proctocolectomy with loop ileostomy can be a good
solution in order to perform an excellent rehabilitation of the ileal pouch and to
avoid complications which can affect the normal habits of patients with IBD
and FAP, and, above all, to increase the quality of life of these people.
39
V.A.A.F.T – our first experience
Grolich T., Kala Z., Skřička T., Robek O.
Department of Surgery, University Hospital Brno and Masaryk University,
Faculty of Medicine
___________________________________________________________________
Background
Video-assisted anal fistula treatment (V.A.A.F.T.) is a new method used for
exact diagnosis and eventually treatment of a patient with complex perianal
fistula. The main aim of this work is to inform about authors` first experiences
with the method. A practical aspects and opportunities and published results
with original strategy are also discussed.
Methods
Study group consisted of patient with chronic fistula in ano of IBD and non-IBD
benign aetiology. Each patient was investigated by anoscopy in general
anaesthesia. All patients were treated with diagnostic fistuloscopy and in case
of complex fistulas followed by loose Seton ligature. Such transsfincteric fistula
was cleansed with fistulocopy and external part of it was excised. Our main
aim was to verify feasibility a safety of the method which could be used for
exact identification of an internal opening.
Results
Within a 3-month observation period (February to April 2013) fistuloscopy was
attempted in 8 patients with perianal fistula. The diagnostic phase of the
fistuloscopy was done in all of them. Four patients had the Crohn disease with
multiplex fistulas. In one case diverting colostomy in the same time was
necessary. In four patients with benign non-IBD fistulas we have found two
incomplete fistulas treated by excision. In two patients we found complex
transsfincteric fistulas treated after cleansing of a tract with the fistuloscope by
excision of its external part and loose Seton drainage.
40
Conclusion
Fistuloscopy alone is according to our first experiences safe and useful
method for exact diagnosing of complex perianal fistulas. We are able to
identify internal opening with exclusion of false route and find out additional
tracts and abscesses. This method can be also used for cleansing of fistula
tracts before loose Seton drainage or definitive treatment of internal opening.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Úvod
Videoasistovaná léčba perianálních píštělí je novou možností jak exaktně
diagnostikovat a eventuelně léčit pacienty s komplexní perianální píštělí. Autoři
ve svém sdělení informují o svých prvních zkušenostech s touto metodou,
diskutují praktické aspekty a možnosti metody a publikované výsledky a
metodiku původních autorů.
Metodika
Pacienti s chronickou komplexní perianální píštělí po abscesu i IBD etiologie
byly po klasické anoskopii v celkové anestézii ošetřeni s využitím
diagnostických a terapeutických možností fistuloskopie. V případě kompletních
transsfinkterických píštělí byly pacienti po toaletě traktu a excizi zevního ústí
zajištěni silikonovou ligaturou na principu loose Seton. Záměrem práce bylo
ověřit proveditelnost a bezpečnost metody k exaktní identifikaci vnitřního ústí
píštěle.
Výsledky
Za období únor až duben 2013 bylo na naší klinice ošetřeno 8 pacientů pro
komplexní perianální píštěl. U všech byla provedena vlastní diagnostická fáze
fistuloskopie. Etiologicky se jednalo o 4 pacienty s Crohnovou chorobou kdy
byly píštěle vícečetné. U jednoho pacienta byla nutná současná derivační
kolostomie. V případně benigních píštělí non-IBD etiologie se jednalo o 2
píštěle inkompletní řešené excizí a 2 kompletní řešené po toaletě traktu volnou
Setonovou ligaturou a excizí zevní části píštěle.
Závěr
Dle našich zkušeností je fistuloskopie bezpečná a proveditelná metodu, která
exaktně diagnostikuje vnitřní ústí píštěle spolu s doprovodnými trakty a
abscesovými dutinami. Metoda zároveň umožňuje kvalitní toaletu traktu před
případnou ligací či definitivním řešením vnitřního ústí.
41
Možnosti léčby rektovaginálních a
rektouretrálních píštělí
Sotona O., Örhalmi J.
Chirurgická klinika, FN v Hradci Králové
___________________________________________________________________
Úvod
Rektovaginální i rektouretrální píštěle jsou etiologicky různorodá onemocnění
a jejich incidence není příliš častá. Výsledky léčby těchto pacientů nejsou
všeobecně příliš uspokojivé a jejich řešení zahrnuje postupy konzervativní,
endoskopické a chirurgické.
Cílem sdělení je shrnutí současných možností léčby těchto píštělí a
prezentace výsledků chirurgické léčby u souboru pacientů operovaných pro
iatrogenně vzniklé rektouretrální píštěle na Chirurgické klinice v Hradci
Králové. Řešení těchto píštělí je ve většině případů rozděleno do několika etap
zahrnujících primárně vytvoření derivační stomie, chirurgické řešení píštěle a
následná obnova kontinuity trávicího traktu.
Rektovaginální píštěle
Vznik těchto píštělí je nejčastěji spojen s poporodním traumatem. Mezi další
příčiny vzniku patří nespecifické střevní záněty, divertikulitida, nádorové
onemocnění a radioterapií indukované píštěle. Mezi možnosti chirurgického
řešení patří Rectovaginal fistula plug, mukózní flap, Martiusův lalok nebo
graciloplastika.
Rektouretrální píštěle
V této skupině se nejčastěji jedná o píštěle vzniklé iatrogenně v souvislosti
s výkony na prostatě. Jejich incidence se pohybuje v rozmezí 0,2 – 2,9%.
Chirurgická technika je založena na zadním transsfinkterickém přístupu dle
York-Masona.
42
Soubor pacientů
V období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2012 bylo na Chirurgické klinice v Hradci
Králové celkem operováno 7 pacientů s rektouretrální píštělí, a to přístupem
dle York-Masona. Celková úspěšnost byla 85,7%, pooperační morbidita byla
14,3%, jednalo se o vznik abscesu v ráně.
Závěr
Řešení těchto píštělí je obtížné, vyžaduje multioborovou spolupráci a
především dobrou spolupráci pacienta, který je často stigmatizován
vytvořením stomie. Volba optimálního postupu řešení je závislá na precizní
předoperační diagnostice a je často etapová. Vlastní terapie je poté „šitá“ na
míru pacienta a zahrnuje metody konzervativní, endoskopické a chirurgické.
43
Sinus pilonidalis
Robek O., Hrivnák R., Konečná D., Kala Z., Kysela P.
Brno
___________________________________________________________________
Pilonidální sinus (Sinus pilonidalis sacrococcygealis) je onemocnění vlasového
lůžka kůže v oblasti kostrče.
Jedinou definitivní terapeutickou metodu chronického pilonidálního sinusu je
kompletní excise s následnou rekonstrukcí. Názory na doporučovaný postup
operačního postupu a plastiky se výrazně liší.
Komplikace pilonidálního sinu jsou především ranní, kdy u většiny pacientů
dochází k sekundárnímu hojení rány a pozdní, kterými jsou recidivy
onemocnění.
Použití lalokové plastiky se snížením napětí sutury minimalizuje riziko
dehiscence. Vyrovnává se intergluteální rýha, čímž se snižuje
pravděpodobnost recidivy onemocnění.
Autoři prezentují svoje počáteční zkušenosti s Limbergovou plastikou, jako
metodou, která je spojována s nejlepšími výsledky jak krátkodobými, tak
hlavně dlouhodobými. Představují soubor pacientů a jejich výsledky.
44
Neoadjuvant therapy of locally advanced
rectal cancer
M.Breberina¹, T.Petrović¹, Z. Radovanović¹,
V. Selaković¹, B. Gudurić² and M. Ranisavljević¹
¹ Dept. of Surgical Oncology, Institute of Oncology of Vojvodina,
Sremska Kamenica, Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Serbia
² Academy of Sciences and Arts of Vojvodina, Novi Sad, Serbia
___________________________________________________________________
Preoperative, or neoadjuvant, chemioirradiation (CRT) in last twenty years is
established as routine method in the treatment of locally advanced rectal
cancer. Decision, whether neoadjuvant therapy shall be used or not is brought
according to the preoperative patohistological diagnosis and staging methods
for the tumor, of which Magnetic resonance imaging (MRI) is the best and
standard method. If MRI shows that mesorectal fascia is involved by the
tumor, or the tumor is very close to this fascia,< 1 mm, (T3), or the tumor
involves adjacent organs (T4), it is recomended long course of CRT (50 Gy in
25 fractions) with concomitant chemiotherapy (1st and 2nd day, 11th and 12th
day and 21st and 22nd day of RT).
Control MRI after completed CRT is used very often, though there does not
exist some recommended term when to perform it, and there are also centers
where they do not perform control MRI, but the operation is planned according
to the inital MRI finding. There also does not exist consenzus on when to
perform operation after finishing preoperative CRT. Most commonly it is waited
6 – 8 weeks from the last day of CRT, but on our department we have an
experiance that it is better to wait for a little longer time, 10 – 12 weeks. The
catch is, that we should perform operation after sanating of inflammation of the
irradiated tissues, and before fibrotic reaction starts. During the operation we
can see that most of the patients still have residual tumor, which is smaller
than before CRT, but in 10 – 20% there happens complete hystological
response. In some patients happens even worsening, as well as locally as with
developing of distant metastases.
In order to improve effect og neoadjuvant CRT, there are used more than one
citostatic at the same time. By that way we get better therapeutic answer, but
we get also bigger toxicity. In the term of radiotherapy there were attempts
with increasing of therapeutic doses, but the results were not good due to the
45
damage of surrounding tissues. So, today standard are conforml RT and
intensity modulated RT, as well with the beginngs of boos brachytherapy.
In the case when the tumors are not so big as above described (small T3 or
big T2)recomended is short course of RT (so called Swedish protocol) 25Gy (5
fractions of 5 Gy). The patient is operated immeditely after finnishing of
irradiation, or the latest on the 9th day counting from the first day of RT, that is
before developing of inflamatory reaction of irradiated tissues. Today is in
discussion that even bigger tumors should be irradiated by this method, not to
be operated immidiately after finnishing of RT, but after waiting of about 10
weeks as in long course protovol (Stockholm III trial). By that way the pressure
on radiotherapeutic centers would be smaller and the patients should spend
les time in the hospital.
By the use of the neoadjuvant CRT, we got bigger incidence of radical
operations in locally advanced tumors (90% and more), lower incidence of
local recurrency (from 30 – 40% to 10 – 15%). Only overal survival, alas, is not
better as it was expected.
46
Oncologic superiority of extralevator
abdominoperineal excision for low rectal
cancer
Radovanović Z¹, Breberina M¹, Petrović T¹,
Selakovic V¹, Gudurić B², Lukic D¹, Ranisavljevic M¹
¹ Oncology Institute of Vojvodina, Department of Surgical Oncology,
Sremska Kamenica, Faculty of Medicine, Universitz of Novi Sad, Serbia
² Academy of Sciences and Arts of Vojvodina, Novi Sad, Serbia
___________________________________________________________________
Summary
Rectal cancer treatment has been dramatically improved during the last two
decades in terms of a lower local recurrence rate and prolonged survival. This
improvement was achieved mainly due to better surgical technique
(implementation of a total mesorectal excision-TME) and neoadjuvant
chemoradiation. When abdominoperineal excision (APE) is compared to low
anterior resection (LAR), APE remains associated with a higher rate of
circumferential resection margin (CRM) positivity, intra-operative bowel
perforation, higher local recurrence rate and decreased survival.
The difference among outcomes may be explained by a combination of the
anatomic and surgical difficulties associated with standard APE surgery. A
more radical, extralevator APE (ELAPE) technique may improve oncological
outcome in patients with very low rectal cancer especially in advanced and
cases of local recurrence. ELAPE operation allows extended perineal
dissection in the prone jack-knife position, therefore removing the anal canal,
levators and low mesorectum altogether.
By en block removal of levator muscles a more cylindrical specimen is created
and more clearance is provided which reduces CRM involvement. Secondly,
the prone position also gives the surgeon a better visualization which should
reduce chances of entering the wrong surgical plane and perforating the
specimen. Due to these advantages over standard APE, ELAPE technique will
probably reduce local recurrence rate and improve survival but this has to be
proven in an randomized trial.
47
Our experience with ultrasound
in proctology
Gačić Štotl M., Košorok P.
IATROS Medical Centre
___________________________________________________________________
Ultrasonography has become nearly an obligatory diagnostic tool in daily
proctological practice. Pelvic floor disorders, such as pelvic organ prolapse,
fecal incontinence, pelvic pain, chronic constipation, anorectal tumors, anal
fistulas and abscesses can be precisely assessed in the hands of a skilled
examinator. Using the twodimensional and threedimensional ultrasound
techniques with different probes in the vagina (endovaginal), anus (endoanal),
rectum (endorectal), or on the perineum (transperineal), it is possible to
visualise the anterior, middle and posterior compartment of the pelvic floor.
Endorectal ultrasonography is very useful in visualising rectal wall layers,
enabling the diagnosis of the invasion of anorectal tumors. Endovaginal and
transperineal ultrasound are also of great help in obstetrics and
urogynecology.
So far, we have checked approximately 460 patients with the 3D endoanal
ultrasound (BK Medical, Flex Focus 500) in our medical centre. It has been the
most useful in diagnosing different causes of fecal incontinence (damaged
internal and external sphincters, or levators), and complicated fistulas (with the
use of hydrogen peroxide as a contrast).
Pelvic floor descent, specifically internal mucosal prolapse, enterocele and
rectocele are very common conditions in our clinic, which can be diagnosed
with the ultrasound. Compared to defecography, ultrasound is a much more
accessible and less demanding diagnostic tool, immediately at the hands of a
surgeon, who knows all the clinical features of the patient and can therefore
adjust the examination in order to get the most valuable information, thus
influencing the treatment.
Major advantages of the 3D endoanal ultrasound that we appreciate are the
use in everyday practice and in the operating room, simple acquisition of the
images, which are taken at once and can be checked and manipulated with at
any time, and last but not least, cost-effectiveness of the examination and
overall diagnostic and treatment value for the patient care.
48
Obstipace a psychika
Ducháč V., Roušalová V.
Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch defekace při III. LF UK Praha
___________________________________________________________________
Úvod
Vyprazdňování stolice patří mezi psychosomatické potřeby a má přinášet pocit
uspokojení, úlevy a satisfakce. Porucha často způsobuje dyskomfort
v každodenních aktivitách s odezvou v emocionálním a psychickém prožívání
až s následnou sociální izolací.
Obstipace je jednou z nejfrekventovanějších funkčních poruch zažívacího
traktu. Psychické faktory - současný životní styl, extrémní tlak na pracovní
výkonnost jedince, prohlubující se převážně pracovní nejistoty, prostě stres
v práci i doma následovaný psychickou frustrací - je často citovaný etiologický
faktor. Jaké jsou ale dopady zácpy na život jedince?
Metodika
Na základě dotazníkového průzkumu pacientů specializované ambulance /95
respondentů, validních a zpracováno - 82 (86%) / byl posuzován vliv zácpy na
každodenní činnosti jedince a jeho psychický stav. Dotazník obsahoval 18
uzavřených otázek a 5 tabulek a byl vytvořen na základě Beckova dotazníku
úzkosti a Zungova sebeposuzovacího dotazníku pro depresi.
Závěr
Z průzkumného šetření vyplynulo, že dominujícím omezením je vlastní proces
defekace, který je náročný především časově. V časovém rozvržení museli
respondenti zohlednit čas nutný k přípravě a aktivitám, které jim umožní
defekaci. Neopomenutelná je i doba, kterou často bezúčelně tráví na toaletě
z důvodu neefektivní defekace. Omezení jsme nalezli i v nutnosti speciální
přípravy stravy, sportovních aktivitách a nezanedbatelný je i vliv somatických
obtíží spojených s vlastní defekací, ale i v období mezi vyprázdněním. Střední
a vysokou úzkost dle Becka jsme zaznamenali u 92% respondentů. Projevy
deprese různého stupně u 40%.
49
Poranění konečníku, cizí těleso
v konečníku
Horák L.
Kosmonosy
___________________________________________________________________
Od doby, kdy vyšla monografie profesora Nováka, se incidence poranění
konečníku zvýšila. Zatímco Novák považuje tato poranění za vzácná, patří
především cizí tělesa zavedená do konečníku, popř. poranění způsobená při
jejich zavádění mnohdy k běžné praxi chirurgických zařízení.
Etiologie
Vzhledem ke změně zdravotnických technologií ubylo poranění při zavádění
teploměru, stejně tak tomu je s poraněními při zavádění irigátoru. Při
rozmachu flexibilní endoskopie přibývá spíše iatrogeních poranění ve vyšších
etážích střeva. Paradoxně jsou nejčastější poranění po polypektomii kličkou a
po odběru biopsie.
Technika ošetření při submukozní polypektomii, a transanální mikroskopická
chirurgie je poměrně precizně vypracována a zabývá se jí relativně malý
okruh specializovaných pracovišť.Obě metody jsou zatíženy relativně nízkým
počtem komplikací.Vzhledem k narůstající incidenci porodů, které jsou vedeny
sectionem cesaream klesá i počet závažných poranění konečníku v souvislosti
s porody. Relativně přibylo poranění konečníku při gynekologických
laparoskopických výkonech, zatímco vaginální operativa byla v současné době
téměř opuštěna. V souvislosti s narůstající incidencí rakoviny prostaty a
výrazně vyšším počtem radikálních prostatektomií jsou častější poranění při
těchto výkonech. Poranění stlačeným vzduchem či technickými plyny jsou
spíše raritní. Relativně přibývá poranění při análním styku a poranění, které
souvisejí s aktivně zaváděnými cizími předměty do konečníku. Pasivní
poranění, např. při pádu z výše na větev nebo na některá sportovní zařízení,
bývají také vzácná a týkají se spíše dětí. Vzhledem ke změně stravovacích
návyků populace ubývá i poranění spolykanými kostmi. Zranění způsobená
spolykanými cizími předměty postihují především vyšší etáže trávicího traktu.
Z literatury známe pouze kasuistická sdělení o poranění konečníku při
komplikovaných zlomeninách pánve. Obvykle se však jedná o součást
polytraumat při dopravních nehodách a pádech z velké výše. O prognóze
50
nemocného rozhodují ostatní závažnější zranění. Střelných poranění
konečníku - jde naštěstí o jednotlivé případy. Poranění při výbuchu
nástražných náloží protipěchotních a protitankových min známe zatím pouze
z literatury.
Patologie
Co se týče základního rozdělení, můžeme ho převzít téměř doslova
z Novákovy klasické učebnice. Záleží především na mechanismu vzniku
poranění a na síle s jakou bylo působeno. Při iatrogeních poraněních je
důležitý především charakter nástroje a použité instrumentárium (bipolární či
monopolární elektokolaugulace, laser, argonová plazmová koagulace,
balonové dilatátory, klasické dilatátory, typ zaváděného stentu). Za relativně
méně závažná můžeme považovat samostatná poranění kůže perianu a
výstelky řitního kanálu. Závažnější jsou poranění svěračů ať již částečná či
kompletní a sdružená poranění konečníku s ostatními orgány. Při poranění
sliznice konečníku a stěny konečníku záleží především na rozsahu poraněné
sliznice či stěny. Zcela novou kapitolou jsou naštěstí nepříliš častá poranění
související se staplerovými resekcemi sliznice rekta pro hemeroidy.
Komplikace
Nejzávažnější akutní komplikací je rozsáhlejší krvácení. K časným
komplikacím patří ještě perianální a periproktální flegmony, popř. peritonitida
při nepoznané perforaci.
Mezi pozdní komplikace můžeme počítat vznik píštělí ať již rektálních, či
komunikujících s okolními orgány, striktury análního kanálu a konečníku,
poruchy kontinence. Novákem popisované osteomyelitidy pánevních jsou nyní
raritní.
Diagnóza
Moderní zobrazovací metody nám výrazným způsobem usnadnily diagnostiku
poranění konečníku. Nicméně základem je stále především exaktně odebraná
anamnéza. Především u poranění, která souvisejí se zavedením cizích těles
do konečníku a s análním sexuálním stykem musíme předpokládat, že
poškozený nebude uvádět přesné údaje. Týká se to jak vzniku poranění, tak
charakteru zavedených cizích předmětů, mnohdy poškozený uvádí i zavádějící
časové údaje.
Časným příznakem je bolest, její intenzita a charakter ovšem často není ve
vztahu k rozsahu poranění. K časným
příznakům patří krvácení, jeho
charakter a intenzita souvisí jak s typem poškození, tak s výší případné léze a
konečníku. Relativně častým příznakem při zavedení cizího tělesa může být
obstipace popř. ileozní stav způsobený operací konečníku cizím předmětem.
U iatrogeních poranění závisí příznaky na použité technice, jak již bylo
zmíněno výše.
51
Za pozdní příznaky můžeme označit známky zánětu pobřišnice, popř. známky
svědčící pro perianální infekci. U polytraumatizovaných převládají především
příznaky z ostatních poranění.
Základní diagnostickou metodou u všech typů poranění je inspekce perianální
krajiny a řiti, následné byť šetrné digitální vyšetření konečníku, u žen je
výhodné současné vyšetření vaginy. Ze zobrazovacích metod preferujeme
kromě prostého rentgenového snímku především CT vyšetření malé pánve
s případným podáním kontrastu do konečníku. U poranění svěračů je důležité
transrektální sonografické vyšetření. Endoskopii indikujeme především
u krvácení.
Volba, zda použijeme rigidní endoskopii či flexibilní techniku, záleží na
předpokládaném charakteru a výši poranění. Moderní endoskopické techniky
však umožňují porušit historické pravidlo provádět endoskopii zásadně bez
insuflace vzduchu. Kontrastní rentgenové vyšetření popř. defekografie má
smysl především při stanovení přesné diagnózy u pozdních komplikací jakými
jsou striktury či píštěle. Pro rozhodnutí o léčebném postupu, především u
poranění konečníku související se zlomenínami pánve a poporodních lézí
svěrače je rozhodující elektromyografické vyšetření.
Léčba
Drobná povrchní poranění kůže a řitního kanálu lze ponechat bez ošetření.
Větší léze je možné ošetřit suturou.
V případě rozsáhlých devastačních poranění je především nutná zástava
krvácení. Větší krvácení zastavíme opichem či podvazem krvácející cévy.
O dalším postupu rozhodneme podle charakteru rány a její kontaminace,
přípustná je i primární sutura.
Poranění svěračů
U otevřených poranění, ať už se jedná o úrazový mechanismus či o okamžitě
poznané poporodní poranění, je na místě exaktní sutura svěrače
vstřebatelným materiálem. Založení případné střevní derivace závisí od
zkušenosti operatéra a rozsahu poranění.
Poranění sliznice a stěny análního kanálu a konečníku
V současné době převažují iatrogení poranění, nejčastějším bývá krvácení po
biopsii, popř. polypektomii.
Cizí tělesa v konečníku
Zatímco perorální cesta se stává raritní, přibývá cizích těles, která jsou
zavedena při různých sexuálních praktikách. Jde mnohdy o neuvěřitelné
předměty od různých skleněných nádob přes komerčně dostupné sexuální
52
pomůcky až po naprosto rozměrově i tvarově raritní předměty zhotovené
svépomocí.
Pro vlastní postup vyšetření je rozhodující především čas, který uplynul mezi
zavedením předmětu a příchodem k odbornému vyšetření. Čím delší je tento
interval, tím klesá pravděpodobnost odstranění cizího předmětu snadnou
manipulací bez celkové anestezie.
Před vlastním výkonem je nezbytné získat detailní informace o tvaru a
rozměrech zavedeného předmětu, abychom manipulací nezpůsobili ještě větší
škody především na svěračích. Nutný je nativní snímek břicha. Při dobré
spolupráci s rentgenologem získáme kvalitní informace i u plastových
předmětů, které nebývají ideálně rentgenem kontrastní. Pokud předmět
vyčnívá z konečníku, obvykle uspějeme s jednoduchým odstraněním bez
anestezie či analgosedace.
U předmětů, které jsou zavedeny výše, se můžeme pokusit o endoskopické
odstranění, bohužel instrumentárium, které máme k dispozici při rigidní
i flexibilní endoskopii nám dosti často neumožní zachytit cizí těleso tak,
abychom ho mohli úspěšně.
Pokud neuspějeme endoskopicky, nezbývá než extrahovat předmět v celkové
anestezii s dostatečnou relaxací, která nám umožní překonat spasmus
svěračů. V tomto případě ovšem vždy musíme počítat s případnou
laparotomií. Extraperitonální část konečníku může být poškozena mechanicky
samotným předmětem, případně může dojít k dekubitální nekroze. V těchto
případech, nebo pokud došlo k rozsáhlé devastaci svěračů, nezbývá než
založit stomii. Pro extrakci objemných cizích těles transanální cestou můžeme
doporučit gynekologické východové kleště.
Pozdní komplikací po odstranění objemnějších cizích těles bývají poruchy
kontinence související s nutnou divulzí, či dilatací svěrače při zavádění
předmětu. Ruptury svěračů nebývají časté. Z forenzních důvodů
doporučujeme s odstupem po odstranění předmětu indikovat transanální
sonografii.
53
Chirurgická část
stomie a stomici
54
České ILCO a dobrovolníci
Ředinová M.
České ILCO, občanské sdružení stomiků
___________________________________________________________________
České ILCO jíž 20 let pomáhá stomikům. Sdružuje v současné době 20
sdružení z celé ČR s celkem asi 1000 členů. Důvodem vytvoření stomie je asi
v ¾ případů onkologické onemocnění. Rakovina střeva asi v 50%, asi 20%
žen má vývod po operaci nebo po léčbě gynekologického onkologického
problému, asi 10% stomiků má urostomii. Zvládnout onemocnění a navíc
naučit se ošetřovat stomii, smířit se s tímto postižením není snadné. Novým
pacientům pomáhají proškolení dobrovolníci z řad zkušených stomiků.
V západních zemích pracují dobrovolní návštěvníci stomiků desítky let.
Navštěvují pacienty před operací, ale pomáhají i po operaci. Stomie je přece
jen omezením, se kterým není vždy jednoduché žít. Nikdo neví tak dobře jako
postižení sami, co je třeba pro to, aby se cítili dobře a jak lze řešit každodenní
problémy. Zvláště čerstvě operovaným pomáhají zkušenosti mnohaletých
stomiků.
První čeští dobrovolníci z řad zkušených stomiků byli školeni na Slovensku.
Asi před 10 lety doc. Svatopluk Čermák, stomika, člena Slezského klubu
stomiků Ostrava společně s doc. Kremlem, vedoucím uvedeného sdružení,
vytvořili školící materiál, podle kterého si školí České ILCO zkušené stomiky
samo.
Pomáhat těm, kteří naši pomoc potřebují, je náš cíl. Laické poradenství
poskytujeme telefonicky i osobně na akcích klubu, nebo po dohodě
navštěvujeme stomiky doma, nebo v nemocnici.
Téměř všem dobrovolníkům je více než 50 let, některým je i o 20 let více, ale
máme i několik mladých dobrovolníků. Nutno vyzdvihnout dobrovolnickou
práci všech, kteří vedou sdružení stomiků, neboť ti opravdu pro členy svých
sdružení i stomiky ve svém regionu udělají obrovský kus práce. Jsou ochotní a
schopní pomoci všem, kdo pomoc potřebují. Mají dostatek informací,
pravidelně absolvují školení.
55
Původní záměr byl, aby proškolení dobrovolníci spolupracovali s nemocnicí a
navštěvovali nové pacienty. Toto se zcela nezdařilo, ale v současné době
zkoušíme zintenzivnit spolupráci s některými nemocnicemi.
Aktuální seznam dobrovolníků je k dispozici v Informačním a poradenském
centru pro stomiky a lidi s onemocněním střev v Praze 8, Karlínské nám 59/12,
tel. 728 870 963, nebo 601 324 100.
O dobrovolnících Vás budou informovat v jednotlivých sdruženích stomiků.
Opravdu dobrou pomoc najdou pacienti u všech vedoucích sdružení stomiků
v České republice. Informace o činnosti sdružení stomiků a kontakty najdete
na www.ilco.cz.
České ILCO hájí zájmy stomiků, snaží se o odtabuizování téma stomií, snaží
se zmírnit strach, který život se stomií vzbuzuje, pomáhá s propagací
prevence rakoviny tlustého střeva, pořádá přednášky pro odbornou i laickou
veřejnost.
56
História starostlivosti o pacienta
so stómiou na Slovensku
Prochotský A.
II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava, NsP sv. Cyrila a Metoda,
Bratislava – Petržalka, Slovenská republika
___________________________________________________________________
Založením vývodu – stómie – sa obyčajne starostlivosť chirurga o pacienta
končila, a nie začínala, ako je tomu dnes. Pacient so stómiou bol ponechaný
napospas osudu. Dostal „jánošíkovský opasok“ a boril sa, obyčajne sám, so
svojim osudom a „utrpením.“ Len máloktorí totiž vedeli, že existujú špeciálne,
moderné pomôcky na ošetrovanie vývodu - stómie, ktoré majú dnes naši
pacienti bežne a hlavne bezplatne k dispozícii. Tí, ktorí o týchto pomôckach
vedeli, mali k nim prístup len na tzv. mimoriadny dovoz (čo podliehalo
schváleniu MZ), alebo ich týmito pomôckami zásobovali príbuzní zo
zahraničia.
Nadviazal som kontakt so zástupcami firmy ConvaTec, ktorá je známa na
celom svete vysokou kvalitou pomôcok pre pacienta so stómiou. O týchto
mojich aktivitách sa dozvedel aj PhDr. Anton Konečný, ktorý je sám stomikom.
Postupne sa k nám pridávali ďalší, ktorí boli ochotní pomôcť, a tak sa vlastne
hnutie v starostlivosti o pacienta so stómiou na Slovensku naštartovalo.
V roku 1987 som sa zúčastnil v Paríži na medzinárodnom kongrese, ktorý
každé dva roky poriada International Ostomy Association (IOA). Tento
kongres je celosvetovým stretnutím stomikov, ale aj ich príbuzných, lekárov a
dobrovoľníkov, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o pacienta so stómiou. Spolu
s Tonkom Konečným sme vedeli, že najprv je potrebné problém starostlivosti
o pacienta so stómiou viac zaktualizovať a vytvoriť organizáciu, ktorá by bola
schopná rokovať s kompetentnými orgánmi na úrovni Ministerstva
zdravotníctva a nemocenských poisťovní. V apríli 1991 sa nám podarilo
zorganizovať na Donovaloch I. slovenské dni starostlivosti o pacienta so
stómiou (už predtým bolo 2 razy – v roku 1989 a 1990 – neformálne školenie
zdravotných sestier v problematike ošetrovania stómií na Chirurgickej klinike
v Bratislave na Bezručovej ulici). Stretnutia na Donovaloch sa zúčastnili
slovenskí chirurgovia, zdravotné sestry, ale aj pacienti so stómiou. Prednášali
stomaterapeutky z Anglicka.
57
V tom čase už existoval prvý miestny klub stomikov – ILCO klub v Bratislave,
ktorý bol založený dňa 17.3.1988. SLOVILCO – strešná organizácia
slovenských stomikov bola oficiálne založená 14. októbra 1991. Vznik
bratislavského ILCO a SLOVILCO považujeme za prelom hnutia stomikov na
Slovensku a za „bránu do budúcnosti“ našich pacientov so stómiou. Dnes
môžeme vyhlásiť, že kvalita a množstvo pomôcok, ktoré má pacient so
stómiou na Slovensku k dispozícii, je porovnateľná so štandardom vo
vyspelých krajinách Európy.
Na Slovensku je takmer 30 miestnych alebo regionálnych ILCO klubov, prvý
detský ILCO klub, ktorý bol založený 24. 3. 2000 v Bratislave. Od roku 1993 je
SLOVILCO členom IOA. Regionálne kluby vydávajú svoje spravodaje a v júni
2000 bolo na VI. celoslovenských dňoch stomikov s medzinárodnou účasťou
v Martine „pokrstené“ dlhoočakávané prvé vydanie časopisu všetkých
stomikov na Slovensku, ktoré nesie názov SLOVILCO. Časopis vznikol vďaka
nesmiernemu úsiliu bývalého a terajšieho vedenia SLOVILCO, kde ako
predseda Rady odborníkov intenzívne pracuje MUDr. Jaroslav Lúčan, PhD.
Práve tento vynikajúci človek, chirurg a odborník veľmi úspešne nadviazal na
to všetko, čo už pred 20 rokmi začali Černý, Konečný, Prochotský, Paškan,
Horňák, ale aj iní.
Jeden človek by totiž nebol býval dokázal nič... Preto patrí vďaka všetkým,
ktorí sa čo i len malou mierou pričinili o to, že náš pacient so stómiou nie je
osamelý a vydaný napospas osudu, ako kedysi. Chvalabohu „jánošíkovský
opasok“ už navždy patrí len do múzea slovenských stomikov.
58
Příprava pacienta ke stomii
Bulková M.
Břeclav
___________________________________________________________________
Anotace
Předoperační příprava se dělí na krátkodobou, dlouhodobou a bezprostřední,
která je zaměřena na péči o pacienta těsně před výkonem.
V přednášce se věnuji i problematice zakreslení stomie.
Chci poukázat na důležitost psychické přípravy, která se bude týkat změny
tělesného vzhledu pacienta po operaci.
59
Rána komplikovaná stomií
Antonová M.
Brno
___________________________________________________________________
Specifickou ošetřovatelskou problematiku představuje péče o pacienty
s poruchou výživy, nebo v malnutrici. Pooperační průběh bývá často
komplikován nejen zdravotním stavem pacienta, ale i jeho compliance.
Kasuistika pacientky s komplikovaným hojením parastomální kýly poukazuje
na úskalí ošetřovatelské péče při kombinaci výše zmíněných faktorů a
možnosti řešení daného problému a naše zkušenosti s terapií nehojící se rány
komplikované ileostomií.
60
Využití parametrické ošetřovatelské
dokumentace v péči o pacienty se stomií
Vozdecká J.
Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav Brno
___________________________________________________________________
V Masarykově onkologickém ústavu vedeme ošetřovatelskou dokumentaci
u všech hospitalizovaných pacientů v elektronické podobě. Jedna z dílčích
oblastí, dokumentování dat v ošetřovatelské péči, je modul „Péče o stomie“,
který byl do parametrické dokumentace začleněn v polovině roku 2011.
Vedla nás k tomu potřeba zajistit všem členům ošetřovatelského týmu
přehlednost a dostupnost údajů o poskytované péči s cílem zkvalitnit péči
o pacienty, jak s nově vytvořenou stomií, tak o pacienty, kteří k nám
s vývodem přicházejí k následnému vyšetření či terapii.
Výhodou je rychlá dostupnost všech informací o pacientovi, zabraňuje
opomenutí, zlepšuje komunikaci a předávání informací mezi členy zdravotního
týmu, a tím ošetřující personál získává více času na své pacienty a je schopen
zajistit kvalitní a bezpečnou péči.
Také odpadá opakované opisování údajů na více místech, dokumentace je
čitelná a její kvalita se zvýšila. Prezentace shrnuje naše poznatky při využití
parametrického dokumentování péče o pacienty se stomií.
61
Ukázka z parametrické ošetřovatelské dokumentace – zápis výměny stomické
pomůcky:
62
Stomik a psychika - začlenění do života
Jauerníková Z.
Prostějov
___________________________________________________________________
Anotace
Žijeme si vcelku spokojený život a najednou, ale i plíživě, nás může
nepříjemně překvapit choroba, která zásadně ovlivní budoucnost nás i našich
blízkých.
Jsem stomik, co bude dál, jak budu žít...
Jedná se o psychologický náhled na člověka v nové životní situaci.
63
Když je sebepéče problém…
Antonová M.
Brno
___________________________________________________________________
Péče o stomii je v prvních dnech po jejím založení velmi obtížná i pro jinak
zdravého mladého jedince, protože je třeba překonat nejen fyzické potíže
související s pooperačním stavem, ale především obtíže psychické.
Náročnost edukace plně doléhá na ošetřující sestry. V případě, že je pacient
handicapován dalšími problémy, jako porucha sluchu, zraku, kognitivními
poruchami, nebo ztrátovým poraněním, stává se péče o stomii často
nepřekonatelným problémem.
Úkolem stomické sestry je najít cestu, jak tuto překážku překonat a zajistit
pacientovi důstojný a co nejkvalitnější život.
Krátká kasuistika představuje péči o pacienta s devastujícím poraněním břicha
a horních končetin a jeho rehabilitaci.
64
Miniinvazivní řešení parastomálních kýl
Örhalmi J., Dušek T.
Chirurgická klinika, FN Hradec Králové
___________________________________________________________________
Úvod
Parastomální kýly jsou svízelnou a častou komplikací stomií. V závislosti na
typu stomie a délky sledování se vyskytují u 48% pacientů s klinickou
symptomatologií a až v 78% jsou průkazné dle CT. Parastomální kýly se
vyskytují o 20 – 25% častěji u terminálních kolostomií a až v 67%
u transversostomií. Mezi hlavní rizikové faktory patří: obvod pasu více než
100cm, kouření, věk, malnutrice, špatné, nebo chybějící předoperační
značení, velký otvor pro stomii, akutní operace. Z komorbidit to jsou – obezita,
diabetes mellitus, CHOPN, intraabdominální hypertenze, pooperační sepse,
kortikoterapie, maligní onemocnění. Jako prevence proti parastomálním kýlám
se používají různé typy sítěk od biologických materiálu po kompozitní síťky,
které se aplikují intraperitoneálně, subfasciálně, nebo epifasciálně.
Klasifikace parastomálních kýl (dle Devlina):
•
•
•
•
Intersticiální
Subkutánní
Intrastomální
Peristomální
Indikace k operaci
Strangulace, obstrukce, vytvoření fistuly, ischemie, bolestivost, zvětšování
velikosti kýly, peristomální kožní reakce, intermitentní obstrukce, obtížná péče
o stomii, bolesti zad/břicha ve spojitosti s kýlou, nefunkční stomie.
Možnosti chirurgické terapie
Relokace stomie (50%-68% recidiva), lokální terapie(50%-100% recidiva)
prostetický materiál (4%-30% rec.10% lap).
65
Soubor
V intervalu 1.12.2011 – 31.3.2013 jsme provedli celkem 26 operací pro
parastomální kýlu s aplikací síťky. U 13 pacientů byla síťka aplikovaná
laparoskopickým přístupem (50%). V jednom případě byla nutná konverze –
7,7%. Recidiva parastomální kýly se vyskytla u dvou pacientů – 7,7% ,
jedenkrát ve skupině operované konvenčním přístupem, jedenkrát ve skupině
laparoskopicky operovaných pacientů. Infekce v ráně se vyskytla rovněž
u dvou pacientů 7,7% ve skupině s laparoskopickým přístupem. Ani jednu
nedošlo k infekci síťky. V pozdějším období se vytvořil u jedné pacientky
absces v podkoží s následnou kolokutánní fistulou, konzervativně řešenou.
Závěr
Laparoskopická aplikace intraperitoneální kompozitní síťky je jednoduchá
metoda s minimální morbiditou s dobrým funkčním výsledkem. Zvolený postup
není technicky náročný, je snadno proveditelný, cenově přijatelný. Na závěr je
nutno říct, že lepší než léčba parastomálních kýl je prevence jejich vzniku.
66
Chyby a omyly v ošetřování stomií
Hradilová V.
Středomoravská nemocniční a.s., člen skupiny Agel, Nemocnice Přerov
___________________________________________________________________
Na celém světě přibývá nemocných s kolorektálním karcinomem a v té
souvislosti i stomiků, kterým operace náhle mění život nejen v oblasti
pracovní, ekonomické, ale i osobní.
Je na nás stomasestrách, abychom stomikům pomohly zvládnout nelehké
období, hlavně v začátcích péče o stomii. Ochotně jim vypomáháme s řešením
problémů i po propuštění do domácího ošetřování při návštěvě stomaporadny.
Usilujeme o to, aby byl stomik soběstačný, znovu nabyl ztracené sebevědomí
a navrátil se k plnohodnotnému způsobu života.
Dlouholeté zkušenosti předáváme i ošetřujícím zdravotním sestřičkách na
standardních odděleních, ale i v Domovech důchodců, či v Ústavech sociální
péče.
67
Urostomie známá a neznámá
Marková M.
Brno
___________________________________________________________________
V současné době dochází celosvětově ke stálému nárůstu počtu pacientů
s malignitami, řešených radikálními postupy, končícími urostomií.
Vzhledem k vysokému procentu těchto malignit, vyvíjí firmy stále nové
pomůcky, které podstatně zvyšují kvalitu života stomiků a nesporně pomáhají
stomasestrám v jejich práci.
Ať už se to týká stomických sáčků, urologických sběrných sáčků, nebo
jednorázových katetrů, jejichž kvalita roste a tím usnadňuje pacientům návrat
do jejich běžného života.
68
Práce stomasestry v malé nemocnici,
sumarizace pacientů s vytvořenou stomií,
výskyt komplikací a jejich řešení
Autor: Symerská M.
Spoluautor: Malík M.
Nemocnice TGM Hodonín, p.o.
___________________________________________________________________
Kolektiv autorů přednášky prezentuje komplexní péči o pacienty s vytvořenou
stomií na tenkém a tlustém střevě v naší nemocnici. Zaměřujeme se na
zhodnocení výskytu a řešení časných i pozdních komplikací u pacientů se
střevním vývodem.
Kompletní sumarizace našich pacientů zahrnuje období 10/2010 – 3/2013.
Zvolený časový interval se shoduje s vytvořením funkce edukační sestry se
zaměřením na stomie a komplikovaně se hojící rány.
Funkce edukační sestry byla vytvořena se záměrem nastavení
standardizované, kontinuální a komplexní péče v rámci ambulantní i lůžkové
části naší nemocnice. Sestra je vyčleněna z běžného provozu oddělení či
ambulance, má vymezené kompetence v samostatném rozhodování. Vždy
úzce spolupracuje s ošetřujícím lékařem, který má rozhodující slovo ve vedení
léčby.
Cílem naší prezentace je zhodnotit vliv ošetřovatelských postupů lékařských
i nelékařských profesí na vznik komplikací u pacientů se stomií. Pro
minimalizaci vzniku komplikací, včasné rozpoznání a správný postup řešení je
nutností vytvořit kompletní tým ošetřujícího personálu. Nastavení komplexní
péče předoperační včetně zakreslení stomie, správné konstrukce stomie
operatérem, pooperační edukace pacienta a rodinných příslušníků a následné
kontroly stomaporadny jsou naprostou nezbytností.
Žádné sdělení, které zazní v naší prezentaci není novinkou. Pro minimalizaci
komplikací stačí již dávno vytvořená doporučení pro komplexní péči o pacienta
se stomií DODRŽOVAT.
69
Low Anterior Resection and Protective
Loop Ileostomy
Hemmelova B.
Brno
___________________________________________________________________
Background
High postoperative morbidity after low anterior resection (LAR)
mesorectal excision (TME) and coloanal anastomosis for rectal
strongly associated with anastomotic leakage. It is belived that
ileostomy is the possibility how to reduce morbidity and to enable
adjuvant oncologicyl treatment after radical operation.
with total
cancer is
protective
sufficient
Methods
We analyzed retrospectively 112 consecutive patients with rectal cancer
treated in University Hospital Brno Bohunicebetween 2010and 2012. All
complications occuring up to 3 months after surgery and up to three months
after closure of the protective diverting stoma were graded according to the
Dindo classification.
Results
Of 112patients 50(44,6%) suffered at least 1 complication, leading to death in
2(1,7%)patients. This is the group of the patients in all clinical stage of rectal
cancer, who underwent surgery as acute or elective patients. We studied
than the subset of the patients treated radically es elective patients and
looking for morbidity associated with LAR, TME and coloanal anastomoisi and
morbidity associated with the closure of protective ileostomy. There were
clinicaly significant leakage of coloanalanastomosis in two(1,7%) patients as
well as leakage after ileostomy closure in 1 (0,9%)patient. There was 5 (14%)
patients with different complications after ileostomy closure in which
interventional treatment was required.
Conclusion
A protective stoma reduced the rate of anastomotic leakage that required
surgical intervention, and deminish the sequelae of this type of leakage. The
overall postoperative morbidity associated with ileostoma closure is not
negligible.
70
TME without protective ileostomy
Korček J.
Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra, Slovak republic
___________________________________________________________________
Introduction
Low anterior resection is the procedure of choice for mid- and low rectal
cancer. High leakage rates (1–24 %) are reported in the colorectal
anastomosis. Several studies have shown decreased clinical anastomotic leak
rates and reduced need for reintervention when a defunctioning loop ileostomy
has been created A defunctioning loop ileostomy in low anterior resection
reduces the incidence and morbidity of an anastomotic leakage, but
complications related to the stoma may occur. We compare stoma-associated
complications during the stoma period and after stoma reversal with
postoperative course in patients after TME and colorectal anastomosis
without protective ileostomy with transanal transanastomotic pertubation.
Methods
A retrospective analysis of rectal cancer patients operated with low anterior
resection with TME and a defunctioning loop ileostomy according to literature
and retrospective analysis of my own set of 844 patients with low anterior
resection without preoperative radiation therapy and 902 patients after
preoperative neoadjuvant chemoradiation therapy without protective ileostomy
Results
Sixty-six percent of the patients with protective ileostomy suffered from minor
or major stoma-associated morbidity. The complication rate was significantly
related to the stoma time. Twenty-nine percent had at least one episode of
dehydration, leading to readmittance in half of the cases. Elderly patients were
more prone to develop dehydration. Dehydration most commonly occurred
early in the postoperative period. Forty percent patients had some
complication associated with the reversal. In my set of 1746 patients after TME
and colorectal anastomosis without protective ileostomy with transanal
transanastomotic pertubation we recorded 1,1 % clinical anastomotic leakage.
71
Conclusion
This study indicates high morbidity associated with defunctioning loop
ileostomy. Protective ostomies in low rectal anastomoses have proved to be
the only preventive measure for reducing morbidity and mortality rates for
anastomotic leakage. Data suggest that the stoma time should be limited to
reduce complications. Monitoring and early stoma reversal should be
considered in elderly patients. However, creation means subsequent closure,
which must not be considered a minor procedure but an operation with
possibly significant complications, includding death.
72
Komplikace po úpravě ileostomie
Tellerová O.
NCA KEPHAS, s.r.o. Brno, chirurgická ambulance - stomaporadna
___________________________________________________________________
Ileostomie - řešení komplikace v laparotomii
•
•
•
•
•
•
muž - 42 let
dg. m.Crohn - totální colektomie
úprava terminální ileostomie
dehiscence laparotomie
mokrá terapie
koloidy
Mokrá terapie
• Desinfekce rány - obklad sol. Betadine, oplach sol. Ringer, ošetření
okolí ochr. filmem
• Příprava TenderWet - obkladu, aplikace sol. Ringer do polštářku 15min.
před přiložením na ránu
• Přiložení obkladu, fixace folií Bioclusive
Vyčištění spodiny defektu
•
•
•
•
•
Vymývacím efektem krytí TenderWet
Oplach Ringrovým roztokem
Zajištěním absorbce exudátu a výplachu rány po celých 24 hod.
Vhodná fixace krytí TenderWet
Úprava stomické pomůcky
Aplikace hydrokoloidu
•
•
•
•
Desinfekce rány - obklad Dermacyn sol.
Ošetření okolí - odmaštění, aplikace Cavilonu
Do defektu - granulační mast - Comfeel
Fixace - ochr. rouškou Coloplast
73
Reakce hydrokoloidu
•
•
•
•
Rouška + exudát
Bubliny
Dostatek prostoru
Vjem pacienta
Granulace
• Efekt granulační pasty
• Efekt hydrokoloidu roušky
• Lapisování granulací - velmi šetrné k okolí
Epitalizace
• Postupná epitalizace od okrajů
• Opakované lapisování hypergranulací
Fixace podložky
• Přídržný pásek
• Ochranná rouška
• Prevence zatečení do defektu
Zhojení defektu
• Postupná epitalizace
• Ochrana okolí stomie
• Defekt téměř zhojen
74
Poznámky
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
75
Download

Abstrakta 2013 ke stažení zde