ROZSÁHLÁ
GASTROSCHÍZA
OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA
Věra Šibravová
Simona Šilbertová
Fakultní nemocnice Olomouc
Novorozenecká JIRP
Rozštěpové vady břišní stěny









OMFALOKÉLA
1:6000-10000
ventrální defekt přední břišní stěny s herniací intraabdominálních orgánů do
baze pupečníku, můţe obsahovat i játra
vznik omfalokély- narušený vývoj břišní stěny a porušená rotace prvního
období, kdy se fyziologická kýla spontánně nereponuje a klička středního střeva
zůstává zadrţena v pupečním stvolu aţ do porodu
herniované orgány jsou kryty amnioperitoneální membránou.
můţe být provázena extrofií močového měchýře, defektem sterna či srdeční
ektopií
Th.- primární či postupný uzávěr defektu, repozice orgánů a uzavření břiční
stěny
Komplikace- 10 aţ 50 % srdeční vada či plicním postiţením, téměř 40 % VV
urogenitálního traktu, časté jsou VV GIT nebo defekty neurální trubice,
nezralost
Prognóza bez kompl.- 70% pravděpodobnost přeţití, s komplikacemi-
20%
Rozštěpové vady břišní stěny









GASTROSCHÍZA
1:20000-30000
paraumbilikální defekt břišní stěny s herniací (na rozdíl od omfalokély) nekrytých intraabdominálních orgánů
příčina vzniku- ischémie při involuci umbilikální vény či omfalomezenterické
arterie
přibliţně ve 25 % je současně přítomna další porucha gastrointestinálního
traktu - malrotace, atrézie či stenóza, v 15 % bývá součástí BeckwitWiedemann syndrom (organomegalie, makroglosie a hypoglykémie)
vţdy patrný normální úpon pupečníku, přítomny volné střevní kličky, defekt
nejčastěji vpravo od úponu pupečníku, střevní stěna často ztluštělá,
edematózní, kličky slepené- působení amniální tekutiny a moče plodu
Th.- výhradně chirurgická, primárním či postupným uzavíráním defektu s
repozicí eventrovaných střev 2-3 hod. po porodu
Komplikace- vţdy vznik peritonitis, pooper. někdy syndrom krátkého střeva
Prognóza- přeţití novorozenců 90-95%
GASTROSCHÍZA
X
OMFALOKÉLA
Kazuistika

Chlapec J.N., narozen 5.1.2012

Anamnéza+ porod: 2.gravidita/1.porod-t.g.36+6, plánovaně SC pro
prenatálně zjištěnou gastroschízu v t.g. 20+5
(skrining v I. trimestru negativní, ve 20+5 UZV středně velká gastroschisis,
amniocent.46,XY, m. Down, m. Edwards, m. Patau vyloučeny, genet. 35+3
růst odpovídá t.g., potvrzení dg. Gastroschisis)


Po porodu: šetrné vybavení, nedýchá, AS 50/min, z DÚ a ţaludku odsáto
velké mnoţství PV a ţaludeč. obsahu, zahájena NSM, IPPV ambuvakem,
růţoví, AS 150/min, nedostat. spont. ventilace—OTI ETC č.3,5, UPV,
sterilní krytí vlhčené ohřátým fyziolog. Roztokem, transport na JIRP

Por. hmotnost 3030g, délka 50cm, Apgarová 5-7-8, pup. pH 7,22

Gastroschíza rozsáhlá, defekt břišní stěny 5 cm, vpravo od pupku, mimo břišní
dutinu jen střevní kličky, třevo růţové, kličky místy dilatované, rigidní, bez
zjevných známek peritonitis


1. den: UPV SIPPV, termoneutrální prostředí, krevní odběry, analgosedaceSufenta+Dormicum, NGS, 2xPŢK, perifer. arterie-IBP,
Operač. výkon 12.30-15.45-postupná repozice kliček tenkého a tlustého střeva
v anatomické pozici+ všití „Sila“ ze sterilního PVC+ závěs k zajištění extenze
s cílem postupné redukce útrob do DB



1. den: stav po návratu ze sálu: tlakově nestabilní- katecholaminy+ opak.
Albumin, ATB, analgosedace, nekrmený, parenterální výţiva
NGS-odvádí stagnač. tekutinu (60ml), PMK-diuréza 2,6 ml/kg/hod, stolice
odchází zelenohnědá
oper. rána- okolí klidné, steril.krytí, ošetř.: Betadine, Silo v tahu, střevní kličky
růţové, lehce edematózní, patrná peristaltická aktivita


2.-8. den: UPV, sniţována analgosedace, ATB, katecholaminy sniţovány,
odpad z NGS postupně aţ nulový, proplach 5 %G, stolice odchází, peristaltika
slyšitelná, diuréza dostatečná, bilance vyrovnané
operační rána: střevní kličky zpočátku aţ lividní, po třech dnech začínají
růţovět, okolí rány klidné, závěs funkční, rána ošetřována Betadine, v SILU se
začíná objevovat ţlutohnědá tekutina


9.-12. den: UPV, analgosedace, ATB, zhoršení klinického stavu, elevace CRP,
z NGS opět stagnační tekutina, okolí SILA zarudlé s malými okrsky nekróz,
střevní kličky se částečně zanořují, uvnitř SILA nahnědlá tekutina
- z mikrobiologie hlášena multirezistentní Klebsiella-změna ATB




13. den: zhoršený klinický stav, více prosáklý, z NGS 32 ml stagnač. tekutiny,
peristaltika neslyšná
chirurgická revize-pokus o zanoření zbylých střevních kliček, rozproszřena
Vicrylová síťka 8,5 x 10cm fixována k fascii- ošetř. Betadine+ Inadine
-hlášena pozitivní fenylketonurie- v.s. secundární při závaţném klinic. stavu a
plné parenterální výţivě- změna AMK i.v.
-po operaci katecholaminy, myorelaxace



14.-24. den: UPV, analgosedace, myorelaxace, parenterální výţiva, bilance
tekutin vyrovnaná, stolice po klyzmatu
ATB+ Amikin, TRF Erymasy, Albumin
- oper. rána : ve středu nekróza, navalité, zarudlé okraje, postupný rozpad
rány- ošetřována Melgisorbem a krytá Mepilexem Ag



25. -28. den: UPV, sniţována analgosedace, pokles zánětlivých markerů,
celkové otoky- Furosemid, ATB, cyklování parenterální výţivy,do NGS 5%Gnepostupuje, peristaltika +-, stolice neodchází ani po klyzmatu
- vyš: hepatopatie, pasáţ GIT-stenóza v oblasti jejunoileálního přechodu
-operační rána: dehiscence rány, ve středu aţ 4cm, okraje zarudlé, místy
nekrózy, sekrece z rány minimální- ošetřována: Inadine, krytá Mepilex Ag




29. den: 2. reoperace po vyšetření IRRIGOGRAFIE a RTG pasáţi:
protahovaný ileozní stav, k.l. i po týdnu jen náplň sigmatu
- provedena subtotální kolektomie, exprimace tuhé smolky, nález zúţeného
tlustého střeva-mikrocolon a zúţení distálního ilea
RESEKÁT: 20cm terminálního ilea a celé tlusté střevo, vyjma distálního
sigmatu-rektosigmoideální pahýl (zůstalo 120cm tenkého střeva ze 140cm a
10cm distálního sigmatu
- oper. rána: Redonův drén a drén z Inadiny, ošetř.- Betedine+ steril. krytí



30-34.den: UPV, analgosedace sniţována, cyklovaná parenterální výţiva,
celkově prosáklý, ATB, tlakově stabilní, diuréza dostatečná, stolice neodchází,
do NGS 5%G-netoleruje, peristaltika obleněná
- oper. rána: odstraněn Redonův drén později i drén z Inadine, tmavěhnědá
sekrece později sanguinolentní, lehce zarudlé okraje, ošetřováno- Betadine,
Inadine
Překlad na DK JIP
Shrnutí kazuistiky








Hospitalizace: 34 dnů
Operační výkon: 3
Hmotnost: při přijetí: 3030g, při překladu: 3630g
ERD: 3, Albumin 12x, 3x ČMP
CŢK: v.subcl.dx. 1-5 den, v.jugular.dx. 6-17 den, v.subcl.dx 22-34den
PMK: 23 dnů z 34
ATB: Augmentin,Meronem, Vancomicin, Gentamicin,Amikin,Mycomax
Krytí rány: Betadine, Inadine, NU gel, Melgisorb, Mepilex Ag
Děkujeme za pozornost
Použitá literatura




ANON. Historie a současnost registrace vrozených vad v České republice. [on-line] [cit.
2012-04-20] Dostupný z: http://www.vrozenevady.cz/historie.php
DORT J. et al. Neonatologie-vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vyd. Praha:
Karolinium, 2004. 101 s. ISBN 80-246-0790-5.
ČECH E. Porodnictví. 2.přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2006. 544
s. ISBN 80-247-1313-9.
Fotografie: archiv autorek
Download

ROZSÁHLÁ GASTROSCHÍZA OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA