Ek-1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKĠYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
BOĞMACA LABORATUVAR ĠNCELEME ĠSTEK FORMU
(Örnek alınan her kişi için doldurulur ve numune ile birlikte lab’a ulaştırılır.)
HASTANIN MUAYAENE EDĠLDĠĞĠ /YATIRILDIĞI KURUMA AĠT BĠLGĠLER
Sağlık Kuruluşunun Adı:________________________________________________________________
İl/İlçe : _______________________________
Doktorun Adı-Soyadı
Hasta Kayıt-Dosya no : _____________________
: ___________________________ Tel/Fax/ E-Posta:______________________
HASTAYA / SEMPTOMATĠK TEMASLIYA AĠT BĠLGĠLER:
HASTA □ SEPTOMATĠK TEMASLI
□ (bağlantılı hastanınn adı______________
Hastalığın başlangıç tarihi: ____/____/______
1- Kimlik ve ev halkı bilgileri:
Hastanın Adı Soyadı : ______________________________________________
Doğum Tarihi : ____/____/______ veya Yaş:….
Cinsiyeti : E ( )
K( )
Baba Adı : _________________________ Tel. No : __________________
İkamet Adresi : _______________________________________________________________________
Toplam hane halkı sayısı :_________
Hanede 10 yaş altı çocuk sayısı : ________
2-Aşı Durumu: (DBT)
Kart
Aile
012
Yapılmış
Yapılmamış
Bilinmiyor:
Aşı Tarihleri
1.Doz:
/
/
2.Doz:
/
/
3.Doz:
/
/
Var Yok
İmza :
____/___/______
/
/
4- Uygulanan Tedavi :
Şiddetli öksürük nöbetleri
İç çekmeli solunum
Öksürük sonrası kusma
Başka bir nedene bağlanamayan öksürük
Örnekleri Gönderen
Hastanın doktoru :
/
/
Aldığı toplam doz sayısı: _________
3- Klinik semptom ve bulgular:
5- Vaka dağılımı
a- Tek vaka
b- Birden fazla vaka :
- aynı aileden
- aynı okuldan
- aynı kışladan
- aynı işyerinden
- Diğer
____________
Rapel
:
En son aşı:
Tedavi başlama tarihi: ___/___/____
a-Antibiotik verildi :
(antib. adı:__________________________ )
b-Tedavi başlanmadı :
6- Laboratuvara gönderilmek üzere hastadan alınan örnek (ler):
a- Nazofarinksl sürüntü
b- Öksürtme plağı
c- Diğer
Düşünceler/ öneriler:
...................................................................…………
........................................................................………
Ġl Halk Sağlığı Müdürlüğü Görevlisi :
Adı,Soyadı:
İmza:
Tarih: ____/___/______
Tarih:
Ek-4
KLİNİK ÖRNEKLERİN TRANSPORTU İÇİN
“ÜÇLÜ PAKETLEME” YÖNTEMĠ
Adı,Soyadı: ……..
Tarih: ……………
(ULUSLARARASI BİYOLOJİK TEHLİKELİ MATERYALİN POSTALANMASI KURALLARINA GÖRE)
BĠRĠNCĠ KAP
(Örnek içeren tüp, plak v.b.)
.......................
.......................
..……………
..................................
..................................
..................................
.....................…….
ĠKĠNCĠ KAP
ÜÇÜNCÜ KAP
Download

tc türkġye halk sağlığı kurumu hastanın muayaene edġldġğġ