Obstrüktif Havayolu Hastalıkları’nda Tedavi
Astım ve KOAH Tedavisi
Aciller
Prof. Dr. Alev GÜRGÜN
Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD
2015
1
Astımda Tedavi Prensipleri
Hiç tedavi almamış olguda başlangıç tedavi astım
ağırlığına göre,
Tedavi altındaki olguda ise astım kontrolüne göre
düzenlenmelidir.






Minimal gündüz semptomu
Aktivite kısıtlaması yok
Gece semptomu yok
Minimal kurtarıcı ilaç gereksinimi
Normal akciğer fonksiyonları
Atak yok
OLGU
• 25 yaşında erkek hasta
• Daha önce tanı almamış, göğüs hastalıkları
polikliniğine ilk başvuru,
• Son iki aydır haftada en az 3 kez öksürük ve dispne
atağı oluyor,
• En az 3 gece öksürük nedeniyle uykudan uyanıyor,
• Defalarca antitüssif ve antibiyotik kullanmış,fayda
görmemiş
• Sigara içmiyor, çocuklukta sık SYE öyküsü var
• Her ÜSYE sonrası öksürük tanımlıyor
• Annesinde ve kız kardeşinde astım var
FİZİK BAKI ve LABORATUVAR
• Obez
• Bilateral ronküs
• Derin inspirasyonla öksürük
•
•
•
•
Akciğer filmi :Normal
FEV1:% 65
 PEF 40%
Reverzibilite : 350 ml
Prick testler:
Çayır poleni (+)
HİÇ TEDAVİ ALMAMIŞ HASTADA- ASTIM AĞIRLIĞI
Semptomlar
Noktürnal
Semptomlar
Hafif intermitan
< Haftada 1
Ataklar dışında
asemptomatik,
normal PEF
Hafif persistan
> Haftada 1
Ancak her gün
değil
Orta persistan
Her gün
> Haftada 1
Fiziksel aktivitede
etkilenme
Ağır persistan
Sürekli
Sık
Günlük aktivitede
kısıtlanma
FEV1 veya PEF
≤ Ayda 2
Beklenenin ≥ % 80
Değişkenlik < % 20
> Ayda 2
Beklenenin ≥ % 80’i
Değişkenlik % 20 - 30
Beklenenin % 60 – 80’i
Değişkenlik > % 30
Beklenenin ≤ % 60’ı
Değişkenlik > % 30
TEDAVİ BASAMAKLARI
AZALT
Basamak 1
ARTTIR
Basamak 2
Basamak 3
Basamak 4
Basamak 5
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
Gerektiğinde 2 agonist
Gerektiğinde
2
Kontrol edici
ilaç
seçenekleri
Birini seç
Birini seç
Ekle
Düşük doz
IKS
Düşük doz IKS
+ LABA
Orta-yüksek
doz IKS+
LABA
LTRA
Orta doz IKS
LTRA
Düşük doz IKS
+ LTRA
Teofilin
Ekle
Oral steroid
Anti-IgE
Düşük doz IKS
+ Teofilin
GINA 2006
6
Bu olguyu nasıl tedavi ederim ?
7
Daha iyi tedaviler biliyorum …….
Kontrol Edici İlaçlar






İnhale steroidler
Uzun etkili beta-2 agonistler
Lökotrien reseptör antagonistleri
Uzun etkili teofilin
Anti IgE
Sistemik steroidler
Semptom Giderici İlaçlar
 Hızlı etkili beta-2 agonistler
 Teofilinler (kısa oral ve i.v. formları)
 Antikolinerjikler
 Sistemik steroidler
8
İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları
İLAÇ
Düşük Doz
(μg)
Orta Doz
(μg)
Yüksek Doz (μg)
Beklametazon
dipropionat(CFC)
250-500
500-1000
1000-2000
Beklametazon
dipropionat(HFA)
100-200
200-400
400-800
Budesonid
200-400
400-800
800-1600
Flutikazon
propionat
100-250
250-500
500-1000
Siklesonid
80-160
160-320
320-1280
Mometazon
200
400
800
Düşük Doz İKS+LABA
Rp)
1) Symbicort Turbuhaler 160/4.5
µg
S: 2x1
Veya
2) Seretide 100 µg Diskus
S: 2X1
Veya
3) Respiro İnhaler
S: 2x1
İnhalasyon tedavisini
kullanamıyor , yan etki
İLAÇ
Düşük Doz
(μg)
Budesonid
200-400
Flutikazon propionat
100-250
Beklametazon
dipropionat(HFA)
100-200
LTRA
Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix
10 mg tab DIB (Bir)
S: 1X1 (akşam)
10
Orta Doz İKS
Rp)
1) Symbicort Turbuhaler 160/4.5 µg
S: 2x2
Veya
2) Seretide 250 µg Diskus
S: 2X1
İlaç
Orta doz
Beclomethasone
Dip.(HFA)
200-400
Budesonide
400-800
Fluticasone
250-500
LTRA
İnhalasyon tedavisini
kullanamıyor , yan etki
Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix
10 mg tab DIB (Bir)
S: 1X1 (akşam)
11
Kombinasyon Preparatları
1. Diskus: Fluticasone + Salmeterol (50 µg)
Seretide Diskus 100, 250, 500 µg (2x1)
2. Turbuhaler: Budesonid/Formoterol
Symbicort Turbuhaler 160/4.5  2x2
Forte 320/9  2x1
3. Ölçülü doz inhaler:
•
25/250 µg Salmeterol/ Flutikazon (Respiro İnhaler 2x1 )
•
100/6 µg Budesonid/Formoterol (Foster İnhaler 2x2)
100/6
Foster
4. İnhaler Kapsül: Formoterol/Budesonid
12 µg/400 µg 2x1
•
Ventofor Combi
•
Foradil Combi
5. Sanohaler: Salmeterol+ Fluticasone (50/500 µg)
Cyplos Sanohaler 2x1
12
OLGU
• 36Y, Kadın, ev hanımı,25 yıldır
Rize’de yaşıyor
• Hergün nefes darlığı
• İlk kez 24 yaşında astım atağı
• 3 yıl immunoterapi (herşeye
allerjik)
• Yarar görmemiş
• Son 6 yıldır yıl boyu süren
nezle, burun tıkanıklığı,
post-nazal akıntı, nefes
darlığı, hırıltılı solunum ve
öksürük
• Ev tozu ile temas, yoğun
kokular ve efor nefes
darlığını etkiliyor
• Aspirin kullanamıyor
• Premenstrüel dönemde
nefes darlığı artıyor
• Reflüsü var
FİZİK BAKI VE LABORATUVAR
• Nazal mukozalar ödemli, pasaj dar ve post-seröz
akıntı mevcut.
ORTA PERSİSTAN ASTIM
• Bilateral yaygın ronküsler
• Akciğer grafisi: Normal
KONTROL ALTINDA DEĞİL
• Waters grafisi:Maksiller sinüs mukozalarında
bilateral kalınlaşma
PERENNİYAL
• Prick Testi:Ev
tozu akarı RİNOSİNÜZİT
ve hamam böceği +
• Total Ig E: 562.4 IU/ml
• FEV1 = % 66
• REVERZİBİLİTE= % 54 (POZİTİF)
KONTROL KAVRAMI
Özellikler
Tam Kontrol
(hepsi olmalı)
Kısmi Kontrol
(herhangi biri/ hafta)
Haftada ≤2 kez yada
YOK
Haftada 2’den fazla
Gece uyanma
YOK
Varsa
Aktivite kısıtlaması
YOK
Varsa
Haftada ≤2 kez yada
YOK
Haftada 2’den fazla
Normal
< %80 veya kendi en
iyisi
YOK
1 veya fazla/yıl
Haftada 1 kez
AKT= 25
AKT= 20-24
AKT ≤ 19
Gün içi semptom
Rahatlatıcı
gereksinimi
FEV1 ya da PEF
Alevlenme
Anket ya da testler
Kontrolsüz
Bir haftada kısmen
kontrol altındaki
astımdaki 3 veya
daha fazla özelliğin
bulunması
Kontrol Bazlı Tedavi Döngüsü
GINA 2014
•
•
•
•
•
Semptomlar
Ataklar
Yan etkiler
Hasta memnuniyeti
Akciğer fonksiyonu
• Tanı
• Semptom kontrolü & risk
faktörleri (akciğer fonksiyonları
dahil)
• İnhalasyon tekniği & uyum
• Hastanın tercihi
• Astım ilaçları
• Non farmakolojik
stratejiler
• Değişebilen risk
faktörlerinin tedavisi
YENİ!
Basamak 1 – Gereğinde inhale kısa etkili
beta2 agonist (SABA)
YENİ!
Basamak 2 – Düşük doz kontrol edici + gereğinde SABA
Basamak 3 – Bir veya daha fazla kontrol edici+gereğinde
SABA veya kurtarıcı
GINA 2014, Box 3-5, Step 1
© Global Initiative for Asthma
AĞIR ASTIMSA -5. BASAMAK
18
ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI
HAFİF
ORTA
AĞIR
Cümleler
Kısa cümleler
Kelimeler
Huzursuz olabilir
Çoğunlukla
huzursuz
Çoğunlukla
huzursuz
Artmış
Artmış
>30/dk
Yardımcı
solunum kasları
Genellikle YOK
Genellikle VAR
Genellikle VAR
Torakoabdominal
paradoks sol.
Hışıltılı solunum
Ekspirasyon
sonunda
Belirgin
Belirgin
Sessiz akciğer
<100/dak
100-120/dak
>120 dak
Bradikardi
PEF
>%80
%60-80
<%60
SaO2
>%95
%95-91
<%91
PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Konuşma
Bilinç
Solunum hızı
Nabız
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbations, 2009
HAYATI TEHDİT
EDEN
Çok huzursuz
/Konfüzyon
ACİLDE ASTIM ATAK TEDAVİSİ
İlk Tedavi:
Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde)
İnhale kısa etkili β2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf
1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler)
Orta Atak :
PEF :%60-80 beklenen/kendi en iyi değeri
FM: orta düzeyde yakınmalar, yardımcı
solunum kasları kullanımı
Tedavi:
Oksijen
SABA ve inhale antikolinerjik (4-8 puf
/nebül) saat başı
Oral steroid ( 0.5 mg/kg)
Ciddi Atak :
PEF : < %60 beklenen/kendi en iyi değeri
Ölümcül atak riski taşıyor
FM: ciddi yakınmalar, retraksiyonlar
İlk tedaviye yanıtsızlık
Tedavi:
Oksijen
SABA ve inhale antikolinerjik ( 20dk. Bir
nebül )
Sistemik steroid (1-2 mg/kg)
İv magnezyum, teofilin infüzyonu
1-2 saat sonra değerlendirme
İYİ YANIT
KISMİ YANIT
YANITSIZ
Evde Tedavi
Hastaneye yatır
Yoğun Bakıma Yatır
Astım Atak Tedavisi
İlk Tedavi:
• Oksijen ( Sa O2 > % 90 olacak şekilde)
•1 saat içinde kısa etkili Beta 2  20 dk. ara ile 2-4 puff
•Sistemik Steroid : Ortalama 40 mg/gün Prednizolon
•Sedasyon Kontrendike !
Nebülizasyon:
•Salbutamol (Ventolin Nebül) 2,5-5 mg
•Teofilinden önce !!!
•İpratropium + Salbutamol (Combivent) : 20-30 dk
aralıklarla tekrarlanabilir
•IV teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede
infüzyonla verildikten sonra 0.5-0.9mg/kg/saat idame
dozu ile infüzyon
21
KOAH
KOAH
GOLD TEDAVİ REHBERİ 2010
I: Hafif
II: Orta
III: Ağır
IV: Çok Ağır
FEV1/FVC < %70
FEV1/FVC < %70
FEV1/FVC < %70
FEV1/FVC < %70
%30 ≤ FEV1 ≤ %50
beklenen
FEV1 < %30 ya da FEV1
<%50 beklenen ve kronik
solunum yetmezliği ya da
sağ kalp yetmezliği
FEV1 ≥ %80 beklenen
%50 ≤ FEV1 ≤ %80
beklenen
Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı
FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı
Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler
Pulmoner Rehabilitasyon
Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol altına alınamayanlarda bir
veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi başlanması
Tekrarlayan ataklar varlığında İKS ± teofilin
ESKİ !
Kronik solunum
yetmezliği varsa USOT
Cerrahi tedavi
değerlendirilmesi
23
KOAH’ta Bileşik Değerlendirme
1 veya daha fazla hastaneye yatış ta yüksek risk
göstergesidir (Yani D grubu)
YENİ!
Örnek Olgu
• FEV 1: % 45, mMRC:3, Son 1
yılda alevlenme:3
• Semptom Değerlendirme:
Daha fazla semptomu var 
Bu nedenle grup B ya da D
• Spirometrik Değerlendirme:
GOLD Evre 3, ancak yılda 3
alevlenme ‘Yüksek Risk’ ve bu
nedenle  D
Nefes darlığım nedeniyle düz yolda kendi yaşıtlarıma göre
daha yavaş yürümek ya da ara ara durup dinlenmek
zorunda kalıyorum
Stabil KOAH Tedavisi
Farmakolojik Tedavi
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
A
İnhale kortikosteroid
+ uzun etkili beta-2
agonist
veya
Uzun etkili
antikolinerjik
Kısa etkili
antikolinerjik
veya
Kısa etkili β2
agonist
mMRC 0-1
CAT < 10
İnhale kortikosteroid
+ uzun etkili beta-2
agonist
ve/veya
Uzun etkili
antikolinerjik
Uzun etkili
antikolinerjik
veya
Uzun etkili beta-2
agonist
mMRC > 2
CAT > 10
D
>2
B
1
Yıllık Alevlenme Riski
C
0
26
KOAH Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
GOLD 2014 Update
 Beta2-agonistler
Kısa etkili beta2-agonistler (SABA) (gereğinde)
Uzun etkili beta2-agonistler (LABA)
Antikolinerjikler
Kısa etkili antikolinerjikler (SAMA)
Uzun etkili antikolinerjikler (LAMA)
 Uzun etkili beta2-agonist + inhale kortikosteroid kombinasyonu
(LABA +İKS)
Alevlenmelerde:
Kısa etkili beta2-agonist + antikolinerjik kombinasyonu
Metilksantin grubu ilaçlar (Teofilin)
Sistemik kortikosteroidler
FARMAKOLOJİK
AĞIR ve ÇOK AĞIR KOAH
NON-FARMAKOLOJİK
Spiriva handihaler 18 1X1
VE /VEYA
Symbicort 320/9 µg Turbuhaler 2x1
Seretide Diskus 500 µg 2x1
Foradil-Combi 400 µg 2X1
Respiro 25/250 µg 2X1
Cyplos Sanohaler 50/500 µg 2x1
Ventolin İnhaler gereğinde
Uzun Süreli O2 Tedavisi

PaO2<55 mmHg veya

SaO2 < %88

PaO2 <55 - 60 mmHg ve/veya
SaO2 < %89 ancak
aşağıdakilerden biri (+):
 Pulmoner hipertansiyon
 Polisitemi (hematokrit >
% 55)
 Periferik ödem
 Kalp yetersizliği
28
Stabil KOAH Tedavisi
(Non-Farmakolojik Tedavi) (GOLD 2014)
Hasta
Ana Tedavi
Öneri
A
Sigara Bıraktırma
Tedavileri
(farmakolojik tedavi
ile)
Fiziksel aktivite
B, C, D
Sigara Bıraktırma
Tedavileri
(farmakolojik tedavi
ile)
Pulmoner
rehabilitasyon
Fiziksel aktivite
Lokal Uzlaşı
Raporlarına göre
Grip ve
Pnömokok aşısı
Grip ve
Pnömokok aşısı
29
GOLD Strategy Document 2014(http://www.goldcopd.org/)
KOAH Alevlenme Bronkodilatatör Tedavi
 Önceden kullanmakta olduğu
Kısa etkili Beta2 (SABA) dozu ve sıklığı arttırılır
Semptomlara göre kısa etkili antikolinerjik
(İpratropium Bromür) eklenir ya da
Önceden uzun etkili bronkodilatatör almıyorsa
eklenebilir
İnhaler İle: Salbutamol , Terbutalin
Ventolin İnhaler 6-8 sıkım /1.5-2 saat
Nebulizatör İle:
Salbutamol 2.5 mg/2.5ml 4-6 saatte 1 kez
Ventolin Nebül
Salbutamol/İpratropium 2.5mg/0.50 mg
Combivent Nebül 4x1, 6x1
30
Sistemik Kortikosteroid
 FEV1 de düzelme
 Hastanede kalış süresinde
 Semptomlarda daha hızlı düzelme, arteriyel
hipokseimiyi düzeltiyor (Kanıt A)
 Metil Prednizolon 40 mg/gün, 5
gün
(Prednol 16 mg tab )
 Oral / parenteral tedavilerde etkinlik farkı yok
31
KOAH Alevlenmede Antibiyotik Seçimi
Grup
Alevlenme ve
hastanın özellikleri
Olası etkenler
İlk seçenek oral
antibiyotikler1
A
Hafif ve basit
alevlenme
(solunum yetmezliği
ve ciddi obstrüksiyon
yok, eşlik eden
komorbidite yok, son
yıl içinde üç ya da
daha az alevlenme,
son 3 ay içinde
antibiyotik kullanımı
yok)
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
C. pneumoniae2
Viruslar
Amoksisilin 3
Beta-laktam +
beta-laktamaz
inhibitörü
2. kuşak
sefalosporinler 4
Makrolidler 2 5
B
Orta-ağır şiddette,
komplike alevlenme
(tedavi başarısızlığı
için risk faktörü var –
Tablo 2; P.aeruginosa
için risk faktörü yok
– Tablo 3)
Grup A
bakteriler
Beta-laktamaz
üreten
bakteriler
Enterik Gram (-)
bakteriler
Beta-laktam +
beta-laktamaz
inhibitörü veya
2. ve 3. kuşak
sefalosporinler6
Ağır şiddette, ve
Pseudomonas riski
taşıyan alevlenme
(Tablo 3)
Grup B
bakteriler
P. aeruginosa’ ya
C
(K. pneumoniae,
E. coli vb)
P. aeruginosa
ESBL(+) EGNB
etkili florokinolon
8
(siprofloksasin)
Diğer seçenekler1
Parenteral tedavi
seçenekleri
Solunum yolu
etkenlerine etkili
florokinolonlar
(gemifloksasin,
levofloksasin,
moksifloksasin) 7
Beta-laktam +
beta-laktamaz
inhibitörü
2. ve 3. kuşak
sefalosporinler
Solunum
florokinolonları
P. aeruginosa’ ya
etkili florokinolon
(siprofloksasin)8
P. aeruginosa’ ya
etkili beta-laktam
antibiyotikler8
Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD
KOAH alevlenme J 44.1
Rp) 1. Augmentin 625 veya 1 gr. BID 10 tab
S: 2X1
Ya da
Aksef 500 mg 10 tab
S: 2X1
Yarar ?
2) NAC 600 20 Efervesan tab
S: 1X1 (suda eritilerek)
Astım , KOAH Overlap Sendrom (AKOS)
YENİ!
. Kısmen reverzibilite
. Eozinofilik inflamasyon
Astım-KOAH Overlap Sendromu (AKOS)- GINA&GOLD 2014
Astım
KOAH
Astım-KOAH Overlap Sendromu (AKOS), genellikle astımla ilişkili ve
genellikle KOAH’la ilişkili özellikler taşıyan, kronik havayolu kısıtlanması ile
karakterizedir
AKOS, hem astım hem KOAH özelliklerini taşıyan olguları tanımlar ..
Astım ve KOAH
. İleri yaş
. Erişkin başlangıç
. Sigara
. Tam reverzibl değil
İKS+LABA+LAMA
TÜRK Tabipler Birliği'nden Gına Geldi Kampanyası
TÜRK Tabipler Birliği Uzmanlık Öğrencileri ve Genç Uzmanlar Komisyonu
üyeleri, çalışma koşullarının zorluklarına dikkat çekmek için ülke genelinde
'Gına Geldi' adlı kampanya başlattı
Sizler bizim ve bu ülkenin GELECEĞİSİNİZ !
• Gençler! cesaretimizi takviye ve idame ettiren
sizlersiniz. Siz, almakta olduğunuz eğitim ve
bilgi ile insanlık ve medeniyetin, vatan
sevgisinin, düşünce özgürlüğünün en kıymetli
örneği olacaksınız. Yükselen yeni kuşak,
gelecek sizsiniz.
36
Download

Obstruktif hava yolu hastalıkları ve aciller – Prof. Dr. Alev GÜRGÜN