İL İÇİ TAYİN TALEP FORMU
A. TAYİN TALEBİNDE BULUNUN ŞAHSIN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hizmet Puanı
:
T.C. Kimlik Numarası
:
Adı Soyadı
:
Sicil No
:
Görev Unvanı
:
Görev Yeri
:
İlk İşe Başlama Tarihi
:
Doğum Yeri ve Tarihi
:
Meden Hal
:
Eşinin Çalışıp Çalışmadığı :
Bekar
Çalışıyor
Evli
Çalışmıyor
B. MEMURİYETTE GEÇEN HİZMETLERİ:
Ünvanı
Görev Yeri
.....................
..............
....................
...............
....................
...............
.....................
..............
....................
...............
Göreve Başladığı Tarih
………………………………....
………………………………....
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…./…./…...
…./…./…...
…./…./…...
…./…./…...
…./…./…...
Görevden Ayrıldığı Tarih
…./…./…...
…./…./..….
…./…./……
…./…./……
…./…./……
C. HALEN ÇALIŞMAKTA OLDUĞU:
Hizmet Bölgesi
……………….
Hizmet Alanı İl/İlçe
…………………….
Göreve Başladığı Tarih
…./…./……
Görev Süresi
…./…./……
D. TAYİN TALEP NEDENİ:
Eş Durumu
Sağlık Durumu
Öğrenim Durumu
Diğer Nedenler
Açıklama: …..…………………………………………………………………………………………………….
E. NAKLEN ATANMAK İSTEDİĞİ HİZMET ALANI:
12345-
(Terc h Sırasına Göre)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE
VAN
Şahsımla ilgili bilgiler, tayin talep nedenim ve tercih ettiğim kurum ve kuruluşlar yukarıda belirtilmiş olup, uygun
görüldüğü takdirde tayinimin yapılması hususunda gereğini arz ederim. …../…../…….
İkamet Adres : …………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Telefon
Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur.
Adı Soyadı
:
İmza
:
: …………………
DOĞRULUĞUNU TASDİK EDERİM.
Adı Soyadı
Ünvanı
İmzası
Tarih
:
:
:
:
* Personel Bilgi Sistemi (PBS) üzerinden alınan, Hizmet Puanını gösterir belgenin, tayin talep dilekçesine
eklenmesi gerekmektedir. Belge eklemeyenlerin tayin talepleri değerlendirmeye alınmayacaktır.
Download

* Personel Bilgi Sistemi (PBS) üzerinden alınan, Hizmet Puanını