VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI
P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez
Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken
Opšti principi lečenja bola u onkologiji
Strategija lečenja zavisi od 4 cilja:
1. Produžavanja preživljavanja
2. Optimizacija komfora
3. Optimizacija funkcije
4. Smanjenja bola
Tabela 1: Generalni principi lečenja kancerskog bola
1. Tretman mora da bude individualan za svakog
pacijenta
2. Kauzalna terapija treba da se preferira u odnosu na
simptomatsku
3. Lokalna terapija pre sistemske terapije
Sistemska analgetska farmakoterapija: predstavlja glavnu potporu u lečenju bola kod onkoloških pacijenata. Iako postoji veliki broj drugih pocedura značajnih za ove pacijente, analgetici
su neophodni gotovo u svakom slučaju.
Analgetici se mogu podeliti u 3 grupe:
•  opioidni,
•  ne-opioidni i
•  adjuvantna analgezija.
Adjuvantna analgezija predstavlja lekove koji imaju drugu
primarnu indikaciju ali mogu biti efikasni analgetici u lečenju
specifičnih stanja. Postoje tri grupe ovih lekova:
•  kortikosteroidi,
•  neuroleptici
•  benzodijazepani.
WHO je predložila analgetsku „lestvicu“ koja je korisna za
odabir leka. Kada se kombinuje sa vodičima za doziranje ovaj
pristup može dovesti do smanjenja bola kod 70–90% pacijenata
(Grafikon 1).
4. Sistemska terapija sa povećavajućom invazivnošću,
WHO analgetska „lestvica“
5. U skladu sa principima za palijativno lečenje
6. I psihološko savetovanje i fizikalna terapija od samog
početka
258
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
259
Grafikon 1: WHO analgetska lestvica
Treći korak
Ne-opioidni analgetici
+ jaki opioidi
+ adjuvantni analgetici
Drugi korak
Ne-opioidni analgetici
+ slabi opioidi
+ adjuvantni analgetici
260
Jednom dnevno
Gabapentin
600–1200 mg
Tri puta dnevno
Pregabalin
75–300 mg
Dva puta dnevno
Tramadol
50–100 mg
Četiri puta dnevno
Frekvencija
25–75 mg
Docetaxel
Prednison
Svake 3
nedelje
35
22
Docetaxel
Prednison
Nedeljno
31
23
Svake 3
nedelje
22
13
Mitoxantroone Prednison
Preporuke
GR
Amitriptylin i nortriptylin su prva linija za
lečenje neuropatskog bola, nortriptylin ima manje
neželjenih efekata
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Stopa
odgovora
Plus ostala
terapija
Amitriptylin
(nortriptylin)
A
Hemioterapijski agens
Frekvencija (max)
Gabapentin i pregabalin su terapija prve linije
za neuropatski bol, posebno ukoliko postoje
kontraindikacije za primenu TCA.
Tabela 3: Docetaxel hemioterapija vs. Mitoxantron
terapija u lečenju karcinoma prostate
Tabela 2: Lečenje neuropatskog bola
Doza
A
Lečenje bola kod uroloških karcinoma
Prvi korak
Ne-opioidni analgetici
+ adjuvantni analgetici
Lek
Triciklični antidepresivi (TCA) moraju se pažljivo
koristiti u pacijenata sa KVS poremećajima,
glaukomom i urinarnom retencijom
Bol
(%)
Qol
(%)
Preporuke: antikancerska terapija
LE
GR
Hormonska terapija (orhiektomija, LHRH
analozi, ekvivalenti dietilstilbestrola)
1a
A
Totalna androgena blokada: prevencija „flare“
sindroma, druga linija
2b
B
Vodič za 2012
261
Intermitentna androgena supresija:
eksperimentalno
3
B
Sistemska terapija bola
Monoterapija antiandrogenima: trenutno se
ne preporučuje
1b
A
WHO analgetska lestvica korak 1: NSAID ili
paracetamol
Suportivna terapija
1b
B
Hemioterapija
Mitoxantron + Prednison
1b
B
Etramustin + Vinblastin ili etoposid ili
paclitaxel
2b
B
Docetaxel
1b
A
Terapija bola
Odrediti karakteristike bola (Lokalizacija, tip,
ozbiljnost, ukupan distres)
B
Bol povezan sa metastazama u kostima (jedna lezija)
Spoljašnje zračenje
1b
A
Bol povezan sa metastazama u kostima (više lezija)
262
A
Titracija doze
2
B
Dostizanje analgezije
1b
A
Triciklični antidepresivi i/ili antikonvulzivni
lekovi u slučaju neuropatskog bola
1a
A
Administracija opioida
Prva linija tretmana dovodi do kontrole
bolesti tokom 12–18 meseci, sekundarna linija
individualno
Male doze glukokortikoida
1a
Spoljašnje „beam“ zračenje
•  Pojedinačna radioterapija je odlična za palijativni tretman
simptomatskih koštanih metastaza i dovodi do kompletnog
ili delimičnog smanjenja bola u 20–50% odnosno 50–80%
pacijenata.
•  Metastatska epiduralna kompresija kičmene moždine je ozbiljna komplikacija koja zahteva hitno lečenje. Direktna dekompresivna hirurgija je bolja od samostalne radioterapije.
Primarna radioterapija se preporučuje kod pacijenata koji
nisu pogodni za hirurgiju.
•  Kod potencijalnih patoloških fraktura, treba sprovesti profilaktičke ortopedske procedure.
Primarna hormonska terapija
1a
A
Radioizotopi (stroncijum-89
ili samarium-153)
2
B
Tabela 4: K
riterijumi za selekciju pacijenata za primarnu
terapiju kompresije kičmene moždine
Apsolutni kriterijumi
Operacija
Radioterapija
Bifosfonati
1b
A
Operabilnost
Operabilni
Inoperabilni
Trajanje paraplegije
< 48h
≥ 48h
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
263
Očekivano trajanje života
≥ 3 meseca
Radiosenzitivnost
Visoko
senzitivni
8–12 nedelja u slučaju rekurentnog bola (LE 2, GR: B). Radiofarmaci se ne daju ako je GF<30 ml/min kod trudnica i žena
koje doje. Usled mijelosupresije preporučuje se kod osoba koje
imaju više od 3500 Le /µl i trombocita>100000/µl.
Terapija postoperativnog bola
< 3 meseca
Relativni kriterijumi
Dijagnoza primarnog
tumora
Nepoznata
Poznata
Fragmenti kostiju sa
kompresijom
Prisutni
Odsutni
Broj mesta sa kompresijom Jedna lokacija
> lokacija
Radioizotopi
Najznačajniji izotopi su:
•  89
Sr (strontium-89 chloride)
•  153
Sm (samarium-153 lexidronam)
•  i manje upotrebljavan 186Re (renium-186 etidronate)
Ne postoji značajna razlika u terapijskim odgovorima na ove
radiofarmake. Ali postoji razlika u vremenu početka i dužini
odgovora i toksičnosti. Za 153Sm i 156Re odgovor je brz ali je
kraći od 89Sr. 89Sr i 153Sm su indikovani u lečenju koštanog bola
izazvani multiplim metastazama, koji je vezan za osteoblasnu
aktivnost na scintigrafiji kostiju ali bez kompresije kičmene
moždine (LE2, GR: B).Ukupna stopa odgovora na terapiju je
60–80%. Smanjenje bola se ne dešava tokom prve nedelje već
tek pri kraju prvog meseca terapije. Analgetici bi trebalo da se
koriste sve do smanjenja bola. Ako se bol smanji na inicijalni
tretman, terapija 153Sm može da se ponavlja u intervalima od
264
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Post-operativan bol treba lečiti adekvatno kako bi
se izbegle post-operativne komplikacije i razvoj
hroničnog bola
B
Preoperativna procena i priprema dozvoljava mnogo A
efikasniju terapiju bola
Adekvatna post-operativna terapija bola vodi u
znatno efikasniju kontrolu bola i smanjuje
post-operativne komplikacije
B
Terapija specifičnog bola tokom ESWL-a
Tabela 5: Opcije analgetske terapije tokom ESWL-a
Lek
Doza
Način
primene
Alfentanil
0.5–1.0
mg/70 kg
Intravenski Na zahtev
Fentanyl (ili 1µg/kg
sufentanil ili
remifentanil)
Vodič za 2012
Frekvencija
(max)
Intravenski Na zahtev (rizik
od respiratornog
distresa)
265
Preporuke
GR
Piritramid
15
i.v. ili sc
4 puta dnevno
Analgetike treba davati na zahtev tokom ili nakon
ESWL-a zato što svim pacijentima nije potrebna
terapija bola
B
Petidin
25–100
Oralno, im,
sc
4–6 puta
dnevno
Premedikacija sa NSAID ili midazolam često
smanjuje potrebu za opioidima tokom procedure
B
Preporuke
GR
Intravenski opioidi i sedacija se mogu kombinovati
tokom ESWL, doze su ograničene zbog respiratorne
depresije.
C
Postoperativni analgetici sa spazmolitičkim efektom
ili slabi opioidi se preporučuju
C
B
Nakon ESWL-a, analgetici sa spazmolitičkim
efektom se preporučuju
C
Antimuskarinski lekovi mogu biti od pomoći u
smanjenju diskomfora zbog katetera
Antimuskarinski lekovi mogu smanjiti potrebu za
opioidnim lekovima
B
Terapija specifičnog bola nakon različitih uroloških
procedura
266
Tabela 7: Opcije analgetske terapije nakon laparoskopske
hirurgije, operacije skrotuma, penisa i ingvinalnog regiona ili transvaginalna urološka hirurgija
Tabela 6: Opcije analgetske terapije nakon
transuretralnih procedura
Lek
Doza
(mg)
Lek
Doza
(mg)
Način
primene
Frekvencija
(max)
Metamizol
500–1000 Per os ili i.v.
4 puta dnevno
Diklofenak
50
Oralno
3 puta dnevno
Paracetamol 500–1000 Per os ili i.v.
4 puta dnevno
100
Rektalno
Na 16h
Tramadol
50–100
Per os, i.m.,
s.c., ili i.v.
4 puta dnevno
Metamizol
500–1000
Oralno ili i.v. 4 puta dnevno
Morfijum
10
Paracetamol
500–1000
Oralno ili i.v. 4 puta dnevno
Intermitentno 8 puta dnevno
i.m.
Tramadol
50–100
Oralno, i.m.,
sc, i.v.
1 mg u
bolusu
i.v.
4 puta dnevno
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Način
primene
Frekvencija
(max)
PCA
267
Diclofenac
50
Per os
3 puta dnevno
100
Rektalno
Na 16h
Preporuke
GR
Nizak intraabdominalni pritisak i dobra desuflacija
na kraju laparoskopske procedure smanjuje bolove
nakon operacije
A
NSAID često su dovoljni za kontrolu bola nakon
operacije
B
NSAID smanjuju potrebu za opioidima
B
Za post-operativnu kontrolu bola nakon manjih
B
operacija skrotuma, penisa i ingvinalne regije, multi
modalna analgezija sa kombinacijom NSAID ili
paracetamol plus lokalni anestetik treba da se koristi
Ukoliko je moguće izbegavati opioide za
ambulantne pacijente
C
NSAID često su dovoljni nakon malih i srednjih
operacija
B
Tabela 8: Opcije analgetske terapije nakon velikih perinealnih otvorenih operacija, suprapubicnih
ekstraperitonealnih, retroperitonealnih ili
transperitonealnih laparotomija
Lek
Doza
Način administracije
Bupivakain
0.25% +
Fentanyl
2µg/ml
5–15 ml/sat
Kontinuirana
epiduralna
infuzija
Morfijum
1 mg u bolusu
i.v.
PCA
Metamizol
500–1000 mg
Per os ili i.v.
4 puta
dnevno
Paracetamol 500–1000 mg
Per os ili i.v.
4 puta
dnevno
Tramadol
50–100 mg
Per os, im,
sc, iv
4 puta
dnevno
Piritramid
15 mg
i.v ili sc
4 puta
dnevno
50 mg
Per os
3 puta
dnevno
100 mg
Rektalno
Na 16 h
PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta
268
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Frekvencija
269
Preporuke
GR
Najefektivniji metod za sistemsku primenu opioida
je PCA, što poboljšava stanje pacijenta i smanjuje
rizik od respiratornnih komplikacija
A
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje
superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući
komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta.
A
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 9: Lek, administracija, doziranje, primena
Lek
Analgezija
270
Metanizol (Dipiron)
Ovo je efektivni antipiretik i analgetik koji se koristi u lečenju
blagog do srednje teškog post-operativnog bola i renalne kolike. Zabranjem je u USA i pojedinim evropskim zemljama zbog
opisanog jednog slučaja neutropenije i agranulocitoze. Dnevne doze su 500–1000 mg 4x dnevno (per os, iv, ili rektalno).
Ako se daje iv daje se u vidu infuzije (1gr/100ml fiziološkog
rastvora).
Način
primene
Pojedinačna
doza mg
Frekvencija
Max doza
(mg/24h)
500–1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
iv
1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
Rektalno
1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
Per os
500–1000
4 puta
dnevno
4000
1000
4 puta
dnevno
4000
Antipiretici
Preporuke
GR
Paracetamol može biti od koristi u terapiji bola
nakon operacije, time se smanjuje upotreba opioida
B
Paracetamol može ublažiti srednje post-operativne
bolove kao monoterapija bez većih neželjenih
efekata
B
NSAID nisu dovoljni kao monoterapija nakon većih
operacija
B
NSAID su često efektivni nakon manjih ili srednjih
operacija
B
iv
NSAID smanjuju potrebu za opioidima
B
NSAID (ne selektivni COX inhibitori)
Izbegavati dugotrajnu primenu COX inhibitora u
pacijenata sa aterosklerotičnim oboljenjima KVS
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Paracetamol Per os
Metamizol
Ketorolac
Vodič za 2012
Per os ili iv 10–30
4 puta
dnevno
40 per os,
90iv ili im 60
iv ili im (kod
starijih)
271
Ibuprofen
Per os
200–800
3 puta
dnevno
2400
Petidin
Per os, sc
(meperidin) ili im
25–150
4 puta
dnevno
500
Ketoprofen Per os ili iv 50
4 puta
dnevno
200
Petidin
Rektalno
(meperidin)
100
4 puta
dnevno
500
Diklofenak Per os ili iv 75
2 puta
dnevno
150
Petidin
iv
(meperidin)
25–100
4 puta
dnevno
500
Per os ili iv 50
3 puta
dnevno
150
Oxycodon
5–10
4–6 puta
dnevno
400
Rektalno
Na 16h
150
Slabi opioidi
Tramadol
50–100
4–6 puta
dnevno
400–600
Codein
30–60 (+para- 4 puta
cetamol)
dnevno
100
COX-2 selektivni inhibitori
Meloxicam Per os
15
Jednom
dnevno
15
Lornoxicam Per os ili iv 4
3 puta
dnevno
12
Celecoxib
Per os
100–200
Jednom
dnevno
400
Parecoxib
iv
40
1–2 puta
dnevno
80
Opioidi
Jaki opioidi
272
Morfijum
Per os ili
rektalno
Započeti sa
10 mg
6–8 puta
dnevno
Nema max
dozu
Morfijum
sc ili im
Započeti sa
5 mg
6–12 puta Nema max
dnevno
dozu
Morfijum
iv
Započeti sa
2 mg
6–12 puta Nema max
dnevno
dozu
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Per os, iv
ili sc
300
Tabela 10: Zajedničko doziranje za parenteralnu i
oralnu primenu opioida
Lek
Parenteralno (mg) Oralno (mg)
Morfijum
10
30
Fentanil
0.1
–
Petidin
75
300
Oxycodon
15
20–30
Dextropropoxyphene
–
50
Tramadol
37.5
150
Codein
130
200
Vodič za 2012
273
Tabela 11: P
CA-analgezija kontrolisana od strane
pacijenta, šema doziranja
Tabela 13: PCEA, šema doziranja
Lek
Potrebna
doza
0.01–0.03
mg/kg/h
Morfijum
100–200 µg 10–15
300–600
µg/h
5–10 min.
0.5–0.1 µg/
kg/h
Fentanil
10–15 µg
6
80–120
µg/h
5–10 min.
–
Petidin
30 mg
30
–
Bupivacain 0.125
+ fentanil 4 µg/ml
2 ml
10
4 ml/h
Ropivacain 0.2%
+ fentanil 5 µg/ml
2 ml
20
5 ml/h
Lek
(koncentracija)
Bolus
„lockout“
interval
Kontinuirana infuzija
Morfijum
(1mg/ml)
05–2.5 mg
5–10 min.
Fentanil
(0.01 mg/ml)
10–20 µg
Petidin
(10 mg/ml)
5–25 mg
Preporuke
GR
Intravenska PCA obezbeđuje superiorniju postoperativnu analgeziju, poboljšava stanje pacijenta i
smanjuje rizik od respiratornih komplikacija
A
PCA – analgezija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 12: Šema doziranja za epiduralnu primenu
Lek
Pojedinačna
Kontinuirana
doza
infuzija
Morfijum
1–5 mg
0.1–1 mg/h
Fentanil
50–100 µg
25–100 µg/h
Sufentanil
10–50 µg
10–20 µg/h
Petidin
10–30 mg
10–60 mg/h
Bupivacain 0.125% 10–15 ml
2–6 ml/h
ili ropivacain 0.2%
+ fentanil 2 µg/ml
274
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
„lockout“
interval
Kontinuirana
primena
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Preporuke
GR
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje
superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući
komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta, zbog
toga je više preporučena od sistemske terapije
A
Vodič za 2012
275
Lečenje perioperativnog bola kod dece
Tabela 14: Primeri neuronskih blokada
Procedura
Doza
Lek
Infiltarcija u
10–20 ml Bupivacain ili
iliohipogastrični ili
ropivacain
ilioingvinalni nerv nakon
0.25–05%
hernioplastike
Infiltracija u
5–10 ml Bupivacain ili
interkostalne nerve
ropivacain
0.25–05%
Kontinuirana
10 ml/h
Bupivacain ili
intrapleuralna infuzija
ropivacain
0.1–0.2%
Preporuke
Multi modalni pristup u terapiji bola se treba
primeniti kad god je to moguće, s obzirom da ima
minimalne neželjene efekte
Za postoperativnu kontrolu bola kod ambulantnih
pacijenata, treba koristiti multi modalni pristup kombinaciju NSAID ili paracetamol+ lokalni anestetik
Multi modalni pristup i epiduralna analgezija su
izbor za starije pacijente
Postoperativnu primenu opioida treba izbegavati u
gojaznih pacijenata izuzev ukoliko je neophodno
Epiduralna ili lokalna anestezija u kombinaciji
sa NSAID ili paracetamolom predstavlja izbor u
gojaznih pacijenata
Nema dovoljno podataka koji bi podržali specifičnu
terapiju postoperativnog bola kod teško obolelih ili
pacijenata sa oštećenom kognitivnom funkcijom
276
Tabela 15: P
re-operativna analgezija i sedacija kod dece
GR
B
B
B
Lek
Doziranje i
način primene
Dejstvo
Morfin-sulfat
0.1 mg/kg
Može prevenirati
plač, što smanjuje
potrošnju kiseonika i plućnu vazokonstrikciju
Atropin
0.01–0.02 mg/kg Sprečava
iv, im, per os ili bradikardiju tokom
rektalno
anestezije
Pentobarbital
4–6 mg/kg im
Ketamin
6 mg/kg per os
ili intranasalno
Midazolam
0.5 mg/kg per
os, intranasalno
ili rektalno
B
Dexmedetomidin 4 µg/kg per os,
intanasalno ili
rektalno
B
Clonidin
4 µg/kg per os
Chloral hydrate
50–100 mg/kg
per os
Methoexital
25–30 mg/kg
rektalno
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Pre-operativna
sedacija i
smanjenje
anksioznosti kod
dece
277
EMLA
Lidokain 2.5%,
prilocain 2.5%
Lokalna aplikacija
smanjuje bol kod
venopunkcije
Tabela 16: Post-operativna analgesija kod dece
Lek
Doziranje
Primena Ozbiljnost
hirurške
procedure
Paracetamol
10–15 mg/kg Per os,
Manja
na 4h
rektalno Manja
20–30 mg/kg
na 6h
Ibuprofen
10–15 mg/kg Per os, iv, Manja,
na 6h
rektalno srednja
Naproxen
6–8 mg/kg na Per os, iv, Manja,
8–12h
rektalno srednja
Codein
0.5–1 mg/kg Per os
Manja,
na 3–4h
srednja
Morfijum
mg/kg na 2–4h 0.3 mg/kg Srednja,
Infuzija: 0.03 na 3–4h iv, manja
mg/kg/h
sc, per os
Oxycodon
0.1–0.2 mg/kg Per os
Srednja
na 3–4h
Hydromorphone 0.04–0.08 mg/ Per os
Srednja
kg na 3–4h
Tramadol
1 mg/kg na
iv
Srednja,
4–6h
velika
Petidin
2–3 mg/kg na iv
Srednja,
3–4 h
velika
278
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Pacijent-kontrolisana analgezija se može dati deci iznad 6 godina starosti. Kod mlađih koji ne mogu da koriste PCA, korisna je
kontrolisana analgezija od strane medicinske sestre. Loko-regionalne tehnike kao što su infiltracija, blokada nerava, kaudalna
i epiduralna analgezija, mogu, takodje, biti uspešne.
Ne-traumatski akutni bol u lumbalnom predelu
Urološki uzroci:
•  bubrežni ili ureteralni kalkulusi
•  infekcija urinarnog trakta (pijelonefritis, pijelonefroza, absces bubrega)
•  opstrukcije UP segmenta
•  renovaskularni poremećaj (infarkt bubrega, tromboza renalne vene)
•  papilarna nekroza
•  intra ili perirenalno krvarenje
•  torzija testisa
Labarotorijska evaluacija
Svi pacijenti sa lumbalnim bolom zahtevaju analizu urina (Le,
Er, bakterije, nitriti), krvnu sliku, serumski kreatinin. Febrilnim
pacijentima treba uraditi CRP (C-reaktivni protein) i urinokulturu. Pijelonefritis ± opstruktivna uropatija su mogući kada
broj Le poraste iznad 15000/mm3.
Vodič za 2012
279
Dijagnostički imidžing
Preporuke
GR
Febrilni pacijenti (≥38C) sa akutnim lumbalnim
bolom i/ili sa jedinim bubregom zahtevaju hitan
imidžing
B
Akutni lumbalni bol. Istorija bolesti, fizikalni pregled, temperatura, analiza urina → tretman bola
Eho-sonografija ili CT
Spiralni CT bez uvećanja je imidžing metoda sa
A
najvećom senzitivnošću i specifičnošću za evaluaciju
ne-taumatskog akutnog bola u lumbalnom predelu
Normalan nalaz
+ normalan
nalaz analize
urina
Ultrazvuk može biti alternativa za CT u inicijalnoj
dijagnostici ne-traumatskog lumbalnog bola
Ne-urološki
lumbalni bol
A
Uputiti
pacijenta dalje
Lečenje hitnih slučajeva
Sistemska analgezija
Smanjenje bola je obično prvi, najurgentniji terapijski korak:
•  spora iv infuzija ½ gr Dipirona je podjednako efikasna kao
Diklofenak (bolus 75 mg)– LE: 1A.
•  iv 120 mg Papaverina može sigurno i efikasno da smanji bol
pacijentima koji ne reaguju na konvencionalne lekove (Diklofenak) i može biti alternativa Diklofenaku kod pacijenata
sa kontraindikacijama NSAIDS (LE : 1B).
•  Kombinacija iv Morfina + Ketorola je bolja od monoterapije
bilo kojim zasebno.
Preporuke
GR
NSAID koji su veoma efektivni u lečenju akutnog
A
lumbalnog bola su Diklofen (75 mg, bolus) i dipyron
(1–2 g, sporo iv)
280
Shema 2. Dijagnostički pristup u lečenju ne-traumatskog
akutnog lumbalnog bola
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Normalan nalaz +
abnormalan nalaz
analize urina (leukociturija, hematurija,
bakteriurija)
Abdormalan nalaz
Abnormalnosti
genito-urinarnog
trakta
Uputiti pacijenta dalje
Dalje ispitivanje i
odgovarajući tretman
Hidronefroza
Bez hidronefroze
Bez kamena
Ne-genito-urinarne
abnormalnosti
Bez UTI
(infekcija
UT)
Proveriti da li se
radi o: bubrežnom
infarktu, abscesu
bubrega, trombozi
renalne vene,
tumoru, cisti,
Menadžment
hematomu,
kalkuloze
urinomu,
ekstrarenalnoj
masi
Kamen
Bez kamena
Kamen
UTI
Lečiti
infekciju
Obstrukcija
uretera. Proveriti:
tumor uretera,
papilarna nekroza,
UPJ opstrukcija,
retroperitonealna
fibroza
Bez UTI
Tretman kako
bi se smanjili
bolovi i
obstrukcija
UTI
Drenaža
urina ili
lečenje
infekcije
Menadžment
kalkuloze
Vodič za 2012
281
Dekompresija gornjeg urinarnog trakta
Ako se smanjenje bola ne postigne medikametoznom terapijom
a postoje znaci infekcije i smanjenje renalne funkcije, treba se
izvesti drenaza gornjeg urinarnog trakta (stentiranje uretera ili
perkutana nefrostoma).
Indikacije za stentiranje u slučaju smanjenja bola kod
opstrukcije:
•  Infekcije urina sa opstrukcijom urinarnog trakta
•  Urosepsa
•  Uporan bol i/ili povraćanje
•  Opstrukcija solitarnog ili transplantiranog bubrega
•  Bilateralna kalkuloza sa opstrukcijom
•  Ureteralna kalkuloza sa opstrukcijom u trudnoći
Etiološki tretman
Urolitijaza se treba lečiti u skladu sa EAU vodičima za urolitijazu.
Stanja nekomplikovanih infekcija, (npr. Akutni pijelonefritis kod
zdravih) se leče odgovarajućim antibioticima i analgeticima.
Kada postoji dijagnoza opstrukcije UP segmenta, papilarna
nekroza, infarkt bubrega, tromboza renalne vene, spontano
krvarenje bubrega ili torzija testisa, pacijenti treba da se leče u
skladu sa preporukama (videti dužu verziju vodiča).
282
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL
M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes,
E. J. Messelink, F. Oberpenning
Dijagnoza i klasifikacija hroničnog pelvičnog bola (CPP)
Hronični (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udružen je
sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu
akutne povrede. Ove promene mogu takođe da pojačaju percepciju, pa se ne bolni stimulusi osećaju kao bolni (alodinija),
dok se bolni stimulusi osećaju još intenzivnije (hiperalgezija).
Mišići npr. mišići pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne
okidače. Drugi organi takođe mogu da budu senzitivni, uterus
kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolona. Promene u okviru CNS se dešavaju kroz ceo nervni sistem
koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena
(npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni
edem kod pojedinih sindroma bola mokraćne bešike). Promene u CNS takođe mogu biti odgovorne za pojedine psihološke
konsekvence koje takođe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja
se izvode u cilju isključivanja dobro definisanih patologija.
Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane
patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifičnim
indikacijama. Vodiči EAU izbegavaju lažne dijagnostičke termine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, lečenjem,
pacijentovim očekivanjima i lošijom prognozom.
Vodič za 2012
283
Download

VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI