METADONSKI
PROGRAM
Dr Bošković Slobodanka
Poliklinika za bolesti zavisnosti
Klinike za zaštitu mentalnog zdravlja
Klinički centar Niš
UVOD
• Zavisnost od raznih PAS-i
podrazumeva brojne terapijske
procedure zavisno od tipa narkotika,
dužine uzimanja, tipa ličnosti i
oštećenja, ustrojstva zdravstvene
službe i njene dostupnosti, učešća
porodice, motivacije i sl.
• Savremeni koncepti kao važne terapijske ciljeve ne
postavljaju samo prekid uzimanja supstance, već i
• promenu ponašanja,
• “životnog stila i filozofije” kroz primenu individualne i
grupne terapije,
• porodične,
• farmakoterapije,
• psihoterapije,
• specifičnih programa u terapijskim zajednicama ili
komunama,
• specijalnim bolnicama (koje su veoma skupe, ali su
bogate raznovrsnim programima lečenja)
Danas ne postoji jedinstveno
sredstvo, niti siguran i efikasan
metod u lečenju
• Dugotrajna lečenja u stacionarnim ustanovama
(zatvorene psihijatrijske ustanove, bolnice i KP
domovi) su neefikasna i pored višemesečne
apstinencije i nadzora nad bolesnikom.
• Tradicionalni, isključivo medicinski model u
lečenju takođe nije pružio zadovoljavajuće
rezultate.
Terapija akutnih stanja predstavlja
prvi red hitnosti
Akutna stanja:
- Intoksikacije ( zadesne, samoubilačke,
“overdose”)
- Dramatični tok apstinencijalnog sindroma
Dijagnostikovana metabolička
zavisnost se može tretirati:
• Medikamentozno
- purgativi, klizme, male doze insulina (radi brže
eliminacije narkotika)
- infuzije NaCl 0,9% i plazme u cilju rehidracije i
remineralizacije
- vitaminske infuzije sa glikozom u cilju
toniziranja pacijenta
- sedativi, hipnotici i dr.
• Psihoterapijski
• Socioterapijski
• U grupi nehumanih terapijskih metoda
nalaze se metode “hladnog tuša”, odnosno
“naježene ćurke” gde se pacijentu
uskraćuju sve droge i ne daju nikakvi
lekovi.
• U ovim slučajevima može doći do
dramatičnog AS – delirijuma, razvijanja
organskog psihosindroma, čak i smrtnog
ishoda.
MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA
A. Supstituciona terapija (ST) – metadon,
buprenorfin;
B. Neopijatske alternative (klonidin –
katapresan, ibogain)
C. Antagonisti opijata (nalokson, antakson –
naltrekson, nemeksin)
D. Ultrabrza detoksikacija (URDO)
E. Moskovska “turbo” injekcija (veštačka
stimulacija endorfina)
METADON – ZA I PROTIV
lečenje opijatske zavisnosti
• Usled kompulzivnog korišćenja droge i
žudnje za njom, zavisnost od opijata se
teško kontroliše.
• To vodi do intenzivne potražnje droge i
njenog ponovljenog korišćenja.
• U širokom spektru raspoloživih
mogućnosti lečenja ST je za većinu ljudi
zavisnih od opijata najuspešnija.
• ST podrazumeva korišćenje slične ili identične
supstancesa svojstvima ili dejstvima sličnim
drogi koja se koristi. To su agonisti – oni mogu
zameniti drogu i obezbediti kontrolisani oblik
adikcije.
• Metadon – hidrohlorid (6,6
dimethylamino4,4diphenil-3-heptanon) je
analgetik. Sintetizovan je u Nemačkoj za vreme
II svetskog rata. Zbog dugotrajnih efekata i
euforičnih svojstava ubrzo je preporučen za
tretman heroinske adikcije.
• Prvi put je na hospitalizovanim zavisnicima
primenjen u SAD 1962. (bračni par Wincent Dole
– farmakolog i Mary Nyswander – klinički
psihijatar).
• U tretiranju AS 1 mg metadona supstituiše
uspešno 4 mg morfina, delujući na morfinske
receptore u mozgu. Jedna oralna doza (50 – 80
mg) može da kupira znake krize 48 sati, a
između metadona i heroina konstatovana je
ukrštena tolerancija.
• Optimalna doza metadona za prosečnu osobu
zavisnu od opijata je između 60 i 120 mg.
• Metadon se dobro resorbuje iz GIT-a, sa
poluživotom eliminacije do 36h. Glavno mesto
biotransformacije je jetra.
• Sve ovo čini metadon korisnim kao supstitutivni
opioidni lek budući da dozvoljava oralnu
primenu, jednokratno doziranje i stabilnu
koncentraciju u plazmi.
• Najčešće nuspojave: povećano znojenje,
konstipacija, poremećaj sna, seksualnog nagona
i koncentracije (kod manje od 20% korisnika)
• Svaki pacijent predstavlja jedinstveni
izazov i nema načina da se propiše
jedinstvena najbolja doza metadona kao
“zlatni standard” za sve pacijente, kako bi
se postigao određeni nivo u krvi.
• Odgovarajuće doze oralno uzetog
metadona odstranjuju bolesnu potrebu za
heroinom i blokiraju njegove metaboličke
efekte, pružajući na taj način zavisnicima
priliku za bolje društveno funkcionisanje.
To daje mogućnost za bolje korišćenje
psihoterapijskih i rehabilitacionih
potencijala, koji su integrativni delovi
terapijskih programa.
Danas su u svetu prisutna dva vida
programa:
• programi sa niskim pragom sa ciljem
smanjenja štete, a pri uvođenju terapije se
ne postavljaju visoki kriterijumi;
• Programi sa visokim pragom, teže
primenjivi zbog visokih kriterijuma ( cilj je
apstinencija od opijata, uz redovnu
kontrolu urina i paralelni rad
psihoterapijskih i drugih podržavajućih
socijalnih programa).
Prema preporuci WHO predložena
su četiri oblika metadonskog
lečenja:
1. Kratkotrajna metadonska detoksikacija (do 4
nedelje)
2. Dugotrajna metadonska detoksikacija
(primena metadona duže od mesec dana sa
smanjivanjem količina)
3. Kratkotrajno održavanje na metadonu (do 6
meseci)
4. Dugotrajno održavanje – stabilno propisivanje
metadona duže od 6 meseci
POZITIVNI ASPEKTI UPOTREBE
METADONA
• Ublažava ili potpuno kupira neprijatne simptome
AS čime lečenju adikcije daje humanu dimenziju
i stabilizuje pacijenta
• Lišava adikta straha od AS i potstiče motivaciju
za lečenje
• Omogućava razuslovljavanje od igle one
kategorije pacijenata koji drogu unose
injekcionim putem ( needle freaks) smanjujući
rizike od smrti predoziranjem, HIV infekcija, B i C
hepatitisa i drugih infekcija koje se prenose
krvlju usled iv korišćenja i razmene iv opreme
•
•
•
•
Smanjuje trajanje epizode zloupotrebe droge
Lišava adikta abulično torpidnih epizoda
Smanjuje kriminogeno ponašanje
Omogućava priopremu adikta za psihoterpijske i
socioterapijske oblike lečenja i rehabilitacije
• Pruža veće mogućnosti reedukacije,
profesionalne rehabilitacije i socijalne
reeintegracije, uz manje negativističan odnos
prema priznatim vrednostima modernog društva
• Programi su relativno jevtini i omogućavaju da
se u terapijski i rehabilitacioni proces uključe
različite osobe multiprofesionalnih timova
• Poboljšava učešće u drugoj zdravstvenoj nezi
• Smanjuje korišćenje nelegalnih lekova i lekova
koji pojedincu nisu propisani
• Privlači pacijente ka zdravstvenim ustanovama
koje su tada u prilici da pruže i niz drugih
pomoći(kontrola i nadzor drugih bolesti,
savetovališta i dr)
• Uzimajući u obzir recidivantni karakter
problema, ovo ima protektivnu
ulogu(redovno dolaženje u zdravstvene
ustanove)
U KOJOJ SE MERI PRIMENJUJE
U EVROPI I SVETU?
• Potsticaj za ekspanziju ove metode je reakcija
na epidemiju HIV infekcije među korisnicima
droga, kao i na povećanu bazu podataka o
velikoj efikasnosti ST kako u prevenciji HIV-a
tako i kod zavisnosti od opijata.
• U akcionom planu o drogama EU (2000 – 2004
god) jedan od strateških ciljeva je definisan kao
značajno povećanje broja uspešno lečenih
zavisnika.
• Većina evropskih zemalja danas pruža
neku vrstu supstitucione terapije
• Procenat zavisnika od opijata koji dobijaju
ovu terapiju varira po zemljama i u okviru
regiona. To zavisi od veličine istorije
problema u datoj zemlji a delimično i od
pšolitičke volje da se terapija obezbedi u
širem obimu.
Procenat obuhvaćenih zavisnika:
•
•
•
•
•
Italija
27 – 29%
Španija
41 – 86%
Nemačka 33 – 63%
Holandija 40 – 47%
Francuska – najveći deo zavisnika koristi u ST
buprenorfin – sintetski preparat, parcijalni opioidni
agonist, veoma efikasan ia ako nije dokazano da je
delotvorniji od metadona ali ređe uzrokuje predoziranje.
U Francuskoj je 2000 god samo 2000 pacijenata bilo na
metadonu, a 80 000 na buprenorfinu. (Izgleda da ga
bolje podnose mlađi pacijenti i trudnice)
• Procenjuje se da je danas na metadonu oko
300 000 zavisnika u Evropi, 180 000 u SAD i oko
20 000 u Australiji.
• Različiti su stavovi i prema osobama koje
propisuju metadon. Neke zemlje su
centralizovale metadonski tretman, putem
specijalizovanih programa, sa veoma malim
angažmanom lekara opšte prakse. Druge
(Austrija, Belgija, Nemačka, Engleska) imaju
manje centralizovanu strukturu rada uz veliki
angažman lekara opšte prakse.
• Specifičnosti sredina ostavljaju prostor za
kreiranje specifičnih programa
sprovođenja metadonske terapije.
NEGATIVNE STRANE
SUPSTITUCIONE TERAPIJE
• Bez obzira na varijante programa većina
pacijenata treba da prima terapiju tokom
dugog vremenskog perioda (uslovljeno
hemijskim promenama u mozgu, koje kod
mnogih pacijenata imaju karakter
ireverzibilnosti; recidivantan karakter
problema; ne eliminiše fizičku zavisnost)
• Aspekt dugotrajnosti ima negativne posledice i
na javne izdatke i na pojedinačne pacijente
• Pacijent postaje zavisan ne samo od leka već i
od odsobe koja ga propisuje
• To dovodi do pasivnog stava, odnosno metadon
postaje jedini hemijski mehanizam socijalne
adaptacije
• Dugotrajna i doživotna aplikacija su
obeshrabrujuće
• Smanjuje potrebe angažovanog bavljenja
pacijentima, koji se poput anonimnih subjekata
uključuju u programe, a ne uvlače u terapijske
alijanse
• Zloupotrebe i manipulacije su preteće
mogućnosti ukoliko se distribucija leka ne odvija
po unapred određenim standardima
• Metadonom se produžava zavisnost od
narkotika, smanjuje motivacija adikta za lečenje i
stvara refrakternost za druge rehabilitacione
modele
ZAŠTO KRITIKE?
• Stigma zavisnosti od droge je još uvek toliko
prisutna da uprkos svemu što znamo o biološkoj
prirodi ovog stanja postoji uporno neprihvatanje
onih koji ga imaju i poricanje njegove
rasprostranjenosti i uticaja
• Adikcija diktira vrednosti koje su dijametralno
suprotne očekivanim i priznatim ( radna etika,
kompetitivni duh, autonomnost) kao što su
traganje za uživanjem, pasivnost i zavisnost.
• Zbog toga se narkomanije pre smatraju
porokom nego bolešću i problemom,
što dovodi do odbijanja da se pruži
nega
ZABLUDE
• Zavisnici od heroina stalno doživljavaju
zadovoljstvo (istina je - samo do uspostavljanja
zavisnosti, kasnije su problemi u prevazi)
• Verovanje da terapija produžava uživanje i da
ona samo zamenjuje jednu drogu drugom ( u
stvarnosti pacijenti na terapiji održavanja se
nalaze u savršeno normalnom stanju svesti, bez
euforije ili “uzleta” i bez apstinencijalnih ili
bolesnih perioda)
KAKVA JE EKONOMSKA
OPRAVDANOST ST?
• Od posebnog značaja za kreatore politike
u zdravstvu i krivičnom pravosuđu je
činjenica da se ST takođe pokazala
izuzetno ekonomski opravdanom
• Ministarstvo za službe koje se bave
zloupotrebom droga u SAD ( Department
of Substance Abuse Services – DASA) i
Nacionalni Institut za zavisnost od droga
(National Institute for Drug Addiction) su
procenili godišnje troškove održavanja
zavisnika od opijata u Njujorku 1991
godine:
• Nelečen, na ulici - 40 000€ / 43 000$
• U zatvoru
- 40 000€ / 43 000$
• U okviru rezidencijalnih programa – bez
lekova
- 10 000€ / 11 000$
• Na terapiji održavanja metadonom
- 2 250€ / 2 400$
• Univerzitet u Vašingtonu je 2001 god. u saradnji
sa DASA – om sproveo još jednu studiju o
troškovima i efikasnosti ST, sa sledećim
zaključcima:
Smanjenje:
- krivičnih dela vezanih za nekretnine 64%
- stope svih hapšenja 54%
- hapšenja povezanih sa drogom 63%
- prijema u Urgentne centre 65%
- prijema na bolničko lečenje 59%
- korišćenje najvažnijijh zdravstvenih usluga 56%
• Britanska studija o istraživanju ishoda
nacionalnog lečenja ( British National
Treatment Outcom Research Study) je
zaključila da se za svaku funtu (1,5€)
potrošenu na terapiju vraća više od 3 funte
(4,5€) u smislu uštede povezane sa
troškovima žrtve krivičnog dela.
• Obzirom da problemi narkomanije postaju sve
više problemi od nacionalnog značaja većina
razvijenih zemalja ima nacionalnu strategiju za
suzbijanja zloupotrebe PAS, lečenja i
rehabilitacije zavisnika
• Represija: aktivnosti policije, sudstva,
zakonodavstva, KP ustanove ne mogu da reše
više od 15% problema narkomanije
• Preventivne aktivnosti, gde spada i rad
zdravstvene službe treba da reše ili ublaže
ostale posledice.
• Dobar nacionalni program može privući 70% zavisnika i
da smanji za 70% uzimanje droge
• Dobar nacionalni program bi trebalo da drži 60%
narkomana pod nadzorom
• 25% narkomana bi trebalo da apstinira u vanbolničkom
tretmanu (Naltrexon)
• 35% da održava apstinenciju od heroina uz supstitucionu
terapiju
• 15% da se rehabilituje u komunama
• 8% da se leči i čuva u penalnim uslovima
• 2% da se leči u specijalnim i drugim bolničkim
ustanovama
Download

METADONSKI PROGRAM