FORMULÁŘ č.: GBH 0018
HESLO
REF: OHLÁŠENÍ PODEZŘELÉ FINANČNÍ TRANSAKCE
Datum:………………………
Žádám tímto GBH Private Bank, aby prověřila níže uvedenou platbu/trasakci vztahující se k:
□ bankovnímu účtu číslo:……………………………………………………… majitel účtu:………………………………………………………….
□ platební kartě číslo:…………………………………………………………majitel karty:…………………………………………………………..
□ jiné –uveďte:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ze dne……………………………………………………. hodina (pokud je známa):………………………………………………………………….
částka.............................................................................
□ RD$ □ USD □ EUR □ jiná měna:...................................................................................
číslo transakce:....................................................................................................................................................................................................................
Další popis usnadňující identifikaci podezřelé transakce:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Podezřelá transakce se hlásí jako:
□ podezření z finanční defraudace
□ podezření z legalizace výnosů z trestní činnosti (praní špinavých peněz)
□ jiné –uveďte:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ohlašovatel je:
□ klientem GBH Private Bank a majitelem účtu:............................................................................................................................................................
□ zákazníkem klienta GBH Private Bank
□ bez vztahu k GBH Private Bank
□ pracovníkem korespondenční nebo jiné banky – uveďte název:……………………………………………………………………………………
□ pracovníkem regulačního orgánu – uveďte název:………………………………………………………………………………………………..…
□ správcem majetku, finančním brokerem, atd – uveďte název firmy:………………………………………………………………………………
□ jiné –uveďte:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
FORMULÁŘ č.: GBH 0018
Předmětem hlášení je (uveďte detailně a co nejpřesněji, všechny okolnosti ohlašované podezřelé transakce):
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Adresa osoby realizující ohlašovací povinnost:
Jméno a příjmení:................................................................................................................................................................................................................
Adresa:.................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
Tel:................................................................................................................ Fax................................................................................................................
E-mail:.................................................................................................................................................................................................................................
Telex:...........................................................................................SWIFT:............................................................................................................................
......................................................................
Jméno a příjmeni ohlašovatele
......................................................................
Podpis ohlašovatele
2
Download

1 ref: ohlášení podezřelé finanční transakce