Intervenční
a akutní
kardiologie
INTERVENTIONAL CARDIOLOGY
AND ACUTE CARDIAC CARE
E
2011
www.solen.cz
ISBN 978-80-87327-78-4
Ročník / volume 10
Abstrakta
urgentní stavy
Esmocard je vysoce kardioselektivní β-blokátor1,2
Umožňuje velmi dobrou
a cílenou kontrolu:
srdečního tepu
IV podání v kombinaci s ultrakrátkým
biologickým poločasem je zárukou:
srdečního rytmu
rychlého získání kontroly
v kritických stavech1,2
krevního tlaku
účinné léčby1,2,3
Literatura: 1) Wiest D., Esmolol a Review of its Therapeutic Efficacy and Pharmacokinetic Characteristics, Clin. Pharmacokinet. 28(3):190-202, 1995. 2) Moss A.N. et al, Safety of Esmolol in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with Trombolytic Therapy who Had Relative Contraindications to Beta-Blocker Therapy, the Annals of Pharmacotherapy, 28:701-703, 1994. 3) Souhrn údajů o přípravku.
Zkrácená informace o přípravku: Esmocard 100 mg/10 ml injekční roztok, Esmocard 2500 mg/10 ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku. Složení: esmololi hydrochloridum. Esmocard je parenterálně podávaný kardioselektivní beta-inhibitor. Terapeutické indikace: léčba supraventrikulární tachykardie, rychlá kontrola komorové frekvence u pacientů s fibrilací nebo flutterem síní perioperačně, postoperačně nebo
za jiných situací, tachykardie a hypertenze vzniklé v perioperační fázi a u nekompenzované sinusové tachykardii pokud rychlá srdeční frekvence vyžaduje specifickou intervenci. Dávkování a způsob podání: SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYARYTMIE - Dávka esmololu je třeba titrovat individuálně. Nejprve je zapotřebí zahajovací dávka, po níž následuje udržovací dávka. Účinná dávka esmololu se pohybuje v rozmezí od 50 do 200
mcg/kg/min, lze použít i dávku 300 mcg/kg/min. Počáteční dávka: 500 mcg/kg/min po dobu 1 minuty, pak 50 mcg/kg/min po dobu 4 minuty. Odpověď: Udržujte infuzi na 50 mcg/kg/min. Nedostatečná odpověď do 5 minut: Opakujte dávku 500 mcg/kg/min po dobu 1 minuty. Zvyšte udržovací dávku na 100 mcg/kg/min po 4 minuty. Odpověď: Udržujte infuzi na 100 mcg/kg/min. Nedostatečná odpověď do 5 minut:
Opakujte dávku 500 mcg/kg/min po dobu 1 minuty. Zvyšte udržovací dávku na 150 mcg/kg/min po 4 minuty. Odpověď: Udržujte infuzi na 150 mcg/kg/min. Nedostatečná odpověď: Opakujte dávku 500 mcg/kg/
min po dobu 1 minuty. Zvyšte udržovací dávku na 200 mcg/kg/min a tuto dávku udržujte. Jakmile se přiblíží požadovaná srdeční frekvence nebo bezpečnostní cílový bod, vynechejte počáteční dávku a snižte přírůstek
v dávkování udržovací infuze z 50 mcg/kg/min na 25 mcg/kg/min nebo méně. Je-li to nutné, lze interval mezi titračními kroky zvýšit z 5 na 10 minut. V případě nežádoucích účinků lze dávku esmololu snížit nebo podávání ukončit. Farmakologické nežádoucí reakce by měly odeznít během 30 minut. PERIOPERAČNÍ TACHYKARDIE A HYPERTENZE – a) Pokud je potřebná přímá kontrola v průběhu narkózy, podává se jednorázová injekce
80 mg během 15-30 sa poté následuje infuze 150 mcg/kg/min. Upravte titrací rychlost infuze dle potřeby až do dávky 300 mcg/kg/min. b )Po probuzení z anestezie se aplikuje 500 mcg/kg/min po dobu.4 min. a poté
v dávce 300 mcg/kg/min. c) V pooperačním období, dávku 500 mcg/kg/min během 1 minuty, která zajistí rychlý nástup účinku. Použijte titrační kroky 50, 100, 150, 200, 250 a 300 mcg/kg/min podávaných během
4 min. a při dosažení požadovaného léčebného účinku titraci ukončete. Jakmile se přiblíží požadovaný terapeutický účinek nebo bezpečnostní cílový bod (např. snížený krevní tlak), vynechejte startovací dávku a snižte
přírůstek v dávkování na 12,5-25 mcg/kg/min. V případě potřeby rovněž zvyšte interval mezi titračními kroky z 5 na 10 minut. Podávání přípravku Esmocard je třeba ukončit, pokud se srdeční frekvence nebo krevní tlak
dostane na bezpečnostní mez nebo ji překročí, a jakmile se vrátí na přijatelnou úroveň, je třeba podávání roztoku zahájit bez startovací infuze a v nižší dávce. Kontraindikace: závažná bradykardie (méně než 50 úderů
za minutu), „Sick sinus“ syndrom, závažné poruchy vodivosti AV uzlů (bez pacemakeru), AV blok druhého nebo třetího stupně, kardiogenní šok, závažná hypotenze, neléčené selhání srdce, neléčený feochromocytom,
přecitlivělost na esmolol hydrochlorid nebo kteroukoli pomocnou látku, plicní hypertenze, akutní astmatický záchvat, metabolická acidóza. Nežádoucí účinky: hypotenze, pocení, závratě, poruchy pozornosti, spavost, zmatenost, bolesti hlavy, únava, deprese, úzkost, nevolnost, zvracení, anorexie, reakce v místě vpichu (zarudnutí a zduření). Významné interakce: Kombinace s gangliovými blokátory může zvýšit hypotenzivní
působení. Opatrně u současného podávání antagonistů kalcia, jako je verapamil a diltiazem, kteří mají negativní vliv na kontraktilitu a AV vedení. Tato kombinace by neměla být podávána pacientům s poruchou vedení
vzruchu. Zvýšené riziko hypotenze, zvýšený účinek na dobu AV převodu může nastat při podání derivátů dihydropyridimu, antiarytmik I. třídy, amiodaronu,digoxinu, morfinu, succinylcholinu, inzulinu a perorálních antidiabetik, NSAID, floktafeninu, anestetik, amilsulpridu, tricyklických antidepresiv, barbiturátů, fenotiazinů, reserpinu a suxametonia chloridu. Zvláštní upozornění: Esmocard 2500 mg/10 ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku je třeba naředit a použít ihned po otevření. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Otevřený přípravek je fyzikálně a chemicky stabilní po 24 hodin při teplotě
plotě 2-8 °C.
C. Doba použitelnosti:
18 měsíců. Držitel rozhodnutí o registraci: Orpha – Devel Handels und Vertriebs GmbH, Purkersdorf, Rakousko. Registrační číslo: 77/067/07-C, 77/068/07-C. Datum poslední
revize: 8.12.2010. Esmocard je vázán na lékařský předpis a hrazen ze zdravotního pojištění. Než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou preskripční informací. Speciální
pozornost věnujte detailnímu dávkování a zvláštním upozorněním.
AOP Orphan Pharmaceutical AG, Pod Děvínem 28, 150 00 Praha 5, Česká republika, Tel.: +420 251 512 947, Fax: +420 251 512 946, www.aoporphan.cz, e-mail: [email protected]
ESM05-11CZ
Obsah
Volná sdělení
Ruptura aneuryzmatu Valsalvova sinu
Andreasová S, Šetina M, Linhartová K, Janský P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Nedostatečná účinnost antiagregační léčby u pacientů podstupujících terapeutickou hypotermii po resuscitaci pro akutní koronární syndrom
Bednář F, Ulman J, Knot J, Moťovská Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Coronary compared to carotid blood flow in a pig model of prolonged cardiac arrest treated
by different modes of venoarterial ECMO and intraaortic balloon counterpulsation
Bělohlávek J, Mlček M, Huptych M, Havránek Š, Ošťádal P, Bouček T, Mlejnský F, Linhart A, Kittnar O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Coronary perfusion pressure in a pig model of prolonged cardiac arrest treated
by different modes of venoarterial ECMO and intraaortic balloon counterpulsation
Bělohlávek J, Mlček M, Huptych M, Havránek Š, Ošťádal P, Bouček T, Mlejnský F, Linhart A, Kittnar O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Long term survival and quality of life of patients treated by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
Bělohlávek J, Balík M, Rohn V, Kunstýř J, Semrád M, Horák J, Lipš M, Mlejnský F, Vykydal I, Tošovský J, Krištof J, Mrázek V, Linhart A, Lindner J . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Rychlost poklesu tělesné teploty při indukci mírné léčebné hypotermie v závislosti na volbě přístupu do žilního systému
Čech J, Pechman V, Pospíšil J, Hromádka M, Rokyta R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Je nutný vždy stent u AIM?
Červenka V, Homza M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Hemodynamicky významná komprese levé síně aneuryzmatem descendentní hrudní aorty jako atypická příčina dušnosti
Elstnerová K, Chlumský J, Mokrá D, Krauskopf J, Adla T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Frekvence fibrilace komor při kompletní oběhové zástavě a při V-A ECMO na zvířecím modelu
Havránek Š, Bělohlávek J, Mlček M, Huptych M, Ošťádal P, Bouček T, Kovárník T, Mlejnský F, Fichtl J, Linhart A, Kittnar O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Myeloperoxidáza a její použití v klinické praxi?
Hnátek T, Kameník L, Sedloň P, Černohous M, Škvařil J, Zavoral M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pentasacharidy v léčbě akutní plicní embolie
Chlumský J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Akutní koronární syndromy v centru bez kardiochirurgie „v domě“
Jebavý P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Realizace modifikovaného Utsteinského protokolu o resuscitaci a jeho následná integrace
do nemocničního informačního systému ve FN Olomouc – první výsledky
Klementa B, Klementová O, Adamus M, Marcián P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Fragmentovaný QRS komplex ako prognostický faktor u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom
Kružliak P, Kamenský G, Števlík J, Balogh Š, Payer J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Znalost doporučených postupů základní a rozšířené neodkladné resuscitace u nelékařských
zdravotnických pracovníků – srovnání výsledků po změně guidelines z verze 2005 na 2010
Marcián P, Klementa B, Klementová O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Trombus v pravém srdci vzniklý během srdeční zástavy a jeho úspěšná trombolýza (kazuistika)
Monhart Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Chybné diagnózy. Existují ještě?
Nový J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Nestabilní angina pectoris jako život zachraňující symptom
Oral I, Novotný J, Sovová I, Ostřanský J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..10
Rozsáhlé aneuryzma RIA s kalcifikovaným trombem
Oral I, Novotný J, Kamínek M, Štípal R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Srovnání oxidativního stresu u nekomplikovaného akutního infarktu a infarktu, komplikovaného
srdeční zástavou a léčeného endovaskulární hypotermií
Ošťádal P, Krüger A, Vondráková D, Janotka M, Herget J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Klinický výsledek pacientů vyššího věku (80+) vyžadujících umělou plicní ventilaci na kardiologické JIP
Pechman V, Čech J, Hromádka M, Pospíšil J, Rokyta R jr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Je snadné diagnostikovat akutní koronární syndromy v první linii?
Pelouch R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Emergentní katetrizační ablace jako život zachraňující léčba
Rosa J, Janota T, Wichterle D, Malík J, Šimek J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vysoká reziduální aktivita destiček – kdy a koho monitorovat?
Sikora J, Hlinomaz O, Groch L, Novák M, Vítovec J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Akutní aortokavální pištěle
Ševčíková H, Solař M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Péče o kardiologické pacienty před přijetím do kardiocentra v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav v období 2004–2010
Šíma P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
PRE-COOL 4: vliv masivní volumexpanze chladným krystaloidním a koloidním roztokem na funkci srdečních komor po experimentální srdeční zástavě
Škulec R, Truhlář T, Turek Z, Pařízková R, Černý V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E3
E4
Obsah
PRE-COOL 4: vliv masivní volumexpanze chladným krystaloidním a koloidním roztokem
na funkci srdečních komor po experimentální srdeční zástavě na nitrolební tlak a cerebrální perfuzi
Škulec R, Truhlář A, Turek Z, Pařízková R, Černý V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
NSTEMI – rutinně invazivní nebo selektivně invazivní přístup?
Škvařilová M, Richter D, Štípal R, Ostřanský J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Výskyt orgánových selhání a prediktory přežití pacientů po kardiopulmonální resuscitaci – analýza registru KPR
Šmíd O, Bělohlávek J, Křečková M, Linhart A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Trombóza v lékovém stentu (DES) po 8 letech
Švarcová T, Dušek J, Pleskot M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Echokardiografie na koronární jednotce
Ulman J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Ivabradin u akutního srdečního selhání
Veselý J, Švarcová T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Satelitní symposium AOP Orphan Pharmaceuticals
Esmolol, nepostradatelný lék v intenzivní medicíně
Betablokátory v akutní kardiologii
Vítovec J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cesta esmololu od anestezie k intenzivní medicíně
Cvachovec K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Esmolol v denní praxi koronární jednotky
Janota T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Sesterská sekce
Péče o pacienty s katetrizačním uzávěrem foramen ovale patens a defektu septa síní
Bártová I, Křížová A, Ošťádal P, Kmoníček P, Myšková J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Transapikální implantace aortální chlopně u nemocného s degenerativní aortální stenózou
Dorazínová P, Ševčíková L, Zajíčková T, Mates M, Kmoníček P, Ticháček D, Křiváček P, Mráz T, Neužil P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Využití nových modalit při angiografickém vyšetření věnčitých tepen
Gomolová I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Transapikální perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI)
Hájková D, Janušková L, Krüger A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Radiální přístup u akutního koronárního syndromu
Hrdličková J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dlouhodobé výsledky a kvalita života u pacientů léčených extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO)
Hubatová M, Krečková M, Rohn V, Balík M, Bělohlávek J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Základy monitorace pacientů s akutním srdečním selháním na JIP
Lavičková Z, Šloufová D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Mozková a somatická oxymetrie u pacienta v kardiogenním šoku
Neusserová K, Kondrašová K, Urbanová M, Müllerová A, Bělunková Š, Raichlová Ź, Krüger A, Ošťádal P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Kardiologická sestra mezi paragrafy
Palenčárová M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Plicní edém jako důsledek postpunkční femoropopliteální píštěle
Sedláková H, Vacková R, Malík J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Alergická kontaktní dermatitida jako reakce na nitinol po katetrizačním uzávěru perzistujícího foramen ovale Amplatzerovým okludérem – kazuistika
Soukupová B, Lexová Š, Bělohlávková S, Bělohlávek J, Podzimek Š . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Mechanické srdeční podpory
Trávníčková I, Körnerová M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
První pomoc u pacientů s mechanickou srdeční podporou THORATEC HEARTMATE II
Trávníčková I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Supplementum E Intervenční a akutní kardiologie
Citační zkratka: Interv Akut Kardiol 2011; 10(Suppl. E).
Časopis je excerpován do Bibliographia Medica Čechoslovaca
a je zařazen na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR
a je citován v databázích SCOPUS a EMBASE
Vydavatel: SOLEN, s. r. o.
Redakce: Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc
Redakční úprava: Zdeňka Bartáková, [email protected]
Grafická úprava a sazba: Lucie Šilberská, [email protected]
ISBN 978–80–87327–78–4
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
Abstrakta
Volná sdělení
Ruptura aneuryzmatu
Valsalvova sinu
Andreasová S1, Šetina M1, Linhartová K 2,
Janský P1
1
Kardiochirurgická klinika UK 2. LF a FN
Motol, Praha
2
Kardiologická klinika UK 2. LF a FN Motol,
Praha
Aneuryzma Valsalvova sinu (AVS) je poměrně
vzácná srdeční anomálie, která může být vrozená
nebo získaná. Je častější u mladších mužů, více
popisovaná u Asiatů. Nejčastěji postihuje pravý koronární sinus, následováno nekoronárním a levým
koronárním sinem. Kongenitální aneuryzmata jsou
častější a bývají často sdružena s jinými vrozenými
srdečními vadami. Při jejich vzniku hraje roli vrozená méněcennost elastické komponenty aortální
medie a fibrózního anulu, kdy postupně dochází
k dilataci aneuryzmatu a zvyšuje se riziko ruptury.
Získaná AVS jsou obvykle následkem infekce (infekční endokarditida, TBC, syfilis…), onemocnění
pojivové tkáně nebo traumatu.
Asymptomatická AVS jsou často pouze náhodným nálezem, v případě ruptury se objevuje
komunikace s pravou komorou, vzácněji s pravou síní, s různě významným L-P zkratem, volumovým přetížením pravé komory a rozvojem
srdečního selhání. Symptomatologie závisí na
velikosti zkratu a rychlosti progrese, od námahové dušnosti, bolestí na hrudi až po kardiogenní
šok. Je přítomen kontinuální šelest akcentovaný
v diastole. Diagnostika je echokardiografická,
popř. CT nebo MR. Léčba chirurgická.
Prezentujeme kazuistiku 19letého pacienta,
hypertonika, v dětství operovaného pro koarktaci
aorty (resekce koarktace s anastomózou end to
end, uzávěr perzistující Bottalovy dučeje), dále od
18 let sledovaného pro nově zjištěnou nevýznamnou kombinovanou aortální vadu na bikuspidální
chlopni. Začátkem srpna t.r. byl přijat pro zn. progredujícího pravostranného srdečního selhání
a susp. plicní embolii (PE). Vstupně provedena CT
AG, která vyloučila PE. Dle TTE, TEE, MR, CT a katetrizačního vyšetření byla zjištěna ruptura ektatického, původně nekoronárního Valsalvova sinu při
bikuspidální chlopni do pravé síně s hemodynamicky významným L-P zkratem a středně těžkou
až těžkou Ao regurgitací, dilatací kořene aorty
a pravostranných srdečních oddílů. LK lehce dilatovaná s lehkou hypertrofií, dobrou systol. funkcí
a restrikčním plněním při AoR, zn. středně těžké
plicní hypertenze se sTK v AP 45 mm Hg. Dále
nevýznamný perikardiální výpotek a pravostranný
fluidotorax. Echokardiograficky max. gradient
v místě koarktace Ao 49 mm Hg – nadhodnocený
při AoR a L-P zkratu, dle CT bez význ. rekoarktace.
Laboratorně dominovaly zn. koagulopatie při
městnavé hepatopatii. Pac. po stabilizaci klin.
stavu při diuretické terapii indikován k časnému
operačnímu řešení. Provedena náhrada asc. aorty
a aortální chlopně konduitem (vel 23, mechanická dvojlístková chlopeň St. Jude) dle Bentalla,
uzávěr defektu ve Valsalvově sinu perikardem
a plastika trikuspidální chlopně. Operační výkon
byl komplikován sklonem ke krvácení při těžké
koagulopatii, pooperačně stav vyústil v nutnost
opakované chir. revize pro srdeční tamponádu
s oběhovou nestabilitou. Postupně úprava koagulačních parametrů, zahájena antikoagulační léčba
Warfarinem. Dále v krevním obraze hemolytická
anémie s nutností opak. podání krevních převodů
v.s. při septickém stavu, vyloučena autoimunní etiologie i mechanická při přítomnosti mechanické
chlopenní náhrady v aortální pozici, po ATB léčbě
upraveno. Kontrolní echo s dobrou funkcí chlopenní náhrady, bez L-P zkratu, velikost LK v regresi,
EFLK 60 %. Propuštěn domů, rekonvalescence.
Nedostatečná účinnost antiagregační léčby u pacientů podstupujících
terapeutickou hypotermii po resuscitaci pro akutní koronární syndrom
Bednář F, Ulman J, Knot J, Moťovská Z
Divize akutní kardiologie, III. interní-kardiologická klinika FN KV a 3. lékařské fakulty
UK, Praha
Mírná terapeutická hypotermie (TH) je součástí doporučených postupů u pacientů po resuscitaci pro srdeční zástavu. Více jak 2/3 těchto
pacientů má akutní koronární syndrom (AKS)
a je následně léčena duální antiagregační léčbou
(kys. acetylsalicylová a tienopyridin; u nás zatím
pouze clopidogrel). TH vede k omezení střevní
absorpce, ke zpomalení metabolizmu, tedy i k redukci metabolické aktivace tienopyridinů a dle
recentních prací zřejmě paradoxně způsobuje
i zvýšenou agregaci krevních destiček, oproti všeobecně přijímané teorii o hypokoagulačním stavu
při hypotermii. Kombinace všech těchto faktorů
jistě ovlivňuje antiagregační efekt tienopyridinů.
Účinnost clopidogrelu za těchto podmínek je
jistě limitována jeho perorální formou, nutností
2 enzymatických kroků závislých na enzymu CYP
450, nízkou plazmatickou hladinou aktivního me-
tabolitu (pouze 15–20 % podaného léku) a jeho
významnou interindividuální variabilitou účinku.
V současné literatuře nacházíme pouze minimum
informací týkajících se účinnosti duální antiagregační léčby za podmínek mírné terapeutické
hypotermie. Autor poskytne přehled dostupné
literatury a vlastní výsledky práce zkoumající
účinnost zvýšené dávky clopidogrelu na inhibici
destičkových funkcí u pacientů po TH.
Coronary compared to carotid blood flow in a pig model of prolonged
cardiac arrest treated by different
modes of venoarterial ECMO and intraaortic balloon counterpulsation
Bělohlávek J1, Mlček M2, Huptych M3,
Havránek Š1, Ošťádal P4, Bouček T1,
Mlejnský F5, Linhart A1, Kittnar O2
1
II. Interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK, Praha
2
Fyziologický ústav, 1. LF UK, Praha
3
Gerstnerova laboratoř, Katedra kybernetiky, Fakulta elektrotechnická, ČVUT, Praha
4
Kardiologické oddělení Nemocnice Na
Homolce, Praha
5
II. chirurgická klinika kardiovaskulární
chirurgie, VFN a 1. LF UK, Praha
Background: ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) based approach is used for
urgent hemodynamic stabilization in patients
with profound cardiogenic shock and increasingly in cardiac arrest (CA). Combination of pulsatile
support by intraaortic balloon counterpulsation
(IABP) with ECMO is considered beneficial and is
clinically used both in ECMO treated cardiogenic
shock and during weaning from extracorporeal
support. However, little is known about adequacy
of coronary and carotid blood flows in CA managed by ECMO and a contribution of pulsatile
support by IABP in this setting.
Aim: to assess femoro-femoral (FF) compared to femoro-subclavian (FS) venoarterial
ECMO and IABP contribution in a pig model of
prolonged CA on coronary and carotid blood
flows and myocardial and brain oxygenation.
Methods: A total of 11 female pigs, body
weights 50.3 ± 3.4 kg, were enrolled into a protocol of prolonged cardiac arrest treated by FF
or FS ECMO ± IABP in a randomized fashion.
Animals under general anesthesia had undergone 15 minutes of ventricle fibrillation (VF) with
basal ECMO flow of 5–10 ml/kg/min simulating
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E5
E6
Abstrakta
low-flow CA followed by continued VF with
ECMO flow of 100 ml/kg/min. Carotid and coronary artery flow velocities were measured by
a doppler flow wire, cerebral oxygenation was
assessed using near infrared spectroscopy.
Results: Carotid flow velocities in both ECMO
approaches regardless of IABP presence reached
values higher than 80 % of a baseline flow, FF
approach reached 90.3 % (79.3, 119) of baseline.
In coronary flows, only FF regimen reached values
over 80 %, i.e. 90 % (66.1, 94). Addition of IABP
to FF approach caused a statistically significant
decrease in coronary flow velocity to 60.7 % (55.1,
76.3) of a baseline flow, p = 0,004. FS ECMO approach reached only 70 % (49.1, 93.8) of the baseline
flow, which was significantly lower than FF, p =
0.039. Addition of IABP to FS did not change the
coronary blood flow velocity, 70 vs. 76.7 % (71.9,
99.5), p = 0.16, respectively. Comparison of both
IABP regimens showed statistically significant
difference, FS +IABP vs. FF + IABP 76.7 % (71.9,
99.5) vs. 60.7 % (55.1, 76.3), p = 0,026. Thus, FF+
IABP approach provided the lowest coronary
flow velocities. Both brain and peripheral regional oxygen saturations dramatically decreased
immediatelly after induction of VF cardiac arrest
to 23 % (15, 30.5) and 34 % (24, 34), respectively,
and similarly rapidly improved after restoration of
flow by both FS and FF ECMO. For brain saturations, all regimens reached values exceeding 80 %
of baseline, none of the comparisons between
respective approaches differed significantly.
Conclusion: Our experimental study confirmed, that in a pig model of prolonged cardiac
arrest, FF ECMO assures adequate brain and
myocardial perfusion and brain oxygenation.
FS ECMO, despite sufficiently maintaning brain
perfusion, is not optimal for coronary perfusion.
Combination of IABP to established FF ECMO
worsens coronary perfusion.
Coronary perfusion pressure in
a pig model of prolonged cardiac
arrest treated by different modes of
venoarterial ECMO and intraaortic
balloon counterpulsation
Bělohlávek J1, Mlček M2, Huptych M3,
Havránek Š1, Ošťádal P4, Bouček T1,
Mlejnský F5, Linhart A1, Kittnar O2
1
II. Interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK v Praze
2
Fyziologický ústav, 1. LF UK, Praha
3
Gerstnerova laboratoř, Katedra kybernetiky, Fakulta elektrotechnická, ČVUT,
Praha 4Kardiologické oddělení Nemocnice
Na Homolce, Praha
5
II. chirurgická klinika kardiovaskulární
chirurgie, VFN a 1. LF UK, Praha
Background: ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) based approach is increasingly used in cardiac arrest (CA). Combination
of pulsatile support by intraaortic balloon counterpulsation (IABP) with ECMO is considered beneficial and is clinically. However, little is known
about coronary perfusion pressure progress over
time in CA managed by ECMO.
Aim: To assess femoro-femoral (FF) compared to femoro-subclavian (FS) venoarterial ECMO
in a pig model of prolonged CA on coronary
perfusion pressure (CPP), myocardial metabolic
recovery and resuscitability.
Methods: A total of 11 female pigs, body
weights 50.3 ± 3.4 kg, were enrolled into a protocol of prolonged cardiac arrest treated by FF or
FS ECMO ± IABP in a randomized fashion. Animals
under general anesthesia had undergone 15 minutes of ventricle fibrillation (VF) with basal ECMO
flow of 5–10 ml/kg/min simulating low-flow CA
followed by continued VF with ECMO flow of
100 ml/kg/min. Coronary perfusion pressure,
myocardial lactate metabolism and myocardial
oxygen extraction was determined.
Results: CPP decreased from baseline of 85
mmHg (72, 94.5) to 15 mmHg (10, 20.5) during
CA. The first CPP value on ECMO increased to 34
mmHg (26.5, 44) and during the further protocol gradually rised to significantly higher CPP of
68 mm Hg (45.5, 82) before CPR (p = 0.003). This
phenomenon of gradual rise was even more
pronounced in FF ECMO, animals started on FF
ECMO completed the protocol with identical
CPP values as at the baseline [85 mmHg (80, 99)
vs. 86 mmHg (78, 86), p = 0.55]. Following CA,
significantly higher lactate levels were detected
in animals started on FS ECMO in all post arrest
periods (p = 0.016 and p = 0.035 for difference in
arterial and coronary sinus lactate levels, respectively). Oxygen extractions after a steep increase
during CA declined immediatelly after ECMO initiation and remained further with no statistically
significant differences between respective ECMO
arms (p for difference = 0.547). Resuscitability
was high, we gained 5 minutes ROSC (return of
spontaneous circulation) in 8 animals (73 %) and
60 minutes ROSC was present still in 8 (73 %).
Conclusion: Our experimental study confirmed, that in a pig model of prolonged cardiac
arrest, VA ECMO, mainly the FF approach, increases significantly coronary perfusion pressure
over time, assures good metabolic recovery and
offers sustained reasonable resuscitability.
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
Long term survival and quality of
life of patients treated by extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO)
Bělohlávek J, Balík M, Rohn V, Kunstýř J,
Semrád M, Horák J, Lipš M, Mlejnský F,
Vykydal I, Tošovský J, Krištof J, Mrázek V,
Linhart A, Lindner J
Komplexní kardiovaskulární centrum VFN
a 1. LF UK, Praha
Introduction: Extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) is an ultimate rescue method for refractory respiratory and cardiac failure
both in children and adults. ECMO support coordinated by an ECMO team is mostly initiated
in an emergency setting percutanously, allows
inter and intrahospital transportation and its aim
is to bridge the critically ill patients to recovery,
other support measures or transplantation.
Objective: To emphasize a role of an ECMO
programme in a complex cardiac center and to
assess a quality of life of survivors.
Methods, patients and results: The institutionally established ECMO team is responsible for
indication of ECMO in all patients. Since ECMO
team establishment in October 2007, 55 patients
in refractory cardiogenic and/or ventilatory collapse were treated by ECMO until October 2011.
Twenty-eight (51 %) died on ECMO and 27 (49 %)
have been succesfully weaned off. Out of these,
21 (38 %) have been discharged, 6 (11 %) patients
died later during hospitalization, mainly because
of sepsis. 53 (96 %) indications were urgent, 4
patients were implanted outside the hospital.
According to the mode of ECMO, 32 (58 %) were
VA (venoarterial), 21 (38 %) VV (venovenous), 2
(4 %) patients had to be switched from VV to VA.
Ethiologically 13 (24 %) suffered postcardiotomy
syndrome, 7 (13 %) severe right ventricle failure,
18 (33 %) severe ARDS (8 x H1N1 viral infection)
and 7 patients were children, mainly with severe
pneumonias. 20 (36 %) were implanted during or
immediatelly after cardiac arrest. VA vs. VV ECMO
treated patients had significantly worse survival
for both 180 days (27 vs. 48 %, p = 0.004) and 360
days (19 vs. 48 %, p = 0.004). Similarly, peri- or postCPR implanted patients had significantly worse
both 180 day (21 vs. 39 %, p = 0.016) and 360 days
survival (21 vs. 31 %, p = 0.016). An average NYHA
score of survivors is 1.8 ± 0.7, CCS grade is 1.14 ±
0.3 and their quality of life is good (as per SF 36
questionaire) and occurence of depression is low
(as per Beck´s depression scale).
Conclusion: ECMO program is an inherent
and key part of complexity of a cardiac center.
Abstrakta
ECMO allows treatment of severely ill patients
in imminent cardiovascular and/or ventilatory
collapse with reasonable results and good long
term prognosis and quality of life.
Je nutný vždy stent u AIM?
Rychlost poklesu tělesné teploty při
indukci mírné léčebné hypotermie
v závislosti na volbě přístupu do
žilního systému
Primární PCI s implantací stentu je v současné době považována za nejlepší způsob léčby
akutního infarktu myokardu s elevací ST-úseku
(STEMI). Koronarografické nálezy z období 1976
až 1989, kdy stěžejní léčnou AIM byla trombolýza (celková nebo superselektivní SIT), nalézaly
v místě původního uzávěru významnou sklerotickou stenózu (>70 %) pouze u 40 až 60 %
ošetřených. Podle významnosti \”zbytkové”/
sklerotické stenózy se určovala i další prognóza – pravděpodobnost reinfarzace.
V současné době PCI s implantací stentu
již nic nevíme o skutečném nálezu na tepně.
Implantujeme stent i tam, kde bychom stent v případě znalosti skutečného stavu neimplantovali.
Recentní nálezy získané pomocí optické
koherentní tomografie (OCT) u nemocných se
STEMI prokázaly, že u části nemocných po odsátí trombu z infarktové tepny nezůstává angiograficky významná stenóza (>50 %) a není tedy
nutno vždy implantovat stent.
V současnosti se jistě bude další vývoj ubírat ke zkvalitnění zobrazovacích technik a získávaných dat. V léčbě pak rozvíjením dalších
léčebných postupů – odsávání trombů, použití
rychlých trombolytik, fyzikální rozrušení trombu
a jistě dalších. Léčba AIM by se měla stát cílenější,
a tím pro nemocného šetrnější. Implantace stentů
bude indikována pouze u sklerotických stenóz.
Čech J, Pechman V, Pospíšil J,
Hromádka M, Rokyta R
KJIP, Kardiologické odd. FN a LF UK Plzeň,
Komplexní kardiovaskulární centrum FN
Plzeň
Úvod: Současná guidelines doporučují použití hypotermie s cílovou teplotou tělesného
jádra 32–34 ºC, udržovanou po dobu 24 hodin,
u pacientů resuscitovaných pro fibrilační zástavu
oběhu; její použití je možné zvážit i při netraumatické zástavě oběhu jiné etiologie.
Cíl: Zhodnotit rychlost poklesu tělesné teploty pacientů po resuscitaci pro netraumatickou
zástavu oběhu v závislosti na použitém přístupu
do žilního systému – katétr v zevní jugulární žíle
(v. jug. ext.) nebo katétr v žíle horní končetiny
(HK).
Metodika: Byli zařazeni pacienti, přijatí od
května 2010 do června 2011 na KJIP naší nemocnice a splňující kritéria pro indukci mírné léčebné
hypotermie podle aktuálních guidelines. Podle
randomizace byl fyziologický roztok o teplotě
4ºC podáván do žíly HK nebo do v. jug. ext.
Byla registrována vstupní teplota v močovém
měchýři a dále zaznamenávána v 30minutových intervalech. Všichni nemocní byli sedováni
a relaxováni.
Výsledky: Celkem bylo zařazeno 20 pacientů průměrného věku 65,0 ± 12,7 let, v 81 %
byla příčinou zástavy komorová fibrilace. Deset
nemocných bylo randomizováno do skupiny
s katétrem ve v. jug. ext., deset s katétrem v žíle
HK. Průměrná dávka vypočteného úvodního
bolusu byla v prvním případě 2 543 ± 413 ml,
ve druhém případě 2 775 ± 731 ml (ns). Vstupní
teplota byla v první skupině 35,7 ± 1,1, ve druhé
skupině 35,5 ± 0,8 ºC (ns). Během prvních čtyř
hodin byl pokles tělesné teploty v prvním případě 0,8, ve druhém 1,1 ºC (ns).
Závěr: Naše data naznačují, že při indukci
mírné léčebné hypotermie není rozdíl v rychlosti
poklesu tělesné teploty mezi podáním chladného fyziologického roztoku do v. jug. ext. a do žíly
horní končetiny.
Podpořeno VZ UK č. MSM 0021620817 „Invazivní
přístup k záchraně a regeneraci myokardu.“
Červenka V, Homza M
Kardiologické oddělení Fakultní nemocnice Ostrava
Hemodynamicky významná komprese levé síně aneuryzmatem
descendentní hrudní aorty jako
atypická příčina dušnosti
Elstnerová K, Chlumský J, Mokrá D,
Krauskopf J, Adla T
Interní klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Aneuryzma aorty je relativně vzácné onemocnění s incidencí 5,9/100 000 obyvatel a rok.
Dušnost patří mezi vzácné příznaky manifestace
aneuryzmatu hrudní aorty.
82letý pacient s anamnézou ruptury aneuryzmatu abdominální aorty přijat pro dušnost NYHA
III. Na EKG vstupně fibrilace síní. Dle skiagramu
hrudníku dilatace srdečního stínu a městnání
v malém oběhu. Echokardiograficky prokázána
dobrá systolická funkce levé komory, nevýznamná mitrální regurgitace a patrná komprese levé
síně v.s aneuryzmatem descendentní hrudní aorty. Dle CT angiografie aorty popsáno aneuryzma
sestupné hrudní aorty /79 mm/, částečně trombotizované, významně komprimující levou síň.
Pacient indikován k implantaci stentgraftu, kterou
odmítl. Jsou diskutovány návrhy terapie.
Frekvence fibrilace komor při
kompletní oběhové zástavě a při
V-A ECMO na zvířecím modelu
Havránek Š1, Bělohlávek J1,
Mlček M2, Huptych M3, Ošťádal P4,
Bouček T1, Kovárník T1, Mlejnský F5,
Fichtl J5, Linhart A1, Kittnar O2
1
II. interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK, Praha
2
Fyziologický ústav, 1. LF UK, Praha
3
Gerstnerova laboratoř, Katedra kybernetiky, Fakulta elektrotechnická, ČVUT,
Praha
4
Kardiologické oddělení Nemocnice Na
Homolce, Praha
5
II. chirurgická klinika kardiovaskulární
chirurgie, VFN a 1. LF UK, Praha
Úvod: Fibrilace komor (VF) patří mezi příčiny
oběhové zástavy. Úspěšnost defibrilace v terapii VF
se mění s dobou trvání oběhové zástavy. Frekvence
fibrilačních vln (WF) je jedním z parametrů, které
arytmii mohou charakterizovat. Při veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenaci (VA ECMO) je i přes přítomnou VF zachována perfuze
myokardu. Cílem práce je stanovit chování WF
analýzou intrakardiálních signálů při indukované
VF a při zavedeném V-A ECMO s ohledem na resuscitabilitu na zvířecím modelu.
Metody a výsledky: Analýza WF byla provedena u 11 prasečích samic (50,3 ± 3,4 kg), které
podstoupily protokol 15 min. trvající kompletní
oběhové zástavy při indukované VF s následným
napojením na podporu V-A ECMO s maximálním
výdejem po dobu 60 minut. Ke stanovení WF byly
analyzovány digitální záznamy 10 s úseků intrakardiálních signálů z hrotu pravé komory. WF byla
stanovena v 1. a 15. min. od indukce a v 5., 10., 15.,
30., 45. a 60. minutě při V-A ECMO. Průměrná WF
v 15. minutě významně poklesla oproti vstupní
hodnotě v 1. minutě (9,75 ± 2,22 s-1 vs. 11,18 ± 2,85
s-1; p = 0,02). Již v 5. minutě po napojení ECMO
dochází k opětovnému zvýšení oproti 15. minutě
samotné VF (11,9 ± 1,37 s-1 vs. 9,75 ± 2,22 s-1, p =
0,02). Hodnoty WF se v dalším průběhu V-A ECMO
významně neliší oproti WF v 5. minutě po zapojení podpory ani oproti hodnotě vstupní WF v 1.
minutě po indukci VF (10. min.: 10,99 ± 2,27s-1, 15.
min.: 11,51 ± 1,92 s-1, 30. min.: 12,17 ± 1,07 s-1, 45.
min 11,91 ± 1,25 s-1, 60. min.: 13,5 ± 1,62 s-1 vs. 11,9
± 1,37 s-1 a 11,18 ± 2,85 s-1; p = NS). U 8 (73 %) zvířat
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E7
E8
Abstrakta
bylo dosaženo plného návratu spontánní cirkulace
(ROSC) v průběhu krátké resuscitace. Nebyl patrný
významný rozdíl ve WF v jakékoli fázi mezi jedinci
s dosaženým ROSC a bez ROSC.
Závěr: V průběhu úplné oběhové zástavy
dochází ke zpomalení WF VF stanovené z intrakardiálních signálů. Po připojení V-A ECMO dochází
velmi časně ke změně WF na hodnoty srovnatelné
s počátkem VF. Tato změna je v souladu s vysokým
procentem dosažení ROSC. Nebyl zjištěn významný
rozdíl ve WF mezi jedinci dle dosaženého ROSC.
Myeloperoxidáza a její použití
v klinické praxi?
Hnátek T, Kameník L, Sedloň P,
Černohous M, Škvařil J, Zavoral M
Koronární jednotka, Kardiologické odd.,
Interní klinika 1. LF UK a Ústřední vojenská
nemocnice, Praha
Úvod: Myeloperoxidáza (MPO) je savčí
enzym lokalizovaný v granulech buněk monocytomakrofágového systému, jež jsou četně
zastoupeny v ateromových plátech. Uplatňuje
se v syntéze kyslíkových radikálů, lipoperoxidaci,
a metabolizmu NO.
V současné době se diskutuje využití jako
markeru akutního koronárního syndromu v patofyziologických konsekvencích nestabilního
koronárního plátu.
Metodika: Praktické užití MPO v denní klinické praxi naráželo na zkreslení v preanalytické fázi,
kdy únik enzymu z leukocytů vzorek znehodnotil,
současné kity využívající odběr vzorku do K3 EDTA
toto eliminují. V dosud publikovaných pracech je
zvýšení MPO v akutní fázi různě interpretováno.
Zejména nízká specificita aktivace monocytomakrofágového systému, která může být spuštěna i jiným zánětlivým procesem je nevýhodná. Zajímavé
jsou práce, které užívají myeloperoxidázu, jakožto
prediktor prognózy pacientů s ICHS. Autoři udávají
přehled publikovaných prací a vlastní zkušenosti
s malým souborem pacientů.
Závěr: Význam myeloperoxidázy, jakožto
markeru v akutní kardiologii, je stále nejasný,
zatím spíše osvětluje patofyziologické procesy
v nestabilním koronárním plátu.
Pentasacharidy v léčbě
akutní plicní embolie
Chlumský J
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Pentasacharidy jsou odvozeny od heparinu,
aktivují antitrombin a vzniklý komplex působí
specificky na faktor Xa. Fondaparinux byl použit
v úvodní léčbě plicní embolie ve studii MATISSEPE a prokázal srovnatelný účinek s léčbou UFH.
Dlouhodobě působící pentasacharid – idraparinux – v dávce 2,5 mg jednou týdně byl sledován ve srovnání se standardní léčbou ve studii
VAN GOGH u 2215 pacientů s plicní embolií, kteří
byli léčeni po dobu 3 nebo 6 měsíců. Léčba
idraparinuxem nemocných s plicní embolií zaznamenala rozporuplné výsledky. Navíc užítí
idraparinuxu je limitováno velmi dlouhým účinkem (t1/2 je 130–200 h). Proto byl syntetizován
biotinylovaný idraparinux, do jehož molekuly je
inkorporován biotin k rychlému ukončení jeho
antikoagulačního účinku. Biotinylovaný idraparinux prokázal ve studii CASSIOPEA dobrou
účinnost a bezpečnost v léčbě plicní embolie.
Biotinylovaný idraparinux v podání 1x týdně
se jeví možnou alternativou léčby warfarinem,
gatrany nebo xabany.
Akutní koronární syndromy v centru bez kardiochirurgie „v domě“
Jebavý P
Kardiologie Na Bulovce s.r.o., Praha
Kardiochirurgické zázemí je jistě podmínkou
pro bezpečné provádění intervenční kardiologie. Kardiochirurgie a intervenční kardiologie se
navzájem doplňují a inspirují spíše než konkurují. Ne jinak je tomu i v případě léčení akutních
koronárních syndromů (AKS). Položili jsme si
otázku: jak často kardiochirurgii potřebujeme
při intervenčním léčení AKS?
V období 1998–2011 jsme vyšetřili celkem
4 528 pacientů odeslaných na naše pracoviště
s podezřením na AKS a byla provedena selektivní koronarografie (SKG). 3 595 pacientů bylo
léčeno intervenčně a označeno PCIgroup. 933
bylo označeno nonPCIgroup a koronární intervence nebyla provedena. Strategie léčby byla:
koronární tepnu, kterou jsme považovali za odpovědnou za „potíže pacienta“ a vhodnou k PCI,
jsme vždy takto léčili při postižení jedné tepny
(SVD) i více tepen (MVD). U pacientů s MVD jsme
provedli SKG za 2 měsíce nebo dle klinického
nebo SKG nálezu dříve. Dle opakovaného SKG
nálezu byli pacienti určeni k PCI nebo chirurgické
léčbě (ACB). Pacienty s tepnou nevhodnou pro
PCI, nebo i vhodnou, ale s kritickým postižením
MVD, jsme primárně určili k ACB.
Věk pacientů byl 64,3 (26–91) let, převažovali
muži 72 %. U PCIgroup byla „odpovědná tepna“
uzavřena u 62 % a významně zúžená u 38 % pacientů. Stent byl implantován v období do roku
2002 u 92 % a později u 98 % pacientů. Technicky
jsme byli úspěšní u 95,3 % pacientů. Selhání PCI
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
bylo v 79 % způsobeno „neprůnikem“ drátku,
u 20 % balonku a jen u jednoho pacienta nebyl
zaveden vodicí katétr. Hospitalizační mortalita
u celé skupiny pacientů byla 3,85 % a nelišila se
u PCI i nonPCIgroup.
ACB byl indikován u PCIgroup urgentně pro
neúspěch PCI u 13 pacientů a u 4 pro mechanickou komplikaci. Do 1 měsíce lehce stoupá
indikace k ACB na 40 pacientů a dále stoupá strměji pro progresi především MVD u dalších 159
pacientů. U nonPCIgroup byla většina pacientů
indikována k ACB do 1 týdne u 166 a později jen
u 30 pacientů.
Závěrem můžeme říci že, kardiochirurgie je
nezbytná při léčbě AKS, na druhé straně intervenční léčbu AKS je možné bezpečně provádět
i bez kardiochirurgie „v domě“.
Realizace modifikovaného
Utsteinského protokolu o resuscitaci a jeho následná integrace do nemocničního informačního systému
ve FN Olomouc – první výsledky
Klementa B, Klementová O, Adamus M,
Marcián P
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP Olomouc,
Kardiochirurgická klinika FN a LF UP
Olomouc
Úvod: Poskytování kvalitní základní i rozšířené neodkladné kardiopulmonální resuscitace (KPR) je důležitou součástí komplexní péče
v jakémkoliv zdravotnickém zařízení v Evropě.
Správná organizace a provádění KPR může přinést zlepšení přežívání osob po proběhlé zástavě
oběhu v nemocnici. Dobré výsledky jsou mimo
jiné velmi závislé na správné organizaci a pravidelném tréninku KPR. Incidence zástavy oběhu
v nemocnici má poměrně velkou variabilitu, která
se pohybuje v rozmezí mezi 1 – 5 postiženými na
1000 přijatých pacientů, přežití činí okolo 20 %.
Metody: Ve zveřejněných doporučených postupech 2010 pro KPR je doporučeno nejen věnovat se výcviku dovedností používaných během
KPR, ale i shromažďovat a vyhodnocovat výsledky
proběhlých resuscitací. Toto je možné jen po zavedení protokolu o KPR do elektronické podoby
ve vlastním informačním systému nemocnice
(NIS). Vlastní protokol by měl být v NIS jednoduše vyhledatelný a současně uživatelsky přátelský
během vyplňování. Z výše uvedených důvodů,
jsme se rozhodli, že jej v naší nemocnici zavedeme.
Příprava nebyla zcela jednoduchá. Bylo nutné získat
současně ke spolupráci management nemocnice
i vedení výpočetního centra. Spuštění protokolu
Abstrakta
do plného funkčního provozu se tak podařilo až
v tomto roce. Protokol o KPR vychází z posledních
doporučení ohledně sběru dat o zástavě oběhu
v nemocnici a navazuje na tzv. Utsteinský protokol
podle jeho posledních revizí. Je sledován nejen
čas nálezu klienta postiženého zástavou oběhu,
místo a čas zahájení vlastní KPR, ale i příchod
resuscitačního týmu nemocnice. Dále je nutné
vyplnění typu prvního zachyceného srdečního
rytmu, použitá farmakoterapie, defibrilace a další
parametry. Protokol byl také rozšířen o sledování
použití přístroje pro provádění automatizované
externí srdeční masáže během KPR.
Závěr: Od zavedení protokolu očekáváme
nejen následnou statistickou analýzu získaných
dat, ale také pomoc při identifikaci parametrů,
které bychom mohli v rámci provádění resuscitace, její výuky i sledování výsledků KPR v naší
nemocnici dále zlepšit. První výsledky za rok
2011 jsou obsahem posteru.
Fragmentovaný QRS komplex ako
prognostický faktor u pacientov
s akútnym koronárnym syndrómom
Kružliak P, Kamenský G, Števlík J,
Balogh Š, Payer J
V. interná klinika, Lekárska fakulta
Univerzity Komenského a Univerzitná
nemocnica Bratislava
Úvod: Prítomnosť fragmentovaného QRS
komplexu na pokojovom 12-zvodovom EKG je
známkou elektrofyziologickej nehomogenity
myokardu. Môže byť prejavom ischémie myokardu resp. až myokardiálnej nekrózy pri AKS.
Cieľ: Objasniť význam fragmentovaného
QRS/fQRS/komplexu v prognostickej stratifikácii
pacientov s Non-STEMI a zistiť korelácie s vybranými klinickými a laboratórnymi parametrami.
Metodika štúdie: Išlo o retrospektívnu štúdiu,
do ktorej sme zaradili 247 konsekutívnych pacientov s Non-STEMI. Pacientov sme rozdelili do 2 skupín – 1. skupina fQRS+/n = 107/, 2. skupina fQRS-/n
= 140/. V každej skupine sme sledovali vybrané
demografické a antropometrické parametre/vek,
pohlavie, BMI/, klinické parametre/srdcovú frekvenciu, systolický a diastolický tlak krvi, Killipove
skóre pri príjme, incesantné komorové arytmie,
fibriláciu predsiení, vybrané echokardiografické parametre, hypertenziu, diabetes, chronickú
renálnu insuficienciu/, laboratórne parametre/
glykémia, urea, kreatinín, celkový cholesterol, LDL,
HDL, TAG, Troponín T, NT-proBNP/a celkovú nemocničnú 7-dňovú mortalitu a ročnú mortalitu.
Výsledky: Nezistili sme štatistický významnú
súvislosť medzi fQRS a vybranými demografic-
kými a antropometrickými parametrami, pulzom, tlakom krvi a Killipovým skóre. U pacientov
s fQRS + sme zistili signifikantne vyšší výskyt diabetu mellitu a dyslipidémií, nižšiu ejekčnú frakciu
ľavej komory, vyššiu koncentráciu glykémie pri
prijatí, vyššiu hladinu troponínu T a NT-proBNP.
Pacienti s fQRS+ mali signifikantne vyššiu celkovú nemocničnú a ročnú mortalitu.
Záver: Výsledky našej štúdie poukazujú
na význam fQRS ako nezávislého negatívneho
prediktívneho faktora mortality u pacientov
s Non-STEMI.
Znalost doporučených postupů
základní a rozšířené neodkladné
resuscitace u nelékařských zdravotnických pracovníků – srovnání
výsledků po změně guidelines z verze 2005 na 2010
uvolnění dýchacích cest (95 % ku 98,6 %). Nejhůře
dopadly otázky na zjištění nepřítomnosti krevního
oběhu (57 % ku 91,5 % – zde výrazné zlepšení)
a na poměry komprese a ventilace při zajištěných
dýchacích cestách (34 % ku 80,3 % – opět výrazné
zlepšení). Úroveň znalostí závisela na délce praxe
a věku, ale také na dosaženém stupni vzdělání.
Závěry: Znalosti doporučených postupů
v KPR se od roku 2005 v souvislosti s intenzivně
probíhajícími školeními postupně zlepšují, přičemž u většiny otázek je dosahováno více než
90 % správných odpovědí, u více než poloviny
z nich je pak dosaženo přes 95 % správných odpovědí. Lze říci, že znalosti KPR se u SZP neustále
zvyšují, a to i přes některé změny v doporučeních 2010 oproti doporučením z roku 2005. I přes
tyto povzbudivé výsledky je stále mezi SZP ještě
hodně rezerv ke zlepšení těchto znalostí. K tomu
všemu přispívají pravidelná opakovací školení.
Marcián P, Klementa B, Klementová O
Kardiochirurgická klinika, FN a LF UP
Olomouc, Klinika anesteziologie a resuscitace FN a LF UP Olomouc
Trombus v pravém srdci vzniklý během srdeční zástavy a jeho úspěšná
trombolýza (kazuistika)
Úvod: Doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci (KPR) Evropské rady pro resuscitaci (ERC)
z roku 2005 byly nahrazeny v roce 2010 novými
doporučeními, která jsou uvedena v platnost na
období 5 let. V provedených průzkumech znalostí jsme se pokusili u středně zdravotnického
personálu (SZP) odhalit nejčastější nedostatky
ve znalostech správných postupů KPR.
Metody: Směrnice Fakultní nemocnice
Olomouc stanovují, že každý zaměstnanec je
povinen zahájit neodkladnou KPR se současnou
aktivací resuscitačního týmu. Všichni pracovníci
jsou proškoleni v provádění KPR jednou ročně.
V případě SZP je školení prováděno pracovníky
kliniky anesteziologie a resuscitace, v případě
I. interní kliniky a kardiochirurgické kliniky pověřenými autorizovanými osobami se zkušenostmi
ve školení KPR. Teoretická část školení zahrnuje
úvodní prezentaci, poté následuje praktická část
ověření si postupů KPR. Před teoretickou částí
byl skupině školených SZP předložen test s 10
otázkami. Na každou otázku byla ze 4 možností
jedna správná odpověď. Čas na vyplnění testu byl 10 minut. Testy byly provedeny v letech
2008 až 2011 na Kardiochirurgické klinice – u 81
respondentů dle doporučení ERC 2005 a u 71
respondentů dle doporučení ERC 2010.
Výsledky: Uvedené hodnoty vždy srovnávají
výsledek z testů dle guidelines 2005 s testy dle
guidelines 2010. Nejméně problémů dělaly otázky
o kompresních a ventilačních poměrech (počet
správných odpovědí 95 % ku 100 %) a způsobu
Monhart Z
Nemocnice Znojmo
Úvod: Při echokardiografickém vyšetřování
rozlišujeme dva druhy trombů v pravostranných
srdečních oddílech – typ A (červovité, extrémně
mobilní tromby, předpokládá se jejich migrace
z žil končetin a pánve) a typ B (málo pohyblivé,
související se stěnou pravé síně nebo komory,
podobné trombům v levostranných oddílech).
Pacienti s tromby typu A mají vyšší výskyt hluboké žilní trombózy, naopak u pacientů s tromby typu B se častěji vyskytují potencionálně
trombogenní morfologické srdeční abnormality.
Možným léčebným postupem je (kromě léčby
heparinem) buď trombolytická léčba, nebo chirurgická embolektomie. Naprosto převažující příčinou trombů v pravém srdci je tromboembolická nemoc. Vzácně mohou vznikout z jiné příčiny,
například při oblenění krevního toku při srdeční
zástavě, jak dokumentuje naše kazuistika.
Popis případu: 57letý pacient s hepatopatií
při abúzu alkoholu byl přijat pro celkovou alteraci
stavu při bronchopneumonii. Při přijetí oběhově
stabilní, přes ATB léčbu zhoršování stavu, rozvoj
respirační insuficience. Na lůžku JIP prováděno
echokardiografické vyšetření s nálezem normální
kontraktility srdečních oddílů, bez patologických
nitrosrdečních útvarů. Během echokardiografického vyšetření došlo k dechové a posléze
i oběhové zástavě, pacient byl úspěšně resuscitován. Po resuscitaci byla obnovena spontánní
cirkulace, v pravostranných srdečních oddílech se
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E9
E 10
Abstrakta
během následného echokardiografického vyšetření ihned po obnově oběhu formuje hadovitý
trombus. Podána redukovaná dávka trombolytika (Actilyse® 50mg ve 2hodinové infuzi). Během
trombolýzy bylo již za hodinu patrno postupné
zmenšování a vymizení trombu v pravém srdci,
které bylo také kontinuálně dokumentováno.
Závěr: Kazuistika popisuje případ pacienta
se srdeční zástavou, kde při obnově spontánní cirkulace vznikl trombus v pravostranných
srdečních oddílech. Echokardiograficky jsme
dokumentovali formování trombu v pravém srdci, stejně jako jeho postupné vymizení během
trombolytické terapie.
Chybné diagnózy. Existují ještě?
Nový J
Interní oddělení, Oblastní nemocnice Jičín
Chybná diagnóza. Diagnóza pozdě, nesprávně nebo vůbec neurčená. Postrachu
všech kliniků, a to zvláště specialistů z oblasti
akutní medicíny, je věnována tato prezentace.
Diskutována a prezentována na výsledcích retrospektivních sledování, studií autopsií z různých
období 20. století a dat z registrů je především
otázka četnosti chybných diagnóz v současném
období a její srovnání s minulostí. Dále jsou prezentovány nejčastější chyby, vyskytující se při
stanovování diagnóz v interním lékařství a také
obecné principy fungující při stanovení chybné
diagnózy. Závěr je pak věnován konkrétní četnosti chybných diagnóz u některých častějších
akutních stavů u kardiologických pacientů.
Nestabilní angina pectoris jako
život zachraňující symptom
Oral I, Novotný J, Sovová I, Ostřanský J
Dopravní zdravotnictví, a.s., Poliklinika
Olomouc, Oddělení kardiologie, Olomouc
Úvod: Vznik trombu v aneuryzmatu hrotu levé komory v krátkém časovém odstupu od vzniku
akutního infarktu není žádnou vzácností. K jeho
nejčastějším a současně nejzávažnějším komplikacím patří systémové embolizace do mozkových,
končetinových či orgánových tepen s následnou
poruchou činnosti postižených orgánů.
Prezentujeme pacienta, jemuž atypická
komplikace pozdně vzniklého trombu „zachránila život“.
Prezetace případu: Naše kazuistika se týká
72letého muže s ischemickou chorobou srdeční
po trojnásobném CABG v roce 1994 (RIM, RIVP,
LIMA-RIA) a následně po srdečním infarktu přední stěny s rekoronarografií v roce 2005 s uzávě-
rem RIA a distální třetiny RIM, řešenými PTCA na
RIM se stentem a interliginem. V témže roce mu
byla preventivně implantován ICD. V průběhu
vyšetřování byl tehdy zjištěn uzávěr pravé vnitřní
karotidy a hemodynamicky významná stenóza
levé vnitřní karotidy.
Od koronární angioplastiky až do letošního
jara byl pacient subjektivně zcela bez obtíží. Na
naši ambulanci přišel koncem dubna pro týden
trvající nové typické anginózní bolesti, objevující
se po 200 m chůze po rovině. Na EKG byl sinusový
rytmus s hraničním AV převodem, LBBB a QS v oblasti přední stěny levé komory. Echokardiograficky
bylo přítomné rozsáhlé aneuryzma hrotu levé
komory bez patrného trombu, EF levé komory
35 % a mitrální regurgitace IV/IV s dilatací levé
síně. Do terapie byl přidán clopidogrel a pacient byl pro podezření na nový uzávěr koronární
tepny odeslán k provedení CT koronarografie
(pro usnadnění orientace v přítomnosti a průchodnosti by-passů) a následně bezprostředně
k elektivní koronarografii. Koronarografický nález
byl však identický s nálezem z roku 2005, bez
nových stenotických změn, které by vysvětlily
nový vznik anginózních bolestí. Při echokardiografickém vyšetření bylo vysloveno podezření
na tvořící se trombus v hrotu levé komory, které
bylo potvrzeno opakovaným vyšetřením na naší
ambulanci a byla zahájena antikoagulační léčba
LWMH. V průběhu kombinované antikoagulační
a antiagregační léčby došlo k rozpuštění trombu
a k úplnému vymizení subjektivních obtíží. Při
pokračující antikoagulační léčbě warfarinem je
nyní pacient subjektivně bez obtíží, echokardiograficky je hrot levé komory bez recidivy trombu.
Při bicyklové ergometrii v říjnu zvládá pacient
bez stenokardií zátěž 1,0 W/kg (80W) při limitaci
únavou svalů dolních končetin.
Závěr: Nestabilní angina pectoris byla zřejmě projevem mikroembolizací z tvořícího se
čerstvého trombu, neboť po rozpuštění trombu zcela vymizely subjektivní obtíže pacienta.
Odtržení větší části trombu by zřejmě v případě
embolizace do zbývající stenotické levé vnitřní
karotidy představovalo smrtící komplikaci.
Nitrosrdeční trombus je schopen vzniknout
v průběhu několika hodin a při podezření na jeho
existenci je třeba echokardiografické vyšetření
opakovat i několikrát v odstupu několika dní.
Případ je bohatě dokumentován nálezy z echokardiografie, CT koronarografie, klasické koronarografie (2005 a 2011) a zátěžového testu.
Rozsáhlé aneuryzma RIA
s kalcifikovaným trombem
Oral I, Novotný J, Kamínek M, Štípal R
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
Oddělení kardiologie, Dopravní zdravotnictví, Agel, poliklinika Olomouc
Úvod: Rozsáhlé aneuryzma koronární tepny
bývá nejčastěji buď projevem Kawasakiho nemoci, nebo komplikací invazivního zákroku na
koronární tepně. Klinicky němé velké aneuryzma
levé koronární tepny, navíc s přítomností kalcifikovaného trombu je podle literárních zdrojů
nálezem velmi řídkým. Jeho přítomnost lze léčebně podle literatury řešit podle lokálního nálezu na tepně a klinického obrazu angioplastikou
tepny se zavedením stentu, přemostěním úseku
aortokoronárním by-passem či antikoagulační
léčbou s pokusem o jeho částečné odstranění.
Vlastní pozorování: V našem sdělení prezentujeme případ muže s náhodně zjištěným
rozsáhlým aneuryzmatem proximální RIA, částečně obturovaným kalcifikovaným trombem.
78letý muž (bývalý pilot v dobré kondici)
byl odeslán na naše pracoviště pro opakované
tranzitorní mozkové příhody (TIA) k vyloučení
jejich kardioembolizační etiologie. Jícnovou
echokardiografií byla prokázána přítomnost
otevřeného foramen ovale (FOA) s levo-pravým
a zátěžovým pravo-levý zkratem. Pro kombinaci
neurčitých tlaků na hrudníku a EKG obrazu bifascikulární blokády (LAH+RBBB) byla provedena
k vyloučení ischemické choroby srdeční bicyklová ergometrie s průkazem jen nespecifických
ploše negativních vln T v oblasti přední stěny
levé komory. Pro nepřesvědčivost nálezu jsme
neindikovali klasickou koronarografii a provedli
jsme CT koronarografii. Tato objevila rozsáhlé
aneuryzma proximální RIA, částečně vyplněné
kalcifikovaným trombem, potvrdila přítomnost
zkratu na úrovni síňového septa a objevila drobný výhřez meziobratlových plotének.
V rámci dalšího léčebného postupu jsme
zvažovali možnost provedení angioplastiky tepny se zavedením stentu, možnost chirurgického řešení mono-bypassem LIMA-RIA, možnost
antikoagulační léčby, ale i možnost ponechání
pacienta bez léčebného zásahu.
Před zvažovanou koronarografií jsme provedli k posouzení hemodynamické závažnosti
nálezu na tepně zátěžový SPECT myokardu, který
neprokázal přítomnost poruchy perfuze v oblasti RIA. Nález jsme tedy hodnotili jako hemodynamicky nevýznamný a pacient byl ponechán bez
dalšího invazivního léčebného zákroku na antiagregační léčbě indikované pro prokázaný FOA
a proběhlé TIA. Subjektivní obtíže pacienta byly
vysvětleny onemocněním hrudních plotének.
Půl roku po dokončení diagnotických procedur
je pacent při analgetické léčbě bez obtíží.
Abstrakta
Závěr: Kombinace dvou neinvazivních
metod (CT koronarografie a zátěžový SPECT
myokardu) odhalila poměrně raritní změny na
levé koronární tepně a přitom uchránila pacienta před jinak indikovaným velmi riskantním
invazivním léčebným zákrokem (koronarografie s pokusem o rozšíření tepny a odstranění
trombu).
Bohatě dokumentováno TEE, CT koronarografií, perfuzní scinti myokardu.
stres a pravděpodobně i produkci NO u AIM
nejen v experimentu, ale i v klinické praxi.
Srovnání oxidativního stresu u nekomplikovaného akutního infarktu
a infarktu, komplikovaného srdeční
zástavou a léčeného endovaskulární hypotermií
Úvod: Se zvyšováním průměrného věku
naší populace narůstá i průměrný věk pacientů referovaných a následně přijímaných na JIP
k zahájení intenzivní péče a podpoře funkce
selhávajících orgánů. Riziko komplikací a mortality těchto pacientů není závislé však pouze
na věku, ale i na přidružených komorbiditách
a omezené orgánové rezervě.
Cíl: Porovnání charakteristik a klinického
výsledku nemocných ve věku nad 80 let vyžadujících umělou plicní ventilaci.
Soubor pacientů: V období od 1/2007 do
11/2010 bylo na JIP Kardiologického odd. FN
Plzeň léčeno umělou plicní ventilací 61 kriticky
nemocných starších 80 let.
Metodika: Retrospektivní analýza souboru se
zaměřením na demografické údaje, tíži stavu při
přijetí (APACHE II), na příčinu zahájení umělé plicní
ventilace a její délku, podporu dalších orgánových
funkcí (IABK, CVVH) a klinický výsledek nemocných (včetně kvality života po 12 měsících). Budou
srovnány údaje pacientů zemřelých v nemocnici
s údaji pacientů přeživších 12 měsíců.
Výsledky: Ze sledovaného souboru 61 nemocných (M/Ž 32/28 průměrného věku 83+/-3
let) bylo přeloženo na standardní odd. 28 pacientů (46 %). Domů bylo propuštěno 11 pacientů
(18 %). Po 12 měsících od přijetí žilo v dobrém
stavu (soběstačnost) 8 pacientů (13 %).
Závěr: Nemocniční mortalita pacientů hospitalizovaných na K-JIP nad 80 let vyžadujících
UPV je vysoká, ale dlouhodobý klinický výsledek
pacientů propuštěných do domácí péče je relativně příznivý.
Ošťádal P, Krüger A, Vondráková D,
Janotka M, Herget J
Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na
Homolce, Praha
Fyziologický ústav, 2. LF UK, Praha
Úvod: Protektivní účinky mírné hypotermie
po srdeční zástavě byly opakovaně ukázány; klinické údaje o vlivu hypotermie na akutní infarkt
myokardu (AIM) jsou však zatím nedostatečné.
Doposud není známo, zda hypotermie ovlivňuje
u nemocných s AIM oxidativní stres a tvorbu
oxidu dusnatého (NO).
Soubor a metody: Do studie jsme zařadili 15
nemocných s AIM po srdeční zástavě, kteří byli
léčení hypotermií s použitím endovaskulárního
chladicího systému Thermogard XP (Zoll, USA).
Cílová teplota 33°C byla udržována po dobu 24
hodin, následné řízené oteplování probíhalo
rychlostí 0,15°C/hod. a dále byla kontrolována
normotermie 36,8°C. Kontrolní skupinu tvořilo
15 nemocných s AIM, nekomplikovaným srdeční
zástavou. Vzorky krve ke stanovení nitrotyrosinu,
jako ukazatele oxidativního stresu, a nitrátů/nitritů, jako ukazatele produkce NO, jsme odebírali
při přijetí a následně každých 6 hodin po dobu
54 hodin. Všichni nemocní měli urgentní koronarografii následovanou při vhodném nálezu
perkutánní koronární intervencí.
Výsledky: Hladina nitrotyrosinu byla nižší
u skupiny léčené hypotermií, ve srovnání s kontrolní skupinou, po celou dobu sledování (P <
0,0001). Hladina nitrátů/nitritů zůstala srovnatelná
v obou skupinách pouze v prvních 24 hodinách
(po dobu hypotermie); během řízeného ohřívání
došlo ke statisticky významnému vzestupu hladiny nitrátů/nitritů ve skupině s AIM po srdeční
zástavě, léčené hypotermií (P < 0,05).
Závěr: Naše práce přináší nepřímý důkaz,
že hypotermie může příznivě ovlivnit oxidativní
Klinický výsledek pacientů vyššího
věku (80+) vyžadujících umělou
plicní ventilaci na kardiologické JIP
Pechman V, Čech J, Hromádka M,
Pospíšil J, Rokyta R jr.
KJIP, Kardiologické oddělení FN a LF UK Plzeň,
Komplexní kardiovaskulární centrum, Plzeň
Je snadné diagnostikovat akutní
koronární syndromy v první linii?
Pelouch R
I. interní kardioangiologická klinika FN
Hradec Králové
Stanovit správnou diagnózu již v přednemocniční péči může být pro další osud pacienta
rozhodující. Je to důležité nejen pro volbu adekvátní léčby, ale také pro určení odpovídajícího
zdravotnického zařízení, do kterého má být pacient
směřován. Platí to také pro pacienty s akutními
koronárními syndromy. Diagnostické možnosti
jsou v přednemocniční péči omezené a správné
zhodnocení EKG křivky je zcela zásadní. Stejně
důležité je však EKG hodnotit v kontextu s dostupnými anamnestickými údaji a fyzikálním nálezem.
Cílem sdělení je na několika kazuistikách poukázat
na možné obtíže, záludnosti a omyly při hodnocení
EKG křivek při prvním kontaktu s pacientem.
Emergentní katetrizační ablace jako
život zachraňující léčba
Rosa J1, Janota T1, Wichterle D2, Malík J1,
Šimek J2
1
3. interní klinika VFN, Praha
2
2. interní klinika VFN, Praha
Fibrilace síní není považována za bezprostředně život ohrožující arytmii. Za určitých okolností to však nemusí být pravda. Čtyřicetidevítiletý
hypertonik s anamnézou palpitací v posledních
3 měsících byl přijat pro synkopální stavy progredující frekvence. Na příjmovém EKG byla patrná
preexcitovaná fibrilace síní s průměrnou komorovou odpovědí 250/min. Přes opakované elektrické
kardioverze a terapii velkou dávkou amiodaronem
arytmie recidivovala a začínala nemocného hemodynamicky kompromitovat. Sinusový rytmus
byl stabilizován až ve farmakologickém útlumu při
umělé plicní ventilací. Bezprostředně poté byla
provedena radiofrekvenční ablace pravostranné
posteroseptální akcesorní dráhy a pacient byl
časně extubován. Na vstupní terapeutické rezistenci fibrilace síní se jistě podílela současně
diagnostikovaná tyreotoxikóza. V dalším průběhu
hospitalizace i v ambulantním sledování při léčbě
betablokátorem a tyreostatikem nerecidivala fibrilace síní ani nedošlo k obnovení vedení přídatnou
spojkou. Fibrilace síní je u pacientů s vysokou
antegrádní převodní kapacitou přídatné spojky
život ohrožujícím stavem. Kazuistika poukazuje
na extrémně vzácnou kombinaci dvou proarytmických stavů (syndromu preexcitace a tyreotoxikózy) a na význam urgentního a komplexního
diagnosticko-léčebného přístupu.
Vysoká reziduální aktivita destiček – kdy a koho monitorovat?
Sikora J, Hlinomaz O, Groch L, Novák M,
Vítovec J
1. interní kardioangiologická klinika FN
u sv. Anny – ICRC, Brno
Cílem studie je stanovit optimální postup
u pacientů s akutním infarktem myokardu
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E 11
E 12
Abstrakta
s elevacemi ST úseku (STEMI) řešených úspěšně
primární angioplastikou s implantací nejméně
jednoho stentu, u kterých i přes standardně
dávkovanou duální antiagregační terapii přetrvává vysoká reziduální aktivita trombocytů. Naší
hypotézou je, že opakované podání sytící dávky
clopidogrelu a zdvojnásobení udržovací dávky
clopidogrelu u pacientů s vysokou reziduální
aktivitou trombocytů povede ke sníženému
výskytu trombóz ve stentu ve srovnání se stávajícím postupem, tj. ponechání standardní
udržovací dávky clopidogrelu.
Do prospektivní randomizované dvouramenné studie zařazujeme pacienty se STEMI,
kteří jsou ošetřeni koronární angioplastikou s implantací minimálně jednoho stentu a u kterých
je reziduální aktivita destiček (stanovená z heparinizované krve pomocí metody Multiplate
nejdříve tři hodiny po podání sytící dávky clopidogrelu) větší než 450 AU*min.
Vyloučeni jsou pacienti se zvýšeným rizikem krvácení. Pacienti jsou randomizování buď
k dalším (maximálně dvěma) sytícím dávkám
clopidogrelu a následnému užívání 150 mg
clopidogrelu denně nebo ke standardní terapii
bez další sytící dávky a bez navýšení udržovací
dávky clopidogrelu.
Od dubna do října 2011 bylo do studie zařazeno
prvních 17 pacientů (tj. asi 10 % všech pacientů se
STEMI). Prezentovány jsou naše první zkušenosti.
Akutní aortokavální pištěle
Ševčíková H, Solař M
Akutní kardiologie, I. kardioangiologická
klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská
fakulta v Hradci Králové
Aortokavální píštěle jsou méně častou komplikací abdominálních aneuryzmat. Stanovení
diagnózy bývá problematické, klinická manifestace je různorodá (bolest, rezistence, kontinuální
šelest, vysoký minutový srdeční výdej se srdečním selháváním, žilní hypertenze s renálním selháním, otoky…). Zobrazovací metody potvrdí
diagnózu a jediným řešením je časná chirurgie
(s vysokou operační mortalitou). Chceme demonstrovat případ pacienta s jednou z možných
manifestací akutně vzniklé aortokavální píštěle
a důležitost rychlého stanovení diagnózy a časného chirurgického řešení.
Na jednotku intenzivní péče naší kliniky byl
pro bolesti na hrudi a bolesti břicha přijat 78letý muž (hypertonik, diabetik, s hyperlipidémií
a známou ischemickou chorobou srdeční, na
chronické antikoagulační terapii pro fibrilaci síní).
Od přijetí dominovaly známky šokové cirkulace
(hypotenze, anurie, renální insuficience, hyperlaktatémie). Léčen standardně – tekutiny (špatně
tolerovány pro projevy srdečního selhávání),
katecholaminy. Na vstupním UZ břicha bylo
popsáno aneuryzma abdominální aorty bez
jasných známek prosakování. Po doplnění CT
břicha se ozřejmilo, že příčinou stavu byla akutní
aortokavální píštěl. Indikováno bylo urgentní
chirurgické řešení (resekce aneryzmatu, sutura
vena cava inferior a aortobiiliakální rekonstrukce).
Při komplexní terapii (hemosubstituce a korekce
hemostázy, ventilační a katecholaminová podpora) se stav pacienta postupně zlepšoval a 37.
den byl v uspokojivém stavu propuštěn do domácího a ambulantního ošetřování.
Péče o kardiologické pacienty před
přijetím do kardiocentra v Oblastní
nemocnici Mladá Boleslav v období
2004–2010
Šíma P
Interní oddělení Oblastní nemocnice
Mladá Boleslav
Nemocnice Mladá Boleslav je zařízením bez
možnosti srdeční katetrizace a je v tomto směru
odkázána na spolupráci s některým z kardiocenter. V naší péči je spádová oblast asi 150 000 obyvatel a měnící se počet zahraničních pracovníků
automobilky Škoda – jejich počet kolísá mezi 500
a 5 000. V období 2004–2010 jsme z nemocnice
odeslali 2 102 pacientů k SKG, většinou k elektivním výkonům. Postupně se zlepšující spolupráce
s lékaři záchranné služby vedla k výraznému
nárůstu AKS primárně transportovaných k SKG
do kardiocentra z terénu. U 136 (6,5 %) pacientů
nebyl nález významný, u 62 (3 %) pacientů byl
proveden akutní CABG, u 26 (1 %) pacientů byla
provedena PCI bez stentu, u 439 (21 %) pacientů
byla provedena PCI s 1 stentem a u 1 439 (68,5 %)
pacientů bylo provedeno PCI se 2 a více stenty
v jednom nebo více sezeních.
V naší nemocnici se řešilo 38 krvácivých
komplikací po katetrizaci (2 %), 3 pacienti byli
akutně operováni (0,1 %) pro pokračující krvácení
z místa vpichu s aneuryzmatem nebo bez něho,
dále jsme diagnostikovali 9 aneuryzmat ke konzervativnímu postupu (0,4 %) a 26 pseudoaneuryzmat ke konzervativnímu postupu (1 %) – jednalo se výhradně o přístup a. femoralis.
V období 2008–2011 nebylo indikováno
k akutnímu katetrizačnímu vyšetření 196 pacientů s AKS z důvodu aktuálního zdravotního stavu
a závažným komorbiditám limitujícím přežití
pacienta, což je 15,7 % (z 1 249 registrovaných
AKS), 127 (64,8 %) z těchto pacientů mělo nádory
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
s dobou přežití menší než 6 měsíců, 36 (18,4 %)
bylo známých neřešitelných nálezů, 29 (14,8 %)
terminálních srdeční selhání nereagujících na
léčbu, kdy pacienti nebyli neschopni převozu a 4
(2 %) byli pacienti s pokročilým senilním marasmem s rozvratem vnitřního prostředí. Z těchto
neindikovaných pacientů zemřelo za hospitalizace do 10 dní 97 pacientů (49,5 %), z nich 64 (66 %)
do 48 hodin – u všech byla při sekci prokázána
koronární příhoda.
V období 01–06/2004 z 283 pacientů odmítlo indikované SKG 6 pacientů t.j. 2,1 %, ve srovnatelném období 03–07/2010 z 271 pacientů
již 27 t.j. 10 %.
PRE-COOL 4: vliv masivní volumexpanze chladným krystaloidním
a koloidním roztokem na funkci
srdečních komor po experimentální
srdeční zástavě
Škulec R1,2, Truhlář T1,3, Turek Z1,
Pařízková R1, Černý V1,4
1
KARIM, UK v Praze, LF v Hradci Králové,
FNHK, Hradec Králové
2
USZSSK, Beroun
3
ZZSKHK, Hradec Králové
4
Dept. of Anesthesia, Dalhousie University,
Halifax, Canada
Úvod: Dysfunkce myokardu po srdeční zástavě je známý fenomén a podílí se na rozvoji
syndromu po srdeční zástavě. Hlavním mechanizmem je omráčení myokardu navozené globální hypoxií během srdeční zástavy. Vliv následné
indukce terapeutické hypotermie volumexpanzí
chladným roztokem na funkci myokardu nebyl
doposud studován.
Cíl: Zhodnotit vliv volumexpanze chladným
krystaloidním a koloidním roztokem na systolickou funkci levé (LK) a pravé srdeční komory (PK)
na prasečím modelu srdeční zástavy s následným návratem spontánní cirkulace (ROSC).
Metoda: U 22 samic prasete domácího byla
navozena fibrilace komor s ROSC po 15 minutách. Poté byla zvířata randomizována k nitrožilnímu podání fyziologického roztoku (skupina
A), koloidního roztoku (6 % hydroxyetylamin
v 0,9 % NaCl, skupina B) nebo ke sledování bez
volumexpanze (kontrolní skupina C) v poměru
9 : 9 : 4 a po jeho aplikaci monitorována 90 min.
Ve skupině A i B bylo podáno 45 ml/kg roztoku
o teplotě 1°C rychlostí 75 ml/min. Systolickou
funkci obou komor jsme sledovali echokardiograficky (LK: frakční zkrácení, FS; PK: pohyb
trikuspidálního anulu, TAPSE) a invazivně (LK:
index tepového objemu, SVI; PK: ejekční frakce
Abstrakta
Tabulka 1. Změny sledovaných parametrů systolické funkce LK a PK
VSTUPNÍ
PO ROSC
SKUPINA A SKUPINA B SKUPINA C SKUPINA A SKUPINA B SKUPINA C
FS (% ± SD)
42 ± 6
44 ± 7
43 ± 2
31 ± 4
33 ± 9
33 ± 2
SVI (ml/m2/stah ± SD) 80 ± 17
78 ± 7
71 ± 2
63 ± 14
57 ± 17
57 ± 3
TAPSE (mm ± SD)
13 ± 1
13 ± 1
13 ± 1
10 ± 2
10 ± 1
10 ± 1
40 ± 6*
38 ± 5*
47 ± 2
35 ± 6
35 ± 6
35 ± 5
RVEF (% ± SD)
IHNED PO PODÁNÍ INFUZE
90 MIN PO PODÁNÍ INFUZE
SKUPINA A SKUPINA B SKUPINA C SKUPINA A SKUPINA B SKUPINA C
FS (% ± SD)
42 ± 7*
SVI (ml/m2/stah ± SD) 65 ± 8*
46 ± 8*
25 ± 2
44 ± 7*▲
51 ± 7*
24 ± 5
66 ± 13*
47 ± 5
68 ± 10*▲
80 ± 18*
46 ± 3
▲
TAPSE (mm ± SD)
12 ± 1*
11 ± 1
10 ± 1
11 ± 2*
13 ± 2*
8±1
RVEF (% ± SD)
32 ± 4
32 ± 4
32 ± 4
35 ± 4*
36 ± 4*
27 ± 1
* – p < 0,05 ve srovnání se skupinou C v dané fázi protokolu, ▲ – p < 0,05 ve srovnání se skupinou B v dané fázi protokolu
pravé komory, RVEF). Všechny echokardiografické parametry byly sledovány v úvodu protokolu,
po ROSC před podáním infuze, ihned po podání
infuze a 90 minut po ukončení aplikace infuze,
invazivní parametry kontinuálně.
Výsledky: Výsledky shrnuje tabulka 1. Ihned
po ROSC jsme ve skupině A, B i C pozorovali srovnatelný pokles systolické funkce LK i PK
ve všech parametrech. Zatímco v kontrolní
skupině C v průběhu sledování pokles funkce
komor dál pokračoval, ve skupině A i B došlo
po volumexpanzi k nárůstu systolické funkce
LK v obou parametrech FS a SVI i k nárůstu systolické funkce PK v obou parametrech TAPSE
a RVEF (p < 0,05).
Závěr: Indukovaná fibrilace komor v trvání
15 minut vedla k významnému poklesu systolické funkce LK i PK u všech experimentálních
zvířat. Zatímco v kontrolní skupině C bez intervence funkce komor dále klesala, masivní volumexpanze chladným krystaloidním a koloidním
roztokem vedla k nárůstu systolické funkce LK
i PK, a to více po aplikaci koloidního roztoku.
Podpořeno granty IGA MZ ČR NS10383–
2/2009 a MZO 00179906.
PRE-COOL 4: vliv masivní volumexpanze chladným krystaloidním
a koloidním roztokem na funkci
srdečních komor po experimentální
srdeční zástavě na nitrolební tlak
a cerebrální perfuzi
Škulec R1,2, Truhlář A1,3, Turek Z1,
Pařízková R1, Černý V1,4
1
KARIM, UK v Praze, LF v Hradci Králové,
FNHK, Hradec Králové
2
USZSSK, Beroun
3
ZZSKHK, Hradec Králové
4
Dept. of Anesthesia, Dalhousie University,
Halifax, Canada
Úvod: Indukce terapeutické hypotermie je
často realizovaná nitrožilním podáním chladného infuzního roztoku. Není ale jasné, zda
a jak tento postup ovlivňuje hodnotu nitrolebního tlaku (ICP) a cerebrální perfuzní tlak
(CPP).
Cíl: Zhodnotit vliv volumexpanze chladným
krystaloidním a koloidním roztokem na ICP a CPP
na prasečím modelu srdeční zástavy s následným návratem spontánní cirkulace (ROSC).
Tabulka 2. Změny ICP a CPP během protokolu
ICP (mm Hg±SD)
Skupina A
Skupina B
CPP (mm Hg±SD)
Skupina C
Skupina A
Skupina B
Skupina C
VSTUPNÍ
9,7 ± 7,0
11,7 ± 5,7
11,0 ± 2,6
57,5 ± 10,8
59,4 ± 11,2
59,2 ± 11,0
PO ROSC
11,6 ± 7,8
14,2 ± 6,6
13,0 ± 4,2
64,7 ± 21,4
61,6 ± 18,0
64,1 ± 18,8
HNED PO INFUZI
16,7 ± 6,8▲
25,0 ± 5,1*▲
13,2 ± 1,3
62,3 ± 20,4▲ 42,9 ± 16,9▲
10 MIN PO INFUZI
14,8 ± 7,1▲
22,8 ± 5,2*▲
13,7 ± 1,0
68,3 ± 17,7
55,4 ± 19,9
53,5 ± 7,9
30 MIN PO INFUZI
14,4 ± 7,1
19,0 ± 3,8*
14,0 ± 1,4
64,6 ± 17,1
71,0 ± 18,5
62,6 ± 7,2
60 MIN PO INFUZI
14,4 ± 6,9
17,0 ± 3,2
15,5 ± 1,3
78,0 ± 18,2
76,6 ± 18,8
76,0 ± 2,8
90 MIN PO INFUZI
15,1 ± 6,7
16,3 ± 3,4
16,2 ± 1,0
81,5 ± 18,6
85,8 ± 14,5
80,7 ± 5,4
* – p < 0,05 pro srovnání se skupinou C v dané fázi protokolu,
né fázi protokolu
▲
51,4 ± 7,9
– p < 0,05 pro srovnání skupiny A a B v da-
Metoda: U 22 samic prasete domácího byla
navozena fibrilace komor s ROSC po 15 minutách. Poté byla zvířata randomizována k nitrožilnímu podání fyziologického roztoku (skupina
A), koloidního roztoku (6 % hydroxyetylamin
v 0,9 % NaCl, skupina B) nebo ke sledování bez
volumexpanze (kontrolní skupina C) v poměru 9 : 9 : 4 a po aplikaci monitorována 90 min.
Ve skupině A i B bylo podáno 45 ml/kg roztoku o teplotě 1°C rychlostí 75 ml/min. CPP bylo
kalkulováno jako rozdíl středního arteriálního
tlaku a ICP. Obě veličiny jsme měřili invazivně,
ICP intraparenchymatózně. Naměřené hodnoty
jsme hodnotili v úvodu protokolu, po ROSC před
podáním infuze, ihned po podání infuze a 10, 30,
60 a 90 minut po ukončení aplikace infuze.
Výsledky: Výsledky shrnuje tabulka 2. V kontrolní skupině C došlo po ROSC k pozvolnému
nárůstu ICP. Ve skupině A jsme pozorovali mírný
nárůst ICP během aplikace roztoku s rychlým
poklesem v následujících 10 minutách. Ve skupině B došlo k výraznému nárůstu ICP během
volumexpanze, který přetrvával dalších 60 minut. CPP v kontrolní skupině C mírně pokleslo
po ROSC s následným kontinuálním vzestupem
během sledování. Ve skupině A volumexpanze
fyziologickým roztokem bránila přechodnému
poklesu CPP ve srovnání se skupinou C. Ve skupině B naopak podání koloidního roztoku způsobilo významný pokles CPP během aplikace.
Závěr: Masivní volumexpanze chladným
fyziologickým roztokem sice vedla k mírnému
a krátkodobému nárůstu ICP, ale bránila spontánnímu poklesu CPP. Nárůst ICP během a po
podání koloidního chladného roztoku byl masivní a vedl k poklesu CPP. Volumexpanze krystaloidním roztokem se tak z hlediska mozkové
perfuze jeví výhodnější než koloidním.
Podpořeno granty IGA MZ ČR NS10383–
2/2009 a MZO 00179906.
NSTEMI – rutinně invazivní nebo
selektivně invazivní přístup?
Škvařilová M, Richter D, Štípal R,
Ostřanský J
I. interní klinika Fakultní nemocnice
Olomouc
Akutní koronární syndrom bez elevací ST segmentů (NSTEMI) je v ekonomicky vyspělých krajích
běžnou příčinou mortality i morbidity. Na léčbu
těchto nemocných jsou vynakládány každoročně
značné finanční částky. V posledním roce byla publikována řada studií a metaanalýz, které prokazují,
že lepší prognózu mají nemocní s rutinně invazivním přístupem (koronarografie + revaskularizace je
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E 13
E 14
Abstrakta
provedena do 24 hod. (event. do 72 hod.) od vzniku
obtíží). Výsledky naznačují, že nejefektnějším postupem by mohlo být odesílání všech nemocných
s pozitivním troponinem (a s proběhlou bolestí na
hrudi) přímo do katetrizační laboratoře a intervenci
provést co nejdříve. Přetrvává však řada otázek:
zda z rutinně invazivního postupu profitují i velmi
staří nemocní (starší 85 let?), pacienti s vysokým
rizikem krvácení (např. užívající warfarin), nemocní
s nízkou glomerulární filtrací < 30 ml/min, diabetici
s těžkým difuzním postižením koronárního řečiště,
pacienti po opakovaných revaskularizacích nebo
pacienti s vysokým rizikem vzniku kontrastní látkou
indukované nefropatie. Klíčem je důsledná stratifikace rizika. Ale které algoritmy použít: TIMI skóre?
GRACE skóre? CRUSADA bleeding skóre? Všechny
dohromady? Přednáška se bude věnovat optimální stratifikaci těchto nemocných k invaznímu
přístupu léčby tohoto typu akutního koronárního
syndromu.
Výskyt orgánových selhání a prediktory přežití pacientů po kardiopulmonální resuscitaci – analýza
registru KPR
Šmíd O, Bělohlávek J, Křečková M,
Linhart A
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze,
2. interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK, Praha
Úvod: Srdeční zástava je významný celospolečenský problém. Cílem péče o nemocné
po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) je dosažení kvalitního přežití, tj. především zabránění
trvalého poškození mozkových funkcí. Výskyt
orgánových selhání a prediktory přežití stále
nejsou detailně definovány.
Cíl: Analýzou dlouhodobého registru KPR
stanovit výskyt orgánových selhání a další prediktory přežití pacientů po kardiopulmonální
resuscitaci v kardiocentru
Metody: Analýza registru konsekutivních
pacientů po KPR na pracovišti autorů od 7/2002
do 1/2011 splňujících vstupní kritéria: verifikovaná srdeční zástava s přetrvávajícím bezvědomím, dosažení stabilního ROSC (return of
spontaneous circulation) trvajícího alespoň 20
minut, hospitalizace na pracovišti autorů do 12
hod. od příhody, bez ohledu na věk, místo a délku srdeční zástavy, přítomnost svědků, vstupní
rytmus a laickou KPR. Nemocní s krátkou KPR
s návratem vědomí, zemřelí během KPR a terminálně nemocní zařazeni nebyli.
Výsledky: Celkem bylo zařazeno 150 pacientů, věk 67,73 ± 13,1 let (28–88), mužů 102 (68 %).
Nejčastějšími komorbiditami byly: hypertenze,
ischemická choroba srdeční, cukrovka a hyperlipidémie. Celková doba srdeční zástavy činila
průměrně 22 minut, laická KPR byla poskytnuta
v 64 % případů. Nejčastějším vstupním rytmem
byla fibrilace komor/komorová tachykardie (57 %),
nejčastější příčinou zástavy akutní koronární syndrom a komplikace chronického srdečního selhání.
Výskyt orgánových selhání byl častý, 38 % kardiogenní šok, 27 % akutní renální insuficience, 16 %
ARDS, 13 % selhání jater. Prakticky všichni nemocní
vyžadovali farmakologickou podporu oběhu, mechanickou podporu vyžadovalo 15 % pacientů,
15 % náhradu renálních funkcí. Hypotermická léčba
byla využita v 88 % případů. Příznivého neurologického výsledku bylo dosaženo u 51 % nemocných,
mortalita 30denní, 6měsíční a roční byla 43, 56
a 62 %. V jednorozměrrné analýze byly prediktory
příznového výsledku: nižší věk, krátký čas do ROSC,
akutní infarkt myokardu jako příčina zástavy a nižší
vstupní hladiny laktátu či BNP. Neopak prediktorem
špatné prognózy byla nutnost opakované resuscitace, mydriáza při příjmu, nutnost předčasného
ukončení hypotermie, velké krvácení a výskyt orgánových selhání.
Závěr: Srdeční zástava je i po úspěšné KPR
velmi závažný stav s nepříznivou prognózou,
významným výskytem časných orgánových
dysfunkcí a vysokou časnou mortalitou. Průběh
onemocnění je obtížné podle vstupních parametrů předpovědět, přesto téměř 50 % hospitalizovaných pacientů přežívá s příznivým výsledkem.
Trombóza v lékovém stentu (DES)
po 8 letech
Švarcová T, Dušek J, Pleskot M
I. interní klinika Fakultní nemocnice
a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy
Hradec Králové
V naší kazuistice prezentujeme výskyt pozdní trombózy v DES uvolňujícího sakrolimus 8 let
od primární implantace.
V květnu 2003 byl na našem pracovišti akutně
katetrizován 63letý muž, který byl odeslán ze
spádového interního pracoviště pro STEMI přední
stěny. V den katetrizace poprvé v životě tlaková
bolest za sternem s propagací do horních končetin a do krku, provázená nauzeou a pocením. Do
katetrizace bez trvalé medikace, kouřil 10 cigaret
denně. Laboratorně elevace CK (16,76 ukat/l) a její
frakce CK-MB (1,36 ukat/l). Při KG vyšetření zjištěna
kritická stenóza s trombem RIVA 1 (před první
septální větví), dále v bifurkaci s RD1 další dlouhá 80 % stenóza. Vzhledem k délce postiženého
úseku (28 mm) překryt celý úsek stentem Cypher
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
o průměru 3 mm a délce 33 mm, který byl implantován tlakem 15 atm. Po implantaci výsledný efekt
optimální, jako komplikace uzávěr tenké RD 1.
Propuštěn do ambulantní léčby s doporučením
tříměsíční duální antiagregační léčby (clopidogrel
+ kyselina acetylsalicylová), dále v medikaci při
propuštění simvastatin, metoprolol. Po půl roce
provedena kontrolní koronarografie, stent v RIA
bez restenózy, asymptomatická pozdní malpozice
v distální třetině stentu, EKG bez průkazu jizvy.
V březnu 2011, téměř 8 let po první intervenci
se v dopoledních hodinách objevil u pacienta tlak
nejdřív mezi lopatkami, poté do ramen a dopředu
na hrudník (v období mezi 5/2003 a 3/2011 pacient bez bolesti na hrudi a bez dušnosti, kouřil 10
cigaret denně). Pacient do hodiny od vzniku bolesti
volal RZP, přivezen pro akutní STEMI přední stěny,
do 3 hodin od vzniku stenokardií provedena KG,
při které nález uzávěru RIA trombem v distální
polovině Cypher stentu z roku 2003. Podáván integrillin (bolus 2 х 7,6 ml a poté kontinuální infuze
14 ml/h). Po zavedení vodiče BMW do periferie
RIA provedena trombaspirace – odsáto několik
čerstvých trombů, obnoven TIMI 2–3 do periferie
RIA. Dle očekávání v distální polovině stentu instent trombóza, těsně pod stentem významná
in-segment stenóza zasahující těsně před RD1, na
RIA 2 další 60 % krátká stenóza. Dle IVUS v distální
polovině RIA těžce pozitivně remodelována s aneuryzmatem až 7 х 6 mm pravděpodobně vyplněným tromby, v lumen rovněž patrny tromby. Těsně
pod stentem organická stenóza cca 5–6 mm. Do
distální stenózy primoimplantován stent ProKinetic
šíře 3,5 mm a délky 10 mm 10 atm s postdilatací na
16 atm na proximální hraně. Druhý stent ProKinetic
šíře 3 mm a délky 26 mm implantován od poloviny Cypher stentu přes pozitivní remodelaci až
k odstupu RD1 tlakem 10, proximálně 12 atm
s postdilatací na 10–16 atm v celém restentovaném úseku. Po výkonu IVUS kontrola s optimálním
efektem, TIMI III. Klinicky po rekanalizaci odeznění
stenokardií. Proveden test agregability trombocytů
(ASPI, ADP, ADP + PG), neprokázána rezistence na
clopidogrel a ASA. V dalším průběhu pacient bez
komplikací. Do domácí péče propuštěn s doporučením duální antiagregační léčby minimálně
po dobu 12 měsíců.
Echokardiografie
na koronární jednotce
Ulman J
III. interní kardiologická klinika III. LF UK
a FN KV, Praha
Echokardiografie a ultrazvuk tvoří nedílnou
a každodenní součást nejen diagnostického pro-
Abstrakta
cesu práce koronární jednotky. Cílem sdělení je na
několika kazuistických, dobře dokumentovaných
případech ukázat rozsah a potřebnost ultrazvuku
na koronární jednotce, jeho přínos v diferenciálně diagnostických otázkách a při terapeutickém rohodování a připomenout některé méně
standardní použití. Také demonstrovat několik
zajímavostí.
Ivabradin u akutního srdečního
selhání
Veselý J, Švarcová T
Interní oddělení nemocnice Broumov, ON
Náchod
Ivabradin, specifický inhibitor If proudu
v sinoatriálním uzlu, si zejména díky výsledkům
studie BEAUTIFUL v posledních letech získává
významnou pozici v léčbě pacientů s anginou
pectoris. V roce 2010 byla publikována studie
SHIFT, která prokázala přínos ivabradinu u pacientů se srdečním selháním funkční třídy NYHA
II-IV s ejekční frakcí levé komory nižší než 35 %
a z tehdejšího pohledu s optimální farmakologickou léčbou. Léčba ivabradinem vedla u těchto
pacientů k 18 % poklesu výskytu rizika primárního
složeného cíle (kardiovaskulární mortalita nebo hospitalizace pro zhoršené srdeční selhání)
a 26 % poklesu hospitalizací pro zhoršené srdeční
selhání. V letošním roce pak byly publikovány
subanylýzy studie SHIFT prokazující pozitivní vliv
léčby ivabradinem na kvalitu života a na zlepšení
echokardiografických parametrů funkce levé komory srdeční. Na základě uvedených výsledků lze
předpokládat změnu v doporučených postupech
pro léčbu chronického srdečního selhání a následné rozšíření používání ivabradinu v uvedené
indikaci. Podstatně méně dat máme v současné
době pro rozhodování o podání tohoto léku
u pacientů s akutním srdečním selháním. Přesto
bylo v posledních několika letech publikováno
několik prací, které se touto problematikou zabývaly. Jedná se z velké části o kazuistické práce
popisující zkušenosti s podáváním ivabradinu
u pacientů s myokarditidou, kardiogenním šokem či s dobutaminem indukovanou sinusovou
tachykardií. V roce 2009 byla publikována práce
indických autorů (Rajagopal, et al.) hodnotící efekt
podání ivabradinu u pacientů akutním infarktem
myokardu přední stěny levé komory komplikovaným levostranným selháním. Přes porovnatelnost vstupních parametrů v obou skupinách byla
u pacientů léčených ivabradinem (n = 52) oproti
kontrolní skupině (n = 54) kratší doba inotropní
podpory (22,5 vs 40 hodin) i ventilační podpory
(16,8 vs 28 hodin). Ivabradin vedl rovněž k nižšímu
výskytu rekurence symptomů srdečního selhání
(8 % vs 22,5 %) a složeného cíle (rekurentní angina,
reinfarkt, úmrtí či urgentní revaskularizace 18 % vs
41 %, p=0,02). Tato práce naznačuje potencionální přínos ivabradinu v managementu akutního
srdečního selhání a zároveň potřebu provedení
větších randomizovaných studií. Byť její výsledky
nejspíše nepovedou k masivnějšímu nasazování ivabradinu u pacientů s akutním srdečním
selháním, mohou významněji ovlivnit přístup
k případnému vysazení dlouhodobě podávaného ivabradinu u pacientů s akutním zhoršení
chronické srdeční insuficience.
V přednášce budou prezentovány výsledky
publikovaných prací hodnotících užití ivabradinu
u pacientů s akutním srdečním selháním i vlastní
zkušenosti autorů s jeho podáváním u pacientů
s akutním zhoršením chronického srdečního
selhání. Část přednášky bude věnována patofyziologickým mechanizmům zodpovědným
za pozitivní působení snížené srdeční frekvence
u srdečního selhání.
Sesterská sekce
Péče o pacienty s katetrizačním
uzávěrem foramen
ovale patens
a defektu septa síní
Bártová I, Křížová A, Ošťádal P,
Kmoníček P, Myšková J
Koronární jednotka,
Nemocnice Na Homolce, Praha
Defekt septa síní (DSS) je vrozená srdeční
vada, je zde přítomen otvor v síňovém septu,
který tvoří společnou stěnu obou předsíní. Na
této úrovni dochází k levo-pravému zkratu
v proudění krve, který má za následek mísení
okysličené krve z levé předsíně s neokysličenou
krví v pravé předsíni. Rozsah tohoto abnormálního proudění krve je dán velikostí defektu
a velikostí tlakového gradientu mezi síněmi.
Otevřené foramen ovale (PFO) je anatomickou odchylkou mezisíňového septa, při které
nedochází ke kompletnímu srůstu septum primum a septum secundum. V obou případech
ve specifických situacích může vzniknout i zkrat
pravo-levý s rizikem paradoxní embolizace do
systémového oběhu.
K uzávěru jsou indikováni nemocní s hemodynamicky významným levo-pravým zkratem
a pacienti po ischemické mozkové cévní příhodě
nejasného původu nebo po krátkodobé funkční
poruše mozku s echokardiograficky prokázaným
zkratem na úrovni síní.
Vlastní zákrok se provádí pod skiaskopickou
a echokardiografickou kontrolou. Po punkci stehenní žíly následuje průnik vodičem přes dolní
dutou žílu, pravou síň a otvor v septu až do levé síně a plicní žíly. Potom se zavede speciální
katétr a po pečlivé kontrole správného uložení
je okludér uvolněn a stává se trvalou součástí
mezisíňového septa. V Nemocnici Na Homolce
bylo doposud s použitím systémů Amplatzer
a Premere touto metodou ošetřeno 158 pacientů s PFO a DSS.
Z pohledu ošetřovatelské péče je příprava
na výkon a péče po výkonu v mnoha ohledech
obdobná jako u pacientů po intervencích na
koronárním řečišti. Zvláštní pozornost vyžaduje
odstranění katétru z třísla, manuální komprese
a bandáž třísla, klid na lůžku a dostatek tekutin.
Nezbytné je pečlivé sledování eventuálních známek krvácení, citlivosti a prokrvení končetiny.
Transapikální implantace aortální
chlopně u nemocného s degenerativní aortální stenózou
Dorazínová P, Ševčíková L,
Zajíčková T, Mates M, Kmoníček P,
Ticháček D, Křiváček P, Mráz T, Neužil P
Kardiologické oddělení, Nemocnice Na
Homolce, Praha
Úvod: Aortální stenóza je v současné době
nejčastější získanou chlopenní vadou. Její incidence roste s věkem. Po potvrzení významnosti
chlopenní vady je definitivní léčbou kardiochirurgická náhrada chlopně. Ovšem část pacientů vzhledem k vysokým rizikům komplikací (až
třetina nemocných nad 75 let) nemůže kardiochirurgickou náhradu podstoupit a poté je řešením katetrizační implantace chlopně. V České
republice se provádí transkatetrová implantace
aortální chlopně od roku 2007.
Cíl práce: Popisujeme kazuistiku nemocného s významnou aortální stenózou, u kterého
byla provedena transapikální implantace aortální
chlopně Edwards SAPIEN. Cílem tohoto sdělení
je popsat techniku a průběh výkonu.
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E 15
E 16
Abstrakta
Závěr: Katetrizační implantace aortální chlopně je novou, minimálně invazivní metodou v léčbě nemocných s významnou aortální stenózou,
u kterých je konvenční kardiochirurgický výkon
kontraindikován pro vysoké riziko komplikací.
Transapikální přístup se využívá zejména v případech, kdy nelze výkon provést femorálním
přístupem. Výkony jsou indikovány a prováděny
specializovaným týmem lékařů a přes jejich náročnost jsou spojené s příznivými výsledky.
byl u všech pacientů v našem souboru použit
transapikální přístup.
Závěr: Katetrizační náhrada aortální chlopně
se stala klinicky dostupnou metodou v léčbě nemocných s významnou aortální stenózou. Využití
zobrazovacích metod, jako je echokardiografie
a angiografie, případně počítačová tomografie či
magnetická rezonance s přesným stanovením specifických indikačních parametrů, je předpokladem
pro správný výběr nemocných k tomuto výkonu.
Využití nových modalit při angiografickém vyšetření věnčitých tepen
Radiální přístup u akutního koronárního syndromu
Gomolová I
KKN Karlovy Vary a.s.
Hrdličková J
KKN Karlovy Vary, a.s.
Angiografie věnčitých tepen je pokládána za
zlatý standart při diagnostice koronární nemoci
srdeční. V posledních letech technický vývoj
v oblasti zobrazení věnčitých tepen nám kromě
MR a CT vyšetření přinesl i nové možnosti v oblasti klasické angiografie. V našem sdělení uvádíme některé z moderních nadstavbových metod
selektivní angiografie věnčitých tepen, jako je
swing a rotační technika vyšetření, diskutujeme
o jejich přednostech a nedostatcích.
Katetrizační vyšetření radiálním přístupem
se již stalo rutinou při vyšetřování srdečních
tepen s četnými výhodami pro nemocné a personál. Dle dostupných literárních údajů změna
cévního přístupu z femorálního na radiální vede
ke snížení množství komplikací včetně krvácení,
a tím i ke snížení mortality. Tento trend je nejvíce
patrný u akutních koronárních syndromů (AKS),
kde je vyšší riziko krvácení při agresivní antitrombotické a antikoagulační terapii. V tomto sdělení
uvádíme zkušenosti z našeho pracoviště s tímto
řístupem u AKS.
Transapikální perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI)
Hájková D, Janušková L, Krüger A
Koronární jednotka, Nemocnice Na
Homolce, Praha
Dlouhodobé výsledky a kvalita života u pacientů léčených extrakorporální membránovou oxygenací
(ECMO)
Úvod: Aortální stenóza patří mezi nejčastěji operovanou chlopenní vadu v dospělém
věku. Chirurgická náhrada aortální chlopně je
standardní léčba u nemocných s významnou
aortální stenózou. Tato vada se posunuje do
spektra nemocných s vyšším věkem, četnými
komorbitami a tedy vysokou rizikovostí řešení této vady standardním chirurgickým přístupem ze
sternotomie s použitím mimotělního oběhu.
Cíl: Zhodnotit naše výsledky a zkušenosti
s katetrizační náhradou aortální chlopně u vysoce rizikových pacientů (logistické Euroscore >
20 % nebo STS > 10 %), kteří byli kontraindikováni
ke klasické operaci na otevřeném hrudníku ze
sternotomie.
Výsledky: Od 11/2010 jsme tuto metodu
použili u 4 nemocných s významnou symptomatickou aortální stenózou a četnými komorbitami. Použili jsme systém Edwards Sapien –
balonkovým katétrem roztahovatelná chlopeň,
kterou lze implantovat jak retrográdně, tak i antegrádně transapikálním přístupem. Vzhledem
k těžkým kalcifikacím v oblasti pánevního řečiště
Hubatová M1, Krečková M1, Rohn V2,
Balík M2, Bělohlávek J1
Komplexní kardiocentrum VFN a 1. LF UK,
Praha
1
II. interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK, Praha
2
II. chirurgická klinika kardiovaskulární
chirurgie VFN a 1. LF UK, Praha
3
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a 1. LF UK, Praha
Úvod: Mimotělní membránová oxygenace
(ECMO) je záchranná metoda využívaná u nejzávažnějších forem respiračního a kardiálního
selhání dětí a dospělých. V našem centru je
program koordinován ECMO týmem složeným
z odborníků několika specializací. Metodu lze
použít při akutních situacích včetně srdeční zástavy, transportu mezi jednotlivými odděleními
nebo nemocnicemi, nejčastěji však k překlenutí
kritického stavu do obnovy orgánových funkcí,
případně k další podpůrné léčbě či k překlenutí
času k urgentní transplantaci.
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
Cíl: Zdůraznit roli ECMO programu v rámci
komplexního kardiocentra a zhodnotit kvalitu
života těch, co přežili.
Metody a výsledky u pacientů: V období
10/2007 do 10/2011 bylo metodou ECMO v našem centru ošetřeno celkem 55 pacientů s těžkým kardiálním a/nebo ventilačním selháním.
28 pacientů (51 %) zemřelo v průběhu ECMO,
27 pacientu (49 %) bylo úspěšně odpojeno, 21
(38 %) bylo propuštěno domů, 6 (11 %) zemřelo
během následné hospitalizace nejčastěji v důsledku sepse. 53 pacientů (96 %) bylo připojeno
za urgentní situace, 4 pacienti byli napojeni mimo
prostředí naší nemocnice. Veno-arteriální (V-A)
ECMO bylo použito u 32 pacientů (58 %), venovenózní (V-V) ECMO u 21 pacientů (38 %), dva
nemocní (4 %) museli být urgentně převedeni
z V-V na V-A ECMO. Většina pacientů, 48 (87 %),
měla kanyly zavedeny periferním přístupem.
Etiologicky se nejčastěji jednalo o postkardiotomický syndrom, 13 pacientů (24 %), 7 pacientů
(13 %) závažné selhání pravé komory, 18 pacientů (33 %) těžké ARDS (8х H1N1 virová infekce).
V souboru bylo i 7 dětských pacientů, nejčastěji
s těžkou pneumonií. U 20 pacientům (36 %) bylo
ECMO zavedeno během nebo bezprostředně
po srdeční zástavě.
V-A má horší výsledky v přežití pacientů než
V-V ECMO jak po dobu 180 dní (27 vs. 48 %, p =
0,004), tak i za 360 dní (19 vs. 48 %, p = 0,004).
Podobných výsledků dosahují i pacienti s KPCR,
180 denní přežití 21 vs. 39 %, p = 0,016 a 360
denní 21 vs. 31 %, p = 0016. Průměrné hodnocení NYHA skóre dlouhodobě přežívajících je
1,8 ± 0,7, CCS 1,14 ± 0,3. Kvalita života pacientů
je dobrá (dle dotazníků SF 36), výskyt deprese
nízký (dle Beckova dotazníku deprese).
Základy monitorace pacientů
s akutním srdečním selháním na JIP
Lavičková Z, Šloufová D
Kardiologická JIP, Kardiologické oddělení,
FN Plzeň
Akutní srdeční selhání různé etiologie je
častý problém u pacientů hospitalizovaných
na kardiologické jednotce intenzivní péče. Péče
o tyto pacienty vedle obvyklých ošetřovatelských postupů zahrnuje i intenzivní monitoraci
řady klinických a laboratorních ukazatelů, šíře
monitorace se u jednotlivých nemocných liší
v závislosti na závažnosti jejich stavu.
Tato práce klade velké nároky na ošetřující
personál, a to jak po stránce teoretických znalostí, tak po stránce bezchybného praktického
zvládnutí jednotlivých metodik.
Abstrakta
Ve sdělení jsou v přehledu uvedeny nejčastější příčiny srdečního selhání, podrobně jsou
rozebrány jednotlivé klinické a laboratorní ukazatele, které u těchto pacientů sledujeme.
Mozková a somatická oxymetrie
u pacienta v kardiogenním šoku
Neusserová K, Kondrašová K, Urbanová M,
Müllerová A, Bělunková Š, Raichlová Ź,
Krüger A, Ošťádal P
Kardiologické oddělení, Nemocnice Na
Homolce, Praha
Úvod: Neinvazivní metoda, kterou měříme
absolutní saturaci tkáně kyslíkem pomocí infračervené spektroskopie.
Soubor a metody: Mozkovou a somatickou
oxymetrii využíváme u pacientů v kardiogenním
šoku se zavedenou mechanickou podporou
oběhu. Na našem pracovišti máme možnost
využití dvou přístrojů – INVOS, FORE-SIGHT.
Výsledky: Tuto metodu jsme využili u 30 lidí
v kardiogenním šoku. Umožnila nám okamžitou
detekci hyposaturace pravé mozkové hemisféry
při léčbě ECMO, bezprostřední zjištění kritické
ischemie dolní končetiny při obstrukci femorální
tepny kanylou nebo trombem. Z ošetřovatelského hlediska je to metoda, která je elegantní,
moderní, není náročná na obsluhu a napojení
pacienta na přístroj.
Závěr: Mozková a somatická oxymetrie
představuje neinvazivní a nesmírně přínosnou
monitorovací metodu pro nemocné v těžkém
kardiogenním šoku, zvlášť při léčbě mechanickými podporami oběhu. Kontinuální sledování
oxygenace mozku a končetin umožňuje v případě nepříznivého vývoje okamžitou terapeutickou reakci.
Kardiologická sestra mezi paragrafy
Palenčárová M
Oddělení akutní kardiologie,
Kardiologické oddělení, Nemocnice Na
Homolce, Praha
Úvod: Zdravotní sestra v moderním pojetí patří k povoláním, kde se kladou vysoké nároky nejen
na dosažení adekvátního vzdělání, na osobnostní
předpoklady, ale v současnosti i na znalost tzv.
medicínského práva (lze říci i zdravotního či zdravotnického práva). Žijeme v době, kdy pacienti –
klienti, mají možnost a právo vybírat si zdravotnické
zařízení, kde budou léčeni a jakékoliv pochybení lékařů, sester a ostatních zdravotnických pracovníků
bude tvrdě stíháno. Někdy i malý omyl může mít
tragické následky. I zdravotník – nelékař má při po-
skytování ošetřovatelské péče tedy vysokou právní
odpovědnost.Zdravotnictví se zařazuje nepochybně mezi oblasti, o které roste zájem nejenom veřejnosti, ale i médií. Vznikají advokátní kanceláře, které
se specializují na kauzy proti lékařům a sestrám
a žaloby o náhradu škody způsobené pacientům
v procesu léčby. Respektování základních zásad
a požadavků je v zájmu každého zdravotnického
pracovníka i v zájmu samotného pacienta.
Cíl: Cílem mé práce je poukázat na nejdůležitější právní předpisy medicínského práva, na
druhy právní odpovědnosti, na obsah činností
sestry pro intenzivní péči, sestry pro intenzivní
péči se zaměřením na neodkladnou péči a sestry
pro perioperační péči. Budu se věnovat i nejčastějším právním problémům, které trápí sestry
v praxi: souhlas pacienta, zákroky provedené bez
souhlasu pacienta, vedení dokumentace, povinnost mlčenlivosti, poškození přístroje, ohlášení
úmrtí rodině, eutanazie.
Závěr: V soudobé společnosti je nevyhnutným požadavkem na výkon povolání sestry znalost základních právních předpisů medicínského
práva, jakož i znalost obsahu činností, které je
oprávněná provádět. Erudovaná sestra by měla
být schopna přesně stanovit meze, ve kterých
může svou práci vykonávat profesionálně, eticky
a v souladu se zákony, aby docházelo ke zkvalitnění zdravotní péče a ke spokojenosti všech účastníků: pacientů i zdravotnických pracovníků.
Plicní edém jako důsledek postpunkční femoropopliteální píštěle
Sedláková H, Vacková R, Malík J
Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, III. interní
klinika, Praha
Kanylace femorální tepny při arteriografickém vyšetření může vést k lokálním komplikacím,
jako je hematom, pseudoaneuryzma, ale také
iatrogenní arteriovenózní píštěl. Četnost těchto
komplikací závisí na zkušenostech vyšetřujícího, antikoagulační léčbě a na kalibru zavaděče.
Vývoj arteriovenózní píštěle po punkci tenkou
jehlou je proto vzácný. Uvádíme případ 79leté
pacientky, u níž došlo k rozvoji arteriovenózní
píštěle po punkci femorální tepny tenkou jehlou
se systémovými důsledky. 79letá pacientka byla
hospitalizována na koronární jednotce pro levostranné srdeční selhání a bronchopneumonii.
Srdeční výdej měřený termodiluční technikou
byl 2,2 l/min. Komplexní léčba zahrnovala také
nízkomolekulární heparin v preventivní dávce.
Třetí den hospitalizace došlo k akutní progresi
dušnosti krátce po odběru krve z femorální tepny
pro analýzu krevních plynů tenkou jehlou (0,8 х
40 mm). Rozvinul se kardiální plicní edém. V třísle,
ze kterého byl proveden odběr, byl nově slyšitelný
šelest. Duplexní dopplerovskou ultrasonografií
jsme odhalili přítomnost arteriovenózní píštěle. Ve femorální tepně na postižené straně bylo
nízkoodporové proudění, průtok tepnou 500 ml/
min; na straně druhé bylo vysokoodporové proudění s průtokem 80 ml/min. Ke stabilizaci pacientky došlo až po chirurgickém uzavření zkratu.
Závěr: K rozvoji iatrogenní arteriovenózní
píštěle může dojít i po punkci tenkou jehlou.
Píštěl může vést k dekompenzaci přítomného
srdečního selhání. Ultrasonograficky je možné
píštěl nejen diagnostikovat, ale také odhadnout
její hemodynamický dopad.
Alergická kontaktní dermatitida
jako reakce na nitinol po katetrizačním uzávěru perzistujícího foramen
ovale Amplatzerovým okludérem –
kazuistika
Soukupová B, Lexová Š, Bělohlávková S,
Bělohlávek J, Podzimek Š
II. interní klinika kardiologie a angiologie
VFN, Praha
Alergie na kovy, zejména na nikl, je častou příčinou kontaktní dermatitidy. Nitinol, slitina niklu
a titanu, je používán k výrobě samorozpínacích
stentů, okludérů nebo obalů kardiostimulátorů.
Alergická reakce na nitinol byla dosud literárně
zaznamenána jen v několika případech a její incidence, projevy a průběh zatím nebyly jasně definovány. U námi prezentované pacientky došlo po
katetrizačním uzávěru PFO pomocí Amplatzerova
okludéru k rozvoji těžkého generalizovaného exantému, nereagujícího na léčbu. Alergologickými
testy byla prokázána přecitlivělost na nikl a titan.
Obtíže pacientky ustaly bezprostředně po explantaci okludéru téměř tři měsíce po vzniku obtíží.
Vzhledem k tomu, že odstranění okludéru muselo
být provedeno cestou operace na otevřeném srdci v mimotělním oběhu, vyvstává otázka, zda by
u pacientů před zavedením podobných zařízení
nemělo být zvažováno provedení alergologického
a dermatologického vyšetření.
Mechanické srdeční podpory
Trávníčková I, Körnerová M,
Rambousková L
IKEM, Praha
Mechanické srdeční podpory jsou v současné době jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících
oblastí moderní kardiologie a kardiochirurgie
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E 17
E 18
Abstrakta
v terapii chronického i akutního srdečního selhání. V současné době došlo ke kritickému snížení
vhodných dárců pro pacienty v terminálním
stadiu srdečního selhání. (Některé statistické
zdroje uvádí největší pokles od roku 1997.) Tyto
aspekty vedou k rozvoji a mnohem širší aplikaci
mechanické srdeční podpory v současné medicíně. Hlavní cíl mechanické srdeční podpory je zlepšení nebo úplné opětovné nastolení
odpovídajících hemodynamických parametrů
a dostatečné orgánové perfuze. Selhávajícímu
srdci lze pomoci nepřímou podporou kontraktility (IABK), nepřímou podporou cirkulace (např.
síťové obaly CorCAp) nebo přímou podporou
cirkulace (VAD systémy – krátkodobé či dlouhodobé). Cílem sdělení je nastínit základní principy
těchto podpor. Jejich účinnost pak bude dokladována krátkou kazuistikou pacienta.
První pomoc u pacientů s mechanickou srdeční podporou THORATEC
HEARTMATE II
Trávníčková I
IKEM, Praha
Dlouhodobé VAD systémy jsou schopny
zcela nebo částečně převzít čerpací funkci srdce.
Pacienti, kteří jsou indikování k implantaci těchto
podpor, již nemají možnost další farmakologické
léčby při chronickém srdečním selhávání a jsou
již ve většině případů zařazeni na „waiting list“
k transplantaci srdce.
Pro pacienty z celé České republiky je tato
mechanická srdeční podpora dostupná od roku 2006 v pražském IKEM. Od roku 2009 tuto
metodu léčby přijalo a začalo s implantacemi
i brněnské CKTCH.
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
Kvalita života se u většiny pacientů výrazně zvyšuje. U všech pacientů se snažíme
po řádné rekonvalescenci o propuštění do
domácí péče. S těmito pacienty se lze setkat
na ulici i v nemocnici, kam spádově po propuštění spadají.
Cílem tohoto sdělení je seznámit posluchače se základní laickou i odbornou první
pomocí s ohledem na specifickou léčbu akutních stavů u pacienta s touto mechanickou
podporou. Úspěšnost první pomoci je zásadně ovlivněna nízkou informovaností o technologii těchto přístrojů (rozpoznaní přístroje,
nepulzatilní krevní tok, měřitelnost pouze
středního tlaku). Navíc je nutné, aby zachraňující algoritmy byly upraveny s ohledem na
specifika terapie těchto pacientů (nevhodná
nepřímá srdeční masáž atd.).
Abstrakta
Volná sdělení
Betablokátory v akutní kardiologii
Vítovec J
1. interni kardioangiologická klinika LF MU
a FN u sv. Anny v Brně
Mechanizmus účinku betablokátorů zahrnuje více biologických efektů: snížení minutového
srdečního výdeje, inhibice tvorby reninu, snížení
aktivity centrálního sympatického tonu, snížení
periferní sympatické aktivity, snížení žilního návratu
a plazmatického objemu, změna citlivosti baroreceptorů, snížení uvolňování noradrenalinu, zvýšení
uvolňování prostaglandinů, snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu.
Betablokátory dělíme na selektivní (beta 1),
neselektivní (beta 1 i 2) a s/bez vnitřní sympatické aktivity (ISA).
Esmolol patří mezi beta 1 selektivní a je podáván v injekční formě jednorázově 100 mg pomalu
nitrožilně po dobu 1 minuty a dále v pomalé
infuzi kontinuálně v rozmezí 50–300 μg/kg/min.
Indikace betablokátorů:
Hypertenze: prakticky všechny dostupné
betablokátory, pro hypertenzní krizi vhodný
nitrožilní (i.v.) esmolol.
ICHS: angina pectoris a stavy po IM – všechny BB bez ISA aktivity.
Chronické srdeční selhání: bisoprolol, metoprolol ZOK, carvedilol, nebivolol.
Arytmie: SVT, včetně fibrilace síní s rychlou
odpovědí komor – i.v. esmolol; i.v. metoprolol
a p.o. všechny selektivní BB; KT: selektivní BB.
Ostatní indikace: Ao disekce, HOKM, vasovagální synkopa, glaukom, hyperthyreosis.
Nežádoucí účinky BB: únava, chladné končetiny, poruchy spánku, deprese, poruchy erekce,
poruchy vedení vzruchu, bradykardie, závratě,
klaudikace, parestezie.
Kontraindikace: astma bronchiale, u CHOPN
můžeme výjimečně podávat kardioselektivní BB
po předchozím spirometrickém vyšetření, bradykardie pod 50 tepů za minutu, hypotenze a akutní
srdeční selhaní.
Esmolol v denní
praxi koronární jednotky
Janota T
III. interní klinika, VFN, Praha
Betablokátory jsou v akutní kardiologii běžně využívány v léčbě akutních koronárních syn-
dromů, v léčbě i prevenci komorových arytmií,
„rate control“ terapii při fibrilaci a flutteru síní
nebo při atrioventrikulárních nodálních reentry
tachykardiích, při tachyarytmiích při digitalisové
intoxikaci, v léčbě arytmií při vrozeném dlouhém
QT intervalu, v léčbě atrioventrikulárních a AV
nodálních tachykardií, při sinusové tachykardie s negativním hemodynamickým dopadem
a v neposlední řadě při disekujícím aneuryzma
aorty. Při anamnestických údajích či v přítomnosti bronchospasticity, nižšího krevního tlaku
a epizod bradykardie byly betablokátory tradičně považovány za kontraindikované. Avšak právě
polymorbidní nemocní kumulující vedle indikací
pro podávání betablokátorů i relativní kontraindikace podání z jejich užívání nejvíce profitují.
Překonávat tento rozpor umožňuje esmolol, vysoce β1 selektivní blokátor s velmi krátkým poločasem působení. Eliminační poločas esmololu
je pouhých 9 minut a jakýkoliv účinek odeznívá
do 5–30 minut podle velikosti dávky. Díky tomu
eventuální nežádoucí účinek betablokátoru velmi rychle mizí a nemusíme se ho tolik obávat.
Navíc se ukazuje, že výskyt nežádoucích účinků
je při použití vysoce β1 selektivního blokátoru
velmi nízký. Na druhou stranu díky distribučnímu
poločasu jen 2 minuty nastupuje maximální účinek zvolené dávky léku při kontinuální infuzi do
5 minut. Dávkování je potom individuální podle
klinické odezvy. Esmolol je proto v kardiologii
předurčen k použití v situacích s potřebou rychlého nástupu a přesné titrovatelnosti účinku.
Kazuistiky z vlastní praxe dokumentují přínos
esmololu například v situacích, kdy je tachyarytmie střídána bradyarytmií, kdy je šokový stav
bezprostředně střídán hypertenzí s tachykardií,
nebo když vzniká podezření, že tachykardie při
počínajícím septickém šoku vede k srdečnímu
selhávání. Zejména kombinace bronchospasticity a tachykardie či tachyarytmie indikované
k léčbě betablokátorem je v praxi kardiologa
intezivisty velmi častá. Otevírá se tak široké indikační pole pro využití esmololu, bezpečného
léku v nebezpečných situacích.
Cesta esmololu od anestezie
k intenzivní medicíně
Cvachovec K
KAR UK 2. LF a IPVZ, FN Motol, Praha
Epizody ischemie myokardu nejsou za anestezie vzácné. U anestezovaného jsou klinicky němé. Typické hemodynamické okolnosti, při nichž
k projevům ischemie dochází, jsou tachykardie
a hypertenze, které zapříčiňují 2/3 takových situací. Téměř 1/5 ischemických epizod nepředcházejí
žádné poruchy hemodynamiky (1). Více než 2
desítiletí víme, že výskyt potenciálně nebezpečných perioperačních epizod ischemie myokardu
lze betablokádou významně omezit (2). Esmolol,
který je dostupný již více než čtvrt století, má mezi
betablokátory výsadní postavení: je to kardioselektivní b1-blokátor s ultrakrátkodobým účinkem.
Ten je dán unikátní farmakokinetikou – esmolol
je rozkládán esterázami erytrocytů a tak se jeho
biologický poločas počítá v řádu minut. Možná
je tak jedinečná titrovatelnost dávky a účinku,
riziko důsledků předávkování je omezeno (3).
Byť bylo užití esmololu zprvu nejčastější u pacientů v srdeční a cévní chirurgii, zahrnuje nyní
širokou paletu i nekardiochirurgických nemocných. Metaanalýzy prokázaly, že snižuje četnost
výskytu epizod myokardiální ischemie, aniž by
zvyšoval výskyt nežádoucích vedlejších účinků
(4). Jeho bezpečnost potvrdila i další metaanalýza: možnému výskytu hypotenze lze předejít
nižší úvodní dávkou a titrovaným podáváním (5).
Z pohledu anesteziologa je zajímavý i jeho antinociceptivní účinek. Potřebnou dávku anestetik
i analgetik snižuje asi o ¼, jeho účinek je objektivně prokazatelný i při hodnocení bispektrálního
indexu (BIS) a pozoruhodné je, že účinek přetrvává i poté, co byl esmolol metabolizován (6, 7, 8).
Snížení spotřeby anestetik i analgetik omezuje
i nepříjemné průvodní jevy zotavování z anestezie (9). Velmi pozoruhodné možnosti se objevují
v oblasti intenzivní péče. Těžká sepse je komplexní, nebezpečný a stále se častěji vyskytující
syndrom, vyvolaný systémovou zánětlivou reakcí
na přítomnost infekce v organizmu. Je mimo jiné
spojena s výrazně zvýšenou hladinou cirkulujících
katecholaminů, které mají významné oběhové,
metabolické, humorální i hormonální důsledky
doplňující její pestrý klinický obraz. Možnost ovlivnění klinického průběhu těžké sepse či septického
šoku podáním betablokátoru se tak nabízí. První
pokusy prokázaly v experimentu možnosti tohoto
přístupu, v praxi však již byly méně přesvědčivé
(10, 11, 12). V experimentu bylo po podání esmololu prokázána u pokusných subjektů nižší míra
zánětlivé odpovědi a lepší parametry srdeční práce (13). Klinické studie nejsou časté. U septických
pacientů infuze esmololu ovlivnila hemodynamické parametry, došlo k poklesu tachykardie,
aniž by se však změnila perfuze jater či končetin.
Celková spotřeba kyslíku nebyla změněna, po-
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(Suppl. E) | Intervenční a akutní kardiologie
E 19
E 20
Abstrakta
kles CO byl kompenzován větší extrakcí kyslíku
z hemoglobinu krve. Byla pozorována snížená
oxidace glukózy a zvýšená oxidace mastných
kyselin. Anabolický účinek b1-blokády na svalové
bílkoviny prokázán nebyl (14). Zajímavá hypotéza,
že b1-blokáda v průběhu těžké sepse pravděpodobně zlepšuje imunitní, oběhovou a hemokoagulační dysfunkci si tak vyžádá další ověřování.
Přehlédnout nelze ani nebezpečí rozvoje hypotenze (15). Esmolol dále ukázal svoje možnosti i při
řešení tyreotoxické krize, kdy z důvodů vedlejších
účinků podání jiného b-blokátoru nebylo možné
(16). Jeho klinický potenciál je zajímavý i pro na-
vození diastolické srdeční zástavy při kardioplegii
(17). Zajímavý je i jeho možný ochranný účinek
při ischemii a následné reperfuzi v experimentu
(18). Vlastní zkušenosti potvrzují jeho užitnost
u kriticky nemocných. Titrovatelnost účinku je
výhodou, stejně jako jeho krátkodobé působení.
To lze vyřešit kontinuální infuzí. Podmínkou hemodynamické stability při jeho užití je dostatečná
náplň cévního řečiště.
Literatura
1. Anesthesiology 1985; 62: 107–114.
2. Anesthesiology 1988; 68: 495–500.
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(Suppl. E) | www.iakardiologie.cz
3. Am J Cardiol 1985; 56: 57F-62F.
4. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 219–229.
5. Anesth Analg 2011; 112: 267–281.
6. Anesthesiology 1997; 86: 364–371.
7. Br J Anaesth 2002; 89: 857–862.
8. Brit J Anaesth 2004; 93: 799–805.
9. Anesth Analg 2007; 105: 1255–1262.
10. Ann Surg 1969; 169: 74–81.
11. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 1025–1034.
12. Arch Surg 1972; 104: 46–51.
13. Crit Care Med. 2005; 33(10): 2294–2301.
14. Surgery 2006; 139: 686–694.
15. Crit Care 2009; 13: 230 (doi: 10.1186/cc8026).
16. Can J Clin Pharmacol 2006; 13: 292–295.
17. Cardiovasc Res 2010; doi: 10.1093/cvr/cvq058.
18. Cardiovasc Drugs Ther 2011; 25: 223–232.
U
TK
LA
Z
BE
P
DO
ŶŽǀljƉƌŽƵĚĚŽǎŝǀŽƚĂ
^ŶŝǎƵũĞŵŽƌƚĂůŝƚƵŽĚƐƚƌĂŶĢŶşŵ
ƉƌĂǀŽƐƚƌĂŶŶĠŚŽƐƌĚĞēŶşŚŽƐĞůŚĄŶşΎ
ƌĄŶşƌĞĐŝĚŝǀĄŵW͕ŽĚƐƚƌĂŸƵũĞƚĠǎ
ƐŽƵēĂƐŶĢĞdžŝƐƚƵũşĐşǎŝůŶşƚƌŽŵďſnjƵΎ
ůĞƉƓƵũĞŬǀĂůŝƚƵǎŝǀŽƚĂƐŶşǎĞŶljŵǀljƐŬLJƚĞŵ
ĐŚƌŽŶŝĐŬĠƉůŝĐŶşŚLJƉĞƌƚĞŶnjĞΎ
^ŶŝǎƵũĞŶĄŬůĂĚLJơŵ͕ǎĞƌLJĐŚůĞũŝǀĞĚĞ
ŬĞŬŽŵƉůĞƚŶşƷƉƌĂǀĢƐƚĂǀƵƉĂĐŝĞŶƚĂΎ
ΎŽƉŽƌƵēĞŶşĚŝĂŐŶŽƐƟŬLJ͕ůĠēďLJĂƉƌĞǀĞŶĐĞĂŬƵƚŶşƉůŝĐŶşĞŵďŽůŝĞ͕ǀĞƌnjĞϮϬϬϳ͘
ŬƌĄĐĞŶĄŝŶĨŽƌŵĂĐĞŽƉƎşƉƌĂǀŬƵd/>z^Π͗
^ůŽǎĞŶş͗ ϭ ůĂŚǀŝēŬĂ Ž ŽďƐĂŚƵ ϵϯϯരŵŐ ůLJŽĮůŝnjĄƚƵ ŽďƐĂŚƵũĞ͗ ůƚĞƉůĂƐƵŵ ϮϬരŵŐ͖ ϭ ůĂŚǀŝēŬĂ
ŽŽďƐĂŚƵϮരϯϯϯരŵŐůLJŽĮůŝnjĄƚƵŽďƐĂŚƵũĞ͗ůƚĞƉůĂƐƵŵϱϬരŵŐ͘/ŶĚŝŬĂĐĞ͗dƌŽŵďŽůLJƟĐŬĄůĠēďĂ
ĂŬƵƚŶşŚŽŝŶĨĂƌŬƚƵŵLJŽŬĂƌĚƵ͖dƌŽŵďŽůLJƟĐŬĄůĠēďĂĂŬƵƚŶşŵĂƐŝǀŶşƉůŝĐŶşĞŵďŽůŝĞĚŽƉƌŽǀĄnjĞŶĠ ŚĞŵŽĚLJŶĂŵŝĐŬŽƵ ŶĞƐƚĂďŝůŝƚŽƵ͖ &ŝďƌŝŶŽůLJƟĐŬĄ ůĠēďĂ ĂŬƵƚŶşĐŚ ŝƐĐŚĞŵŝĐŬljĐŚ ĐĠǀŶşĐŚ
ŵŽnjŬŽǀljĐŚƉƎşŚŽĚ͘ĄǀŬŽǀĄŶşĂnjƉƽƐŽďƉŽĚĄŶş͗ĂĂƐĞƉƟĐŬljĐŚƉŽĚŵşŶĞŬƐĞŽďƐĂŚůĂŚǀŝēŬLJ ĐƟůLJƐĞΠ ;ϮϬരŶĞďŽ ϱϬരŵŐͿ ʹ ƐƵĐŚlj ůLJŽĮůŝnjĄƚ͕ ƌŽnjƉƵƐơ ǀĞ ǀŽĚĢ ŶĂ ŝŶũĞŬĐŝ͕ ĂďLJ ďLJůŽ
ĚŽƐĂǎĞŶŽ ǀljƐůĞĚŶĠ ŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞ ϭരŵŐ ĂůƚĞƉůĂƐLJͬŵů ŶĞďŽ ϮരŵŐ ĂůƚĞƉůĂƐLJͬŵů͘ DĂdžŝŵĄůŶş
ĐĞůŬŽǀĄ ĚĄǀŬĂ ĂůƚĞƉůĂƐLJ ũĞ ϭϬϬരŵŐ͕ ǀ ŝŶĚŝŬĂĐŝ ĂŬƵƚŶş ŝƐĐŚĞŵŝĐŬĠ DW ϵϬരŵŐ͘ ;WŽĚƌŽďŶĄ
ĚĄǀŬŽǀĂĐşƐĐŚĠŵĂƚĂĚůĞŚŵŽƚŶŽƐƟƉĂĐŝĞŶƚĂǀŝnjƚĂďƵůŬLJǀ^WͿ͘WƎĞƉůŸŽǀĂĐşŬĂŶLJůĂũĞƐŽƵēĄƐơ
ŬŽŵƉůĞƚŶşŚŽďĂůĞŶşƉƎşƉƌĂǀŬƵĐƟůLJƐĞΠϮϬĂϱϬരŵŐ͘EĂƎĞĚĢŶljƌŽnjƚŽŬďLJŵĢůďljƚƉŽƚĠƉŽĚĄǀĄŶŝŶƚƌĂǀĞŶſnjŶĢ͘dĞŶƚŽƌŽnjƚŽŬŵƽǎĞďljƚƚĂŬĠĚĄůĞŶĂƎĞĚĢŶƐƚĞƌŝůŶşŵĨLJnjŝŽůŽŐŝĐŬljŵƌŽnjƚŽŬĞŵ;Ϭ͕ϵരйͿĂǎĚŽŵŝŶŝŵĄůŶşŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞϬ͕ϮരŵŐͬŵů͘<ŽŶƚƌĂŝŶĚŝŬĂĐĞ͗^ƚĞũŶĢũĂŬŽǀƓĞĐŚŶĂ
ƚƌŽŵďŽůLJƟŬĂŶĞƐŵşďljƚƉƎşƉƌĂǀĞŬĐƟůLJƐĞΠƉŽĚĄǀĄŶǀƉƎşƉĂĚĞĐŚǀLJƐŽŬĠŚŽƌŝnjŝŬĂŬƌǀĄĐĞŶş͘
/ŶƚĞƌĂŬĐĞ͗ZŝnjŝŬŽŬƌǀĄĐĞŶşŵƽǎĞďljƚnjǀljƓĞŶŽƉƎŝƐŽƵēĂƐŶĠŵƉŽĚĄǀĄŶşŶĂƉƎ͘ŬƵŵĂƌŝŶŽǀljĐŚ
ĚĞƌŝǀĄƚƽ͕ƉĞƌŽƌĄůŶşĐŚĂŶƟŬŽĂŐƵůĂŶĐŝş͕ŝŶŚŝďŝƚŽƌƽĂŐƌĞŐĂĐĞŬƌĞǀŶşĐŚĚĞƐƟēĞŬ͕ŚĞƉĂƌŝŶƵ͘ǀůĄƓƚŶş
ƵƉŽnjŽƌŶĢŶş͗dƌŽŵďŽůLJƟĐŬĄͬĮďƌŝŶŽůLJƟĐŬĄůĠēďĂǀLJǎĂĚƵũĞƉĂƚƎŝēŶŽƵŵŽŶŝƚŽƌĂĐŝ͘ĐƟůLJƐĞΠ
ďLJŵĢůĂďljƚƉŽĚĄǀĄŶĂƉŽƵnjĞůĠŬĂƎŝƐĞnjŬƵƓĞŶŽƐƚŵŝƐƚƌŽŵďŽůLJƟĐŬŽƵůĠēďŽƵĂƐǀLJďĂǀĞŶşŵ
ƉŽƚƎĞďŶljŵŬŵŽŶŝƚŽƌĂĐŝ͘EĞďĞnjƉĞēşŶŝƚƌŽůĞďŶşŚŽŬƌǀĄĐĞŶşũĞnjǀljƓĞŶŽƵƐƚĂƌƓşĐŚŽƐŽď͕ƚƵĚşǎ
ũĞŶƵƚŶŽƵƚĢĐŚƚŽƉĂĐŝĞŶƚƽƉĞēůŝǀĢnjŚŽĚŶŽƟƚƚĞƌĂƉĞƵƟĐŬljƉƌŽƐƉĢĐŚǀĞƐƌŽǀŶĄŶşƐŵŽǎŶljŵ
ƌŝnjŝŬĞŵ͘EĞŶşĚŽƐƚĂƚĞŬnjŬƵƓĞŶŽƐơƐƉŽĚĄǀĄŶşŵƉƎşƉƌĂǀŬƵĐƟůLJƐĞΠƵĚĢơ͘EĞǎĄĚŽƵĐşƷēŝŶŬLJ͗EĞũēĂƐƚĢũƓşŵŶĞǎĄĚŽƵĐşŵƷēŝŶŬĞŵƉƎŝƉŽĚĄǀĄŶşƉƎşƉƌĂǀŬƵĐƟůLJƐĞΠũĞnjǀljƓĞŶĄŬƌǀĄĐŝǀŽƐƚǀĞĚŽƵĐşŬĞƐŶşǎĞŶşŚŽĚŶŽƚŚĞŵĂƚŽŬƌŝƚƵĂŶĞĞŵŽŐůŽďŝŶƵ͘ĄůĞďLJůLJƉŽnjŽƌŽǀĄŶLJ͗
ŬƌǀĄĐĞŶş;ŝŶƚƌĂŬƌĂŶŝĄůŶş͕ŝŶƚƌĂĐĞƌĞďƌĄůŶş͕ĞŬĐŚLJŵſnjĂ͕ĞƉŝƐƚĂdžĞ͕'/d͕ƵƌŽŐĞŶŝƚĄůŶş͕ƉŽǀƌĐŚŽǀĠͿ͕ƌĞŬƵƌĞŶƚŶşŝƐĐŚĞŵŝĞ͕njĄƐƚĂǀĂƐƌĚĐĞ͕ŬĂƌĚŝŽŐĞŶŶşƓŽŬ͕ƌĞŝŶĨĂƌŬƚ͕ƉůŝĐŶşĞĚĠŵ͕ŚLJƉĞƌƐĞŶnjŝƟǀŶşͬĂŶĂĨLJůĂŬƚŽŝĚŶşƌĞĂŬĐĞ͕ƌĞƉĞƌĨƵnjŶşĂƌLJƚŵŝĞ͕ƉŽŬůĞƐŬƌĞǀŶşŚŽƚůĂŬƵ͕njǀljƓĞŶĄƚĞƉůŽƚĂ͘
ĂƚƵŵƉŽƐůĞĚŶşƌĞǀŝnjĞƚĞdžƚƵ͗ϮϮ͘ϲ͘ϮϬϭϭ͘ƌǎŝƚĞůƌŽnjŚŽĚŶƵơŽƌĞŐŝƐƚƌĂĐŝ͗ŽĞŚƌŝŶŐĞƌ/ŶŐĞůŚĞŝŵ/ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů'ŵď,͕/ŶŐĞůŚĞŝŵĂŵZŚĞŝŶ͕EĢŵĞĐŬŽ͘ZĞŐŝƐƚƌĂēŶşē͗͘ϭϲͬϰϭϰͬϵϮͲ͘
hĐŚŽǀĄǀĄŶş͗EĞƵĐŚŽǀĄǀĞũƚĞƉƎŝƚĞƉůŽƚĢŶĂĚϮϱΣ͕ĐŚƌĂŸƚĞƉƎĞĚƐǀĢƚůĞŵ͘ŚĞŵŝĐŬĄĂĨLJnjŝŬĄůŶşƐƚĂďŝůŝƚĂƉŽƌŽnjƉƵƓƚĢŶşƉƎşƉƌĂǀŬƵũĞϮϰŚŽĚŝŶƉƎŝƚĞƉůŽƚĢϮʹϴΣĂϴŚŽĚŝŶƉƎŝƚĞƉůŽƚĢ
ĚŽ ϮϱΣ ͘ WƎşƉƌĂǀĞŬ ŚƌĂnjĞŶ ƐŵůƵǀŶşŵƵ njĚƌĂǀŽƚŶŝĐŬĠŵƵ njĂƎşnjĞŶş ĨŽƌŵŽƵ njǀůĄƓƛ ƷēƚŽǀĂŶĠŚŽ ůĠēŝǀĠŚŽ ƉƎşƉƌĂǀŬƵ͘ WƎĞĚ ƉŽĚĄŶşŵ ƐĞ ƐĞnjŶĂŵƚĞ Ɛ ƷƉůŶŽƵ ŝŶĨŽƌŵĂĐş Ž ƉƎşƉƌĂǀŬƵ͘
ŽĞŚƌŝŶŐĞƌ/ŶŐĞůŚĞŝŵ͕ƐƉŽů͘Ɛƌ͘Ž͘
EĂWŽƎşēşϯĂͬϭϬϳϵ͕ϭϭϬϬϬWƌĂŚĂϭͲEŽǀĠDĢƐƚŽ
dĞů͗нϰϮϬϮϯϰϲϱϱϭϭϭ͕ĨĂdž͗нϰϮϬϮϯϰϲϱϱϭϭϮ
ĞͲŵĂŝů͗ŝŶĨŽĐnjΛďŽĞŚƌŝŶŐĞƌͲŝŶŐĞůŚĞŝŵ͘ĐŽŵ
ǁǁǁ͘ďŽĞŚƌŝŶŐĞƌͲŝŶŐĞůŚĞŝŵ͘Đnj
Download

Book of abstract in pdf format - congressprague