GENÇ ÜYELİK BAŞVURU FORMU
…… / …… / ……
Adı Soyadı : …………………………………………………………….................................................................................................
Çalıştığı Kurum : .....………………………………………………….................................................................................................
Uzmanlık Dalı : .....…………………………………………………...................................................................................................
Uzmanlık Tarihi : .....…………………………………………………................................................................................................
Adres :...………………………………………………….................................................................................................................
.....………………………………………………….............................................................................................................................
Telefon : .....…………………………………………………............................................................................................................
Faks : ……………………………………………………………...........................................................................................................
E-posta : …………………………………………………………................….......................................................................................
Üroonkoloji Derneği’ ne “Genç Üye” olmak üzere başvuracak adayların;
Üroloji uzmanlık eğitiminin ilk 24 ayını tamamlayarak eğitimlerini sürdürmeye devam etmeleri veya en fazla üç
yıldır üroloji uzmanı olarak çalışıyor olmaları gerekmektedir.
Adayların nüfüs cüzdanı fotokopisi, üç adet fotoğrafı, özgeçmiş ve yayınlarının listesi, Üroonkoloji Derneği
hesabına giriş aidatının (15 TL) ödendiğine ilişkin banka dekontunu formla birlikte gönderilmelidir.
TEB bankası Ankara Yıldız Şubesi
Hesap No: 23290953
TL IBAN No: TR23 0003 2000 0000 0023 2909 53
Üroonkoloji Derneği’ne Genç Üye olarak katılmak için başvuran Dr. .........…………………………….
Dernek tüzüğünde öngörülen koşulları taşımakta olup, kendisi bilgi, beceri ve iyi kişilik özellikleri ile derneğimize
olumlu katkılarda bulunabilecek değerli bir meslektaşımızdır.
Adayın Üroonkoloji Derneği’ne Genç Üye olarak kabulü için gereğini arz ederiz.
Üroonkoloji Derneği Asil Üyeleri
Dr. …………………………….
İmza
Dr. …………………………
İmza
Download

genç üyelik başvuru formu