T.C
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Dilek MEMİŞ
YARA YERİ İNFİLTRASYON KATETERİ
YERLEŞTİRİLEN OLGULARDA LOKAL ANESTEZİK
İNFÜZYON VE BOLUS DOZLARININ
POSTOPERATİF ANALJEZİ ÜZERİNE ETKİLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Tarık YANDIM
EDİRNE-2009
1
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi,
tecrübe ve desteklerini esirgemeyen değerli
hocalarım, Prof. Dr. Işıl Günday, Prof. Dr.
Beyhan Karamanlıoğlu, Prof. Dr. Dilek
Memiş, Doç. Dr. Cavidan Arar, Yrd. Doç.
Dr. Alkin Çolak, Yrd. Doç. Dr. Sevtap
Hekimoğlu, Yrd. Doç. Dr. Mehmet T.
İnal’a
ve
tüm
çalışma
teşekkürlerimi sunuyorum.
2
arkadaşlarıma
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ................................................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER....................................................................................................... 3
AĞRININ TANIMI ......................................................................................................... 3
AĞRI SINIFLAMASI ..................................................................................................... 3
POSTOPERATİF AĞRI................................................................................................ 9
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ ........................ 12
POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ .......................................................... 13
İNFİLTRASYON ANESTEZİSİ ................................................................................... 14
LOKALANESTEZİKLER ............................................................................................. 15
LEVOBUPİVAKAİN ..................................................................................................... 19
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ ............................................................................ 20
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ CİHAZININ ÖZELLİKLERİ ........................ 23
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ KONTRENDİKASYONLARI ...................... 23
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİDE KULLANILAN İLAÇLAR ....................... 23
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ UYGULAMA YOLLARI................................ 24
TRAMADOL ................................................................................................................. 24
GEREÇ VE YÖNTEMLER ....................................................................................... 27
BULGULAR .................................................................................................... 30
TARTIŞMA ..................................................................................................... 57
SONUÇLAR .................................................................................................... 64
ÖZET ................................................................................................................ 66
SUMMARY….................................................................................................. 68
KAYNAKLAR ................................................................................................. 70
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
ASA
: American Society of Anesthesiologists
COX
: Siklooksijenaz
DAB
: Diastolik arter basıncı
HKA
: Hasta kontrollü analjezi
5-HT
: 5-hidroksi triptamin (serotonin)
INOS
: İndüklenmiş nitrik oksit sentetaz
İM
: İntramusküler
İV
: İntravenöz
KAH
: Kalp atım hızı
NMDA
: N-Metil D-Aspartat
NSAİİ
: Non-steroidal antiinflamatuvar ilaç
PABA
: Paraaminobenzoik asid
SAB
: Sistolik arter basıncı
SpO2
: Periferik oksijen saturasyonu
SSS
: Santral sinir sistemi
TAH
: Total abdominal histerektomi
TENS
: Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu
VAS
: Visual analog scale
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Gelişmiş cerrahi teknikler ve modern anestezik yaklaşımlara rağmen postoperatif
dönemde hastanın ideal bakımı için etkin bir postoperatif analjezi uygulanması esastır.
Geçmişte hastalar, ağrıyı postoperatif sürecin kaçınılmaz bir parçası olarak kabullenmişlerdir.
Yapılan çalışmalar, ağrının patofizyolojisi konusundaki bilgilerimizin derinleşmesine, yeni
ilaçların ve karmaşık ilaç uygulama sistemlerinin gelişmesine rağmen, birçok hastanın
ameliyat sonrası ağrıları için hala yetersiz tedavi görmeye devam ettiğini göstermektedir (13). Postoperatif ağrının önlenememesi hem hastanın psikolojisinde hem de postoperatif
komplikasyon riskinin artması sonucu fiziksel durumunda bozulmaya yol açabilir. Bu nedenle
etkin bir postoperatif analjezi uygulaması hasta için olduğu kadar, klinik sonuçlara olumlu
yansıması nedeniyle de önemlidir.
Günümüzde opioidler, postoperatif analjezide halen en sık kullanılan ilaçlardır. Ancak
opioidlerin yan etkileri ve bağımlılık yapma riski ile ilgili sorunlar ameliyat sonrası ağrının
tam olarak tedavi edilememesine neden olmaktadır (1). Analjezik özellik göstermeleri,
opioidlerin neden olduğu yan etkilere neden olmamaları lokal anestezik ilaçların
popülaritesini artırmış ve postoperatif ağrı tedavisinde yer almalarını sağlamıştır (4,5).
Her ne kadar epidural analjezi ve perinöral kateter uygulamalarında lokal anestezik
ilaçların kullanımı oldukça etkili analjezi sağlıyorsa da, bu yöntemler teknik beceri gerektiren,
pahalı yöntemlerdir (6,7).
Göreceli olarak basit, güvenli ve ucuz bir yöntem de lokal anesteziklerin yara yerine
infiltrasyonudur. Ancak tekrarlayan uygulama gerekliliği bu yöntemin kullanımını kısıtlar. Bu
durumun aşılabilmesi için geliştirilen bir yöntem de yara içine yerleştirilen bir kateterden
1
lokal anestezik infüzyonudur. Bu yöntemin etkin bir analjezi oluşturduğu gösteren çalışmalar
olduğu kadar, etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (8-11).
Çalışmamızın amacı; abdominal histerektomi operasyonu geçirecek hastaların cilt
altına yerleştirilen infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına tek
doz levobupivakain kullanılması ve kontrol grubu ile karşılaştırarak postoperatif ağrı, opioid
tüketimi, yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti üzerine etkinliğini araştırmaktır.
2
GENEL BİLGİLER
AĞRININ TANIMI
Ağrı vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı
olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif, primitif protektif deneyimleri ile
ilgili, sensoryal, hoş olmayan emosyonel bir deneyim ve davranış şeklidir (12).
Bir uyaranın ağrı olarak algılanabilmesi için dört farklı fizyolojik işlemden geçmesi
gereklidir.
a) Transdüksiyon, sinir sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü
aşamadır.
b) Transmisyon, oluşan elektriksel aktivitesinin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır.
c) Modülasyon, nosiseptif iletimde değişiklikler yapılmasıdır.
d).Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif
emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır (13,14).
AĞRI SINIFLAMASI
A. Başlama Süresine Göre
1. Akut ağrı
2. Kronik ağrı
B. Oluş Mekanizmasına Göre
1. Nosiseptif ağrı
2. Nöropatik ağrı
3. Deafferantasyon ağrısı
3
4. Reaktif ağrı
5. Psikosomatik ağrı (psikojenik ağrı)
C. Kaynaklandığı Bölgeye Göre
1. Somatik ağrı
2. Visseral ağrı
3. Sempatik ağrı
A. Ağrının Başlama Süresine Göre Sınıflama
1. Akut ağrı: Hasarlanma, bir hastalık proçesi veya organın anormal fonksiyonu
sonucunda oluşan, neden olan lezyon ile arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın
ilişkinin olduğu, doku hasarıyla başlayıp yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan
ağrı tablosudur. En sık formları arasında postoperatif ağrı, doğum ağrısı, posttravmatik ağrı
bulunur; aynı zamanda myokard enfarktüsü, renal kolik, pankreatit gibi akut hastalıklarla ilgili
ağrı da bu gruptadır. Bu tip ağrı genellikle şiddetle orantılı bir nöroendokrin stresle birliktedir.
Ağrı, iyileşmede bozukluk veya yetersiz tedavi nedeni ile geçmezse (3-6 ay) kronik özellik
kazanır (15).
2. Kronik ağrı: Çoğu kez nosiseptif nitelikte olup, uyarıcı işlevi geçtikten sonra
kişinin hayat kalitesini değiştiren, gerek klinik tablo üzerinde, gerekse tedavinin etkinliğinde
psikolojik etkenlerin rolünün olduğu kompleks bir tablodur. Kronik ağrıda kişisel ve çevresel
faktörlerin rolü vardır. Hastaya, ailesine ve topluma ciddi emosyonel, fiziksel ve ekonomik
stres yükler (16).
B. Oluş Mekanizmasına Göre Ağrı Sınıflaması
1. Nosiseptif ağrı: Nosiseptörler, sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda
bulunan reseptörlerdir. Ağrı ileten lifler ile omuriliğe, oradan da talamusa iletilen ve serebral
korteks tarafından ağrı olarak algılanan uyarılar, nosiseptörler tarafından algılanır. Somatik
veya visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Bu ikisi arasındaki temel farklılık, somatik
ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Somatik yapılardan
kaynaklanan nosiseptif ağrı, sızlama şeklinde, bıçak batar gibi, zonklama, basınç hissi gibi
tarif edilir. İç organlardan kaynaklanan ağrı eğer obstrüksiyona bağlı ise kemirici ve kramp
şeklinde, organ kapsülü ve mezenteri de etkilenmişse sızlama ve zonklama şeklindedir.
4
Ağrının oluşmasına somatik ve visseral sistemlerin ne dereceye kadar katıldığı her zaman
kolayca belirlenemez. Her ağrının otonomik bir komponenti vardır (1) .
2. Nöropatik ağrı (Nörojenik ağrı): Non-nosiseptif ağrı için en yaygın kabul gören
terminoloji nöropatik ağrıdır. Nöropatik ağrı nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesi ile
ortaya çıkar. Nöropatik ağrının nosiseptif ağrıdan en belirgin farkı, sürekli bir nosiseptif
uyarının bulunmamasıdır. Nöropatik ağrı, farklı bir nörolojik lezyon ile gözüken otonomik
disfonksiyon veya motor, sensoryal bölgelerde bir dizestezi oluştuğunda kuvvetle akla
gelmelidir. Ağrı spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için normalde ağrısız olan
uyarı ağrı yapabilir (allodini). Uyarıya yanıt hem sürekli, hem de amplitüd bakımından
abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere de yansıyabilir. Genel olarak
nöropatik ağrılar, opioid ilaçlara ve nörolitik işlemlere, nosiseptif ağrıdan daha az yanıt verir.
Tedavide
daima
adjuvan
analjezikler
kullanılmalıdır.
Sinir
kompresyonuna
veya
enflamasyonuna bağlı mononöropati (örnek: disk hernisi), nevraljiler, diabetik polinöropatiler
ve deafferantasyon ağrısı nöropatik ağrı çeşitleridir (1).
3. Deafferantasyon ağrısı: Periferik ve santral sinir yaralanmaları sonucunda
somatosensoriyel uyarıların iletiminin merkezi sinir sistemine akışının kesilmesi ile ortaya
çıkar. Talamik ağrılar, brakiyal pleksus avülsiyonu sonucu ortaya çıkan ağrılar bu duruma
örnektir.
4. Reaktif ağrı: Motor ya da sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu
nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Miyofasiyal ağrılar reaktif ağrılar
arasında sayılabilir.
5. Psikosomatik ağrı (Psikojenik ağrı): Anksiyete ve depresyon gibi psişik ve
psikososyal sorunların arttığı durumlarda ağrı olarak tanımlanan duygulardır. Somatizasyon,
hipokondriazis bu ağrı tipine örnektir. Ağrılı bir durum mevcut olabilirse de, asıl sorun
psikolojik olup hastanın nörofizyolojik duyarlılığının artması ile önemsiz bir doku sorunu,
aşırı şekilde hissedilmektedir (17).
C. Kaynaklandığı Bölgeye Göre Ağrı Sınıflaması
1. Somatik ağrı: Somatik sinirlerden kaynaklanan ağrıdır. Ani başlar, keskindir, iyi
lokalize edilir ve tanısı kolaydır. Sinir köklerinin yayılım bölgesinde ve kramp tarzındadır.
5
2. Visseral ağrı: Yavaş başlar, künt ve sızlayıcıdır, lokalizasyonu güçtür. Kolik veya
kramp tarzındadır. Başka bölgelerde yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabilir. Kardiyak ağrının
sol kol, diyafragmatik ağrının sağ omuza yansıması klasik örnekleridir.
3. Sempatik ağrı: Sempatik sinir sistemi aktivasyonuyla ortaya çıkan damarsal
kökenli ağrılar, refleks sempatik distrofi ve kozaljiler örnek verilebilir. Ağrı, tipik olarak
yanma tarzındadır. Hasta tipik olarak ağrıyan bölgede soğukluk ve üşümeden yakınır;
distrofik değişiklikler vardır (17).
Ağrının Oluşum Mekanizması
Nosiseptörler duysal reseptörler olup, ağrının periferal algılanmasında rol oynayan
serbest sinir sonlanmalarıdır. Nosiseptörler; deri, deri altı, diş pulpası, kalp kası, iskelet
kasları, kemikler, eklemler, periton, üreter ve biliyer sistem gibi bazı iç organlarda bulunurlar.
Nosiseptörlerin aktive edilmeleri, bulundukları dokularda oluşan zararlı stimulusların, bu
serbest sinir uçlarında da polarizasyonu başlatmaları ile olur. Çok değişik stimuluslar ve doğal
uyaranların yüksek şiddete ulaşmaları ağrıya neden olmaktadır. Bu stimulusların ortak
özellikleri dokuya zararlı olmalarıdır. Doku harabiyetine bağlı olarak ortaya çıkan ağrı, hasara
uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler tarafından nösiseptörlerin
uyarılması ile algılanılır. Nöromediyatörler kimyasal olarak üç grupta incelenirler;
1. Aminoasit yapısında olanlar (GABA, glisin, glutamik asit, aspartik asit).
2. Amin yapısında olanlar (dopamin, noradrenalin, adrenalin, serotonin, asetilkolin, histamin).
3. Peptid yapısında olanlar (P maddesi, endojen opioid peptidler, somatostatin, vazoaktif
intestinal peptid-VİP).
Değişik nedenlerden oluşan hücre hasarı sonunda, araşidonik asit ortaya çıkar. Bu
mediyatör “Lipooksijenaz” ve “Siklooksijenaz” enzimleri ile dönüşüme uğrar. En önemli rolü
prostaglandinler oynar. Bu mekanizma ile uyarılan nosiseptörlerden kalkan impulslar,
nosiseptif duyu yolları ile kortekse iletilip ağrı olarak algılanır (18-20).
Ağrının algılanması, klasik bilgilere göre “Ağrı yolakları” adı verilen, birbirleri ile
sinaps yapan birinci, ikinci ve üçüncü duyu hücreleri (nöron) aracılığıyla periferden serebral
kortekse iletilmesi ile oluşmaktadır. Ağrının duyulması (duyusal), algılanması (kognitif) ve
ağrıya yanıt (afektif) komponentlerini içerir. Ağrının ilk algılanması, uyarı hipotalamusa
geldiğinde, detaylı tanımlanarak algılanması ise pariyetal kortekse ulaştığında olmaktadır
(Şekil 1).
6
Ağrı Yolakları
1. Nosiseptörler, çevresi ve primer afferent nöronlar
2. Omurilik dorsal boynuz nöronal sistemi
3. Nosiseptif çıkıcı yolaklar
4. Serebral korteks
5. Santral sinir sistemindeki ağrı kontrol sistemleri. (17)
Şekil 1. Ağrının periferden santral sinir sistemine iletilmesi.(21)(21
Ağrılı uyarana oldukça farklı yanıtlar alınmaktadır. Bu durum santral sinir sisteminde,
ağrıya yanıta etki edecek bazı etkenlerin olduğunu düşündürmektedir. Ağrı algılanmasının
modülasyonu Kapı Kontrol Teorisi’yle açıklanmaktadır.
Periferik nöronlar dorsal boynuza gelen periferal uyarı, bu bölgedeki “kapı-kontrol
sisteminin’’ düzenlenmesi ile üst merkezlere çıkacağı şekli alır. Bu düzenlemeyi “KapıKontrol” bölgesinde bulunan inhibitör ve eksitatör ara nöronlar yapar. Bu ara nöronlardan
gelen impulslar arasında oluşan denge, yukarı merkeze gidecek mesajın şekillenmesini sağlar.
Bu şekillenmede bazı hümoral etkenler de rol alır. Dorsal boynuz hücrelerini, periferden gelen
nosiseptif uyarılardan başka, nosiseptif olmayan düşük eşikli, periferal, myelinli primer
afferentler (Alfa/Beta) ve supraspinal inici sistemler modüle etmektedir.
7
Periferden gelen nosiseptif impulslar, kapı kontrol sistemine geldiğinde eksitatör ara
nöronların aktive olmasına neden olmakta, bu aktivasyon ile hem inhibitör ara nöron inhibe
edilmekte, hem de projeksiyon nöronu uyarılmakta ve sonuçta ağrılı uyaranlar santral sinir
sistemine ulaşmaktadır.
Ancak bu olayın bir diğer yönü daha vardır; A grubu geniş, myelinli liflerin aynı
zamanda aktivasyonu, kapı kontrol sistemindeki inhibitör ara nöronların aktive olmasına
neden olup projeksiyon nöronlarını inhibe etmekte ve ağrılı uyaranların geçişini
durdurmaktadır (21-23).
Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar
Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök
gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantiya jelatinozada
arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci nöronun aksonları orta hattı
geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı çıkan lifler de kortekse
giderek postsentral girusta sonlanır (14,15).
Birinci sıra nöronlar: Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla
spinalise dorsal (duyusal) kök aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir.
Dorsal boynuza girdikten sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar, sempatik
nöronlar ve ventral boynuz nöronlarıyla da sinaps yapabilir.
İkinci sıra nöronlar: Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına
göre demetler oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinapslarını
yapmadan önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir.
Medulla spinalisteki gri madde 10 laminaya ayrılır. İlk altı lamina dorsal boynuzu
oluşturur, bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve prensip olarak assendan ve desendan nöral
yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir. İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif spesifiktir veya
geniş dinamik spektrumludur (wide dynamic rage = WDR) (15,24). Nosiseptif spesifik
nöronlar sadece noksiyöz uyarıları, WDR nöronları ise noksiyöz ve nonnoksiyöz afferent
impulsları alırlar. I. lamina primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif
uyarılara cevap verir. II. laminaya substantia jelatinosa da denir ve çok sayıda inter nöronları
içerir, cilt reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve IV. laminalar
primer olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX. laminalar ön motor
boynuzu oluştururlar (25,26).
8
Spinotalamik yol: Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak
kabul edilir ve medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral
spinotalamik yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının diskriminatif
özelliklerini (lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Medial spinotalamik yol ise medial
talamusa gider ve ağrının otonomik ve tatsız emosyonel persepsiyonlarından sorumludur (15).
Alternatif Ağrı Yolları
Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol anti-nosiseptif dessendan yolların aktivasyonunda
önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar hipotalamusu aktive ederek
duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz yapmadan lateral servikal nukleusa
çıkar ve kontrolateral talamusa lifler gönderir. Somatik ve visseral afferentler medulla
spinaliste, beyin sapında ve daha yüksek merkezlerde iskelet, motor ve sempatik sistemlerle
entegredir. Afferent dorsal boynuz hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor
nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas
aktivitesinden sorumludur. Afferent nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların intermediolateral kolonda yer alan sinapslarında sempatikler tarafından sağlanan refleks
vazokonstriksiyon, düz kas spazmı, lokal ve adrenal katekolamin deşarjından sorumludur
(15,24).
Üçüncü Sıra Nöronlar
Talamusta yer alır ve aksonlarını, pariyetal korteksin posterolateral girusunun I. ve II.
somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvinin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal alanlar
ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur.
POSTOPERATİF AĞRI
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan, giderek azalan, yara iyileşmesiyle sona
eren ve farklı şiddette olabilen akut patolojik bir ağrıdır.
Cerrahi girişim ve strese karsı pulmoner, kardiyovasküler, gastrointestinal ve üriner
disfonksiyon, kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma, nöroendokrin ve metabolik
değişiklikler oluşur. Artmış kas tonusu aynı zamanda oksijen tüketimini ve laktik asit
üretimini de artırır. Derin soluma ve öksürükle ağrısının artacağı korkusuyla solunum da
bozulabilir (27).
9
Ağrı sempatik nöronları uyararak taşikardi ve atım volümü, kardiyak iş, miyokard
oksijen tüketiminde artmaya neden olur. Miyokard iskemisi ve infarktüsü riski artabilir.
Ağrıya neden olacağı korkusuyla hastanın fiziksel aktivitesini kısıtlaması, ven stazı ve
trombosit agregasyonu, derin ven trombozu riskini de arttırır. Ağrıya suprasegmental refleks
yanıtlar, artmış sempatik tonus ve hipotalamik stimülasyon sonucu katekolamin ve katabolik
hormonların (kortizol, ACTH, cAMP, glukagon, aldesteron, renin, anjiotensinII) sekresyonu
artar, anabolik hormonların (insülin, testesteron) sekresyonu ise azalır. Bu değişiklikler
sonucu Na ve su retansiyonu, kan şekeri, serbest yağ asitleri, keton cisimleri ve laktatta artma
olur. Metabolik substratlar depolarından mobilize edilir. Bu olaylar devam ederse katabolik
bir durum ve negatif nitrojen dengesi oluşur. Bunların birçoğu analjezik tekniklerin
kullanılmasıyla giderilebilir.
Ameliyat sonrası ağrı, ameliyat yeri, yaş, cinsiyet, premedikasyon, kullanılan anestezi
yöntemi, preemptif analjezi hasta psikolojisi ve çevresel etkenler gibi birçok faktörden
etkilenmektedir. Ayrıca her yöntemin avantaj ve dezavantajları ile etkili olduğu bölge ve ağrı
cinsi arasında farklar vardır. Postoperatif ağrı genellikle ilk 48 saat içinde çok fazladır, daha
sonra giderek azalır (28).
Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı
şeklidir. Ağrının neden olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerinden dolayı
postoperatif ağrı kontrolü giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye karşı oluşan stres yanıtta
postoperatif ağrının önemli rolü olduğu bilinmektedir. Postoperatif ağrının tedavi edilmesi
sonucunda kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron ve katekolaminler gibi katabolik
hormonların miktarında artış olurken; insülin, testosteron gibi anabolizan hormonların
miktarında azalma görülür. Bu durum solunum, dolaşım, gastrointestinal, renal ve otonom
sinir sistemlerinde olumsuz etkiler meydana getirir. Bütün bu endokrin değişiklikler
homeostazisi olumsuz etkiler (15,24,26,29).
Postoperatif Ağrının Organizmada Oluşturduğu Fizyopatolojik Değişiklikler
Solunum sistemi üzerine etkileri: Vücut O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Bu
değişikliklere bağlı olarak solunum dakika hacmi ve solunum işi artar. Ağrılı uyaranlarla
birlikte özellikle göğüs ve karın bölgesindeki ameliyatlar sonucunda spinal reflekse cevap
olarak kas spazmı gelişir. Göğüs duvarının hareketinin sınırlanması tidal volümü ve
fonksiyonel
rezidüel
kapasiteyi
azaltır,
atelektazi
10
oluşumuna,
hipoksemiye
bazen
hipoventilasyona ve intrapulmoner şantın artmasına neden olur. Vital kapasitenin azalması
öksürmeyi ve sekresyonların atılmasını zorlaştırır, atelektazi oluşumuna neden olur (30).
Kalp damar sistemi üzerine etkileri: Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışıyla
hipertansiyon, taşikardi ve sistemik vasküler dirençte artma görülür. Kardiyak debi normal
kardiyak fonksiyonları olan hastada artarken, ventriküler fonksiyonları yetersiz olanlarda
azalır. Ağrı miyokardın O2 gereksinimini ve dolayısıyla var olan iskemisini de arttırır.
Gastrointestinal ve üriner sistem üzerine etkileri: Artmış sempatik tonus ve sfinkter
tonusun yanı sıra barsak ve mesane motilitesinin de azalması sonucu sırayla ileus ve idrar
retansiyonu izlenebilir. Mide asidi sekresyonunun artması nedeniyle stres ülseri oluşabilir.
Bulantı, kusma ve kabızlık sık izlenir. Abdomendeki gerginlik solunum fonksiyonlarını
olumsuz etkiler (31).
Endokrin sistem üzerine etkileri: Hormonal stres cevabı; kortizon ve glukagon gibi
katabolik hormonların artması insülin ve testesteron gibi anabolik hormonların azalması
şeklindedir. Hastalarda negatif azot dengesi oluşur, karbonhidrat toleransı azalır, lipoliz artar.
Kortizon ve aldosteron gibi hormonların artışı nedeniyle sodyum ve su tutulumu artar.
Hematolojik etkileri: Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve trombosit agregasyonunda
artış sonucunda derin ven trobmozu ve pulmoner emboli gelişebilir. Stres lökositlerde artış,
lenfositlerde azalmaya yol açar. Retiküloendotelyal sistemde depresyon yapar. Bu da hastanın
enfeksiyonlara karşı savunmasını zayıflatır (15,24,26,29).
Yetersiz Postoperatif Ağrı Tedavisi Sonuçları
1. Cerrahi iyileşme sürecinin uzaması,
2. Postoperatif morbiditede artış,
3. Pulmoner fonksiyonun geri kazanılmasıyla yavaşlama,
4. Tromboembolik komplikasyonlarda artış,
5. Bulantı ve kusma,
6. Sistemik vasküler direnç, kardiyak iş ve miyokard oksijen tüketiminde artış.
Postoperatif Ağrı Tedavisini Etkileyen Faktörler
1. Cerrahi girişim yeri, amacı ve süresi,
2. Cerrahi insizyonun tipi ve uzunluğu ile diğer cerrahi travmalar,
11
3. Hastanın fizyolojik ve psikolojik açıdan içinde bulunduğu koşullar,
4. Hastanın psikolojik, fizyolojik ve farmakolojik açıdan preoperatif hazırlığı,
5. Cerrahi nedene bağlı komplikasyonlar,
6. Ameliyat öncesi, devamı ve sonrasında izlenecek anestezi yöntemleri,
7. Postoperatif bakım kalitesi,
8. Ameliyat öncesinde ağrılı uyaranların iletimini engelleyecek yöntemlerin
kullanılmasıdır (28).
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ
Ağrı tedavisi sırasında veya ağrılı bir hastaya yaklaşımda olduğu gibi ağrının
ölçülmesinde de ağrının yalnızca duyusal belirtilerinin göz önüne alınması ve motivasyonel –
afektif özelliklerinin önemsenmemesi soruna yetersiz yaklaşıma neden olur. Katz ve ark. (29)
ağrının başlıca üç boyutu olduğunu öne sürmüş ve bunları; duyusal ayırt edici, motivasyonel –
afektif ve bilişsel değerlendirici olarak tanımlanmıştır. Ağrının ortak bir dil ile ölçülebilmesi,
ağrının kendisi ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilebilmesi açısından önemlidir.
Ağrı Ölçümünde Kullanılan Tek Boyutlu Yöntemler
Ağrı tek boyutlu veya çok boyutlu ölçüm yöntemleri kullanılarak ölçülebilir. Tek
boyutlu yöntemler ile daha çok ağrının şiddeti ve ağrı azalışı ölçülür. Tek boyutlu yöntemler
yakın zamana kadar ağrının yalnızca şiddetinin ölçülmesinde kullanılan ve ağrının tedavi ile
değişen tek kalitesi olduğunu varsayan yöntemlerdir.
1. Vizüel analog skala (VAS): VAS basit, etkin, tekrarlanabilen ve minimal araç
gerektiren bir ağrı ölçüm yöntemidir. VAS horizontal olarak çizilmiş 10 cm. uzunluğunda bir
çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı
yazar. Hastaya bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere bir işaret koyması söylenir.
VAS’ ın en önemli avantajı oran skalası özelliği taşımasıdır. Değerlendirmelerin anlık oluşu
bir dezavantajdır. Bu problem aralıklı tekrarlarla bir miktar azaltılabilir (29,30) (Şekil 2).
0
1
2
3
4
5
0: Ağrı yok
6
7
8
9
10
10: Dayanılmaz ağrı
Şekil 2. Vizüel Anolog Skala
12
2. Kategori derecelendirme skalaları: Kategori skalalarından olan özel tanımlayıcı
skalalar, artan şiddette ağrıyı ifade eden bir dizi basit tanımlayıcı kelimeden oluşur. Örneğin
Melzack ve Torgerson tarafından tanımlanan sözel tanımlayıcı skalada, tanımlayıcı kelimeler
şu şekilde sıralanmıştır: Hafif, huzursuz edici, rahatsız edici, korkunç, çok şiddetli gibi.
Bunun dışında ağrı yok, hafif, orta şiddette, şiddetli ( 4 nokta ağrı şiddeti kategori skalası)
kelimelerinden oluşmuş 4 nokta ağrı şiddeti kategori sözel skalaları da mevcuttur. Bu
skalaların en fazla eleştirilen yanlarından biri de tanımlayıcı kelimelere eşit aralıklarla numara
verilmesidir.
3. Sayısal skalalar (Numerik rating skala): Subjektif ağrı değerlendirilmesinde en
basit ve en sık kullanılan ölçüm şeklidir. Hastalar 0’ ın ağrısızlığı, 100' ün olabilecek en
şiddetli ağrıyı belirttiği veya 0-10 arasındaki bir skalada ne şiddette ağrı duyduğunu ifade
eder. Hem yazılı, hem de sözlü olarak uygulanır (1,32).
Ağrı Ölçümünde Kullanılan Çok Boyutlu Yöntemler
1. Mc Gill Ağrı Soru Formu
2. Dartmouth Ağrı Soru Formu
3. West Haven Yale Çok Boyutlu Ağrı Soru Formu
4. Kısa Ağrı Soru Formu
5. Memorial Ağrı Değerlendirme Kartı
6. Davranış Modelleri (33).
POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ
Opioid Uygulaması
. İntramusküler (im) enjeksiyon
· Subkütan (intermittan bolus enjeksiyon, sürekli infüzyon)
· Oral (tablet, karışım)
· Hasta kontrollü analjezi (HKA)
· Rektal
. İntravenöz (iv) (intermitan bolus, sürekli infüzyon)
. Epidural (intermitan bolus, sürekli infüzyon)
· Sublingual
· Oral transmukozal
13
. Transdermal (normal "patch", iyonoforez "patch")
· İntranazal
Nonopioid Analjezik Uygulanması
· Parasetamol (oral, rektal)
. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) (oral, rektal, im, iv, intraartiküler)
· Metamizol (oral, rektal, im, iv)
Bölgesel Yöntemler
· Epidural (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin)
· Spinal (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin)
· Paravertebral
· Periferik sinir bloğu
· Yara infiltrasyonu
· İntraplevral
· İntraartiküler (lokal anestezik ve/veya opioid)
Nonfarmakolojik Yöntemler
· Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
· Kriyoanaljezi
· Akapunktur
Psikolojik Yöntemler (1).
İNFİLTRASYON ANESTEZİSİ
Analjezi amacıyla insizyon kenarlarına operasyon başlamadan önce ve/veya bitiminde
lokal anestezik enjeksiyonu yapılabileceği gibi, insizyon içine yerleştirilen bir kateterden de
enjeksiyon yapılabilir. Ancak burada sekonder enfeksiyonu önlemek için kateterin arkasına
bakteri filtresi yerleştirilmeli ve lokal anestezik ilaç buradan enjekte edilmelidir, yine doku
kan akımını azaltacağı için lokal anestezik içine adrenalin ilave edilmemelidir. Ameliyat
sonunda insizyon hattının her iki ucuna enjekte edilen ve daha sonra yara içine yerleştirilen
kateterden perfüzyonuna devam edilen uzun etkili lokal anesteziklerin etkili analjezi sağladığı
gösterilmiştir. Yara infiltrasyonu küçük cerrahi girişimlerde tek başına analjezi sağlarsa da,
büyük cerrahi girişimlerde analjezi için opioid desteği gerekir (1,34).
14
Yara analjezisinin sağlanmasında yara infiltrasyonu en basit yöntem olmasına rağmen
genellikle ihmal edilir. Rektum kası kılıfına yerleştirilen kateter aracılığı ile sürekli lokal
anestezik perfüzyonuyla laparotomi ağrısının tedavisi kırk yıl önce uygulanmıştır.
Kolesistektomi sonrası ağrı tedavisi için yapılan yara perfüzyonunun vital kapasiteyi arttırdığı
ve kullanılan opioid miktarını azalttığı gösterilmiştir. Ameliyat sonunda ameliyat yarasının
her iki ucuna enjekte edilen ve daha sonra yara içine yerleştirilen kateterden perfüzyona
devam edilen uzun etkili lokal anesteziklerin (ör. Levobupivakain) etkin analjezi sağladığı
gösterilmiştir. Buna karşın yapılan bir çalışmada yara yerine levobupivakain enjekte edilen
günübirlik hastalarda 24 saat sonra ağrı algılamasının arttığı belirtilmiştir. Yara yerine enjekte
edilen lokal anestezik doku onarımını geciktirebilmektedir (34).
Genel olarak bu tekniğin yara iyileşmesini geciktirmediği, enfeksiyon sıklığını
arttırmadığı kabul edilmektedir. Yeni yapılan bir çalışmada herniorafi ağrısında yara yerine
püskürtülen lidokainin topikal etkiyle analjezi sağladığı gösterilmiştir. Tonsillektomi sonrası
ağrının tedavisinde de topikal anestezikler oldukça etkilidir. Yara infiltrasyonunda genellikle
levobupivakain ve bupivakain kullanılır. Adrenalin içeren lokal anestezikler teorik olarak yara
iyileşmesini geciktireceğinden kullanılmamalıdır (35). Yara infiltrasyonu küçük cerrahi
girişimlerde tek başına analjezi sağlarsa da, büyük cerrahi girişimlerde opioid desteği gerekir.
Ameliyat sonunda yara infiltrasyonu uygulanarak basit ve etkili postoperatif analjezi
yönteminden yararlanılmış olunur (1).
LOKAL ANESTEZİKLER
Tanım
Lokal anestezikler uygun yoğunlukta verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak
sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir. Sinir sisteminin her yerinde ve her tip
sinir lifi üzerinde etki yaparlar.
Tarihçe
Yüzyıllar boyu Peru ve Bolivya yerlileri Kokain yapraklarını çiğneyerek
yorgunluklarını gidermeye ve iştahlarını kesmeye çalışmışlardır. Daha sonra Kokain 19.yüzyıl
sonunda Avrupalıların ilgisini çekmiş ve 1860 yılında kokain alkoloidi, Neiman tarafından
izole edilmiştir (14). Kokainin lokal anestezik etkisinin klinik önemi ise Karl Koller (1884)
tarafından göze damlatılarak gösterilmiştir (27). Buradaki ilginç nokta lokal anestezinin genel
anesteziden yaklaşık 40 yıl sonra başlamasıdır. Kokainin alışkanlık yapıcı ve toksik etkileri
15
fark edildikten sonra diğer lokal anestezikler sentezlenmiştir. Bunların önemlileri prokain
(1905), cinkokain (1920), lidokain (1948) ve bupivakain (1960) olmuştur. Bölgesel anestezi
terimi de ilk kez 1901’de Harvey Cushing tarafından kullanılmıştır (36).
Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları
Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek depolarizasyona engel olurlar.
Başlangıçta elektrik uyarılma eşiği yükselir, aksiyon potansiyeli oluşumu yavaşlar. Bunun
sonucunda iletim yavaşlar ve nihayet tamamen durur. Bundan sonraki uyarılar permeabilite
artışına neden olmaz, dolayısıyla anestezi meydana gelmiş olur. Lokal anestezikler sinir
hücresi veya lifinin istirahat ve eksik potansiyelini etkilemezler (36).
Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalınlardan,
miyelinsiz liflerde miyelinlilerden daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür.
Buna göre belli çaptaki her sinir lifinde iletimi durduracak minimum bir ilaç yoğunluğu söz
konusu olup, sinir lifinin çapı, ortam pH’sı, kalsiyum konsantrasyonu ve sinir uyarı hızı gibi
faktörlerden etkilenir. Bir sinir lifi ne kadar kalınsa, minimum ilaç yoğunluğu o kadar
büyüktür. Ortam pH’sı yükseldikçe, minimum ilaç yoğunluğu düşer. Lokal anestezik etki,
ortamın kalsiyum içeriği ile ters, sinir uyarı hızı ile doğru orantılıdır. Miyelinli sinirlerde
aksiyon potansiyeli oluşumu ve iletim Ranvier düğümlerinde olmakta ve iletimi etkileyecek
etkenler de burada etki göstermektedir. Miyelin lokal anesteziğin sinir lifine ulaşmasını
güçleştirdiğinden lokal anestezi daha yüksek konsantrasyon ve daha uzun sürede sağlanır.
Sinirin en az 2-3 Ranvier düğümü veya 8-10 mm’lik bir kısmı lokal anestezikle temas
etmelidir.
Miyelinsiz lifler ( C ) erken etkilendiğinden ağrı ve ısı en erken, somatik motor güç ise
en son etkilenir. Otonom lifler de (miyelinli B ve miyelinsiz C lifleri) en hızlı etkilenlerden
olup ilgili alanda vazodilatasyona yol açar ve kaslarda önce tonüs azalmasıyla gevşeme, daha
sonra paralizi gelişir (36).
Klinik olarak fonksiyon kaybı; ağrı duyusu kaybı, ısı duyusu kaybı, dokunma duyusu
kaybı, propriyoseptif duyu kaybı ve iskelet kas tonusu kaybı sırasıyla olmaktadır (14).
Duyu modalitelerinin normale dönüş sırası da bunun tersi şeklindedir. Ancak bazı
büyük sinirlerin motor lifleri genellikle çevrede yerleştiğinden ilaca daha erken ve daha fazla
maruz kalırlar; bu nedenle motor lifler, sensoriyel liflerden daha erken bloke olabilirler (36).
İlacın kitle etkisi ile dağılımında enjeksiyonun yerine göre değişik derecelerde olmak
üzere ilacın volümü, özgül ağırlığı, yoğunluğu, enjeksiyonun hızı, verildiği alanın; genişliği,
genişleyebilmesi, çevreyle ilişkisi, hastanın pozisyonu, hastaya ait fizik özellikler (yaş, boy,
şişmanlık) gibi birçok etken söz konusudur. İlacın difüzyonu; yoğunluk farkı, yağda erirlik,
16
ilacın PKa’sı, ortam pH’ı gibi etkenlere bağlıdır. Bunun sonucunda lokal anestezik sinir içine
penetre olur ve önce periferdekileri olmak üzere bütün lifleri etkiler. Periferdeki demetler
proksimali inerve eder. Bir ekstremiteyi ilgilendiren blokta uçlar en son anestetize olur. Bu
arada bir yandan da doku içindeki lokal anestezik damarlar içine absorbe olmaya
başladığından doku yoğunluğu düşer ve gradiyent tersine döner, lokal anestezik sinirden
dokuya geçmeye baslar ve etki en son olarak uçlarda veya en içteki liflerde olmak üzere
ortadan kalkar (14).
Lokal Anesteziklerin Yapısı
Lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin suda eriyen tuzları olup şu 3
bölümden oluşur.
• Aromatik-lipofilik grup
• Ara zincir-ester veya amid
• Hidrofilik grup-sekonder veya tersiyeramin
Aromatik lipofilik grup; negatif yüklü olup, paraaminobenzoik asit, benzoik asit veya
anilin olabilir.
Hidrofilik grup; pozitif yüklü olup sekonder veya tersiyer amin yapısındadır.
Ara zincir; genellikle 2 veya 3 karbonlu bir alkol veya karboksilik asit yapısındadır.
Ara zincirin uzaması etkinliği arttırır (36).
Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağ ester veya amid tipte olabilir. Buna göre de
lokal anestezikler ester (amino-ester) veya amid (amino-amid) tipte olmak üzere ikiye ayrılır.
Bu iki grup lokal anestezik arasındaki temel farklılıklar kimyasal stabilite, metabolizma ve
alerjik potansiyellerdeki farklılıktır. Ester bağı esterazlarca hızla hidrolize uğrarken, amid
bağı karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılmaktadır. Amid grubu ilaçlar, ester grubuna
göre çok daha stabildir. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan
paraaminobenzoik asid (PABA) az sayıda da olsa alerjik reaksiyona neden olabilirken amid
tipi ilaçlara alerjik reaksiyon nadirdir.
Bütün lokal anestezikler asitle birleştiğinde suda eriyen tuz oluşturan zayıf bazlardır.
Solüsyon halindeyken (+) yüklü katyon ve serbest baz seklinde dissosiye olurlar. Serbest baz,
solüsyonun penetrasyonunu sağlar, katyon ise farmakolojik olarak aktif kısımdır. Bunların
miktarı bileşiğin dissosiyasyon katsayısı (pKa) ve solüsyon pH’ına bağlıdır (27,36).
Emilim: Lokal anestezikler sağlam ciltten emilmezler. Enjekte edilen bir lokal
anesteziğin tamamı, dozaj, enjeksiyon yeri, solüsyon pH’sı, yağda erirliği, dokunun
17
kanlanması gibi etkenlere göre değişen bir hızla sitemik dolaşıma geçer. Blok tipine göre
absorbsiyon hızı; interkostal > kaudal > brakiyal pleksus > siyatk-femoral blok olarak
sıralanabilir. Emilime uğradıktan sonra ilacın ilk karşılaştığı organ akciğerdir. Burada ilacın
büyük bir kısmı geçici olarak sekestre olur (14).
Dağılım: Lokal anesteziklerin çoğu plazma proteinlerine bağlanarak bir kısmı da
eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur. Plazma proteinleri ile
eritrositlere bağlanma ters orantılı olup biri artarken diğeri azalır. Lokal anesteziklerin
bağlandığı proteinler “alfa-1 asit glikoprotein ve albumindir”. Lokal anestezikler kan-beyin ve
plasenta engelini kolayca aşarken, mideden emilmezler (14).
Yıkım: Ester tipi lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki kolinesterazlarca hızla
hidrolize uğrarken, amid tipi olanlar karaciğerde aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve
amid hidrolizi yolu ile yıkılır, yıkım ürünleri böbrek ile atılır (14,27).
Lokal Anesteziklerin Klinik Profili
Bir lokal anesteziğin klinik profilini oluşturan özellikleri; etkinliği, etki süresi, etki
hızı ve diferansiyel blok yapma özeliğidir. Bunlar da her ilacın yağda erirlik, proteine
bağlanma ve pKa gibi fiziko-kimyasal özellikleri ile belirlenir. Lokal anestezik ilacın
etkinliğinde en önemli özellik yağda erirliğidir yağda erirlik arttıkça anestezik etkinlikte de
artar. Lokal anesteziğin etki süresini etkileyen faktörlerden biri, ilacın membran ve plazma
proteinlerine olan afinitesidir ki bu ikisi birbirine pareleldir. Önemli faktörlerden bir diğeri de
periferik damarlardaki etkisidir. Vazokonstriktif etkili kokain dışındaki lokal anetezikler bu
bakımdan dual etkili olup düşük yoğunluklarda konstriktör, klinik yoğunlukta dilatasyon
yaparlar. Lokal anestezikler etkinlik ve etki sürelerine göre söyle gruplandırılmaktadır:
• Zayıf güçte, kısa etkililer: Prokain, klorprokain
• Orta etkinlikte, orta etki süreliler: Lidokain, mepivakain, prilokain
• Güçlü ve uzun etkililer: Ametokain, bupivakain, etidokain
İnvitro olarak lokal anesteziğin etki hızını belirleyen en önemli etken ilacın pKa’sı
iken, invivo olarak diğer etkenlerde (sinir dokusu dışındaki dokulara difüzyon hızı ve
yoğunluğu gibi ) söz konusudur.
Diferansiyel blok, bir lokal anestezik ilacın sensoriyal ve motor liflerinin farklı
derecelerde etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. Bu, özellikle bupivakainde belirgin olup, motor
18
blok yapmaksızın veya minimal motor blok yaparak analjezi sağlama olanağı verir. Bu da
obstetrik analjezi de istenen bir özelliktir (14).
LEVOBUPİVAKAİN
Levobupivakain hidroklorid amino asit sınıfı lokal anesteziklerin bir üyesidir.
Bupivakain’in S-enantiomeridir. Molekül formülü C18H28N2O. HCl’ dir. Moleküler ağırlığı
324.9 pKa 8.09 olup ticari ismi “Chirocaine” dir (Şekil 3).
Levobupivakainin diğer lokal anesteziklerin farmakodinamik özelliklerini paylaşması
beklenbilir. Terapötik dozlarla erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte ileti, uyarılabilirlik,
kasılma gücü ve periferik vasküler dirençte değişimler olduğu bildirilmiştir. Toksik kan
konsantrasyonları kalp iletisi ve uyarılabilirliğinde baskılanma sonucunda atriyoventriküler
blok, ventriküler aritmiler ve bazen ölümle sonuçlanan kardiyak arreste yol açabilmektedir
(37).
Şekil 3. Levobupivakainin açık formülü (37)
Sistemik emilimi takiben MSS’ de stimülasyon, depresyon veya her ikisine de neden
olabilir. Faz II/III çalışmalarda % 5’ten fazla görülen yan etkileri; hipotansiyon, bulantı, ateş,
kusma, anemi, kaşıntı, ağrı, baş ağrısı, kabızlık, baş dönmesi olmuştur. Bir cerrahi uygulama
sırasında epidural dozu bölünmüş miktarlar halinde 375 mg’a kadar uygulanmalıdır.
İntraoperatif blok ve postoperatif ağrı tedavisi için 24 saatte uygulanan maksimum doz 695
mg’ dır. Postoperatif epidural infüzyon için 24 saatte uygulanan maksimum doz 570 mg’dır.
Brakiyal pleksus bloğu için hastalara tek uygulamada kullanılabilecek maksimum doz 300
mg’dır. İntravenöz bölgesel anestezide (Bier bloğu) kontrendikedir (37,38).
19
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ (HKA)
Hasta kontrollü analjezi, kişinin ağrı kontrolünde aktif rol oynadığı kapalı devre ağrı
kontrol sistemidir. Yöntem, önceden hazırlanan bir analjezik ilacın, belirli bir yoldan, hastanın
bir düğmeye basmasıyla, önceden programlanan dozda uygulanmasını sağlayan, özel bir
pompanın kullanıldığı infüzyon yöntemidir (13). HKA yönetiminde hastanın analjezik ilacı
kendi kendisine verebilmesi ve ağrısını kontrol edebilmesi, postoperatif ağrıda majör etken
olan anksiyete ve stresi azaltmaktadır. Ayrıca konvansiyonel intramusküler opioid
uygulamalarında intramusküler opioid absorpsiyonundan veya hemşireden kaynaklanan
gecikmelerin olumsuz etkisi HKA yönteminde ortadan kaldırılabilmekte, böylece daha iyi
ağrı kontrolü sağlanmaktadır. HKA, belirli bir grup analjezik veya belirli bir veriliş yolu ile
sınırlı değildir. Herhangi bir yolla verilen herhangi bir analjezik, hasta tarafından, hemen ve
gereken miktarda verilebiliyorsa bu yöntem HKA olarak tanımlanabilir (14).
Tarihçe
Küçük dozlarda intravenöz opioidlerin konvansiyonel metodlara göre daha etkili
olduğunun göstermesi ile 1960’lı yıllarda, analjezik ilaç dozunu hastanın kontrol edebileceği
bir analjezik uygulama sistemi düşünülmüş ve HKA' ya karşı bir ilgi doğmuştur. Bu yöntemle
total dozda azalma olurken daha etkin bir analjezi sağlandığı da bulunmuştur. Fakat bu
dönemde başka yöntemlerin tercih edilmesi nedeniyle yaygınlaşmamıştır. Daha sonra 1980'
lerin ortasında mikroçip teknolojisindeki gelişmeler nedeniyle postoperatif analjezide yaygın
olarak kullanılan bir teknik haline gelmiştir (13).
Hasta Kontrollü Analjezide Kullanılan Kavramlar
Hasta kontrollü analjezi uygulamalarının doğru yapılabilmesi HKA cihazlarında
kullanılan tanımlamaların iyi bilinmesi ve doğru programlanması ile mümkündür.
Yükleme dozu : Yükleme dozu, sistem çalışmaya başladığında hastanın ağrısını hızla
azaltmak amacıyla verilen analjezik ilaç miktarıdır. Yeterli yükleme dozu hastanın ağrısının
hızla azalmasını sağlar (13).
Bolus doz : HKA cihazları, hastanın kendisine belirli aralıklarla verebildiği bir bolus
dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın cihaza bağlı seyyar bir
düğmeye veya cihazın üzerinde bulunan bir düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye
başlanır. Her bolus uygulaması sırasında sinyal duyulması hastanın anksiyetesinin azalmasına
20
sebep olur. Bu da daha iyi ağrı kontrolü sağlar. Başarılı isteklerin sayısı kadar başarısız istek
sayısı da önemlidir. Bu istek/bolus oranı (demand/delivery (DEL/DEM) ratio) hastanın ağrı
düzeyi, HKA' yı anlama düzeyi ve anksiyete derecesi hakkında bilgi verir (13).
Kilitli kalma süresi : Kilitli kalma süresi, HKA cihazının hastanın devam eden yeni
isteklerine cevap vermediği dönemdir. Bu süre, hastanın daha önce almış olduğu dozun etkisi
tam olarak ortaya çıkana kadar yeni bir dozun alınmasını engelleyen gerekli bir emniyet
önlemidir. Bu süre belirlenirken kullanılan ajanın etkisinin başlama hızı hesaba katılmalıdır.
Ek olarak analjezik ilacın etki bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşma süresi de dikkate
alınmalıdır. Kilitli kalma süresi, bolus miktarından da etkilenir. Bolus doz yüksekse süre
uzayabilir (13).
Limitler: Limitler, HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için mevcuttur. Bir veya dört
saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler. Amaç, ortalamadan daha fazla HKA
kullanımına dikkati çekmektir. Bu limitler aşılabilir. Fakat önce hastanın ağrısının kaynağı
dikkatle değerlendirilmelidir (13).
Bazal infüzyon: HKA' nın sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir. Bir
çok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon + bolus ve bolus isteğine göre
ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Analjeziğin plato düzeyine varması için gereken
zamanı, seçilen ilacın yarı ömrü belirler. Sabit hızlı infüzyonda plato düzeyine ulaşma
yaklaşık 20-24 saati bulmaktadır. Dolayısıyla bu süreyi kısaltmak için ya bir yükleme dozu
eklenmeli ya da değişken infüzyon hızı kullanılmalıdır. Sabit hızlı infüzyon hastalar arası
analjezik ihtiyacı farklılıklarına cevap vermez. Bu nedenle infüzyon hızı, hastanın analjezik
isteğine göre ayarlanmalıdır (13).
Program seçimi: Birçok HKA sistemi geliştirilmiştir. Modern HKA sistemlerinin
ortak özelliği; hastanın kendisine belirli bir uygulama yolu üzerinden, bir infüzyon pompası
ile, bir mikroçip aracılığıyla önceden belirlenmiş doz sınırları ve kilitli kalma süresi içinde
etkileşimini sağlamaktır. Hastalar cihaza bağlı, aktive edici bir düğmeye basarak pompayı
çalıştırırlar. Her düğmeye basma "analjezik istek" olarak ifade edilmekte, sadece başarılı olan
pompa aktivasyonları "bolus" doz verilmesi ile sonuçlanmaktadır. Bu bolus dozun sınırları
birinci nesil cihazlarda 0.5-2.5 ml arasında, ikinci nesil cihazlarda ise 0.1-5 ml arasında
21
değişmektedir. Bu doz 10-30 saniyelik bir süre içerisinde verilmektedir. Bolus dozun
verilişindeki doğruluk ile ilgili endüstri standardı, programlanan dozun % 0.5' i kadardır (13).
Kullanılan teknolojiye bağlı olarak bolus doz, ilaç konsantrasyonuna göre (mg/ml
veya μg/ml), solüsyonun hacmine göre (ml) veya her ikisine göre verilebilir. Birçok HKA
cihazı tedavinin son 12-24 saati boyunca verilen bolusların toplam sayısını ve yapılan istek
sayısını hafızasına alır, İyi bir hasta eğitimi ve yeterli bolus doz ile istek ve bolus sayısı
arasındaki oran 1.0' a yaklaşır. Bazı HKA pompaları başarılı bolus verildiğini ifade eden
duysal veya görsel işaret verir. Bolus verilmesini takiben kilitli kalma süresi devreye girmekte
ve önceden belirlenmiş olan bu zaman zarfında yeni bir doz verilmemesi garanti altına
alınmaktadır. Bu durum HKA güvenlik mekanizmasının anahtarıdır. Kilitli kalma süresi
hastanın belirli bir zaman içerisinde kendisine verebileceği bolus sayısını sınırlar. Dolayısıyla
hasta kendisine doz aşımı yaratacak miktarda analjezik ilaç vermemiş olur. Doz aşımı riskini
azaltan ikinci güvenlik mekanizması ise maksimum doz sınırıdır. Cihazın tipine bağlı olarak
maksimum doz sınırı 1 veya 4 saat olarak seçilebilir. Bir saatlik maksimum doz sınırının
sağladığı avantaj pompanın programlanmış doz miktarının üzerinde ilaç vermesi durumunda
uyarıcı sinyal vermesidir. Maksimum doz sınırı, yüksek düzeyde opioid toleransı olan
hastalarda ve çok ağrılı bir girişim geçirmiş olan hastalarda kullanılmayabilir. Bolus doz,
bazal infüzyon hızı ve kilitli kalma süresi birçok HKA sisteminin klinisyen tarafından
programlanan fonksiyonlarıdır. Hastalar sadece bolus sayısını belirler. Bolus miktarı, hastaya
yaklaşık 30-60 dakika ek doz gerektirmeden analjezi sağlayacak, ancak aşırı sedasyon
oluşturmayacak şekilde olmalıdır.
Hasta kontrollü analjezide çeşitli doz uygulama seçenekleri vardır. Bunlar sadece
bolus doz, bolus doz + bazal infüzyon, sadece bazal infüzyon ve bolus doz + ek doz
şeklindedir. En popüler olanı sadece bolus dozdur. Bu seçenek tamamen hasta kontrolü
altındadır. Önceden programlanmış doz ve kilitli kalma süresine göre çalışır. En önemli
dezavantajı, hastanın uykuda sistemi aktive edememesi nedeniyle şiddetli ağrı ile
uyanabilmesidir. Bolus doz + bazal infüzyon, genellikle fentanil gibi kısa etkili opioidlerde
kullanılır. Üçüncü bir bazal infüzyon seçeneği ise hasta ayarlı infüzyon sistemidir. Bu sistem,
bir mikroçip aracılığıyla belirli bir süre boyunca hastanın istek sayısını algılayarak infüzyon
hızını buna göre arttırır veya azaltır. Dezavantajı hastanın sistemin hızını arttırarak doz
aşımına uğrayabilmesidir.
22
HASTA KONTOLLÜ ANALJEZİ CİHAZININ ÖZELLİKLERİ
Günümüzde HKA teknolojisinin ulaştığı noktada bir HKA sisteminde mutlaka
bulunması gereken özellikler şunlardır:
Güç Kaynağı
Tekrar şarj edilebilir alkalin ve lityum piller kullanılabilmeli ve pilin ömrü uzun
olmalıdır.
Güvenlik Özellikleri
Güvenlik kod girişi mümkün olmalı, kilitlenme özelliği ve geri akımı önleyen valvler
olmalıdır.
Programlanabilme
Konsantrasyon
ve
hacim
ayarlayabilme,
infüzyon
ve
bolus
parametreleri
ayarlanabilmelidir (13).
HASTA KONTOLLÜ ANALJEZİ KONTRENDİKASYONLARI
1. Allerji hikayesi,
2. İlaç bağımlılığı hikayesi,
3. Mental ya da fiziki nedenlerle cihazı kullanamayacak hastalar,
4. Psikiyatrik hastalar,
5. Deneyimsiz sağlık personeli,
6. Hastanın reddetmesi (1).
HASTA KONTOLLÜ ANALJEZİDE KULLANILAN İLAÇLAR
Hasta kontrollü analjezinin klinik olarak yaygın olarak kullanılmaya başlandığı 1980'li
yılların sonlarından itibaren HKA ile ilgili birçok klinik çalışma gerçekleştirilmiştir.
Çalışmaların büyük çoğunluğunu intravenöz HKA uygulamaları oluşturmaktadır. Bu
çalışmalarda neredeyse tüm opioid ajanlar kullanılmıştır. Son yıllarda opioid dışı ajanların da
HKA kullanımına girmesi ile;
-Lokal anestezikler
-Antiemetikler
-Non steroid antiinflamatuar ilaçlar
-Klonidin
23
-Ketamin
gibi birçok farklı ajan HKA uygulamalarında kullanılmaya başlanmıştır (1).
HASTA KONTOLLÜ ANALJEZİ UYGULAMA YOLLARI
-İntravenöz
-İntramusküler
-Subkutan
-Oral
-Rektal
-Epidural
-İntranazal
-Diğer (sublingual, transdermal)
Son yıllarda daha sık kullanılmaya başlanan subkutan HKA ile ilgili yapılan
karşılaştırmalı çalışmalarda İV HKA kadar etkin olduğu bildirilmektedir. Bazı klinik
çalışmalarda subkutan HKA uygulamalarında daha az dozda ilaç ile İV uygulamalara eşdeğer
analjezi bildirilmesi ile giderek daha fazla uygulama alanı bulmaktadır. Genel olarak lipid
solubilitesi düşük ajanlar önerilmektedir. Subkutan-HKA’ nın yeni bir uygulama şekli de
insizyon hattına yerleştirilen bir kateter yolu ile kullanılması olup, lokal anesteziklerin
kullanıldığı bu çalışmalarda İV HKA kadar etkili olduğunu bildiren sonuçların yanı sıra,
yeterli analjezinin sağlanamadığını bildiren sonuçlar da vardır (1, 13).
TRAMADOL HCL (Contramal®)
Tramadol
hidroklorid
(1RS,2RS)-2-[(dimetilamino)metil]-1-(3-metoksifenil)-
sikloheksonal HCl, santral etkili, sentetik bir analjeziktir (Şekil 4). Analjezik sınıflamasında
zayıf opiyoid grubunda yer alan Tramadol, aslında hem opiyoid hem de nonopiyoid etki
mekanizmasına sahip, çift etkili ilginç bir ilaçtır. Zayıf mü opiyoid reseptör agonist etkisini
delta ve kappa reseptörlerine daha da zayıf olarak göstermekte, ek olarak noradrenalin ve
serotoninin (5-hidroksi triptamin) (5-HT) presinaptik geri alımını inhibe etmekte, aynı
zamanda 5-HT’nin salınımını stimüle etmektedir. Mü reseptör afinitesi kodeinden 10 kez,
dekstrapropoksifenden 60 kez ve morfinden 6000 kez daha azdır (39).
24
Şekil 4. Tramadol HCl (39)
Tramadol 1960’lı yıllarda Almanya’da keşfedilmiş, 1977’de ampul formu, 1980’de
oral formu kullanılmaya başlanmıştır (39).
Tramadol her biri farklı mekanizmaya sahip, iki ayrı kimyasal yapıdan oluşan bir
rasemik karışımdır [(+) Tramadol, (-) Tramadol]. Santral etkisinin; opiyoid reseptörlerini
etkilemesinden çok, ağrının noradrenerjik ve serotonerjik modülasyonunu güçlendirmesine
bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Akson uçlarına serotonin ve noradrenalin re-uptake’ini azaltır.
Rasemik Tramadol oral uygulama sonrası ince barsaktan hızlı ve hemen hemen
tamamen emilir (% 95-100). Dokulara; özellikle beyin, karaciğer, böbrek gibi kanlanması
yüksek organlara kolay ve yüksek oranda geçer. Tek doz intravenöz veya oral Tramadolün
plazma yarılanma ömrü 5.1±0.8 saattir. Karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi tarafından
demetilasyon ve konjugasyon ile metabolize olur. Onbir metaboliti vardır. Tramadolün %
30’u değişmeden, % 60’ı metabolitlerine dönüşerek, % 1’den azı safra yoluyla, geri kalanı
dışkı ile atılır (40).
Uygulama Formları ve Yolları
Tramadol oral (damla 2.5 mg, kapsül 50 mg ve yavaş salınımlı tablet 100 mg), rektal
(suppozituar 100 mg), parenteral İV-İM (ampul 100 mg) ve intraartiküler olarak
uygulanmaktadır. Önerilen günlük dozu 200-400 mg’dir (40).
Endikasyonları
1-Preemptif, peroperatif ve postoperatif dönem ağrıları
2-Travma ve kırık gibi akut ağrılar
3-Osteoartrit ve romatoid artrit
4-Nöropatik ağrı
5-Fibromyalji olarak sayılabilir (39).
25
Yan Etkileri
Özgün etki mekanizması sayesinde ne güçlü bir opiyoidin ne de bir trisiklik
antidepresanın yan etki profilini gösterir. Mü reseptör afinitesi düşük olduğundan morfin ve
türevlerine oranla çok daha olumlu bir yan etki profiline sahiptir. Opiyoid komponentine bağlı
ortaya çıkan yan etkiler; bulantı, kusma, konstipasyon, yorgunluk, uyku hali; monoaminerjik
komponentine bağlı yan etkiler ise; baş ağrısı, sersemlik, ağız kuruluğu ve terlemedir (39,40).
26
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ( EK I) ve olguların
onayları alınarak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’nda,
gerçekleştirildi.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda, elektif total abdominal histerektomi
Planlanan 18-65 yaş arası toplam 60 olgu çalışmaya alındı. Olgular, American Society of
Anesthesiologists (ASA) risk skorlamasına göre grup Ι ve II’ye girenlerden seçildi (14).
Gastrointestinal ülser, karaciğer ve böbrek yetmezliği, kardiyovasküler sistem hastalığı,
kanama diyatezi öyküsü olanlarla, opioid ve NSAİİ kullanan hastalar ya da bu ilaçlara allerjisi
olan olgular çalışmaya alınmadı. Ameliyattan bir gün önce, olgular Kadın Hastalıkları
Servisi’nde ziyaret edilerek uygulanacak anestezi yöntemi ve ilaçlar hakkında bilgi verildi,
VAS skorlaması tarif edildi ve HKA cihazının nasıl kullanılacağı anlatıldı.
Çalışmaya 60 olgu dahil edildi ve tüm olguların operasyondan önce en az 6 saat
süreyle oral alımları kesildi ve hastalar hazırlık odasına alındıklarında, sol el sırtından 20
Gauge İV kanül yerleştirilerek % 5 Dekstroz Ringer Laktat solüsyonu 2 mL/kg/saat gidecek
şekilde infüzyona başlandı. Olgulara premedikasyon amacıyla, operasyondan 1 saat önce 0.07
mg/kg midazolam (Dormicum®, ampul, 5 mg/ml, Roche, Fontenay, Fransa) ve 0.01 mg/kg
atropin İM olarak uygulandı. Daha sonra operasyon odasına alınan hastalara, Drager Cato PM
8040 monitörü kullanılarak, noninvaziv olarak sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter
basıncı (DAB), kalp atım hızı (KAH),periferik oksijen saturasyonu (SpO2) monitorizasyonu
yapıldı. Anestezi indüksiyonu; İV 2-2.5 mg/kg propofol (Ppopofol 1% Fresenius®,10 mg/ml,
ampul, Fresenius Kabi AB, Bad Homburg, Germany), 2 μg/kg fentanil (fentanyl-Janssen®,
0.05 mg/ml, ampul Janssen-Cilag, Beerse, Belgium) ve 0.6 mg/kg atrakuryum besilat
27
(Tracrium®,10mg/ml, ampul GlaxoSmithKline, İngiltere, Brentford) ile gerçekleştirildi.
Anestezi idamesi % 50 N2O +% 50 O2 içinde % 2-2.5 sevofluran ile sağlandı. Operasyon
boyunca ek analjezik verilmedi.
Operasyonun sonunda cerrah tarafından, Grup I (n=20)’e cilt altı 20 mL serum
fizyolojik, Grup II (n=20)’ye cilt altına 20 mL % 0,25 levobupivakain (Chirocaine®, 25
mg/10 ml, ampul, Abbott, Elverum, Norveç), Grup III (n=20)’e çok delikli cilt altı
infiltrasyon kateteri (On-q Pain Buster®, I-Flow Corporation, Braunfels, Germany), distal ucu
cerrahi kesinin orta noktasına gelecek şekilde yerleştirildi, 9 ml/saat infüzyon halinde % 0,25
levobupivakain 6 saat süresince verildi (8). Operasyon bitiminde olgular İV 0.01 mg/kg
atropin ve 0.03 mg/kg neostigmin verilerek ekstübe edildiler.
Tüm olgulara operasyon odasından çıkmadan önce İV HKA takıldı (AbbottPain
Management Provider APMTM/AIM® Series Pump, Ireland-Donegal). HKA solüsyonu 3
mg/mL tramadol ( Contramal®, ampul, 100 mg, Abdi İbrahim, İstanbul) içerecek şekilde
hazırlandı. HKA parametreleri şu şekilde ayarlandı: istek dozu 20 mg, kilitli kalma süresi 20
dakika, 4 saatlik limit 200 mg ve bazal infüzyon 5 mg/saat.
Postoperatif ağrı değerlendirilmesinde; 10 cm’lik yatay bir çizgi üzerinde, çizginin en
solunun ağrısızlığı (0), en sağının ise dayanılamayacak kadar şiddetli ağrıyı (10) gösterdiği
Visual Analog Skala (VAS) kullanıldı. Olguların ağrı değerlendirmesi oturur ve yatar
pozisyonda yapıldı.
Olguların; postoperatif ½. ,1. , 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saatlerde KTA, SAB, DAB,
SpO2, dakika solunum sayıları, HKA istek /alım ek analjezik ihtiyacı, yatarken ve otururken
VAS değerleri ve yan etkileri (bulantı, kusma, baş dönmesi, uyku hali, ishal, kabızlık, üriner
retansiyon, kaşıntı) kaydedildi. Postoperatif ilk 24 saat süresince hastaların solunum sayısı
12/dk ve periferik oksijen saturasyonları % 95’in altına düştüğünde tramadol HKA
sonlandırıldı, ayrıca olgular ilk 24 saatte bulantı, kusma gibi yan etki olup olmadığı
konusunda sorgulandı. Olgulara bulantı kusma olursa 8 mg ondansetron (Zofer®, ampul, 8
mg, Adeka İlaç Kimyasal Ürünler San. Tic. Samsun, Türkiye) İV olarak verilmesi planlandı.
Yirmidört saat sonunda hasta ve cerrah memnuniyeti kaydedildi. Cerrah ve hasta memniyet
değerlendirmesi; (1:Zayıf, 2:Tatmin edici, 3:İyi, 4:Mükemmel) olarak yapıldı (41).
İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7,1 istatistik programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart
28
sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden
çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek
örneklem
Kolmogorov-Smirnov
test
ile
incelendi.
Normal
dağılım
göstermeyen
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan
grubun tespitinde Mann-Whitney U test kullanıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında
Student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı.
Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
29
BULGULAR
Çalışmamızda, gruplar arasında yaş, ağırlık, operasyon süreleri ve anestezi süreleri
açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı ( p >0.05) (Tablo 1).
Tablo 1. Gruplararası demografik ve operasyona ait verilerin karşılaştırılması
Ort ± SD
Anestezi
süresi**
( Dakika)
Ort ± SD
Operasyon
süresi**
( Dakika)
Ort ± SD
47,30±5,48
67.05 ± 13.40
149.23 ± 21.17
129.43 ± 30.07
Grup II (n=20)
48,40±4,60
68.36 ± 12.33
150.42 ± 23.05
130.82 ± 27.51
GrupIII (n=20)
46,90±5,03
66.33 ± 13.42
154.46±20.34
130.66±23.54
Yaş*
( Yıl )
Ağırlık**
(kg)
Ort ± SD
Grup I (n=20)
*: Student t testi kullanıldı. P: >0.05
**:Oneway ANOVA Test kullanıldı. P: >0.05
American Society of Anesthesiologists Skoru
Gruplar arasında ASA skorları dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p=0.247) (Tablo 2).
Tablo 2. Gruplara göre American Society of Anesthesiologists değerlendirilmesi*
1
Grup I (n =20)
n (%)
7 (% 35,0)
Grup II (n =20)
n (%)
12 (% 60,0)
Grup III (n =20)
n (%)
11 (% 55,0)
2
13 (% 65,0)
8 (% 40,0)
9 (% 45,0)
ASA
*:Ki-kare test kullanıldı.
p:>0.05
30
HEMODİNAMİK VERİLER
Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen kalp atım hızı değerleri açısından
karşılaştırıldığında, aralarında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3).
Tablo 3. Kalp atım hızı (vuru/dk) ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. saat
80,95±8,9
84,35±17,9
82,20±9,5
1. saat
80,65±9,1
84,01±18,06
81,30±8,7
2. saat
80,35±9,6
83,85±17,7
81,20±9,5
4. saat
82,75±10,9
82,10±15,0
80,50±10,1
6. saat
82,25±10,0
81,00±14,7
81,10±7,9
12. saat
81,70±11,2
81,20±14,39
79,95±8,5
24. saat
81,25±10,2
81,60±15,08
79,00±7,8
Postoperatif Dönem
*: Student t test.
p: >0.05
Grupların Postoperatif Sistolik Kan Basıncı Değerleri
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen sistolik kan basıncı değerleri açısından
karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 4).
Tablo 4. Sistolik kan basıncı (mmHg) ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. saat
126,70±14,7
122,90±15,6
128,50±17,0
1. saat
122,90±12,0
119,40±12,1
121,30±7,9
2. saat
114,45±13,9
112,25±13,2
117,40±8,3
4. saat
112,50±10,6
115,25±10,9
111,70±11,4
6. saat
113,50±9,8
116,40±7,2
115,70±13,2
12. saat
120,30±15,9
119,40±13,7
122,20±16,3
24. saat
112,25±15,1
115,70±13,2
113,25±12,3
Postoperatif Dönem
*: Student t test.
p:>0.05
31
Grupların Postoperatif Diastolik Kan Basıncı Değerleri
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen diastolik kan basıncı değerleri açısından
karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 5).
Tablo 5. Diastolik kan basıncı (mmHg) ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. saat
81,4±14,11
79,13±13,43
82,50±17,0
1. saat
85,1±15,75
87,73±16,81
84,30±7,9
2. saat
84,23±17,51
87,77±14,91
87,40±8,3
4. saat
88,2±14,71
83,6±17,95
85,70±11,4
6. saat
87,93±13,59
81,33±17,48
85,70±13,2
12. saat
86,87±12,35
83,3±16,27
84,20±16,3
24. saat
85,83±12,09
81,73±16,4
83,25±12,3
Postoperatif Dönem
*: Student t test.
p:>0.05
Grupların Postoperatif Solunum Sayıları
Gruplar postoperatif solunum sayıları açısından karşılaştırıldıklarında, istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 6). Olguların hiçbirinde solunum depresyonu,
apne gözlenmedi.
Tablo 6. Postoperatif solunum sayıları (dk) ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. saat
15,90±4,11
16,13±1,43
15,50±7,0
1. saat
15,55±5,75
16,73±1,81
15,30±3,9
2. saat
16,23±7,51
15,77±4,91
15,40±5,3
4. saat
15,52±8,71
15,6±7,95
14,75±1,4
6. saat
16,73±3,59
15,93±1,48
14,65±3,2
12. saat
16,80±2,35
16,30±6,27
15,70±6,3
24. saat
15,83±2,09
16,73±1,4
16,25±2,3
Postoperatif Dönem
*: Student t test.
p:>0.05
32
Grupların Postoperatif Oksijen Satürasyon Değerleri
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen oksijen satürasyon değerleri açısından
karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 7). Çalışma
süresince hiçbir olguda periferik oksijen saturasyonu % 95’in altına düşmedi.
Tablo 7. Postoperatif oksijen saturasyon ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Postoperatif Dönem
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. saat
98,30±2,1
99,13±1,3
99,50±2,0
1. saat
99,25±3,5
99,20±1,8
99,30±1,9
2. saat
99,23±2,5
99,27±4,91
98,20±2,3
4. saat
98,80±3,7
98,85±2,5
99,75±1,4
6. saat
98,73±3,5
98,63±2,4
98,65±3,2
12. saat
98,80±2,35
98,70±3,2
98,60±3,3
24. saat
98,53±2,09
98,73±1,4
98,50±2,3
*: Student t test.
p:>0.05
GRUPLARIN VİZÜEL ANALOG SKALA VERİLERİ
Yatar Vizüel Analog Skala Dağılımları
Gruplara göre olguların ½. saatteki yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in ½. saatteki yatarken
ki VAS düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II ve Grup III’ün ½. saatteki yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre olguların 1. saatteki yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 1. saatteki yatarken ki
VAS düzeyi, Grup II (p<0.05) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup
II ve Grup III’ün 1. saatteki yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre olguların 2. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 2. saat yatarken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
33
Grup II’nin 2. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 4. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 4. saat yatarken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
Grup II’nin 4. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 6. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 6. saat yatarken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
Grup II’nin 6. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 12. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 12. saat yatarken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
Grup II’nin 12. saat yatarken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 24. saatlerdeki yatarken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8, Şekil 5).
Tablo 8. Gruplara göre yatar Vizüel Analog Skala değerlendirilmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. Saat
5,75±0,63**
3,25±0,55
2,25±0,63
1. Saat
5,55±0,51
4,30±0,47
2,20±0,61 ε
2. Saat
5,40±0,50
5,20±0,20
2,20±0,41 ε
4. Saat
5,45±0,51
5,25±0,31
2,25±0,63 ε
6. Saat
5,55±0,51
5,35±0,31
2,20±0,6 ε
12. Saat
4,15±0,74
4,25±0,44
2,15±0,74 ε
24. Saat
2,20±0,61
2,40±0,31
2,20±0,51
Yatar VAS
VAS:Vizüel Analog Skala.
*: Kruskal Wallis Test kullanıldı.
**: p<0.01 GrupI, Grup II ve III ile karşılaştırıldığında.
ε: p<0.01 GrupIII, Grup I ve II ile karşılaştırıldığında.
34
10
Y
a
t
a
r
9
V
A
S
4
8
7
6
5
3
2
1
0
1/2. Saat
1. Saat
2. Saat
Grup I
4. Saat
Grup II
6. Saat
12. Saat
24. Saat
Grup III
VAS: Vizüel Analog Skala.
Şekil 5. Yatar Vizüel Anolog Skala
Oturur Vizüel Analog Skala Dağılımları
Gruplara göre olguların ½. saatteki otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in ½. saatteki otururken
ki VAS düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin VAS düzeyi Grup III’ten anlamlı yüksektir (p<0.05).
Gruplara göre olguların 1. saatteki otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 1. saatteki otururken
ki VAS düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin VAS düzeyi Grup III’ten ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Gruplara göre olguların 2. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 2. saat otururken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
Grup II’nin 2. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 4. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 4. saat otururken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
35
Grup II’nin 4. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 6. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 6. saat otururken ki VAS
düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup I ve
Grup II’nin 6. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 12. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup III’ün 12. saat otururken
ki VAS düzeyi, Grup I (p<0.01) ve Grup II’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup
I ve Grup II’nin 12. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre olguların 24. saat otururken ki VAS düzeyleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 9, Şekil 6).
Tablo 9. Gruplara göre oturur Vizüel Analog Skala değerlendirilmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. Saat
9,70±0,47**
4,10±0,71
3,15±0,74
1. Saat
8,40±0,50
6,10±0,71
3,31±0,54 ε
2. Saat
6,55±0,51
6,35±0,35
3,75±0,44 ε
4. Saat
6,50±0,51
6,22±0,55
3,32±0,46 ε
6. Saat
6,45±0,51
6,55±0,21
3,22±0,76 ε
12. Saat
5,45±0,51
5,55±0,31
3,06±0,78 ε
24. Saat
3,15±0,74
3,06±0,44
3,19±0,34
Oturur VAS
VAS: Vizüel Analog Skala.
*: Kruskal Wallis Test kullanıldı
**: p<0.01 Grup I, Grup II ve III ile karşılaştırıldığında.
ε: p<0.01 Grup III, Grup I ve II ile karşılaştırıldığında.
36
12
O
10
t
u
8
r
u
r 6
4
V
A
S
2
0
½. Saat
1. Saat
2. Saat
Grup I
4. Saat
Grup II
6. Saat
12. Saat
24. Saat
Grup III
VAS: Vüzüel Anolog Skala.
Şekil 6. Oturur Vüzüel Anolog Skala
Tramadol Tüketimi Dağılımları
Gruplara göre olguların ½. saat tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in ½. saat tramadol tüketim
düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II ve
Grup III’ün ½. saat tramadol tüketim düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 1. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 1. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin 1. saat tramadol tüketim düzeyi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir.
Gruplara göre olguların 2. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 2. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin 2. saat tramadol tüketim düzeyi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir.
Gruplara göre olguların 4. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 4. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
37
Grup II’nin 4. saat tramadol tüketim düzeyi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir.
Gruplara göre olguların 6. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 6. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin 6. saat tramadol tüketim düzeyi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir.
Gruplara göre olguların 12. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 12. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin 12. saat tramadol tüketim düzeyi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir.
Gruplara göre olguların 24. saatteki tramadol tüketim düzeyleri arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 24. saatteki tramadol
tüketim düzeyi, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Grup II’nin 24. saat tramadol tüketimi, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(Tablo 10).
Tablo 10. Gruplara göre Tramadol (mg) tüketimi değerlendirilmesi*
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
12,10±0,91**
2,35±0,48
2,25±0,44
1. Saat
11,05±1,22
8,00±0,00
2,75±0,00 ε
2. Saat
22,15±2,05
17,50±0,00
5,00±0,00 ε
4. Saat
28,25±4,24
23,85±2,10
10,00±0,00 ε
6. Saat
42,60±3,99
41,10±3,75
23,85±2,10 ε
12. Saat
48,55±3,85
39,90±2,88
34,10±3,75 ε
24. Saat
111,55±7,57
94,30±8,18
71,55±3,85 ε
272,55±7,57**
194,30±8,18
161,55±3,85 ε
Tramadol Tüketimi
1/2. Saat
24. Saat toplam
*: Oneway ANOVA Test kullanıldı.
**: p<0.01 Grup I, Grup II ve III ile karşılaştırıldığında.
ε: p<0.01 Grup III, Grup II ile karşılaştırıldığında.
38
Analjezik İstem Dağılımları
Gruplara göre olguların ½. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in ½. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II ve
Grup III’ün ½. saatteki analjezik istem sayıları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Gruplara göre olguların 1. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 1. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
1. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.05) anlamlı yüksektir.
Gruplara göre olguların 2. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 2. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
2. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Gruplara göre olguların 4. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 4. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
4. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Gruplara göre olguların 6. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 6. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
6. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Gruplara göre olguların 12. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 12. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
12. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir.
Gruplara göre olguların 24. saatteki analjezik istem sayıları arasında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’in 24. saatteki analjezik istem
sayısı, Grup II (p<0.01) ve Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup II’nin
24. saat analjezik istem sayısı, Grup III’ten (p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (Tablo
11).
39
Tablo 11. Gruplara Göre Analjezik İstem Sayısı Değerlendirilmesi*
Analjezik İstem
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Grup III (n=20)
Sayısı
Ort ± SD
Ort ± SD
Ort ± SD
1/2. Saat
3,60±0,82**
0,00±0,00
0,00±0,00
1. Saat
8,70±0,92**
1,23±0,42 ε
0,00±0,00
2. Saat
19,00±1,52**
2,65±0,76 ε
0,00±0,00
4. Saat
26,445±1,35**
3,60±0,82 ε
1,05±0,22
6. Saat
32,25±1,61**
8,70±0,92 ε
2,00±0,00
12. Saat
38,45±2,32**
13,10±1,71 ε
6,25±1,06
24. Saat
41,05±1,87**
19,00±1,52 ε
9,70±1,55
*: Kruskal Wallis Test kullanıldı.
** :p<0.01 Grup I, Grup II ve III ile karşılaştırıldığında.
ε:p<0.01 Grup II, Grup III ile karşılaştırıldığında.
Yan Etkiler
Gruplara göre olguların bulantı yan etkisi dağılımlar arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I, Grup II ve Grup III ile karşılaştırıldığında
yan etki sıklığı anlamlı yüksektir. Grup II ve Grup III arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).Diğer yan etkiler bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 12).
Tablo 12. Gruplarda görülen yan etkilerin karşılaştırılması*
Yan etki
Grup I (n=20)
GrupII (n=20)
Grup III (n=20)
Bulantı
12**
8
3
Kusma
_
_
_
Baş dönmesi
_
_
1
Uyku hali
1
_
_
İshal
1
2
_
Kabızlık
3
2
2
Kaşıntı
_
1
1
Üriner retansiyon
_
1
_
*:Ki-kare testi
**: p<0.05 GrupI, Grup II ve III ile karşılaştırıldığında.
40
Hasta Ve Cerrah Memnuniyeti Dağılımları
Hastaların % 33.3’ü orta düzeyde memnun iken, % 41.7’si memnun % 25’i ise çok
memnundur. İstatiksel olarak cerrahların % 21.7’si orta düzeyde memnun iken, % 56.7’si
memnun, % 21.7’si çok memnundur (Tablo 13,14).
Tablo 13. Hasta memnuniyeti dağılımı
Hasta Memnuniyeti
Grup I (n=20)
GrupII (n=20)
Grup III (n=20)
Mükemmel
_
8(% 40) **
15(% 75) *
İyi
_
10( %50) **
5 (% 25)
Tatmin edici
5 (% 25)
2(% 10)
_
Zayıf
15 (% 75)
_
_
* Kolmogorov-Smirnov test: p<0.05 Grup III, Grup II ve I ile karşılaştırıldığında.
** Kolmogorov-Smirnov test: p<0.01 Grup II, I ile karşılaştırıldığında.
Tablo 14. Cerrah memnuniyeti dağılımı
Cerrah Memnuniyeti
Grup I (n=20)
GrupII (n=20)
Grup III (n=20)
Mükemmel
_
6(% 30) **
18(% 90) *
İyi
_
12(% 60) **
2 (% 10)
Tatmin edici
Zayıf
3(% 15)
17(% 85)
2 (% 10)
_
_
_
* Kolmogorov-Smirnov test: p<0.05 Grup III, Grup II ve I ile karşılaştırıldığında.
** Kolmogorov-Smirnov test: p<0.01 Grup II, I ile karşılaştırıldığında.
Çalışmamıza dahil edilen Grup I, Grup II ve Grup III olguların demografik verileri ve
tüm klinik bulguları sırasıyla Tablo 15, Tablo 16 ve Tablo 17’de verilmiştir.
41
Tablo 15. Grup I Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Ad.
Protokol
Numarası Soyad.
No
Yaş
( Yıl )
Ağırlık
(kg)
Anestezi
Süresi
(Dakika)
G.Ç.
N.K.
M.B.
Z.Ç.
G.K.
I.B.
N.S.
M.B.
N.S.
G.T.
F.Y.
S.K.
Ş.B.
S.D.
N.A.
S.A.
G.B.
A.A.
S.E.
A.M.
43
50
45
54
44
59
44
51
46
39
43
55
48
55
49
49
46
44
38
44
65
47
63
68
89
55
78
73
69
54
92
88
74
75
63
62
51
55
50
70
150
145
170
140
120
185
160
190
130
160
140
120
135
180
150
125
140
150
165
130
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
339444
330361
320618
320427
235026
305629
320726
325184
179222
170646
317065
311859
314862
312696
209034
311917
301288
266347
312652
38779
Kalp Atım Hızı (vuru/dk)
Operasyo
n Süresi
( Dakika)
ASA
H.M.
C.M
.
130
120
150
120
100
170
130
160
110
150
120
105
120
160
135
105
120
135
140
110
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
½.
saat
1.
saat
2.
saat
4.
saat
6.
saat
12.
saat
24.
saat
80
88
90
85
78
88
62
84
69
84
78
83
82
83
84
96
86
76
82
60
78
86
91
86
79
86
59
86
70
85
78
81
82
82
85
95
87
74
83
60
79
84
90
86
80
84
57
87
71
84
79
82
80
82
85
93
88
75
84
57
80
84
95
88
82
89
56
88
73
87
82
82
84
84
89
95
94
79
88
56
79
85
93
87
83
88
57
86
73
86
83
82
84
82
88
95
93
79
86
56
78
85
94
87
83
88
54
86
71
86
83
82
84
82
88
95
93
76
86
53
77
85
92
87
83
87
56
86
71
86
83
80
83
82
86
92
92
76
86
55
ASA: American Society of Anesthesiologists, H.M./C.M: Hasta Memnuniyeti /Cerrah Memnuniyeti:1=Zayıf, 2=Tatmin edici, 3=İyi, 4=Mükemmel
42
Tablo 15 (devamı). Grup I Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sistolik kan basıncı (mmHg)
Diastolik kan basıncı (mmHg)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
120
125
143
140
115
133
110
148
106
120
148
137
140
112
132
110
108
132
114
142
118
124
145
136
113
135
112
141
104
112
125
118
130
112
133
114
110
126
112
138
105
112
132
124
100
123
105
138
101
112
118
112
122
110
133
110
98
121
96
128
102
110
130
120
103
125
108
129
105
107
110
106
120
108
130
107
99
118
98
125
105
111
128
122
109
120
100
130
103
110
105
109
118
112
132
112
106
120
95
127
116
132
137
118
106
117
104
126
95
112
135
115
142
132
128
124
105
130
92
140
108
109
142
108
102
103
105
110
96
105
115
110
135
120
115
111
110
112
95
144
83
77
90
95
80
87
79
96
63
84
98
87
92
78
85
88
87
98
62
96
81
82
89
95
79
91
83
93
64
79
83
83
89
82
84
84
88
95
61
98
75
80
84
92
65
88
80
92
61
80
80
87
84
80
85
82
75
91
60
95
80
80
82
90
59
85
80
90
64
78
80
80
85
77
85
78
76
90
58
93
78
84
90
90
66
80
75
92
65
80
75
82
83
81
83
87
83
89
59
95
82
89
92
90
65
80
77
90
63
80
90
81
95
90
81
94
80
88
58
100
80
82
91
85
63
75
75
85
64
75
81
80
93
89
80
84
85
85
57
101
43
Tablo 15 (devamı). Grup I Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Postoperatif Solunum Sayıları (dk)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
15
16
18
22
17
22
12
10
11
14
16
17
13
14
20
21
16
13
15
16
14
15
18
25
17
24
10
10
10
14
16
15
12
16
22
24
14
11
13
12
15
15
17
26
17
22
10
12
12
12
18
15
14
17
23
25
15
12
14
14
12
14
17
26
15
24
10
12
10
12
14
15
12
17
24
25
15
10
14
12
14
14
17
23
15
22
12
16
12
14
17
18
15
17
22
23
17
14
17
15
Postoperatif Periferik Oksijen Saturasyonu (%)
12.
saat
15
16
17
20
15
20
12
16
14
14
18
18
16
17
21
21
18
15
17
16
24.
saat
14
16
15
18
14
18
12
16
14
12
18
18
16
16
20
19
16
15
15
14
44
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
98
99
97
99
96
98
99
99
98
100
99
96
99
96
100
98
97
99
100
100
100
100
99
100
99
100
100
100
98
100
100
96
100
96
100
100
97
100
100
100
99
100
99
100
98
100
99
100
99
100
100
97
100
97
100
100
97
100
100
100
99
99
99
100
98
100
99
100
99
100
100
96
98
97
99
100
96
100
99
98
100
99
99
99
98
100
100
100
100
99
99
96
98
97
98
99
96
99
100
98
12.
saat
100
99
100
99
99
100
100
99
100
99
99
96
98
97
99
99
96
99
100
99
24.
saat
99
99
99
100
99
100
98
98
100
99
99
97
99
97
98
99
96
98
100
98
Tablo 15 (devamı). Grup I Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Yatar VAS
Oturur VAS
Olgu
Numarası
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
8
9
8
9
9
9
8
10
9
8
9
9
9
8
9
8
9
8
9
10
7
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
5
5
6
5
6
5
5
6
5
6
5
6
5
6
5
5
6
6
5
5
6
5
6
5
6
5
5
6
5
5
6
5
6
5
6
6
5
5
6
5
5
6
6
5
6
6
6
5
5
6
6
5
6
6
5
6
5
6
5
5
12.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
24.
saat
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
VAS: Visual analog skala. .
45
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
9
10
10
10
10
9
10
9
10
9
10
10
9
10
9
10
10
10
10
10
8
9
8
8
9
8
9
9
8
8
8
9
8
9
8
9
8
8
9
8
7
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
6
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
6
6
6
7
6
6
6
7
6
7
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
12.
saat
6
5
6
5
6
5
5
6
5
5
6
5
6
5
6
6
5
5
6
5
24.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
Tablo 15 (devamı). Grup I Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tramadol Tüketimi (mg)
Analjezik İstem Sayısı
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
12
13
12
13
12
11
10
12
13
12
11
12
13
12
12
13
14
11
12
12
22
23
25
24
22
23
25
25
23
23
22
25
22
23
22
24
21
22
23
24
45
48
46
47
46
44
43
44
42
40
45
44
44
48
46
45
47
46
45
48
60
72
76
78
76
72
73
75
76
77
76
74
72
68
70
69
78
75
76
72
110
120
115
110
115
120
115
110
115
112
115
112
120
122
118
120
115
110
120
118
160
162
168
165
156
158
162
168
165
156
158
160
162
164
166
160
158
156
162
165
265
268
260
272
268
265
276
278
275
278
287
265
266
268
278
280
262
278
280
282
3
2
3
3
4
3
4
3
4
5
5
4
5
3
4
3
4
3
3
4
8
7
8
9
10
8
9
8
10
10
8
9
10
8
10
8
9
8
8
9
20
18
16
20
22
20
18
20
20
18
18
20
18
20
18
16
20
18
20
20
28
26
24
26
28
27
24
26
26
24
28
26
27
28
26
27
28
26
28
26
34
32
30
30
34
33
32
32
32
30
34
30
32
34
31
32
36
32
33
32
40
42
35
34
38
40
40
38
39
36
40
36
42
40
36
38
42
38
37
38
42
40
36
38
42
42
41
42
41
39
42
40
44
42
40
41
44
42
41
42
BU: Bulantı, İS: İshal, KB: Kabızlık, UH: Uyku Hali.
46
Yan
Etkiler
BU
BU
KB
BU
BU
BU
KB
BU
BU
KB
BU
BU
BU
BU
BU
İS
UH
Tablo 16. Grup II Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
Ad.
Soyad.
Protokol
No
Yaş
( Yıl )
Ağırlık
(kg)
Anestezi
Süresi
( Dakika)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S.F.
N.Ç.
C.T.
Y.GT.
A.Y.
A.D.
M.B.
G.Y.
A.C.
E.D.
Y.E.
N.Ç.
M.B.
N.P.
H.Ö.
S.B.
YG.T.
S.S.
C.B.
A.S.
342212
18777
217375
15227
93305
330359
325926
185103
326000
275436
318830
54997
54128
326750
283949
315763
271888
324776
199435
201559
50
41
44
43
41
49
47
51
53
52
46
51
52
56
54
55
47
48
44
44
67
93
60
58
68
66
64
64
78
71
75
66
50
65
93
83
58
77
45
65
120
140
155
175
195
135
150
135
180
125
130
130
190
130
170
135
180
135
140
160
Kalp Atım Hızı (vuru/dk)
Operasyon
Süresi
( Dakika)
ASA
H.M.
C.M.
100
115
130
150
175
120
120
105
160
115
105
110
170
105
150
110
160
120
130
150
1
1
1
1
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
3
3
4
3
3
3
4
3
3
3
4
4
4
4
4
3
3
4
2
2
4
3
4
3
3
4
3
3
3
4
3
4
3
3
3
4
3
3
2
½.
saat
1.
saat
2.
saat
4.
saat
6.
saat
12.
saat
24.
saat
58
72
88
98
88
78
80
105
102
57
86
93
96
103
52
56
87
89
110
88
54
72
89
100
88
81
80
103
103
54
88
92
94
100
52
53
88
90
110
90
55
70
90
98
86
80
82
100
99
51
88
95
96
98
54
52
90
91
110
92
56
72
88
96
85
78
82
97
96
53
84
90
94
95
55
54
87
87
105
88
57
70
86
95
85
76
82
96
96
55
83
90
91
92
55
54
87
84
100
86
58
71
86
97
85
78
82
95
96
55
82
89
92
92
56
55
87
83
99
86
57
73
88
98
86
77
81
97
96
54
85
89
93
92
55
54
87
83
100
87
ASA: American Society of Anesthesiologists, H.M. / C.M.: Hasta Memnuniyeti /Cerrah Memnuniyeti:1=Zayıf, 2=Tatmin edici, 3=İyi, 4=Mükemmel
47
Tablo 16 (devamı). Grup II Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sistolik kan basıncı (mmHg)
Diastolik kan basıncı (mmHg)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
108
114
126
132
127
105
102
139
135
132
124
116
112
120
114
127
145
108
117
148
104
112
121
130
123
105
105
136
137
132
120
114
110
116
108
118
138
106
115
139
97
108
115
131
117
94
96
128
130
126
118
117
104
109
99
102
129
92
104
128
100
112
120
128
115
99
97
129
132
126
122
119
115
118
104
106
130
96
106
130
108
113
118
124
118
105
106
126
124
122
124
121
118
121
109
110
126
104
107
126
98
111
121
126
115
102
95
132
128
132
134
132
128
126
114
124
125
94
112
137
96
110
120
122
108
110
98
128
122
130
125
130
121
125
98
130
116
95
96
133
80
65
76
90
90
82
59
97
91
83
78
91
78
90
62
91
96
79
75
100
77
62
85
96
89
76
56
99
99
87
88
85
80
86
60
90
94
79
76
99
68
63
86
95
88
75
55
95
98
86
87
84
78
85
59
85
90
68
70
98
70
55
80
92
86
73
52
95
92
83
88
85
81
85
57
80
91
70
73
99
73
54
83
90
86
77
55
95
88
85
84
84
83
88
58
85
85
73
72
92
74
55
85
92
85
73
52
98
90
90
88
87
86
88
60
86
89
69
75
93
70
54
83
90
79
70
50
95
90
91
86
85
84
85
57
93
85
70
76
91
48
Tablo 16 (devamı). Grup II Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Postoperatif Solunum Sayıları (dk)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
17
16
18
17
18
18
15
15
18
15
14
18
16
16
14
15
14
15
16
17
18
16
18
17
18
18
16
15
20
16
15
18
18
16
16
15
15
15
17
18
16
11
18
17
18
22
16
15
22
16
10
18
16
16
16
14
15
10
14
15
15
13
16
16
17
21
16
14
22
16
13
18
18
16
16
14
14
10
12
15
17
14
18
16
17
17
15
15
18
16
14
16
18
18
16
14
16
13
14
16
Postoperatif Periferik Oksijen Saturasyonu (%)
12.
saat
15
14
20
16
17
17
13
15
25
16
12
16
18
24
16
12
16
10
18
16
24.
saat
15
14
20
16
18
17
14
15
22
16
14
16
19
22
18
14
16
13
18
17
49
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
98
99
100
99
100
100
100
99
100
97
98
99
100
99
100
96
100
99
100
99
99
99
100
99
100
99
100
100
99
97
100
100
99
100
100
96
100
99
99
99
100
99
100
100
100
99
100
100
100
96
100
100
99
100
100
96
99
99
99
99
99
99
100
99
99
99
100
98
100
97
98
100
98
99
100
96
98
99
99
100
99
99
100
99
99
98
99
98
100
98
98
99
98
100
99
96
98
98
99
99
12.
saat
99
99
100
99
100
99
99
98
100
99
98
99
99
99
99
96
98
98
99
99
24.
saat
99
100
99
99
100
99
99
99
100
99
99
99
98
99
99
97
98
98
99
98
Tablo 16 (devamı). Grup II Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Yatar VAS
Oturur VAS
Olgu
Numarası
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
2
2
2
1
2
2
2
3
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
5
5
6
5
6
5
5
6
5
6
5
6
5
6
5
5
6
6
5
5
6
5
6
5
6
5
5
6
5
5
6
5
6
5
6
6
5
5
6
5
5
6
6
5
6
6
6
5
5
6
6
5
6
6
5
6
5
6
5
5
12.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
24.
saat
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
VAS: Visual analog skala. .
50
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
7
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
7
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
7
6
7
7
7
6
6
7
6
6
6
7
7
6
7
6
7
6
7
7
12.
saat
5
6
6
5
6
6
6
5
5
6
6
5
6
6
5
6
5
6
5
5
24.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
Tablo 16 (devamı). Grup II Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
Tramadol Tüketimi (mg)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
Analjezik İstem Sayısı
12.
saat
24.
saat
2
5
10
40
80
126
190
1
3
5
10
42
82
125
182
2
3
5
10
44
76
118
208
3
2
5
10
43
78
125
195
4
3
5
10
42
86
123
206
5
3
5
10
43
82
116
188
6
2
5
10
45
89
126
182
7
2
5
10
44
88
122
195
8
2
5
10
42
84
122
185
9
2
5
10
45
86
124
196
10
2
5
10
40
88
125
198
11
3
5
10
44
84
126
196
12
2
5
10
46
82
125
192
13
2
5
10
42
87
126
184
14
3
5
10
46
80
128
196
15
2
5
10
45
89
126
206
16
3
5
10
48
88
123
208
17
2
5
10
46
85
122
195
18
2
5
10
44
86
126
188
19
2
5
10
46
82
124
196
20
BU: Bulantı, İS: İshal, KB: Kabızlık, KŞ: Kaşıntı, ÜR: Üriner retansiyon.
51
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
2
3
3
4
3
4
3
4
5
5
4
5
3
4
3
4
3
3
4
8
7
8
9
10
8
9
8
10
10
8
9
10
8
10
8
9
8
8
9
16
10
11
12
15
12
13
14
13
12
11
12
16
12
14
15
12
13
15
14
20
18
16
20
22
20
18
20
20
18
18
20
18
20
18
16
20
18
20
20
Yan
Etkiler
İS
KŞ
BU
BU
BU
İS
KB
BU
BU
BU
KB
BU
ÜR
BU
-
Tablo 17. Grup III Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
Ad.
Soyad.
Protokol
No
Yaş
( Yıl )
Ağırlık
(kg)
Anestezi
Süresi
( Dakika)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
K.H.
T.F.
G.D.
P.Y.
G.K.
İ.D.
N.P.
F.A.
Y.Ö.
P.R.
M.A.
A.Y.
N.Ç.
A.M.
G.K.
A.D.
C.G.
M.A.
A.Ü.
H.E.
278191
120522
304954
331279
331911
317313
337547
7638
287239
336263
260406
329767
197311
99429
71120
333468
335592
332340
338290
286731
46
49
48
44
39
43
44
48
37
53
50
47
46
48
48
43
59
54
49
43
66
68
74
79
75
60
63
68
73
48
73
54
45
93
87
50
46
73
63
68
130
140
160
135
175
195
120
175
160
155
145
190
170
150
135
160
155
165
150
125
Kalp Atım Hızı (vuru/dk)
Operasyon
Süresi
( Dakika)
ASA
H.M.
C.M.
105
110
125
110
140
180
100
155
140
135
125
170
150
130
105
130
130
140
130
100
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4
3
4
4
3
4
4
4
4
3
4
3
4
4
4
3
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
½.
saat
1.
saat
2.
saat
4.
saat
6.
saat
12.
saat
24.
saat
80
88
78
76
84
99
68
78
86
87
94
74
87
89
60
78
83
75
96
84
81
85
77
77
85
96
68
78
85
88
92
72
84
88
60
77
82
74
93
84
80
85
78
77
84
96
65
78
85
90
92
70
84
88
60
77
82
74
95
84
79
82
75
76
82
99
65
77
86
90
92
68
83
83
60
76
82
72
97
87
80
82
77
76
83
96
72
78
86
89
90
70
83
83
63
76
86
75
90
87
78
82
76
76
84
97
70
78
83
87
91
66
83
80
60
76
84
75
88
84
77
80
76
75
81
94
71
78
82
87
90
64
83
80
61
76
82
75
86
82
ASA: American Society of Anesthesiologists, H.M. / C.M.: Hasta Memnuniyeti /Cerrah Memnuniyeti:1=Zayıf, 2=Tatmin edici, 3=İyi, 4=Mükemmel
52
Olgu
Numarası
Sistolik kan basıncı (mmHg)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
Diastolik kan basıncı (mmHg)
12.
saat
24.
saat
½. saat
130
117
115
106
112
120
108
86
1
125
115
118
114
116
118
100
95
2
115
118
110
102
109
118
105
68
3
134
123
114
115
118
127
117
87
4
104
114
102
94
93
95
94
52
5
145
132
130
133
135
143
136
101
6
124
116
117
102
110
112
104
93
7
135
119
120
103
112
98
96
84
8
130
121
116
101
109
142
138
92
9
142
123
120
116
118
137
127
93
10
131
122
120
121
120
125
122
87
11
123
120
115
110
118
125
114
75
12
148
148
134
132
135
139
128
89
13
140
132
130
128
129
130
126
88
14
110
112
114
112
119
119
105
78
15
109
111
106
98
93
95
99
64
16
120
114
111
109
112
118
100
80
17
146
132
126
118
122
139
115
96
18
122
112
107
100
106
108
105
82
19
144
125
123
121
126
136
125
88
20
Tablo 17 (devamı). Grup III Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
53
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
87
90
67
85
66
93
90
81
89
90
78
77
88
89
80
71
83
92
76
79
87
92
69
79
57
95
91
80
85
88
76
80
85
85
80
70
80
88
70
75
84
90
65
78
54
93
80
75
76
86
74
77
86
83
80
64
82
85
68
76
83
91
64
79
53
94
89
76
80
87
73
83
85
84
80
65
81
86
70
77
81
90
62
85
50
95
87
75
92
90
74
84
85
82
80
62
80
94
73
85
80
79
61
76
58
90
82
70
90
84
73
82
81
85
76
61
79
88
72
79
Tablo 17 (devamı). Grup III Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Postoperatif Solunum Sayıları (dk)
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
15
10
11
16
14
17
18
13
19
10
25
19
14
8
24
19
19
10
19
10
15
12
11
16
14
15
18
13
18
12
22
19
14
10
22
19
17
12
17
10
15
12
10
18
14
15
20
13
21
10
22
19
14
10
22
19
17
10
17
10
14
13
13
16
14
15
17
13
16
13
16
18
13
13
18
16
16
13
15
13
14
12
13
14
12
15
17
13
19
13
16
18
13
13
18
16
16
13
15
13
Postoperatif Periferik Oksijen Saturasyonu (%)
12.
saat
15
14
10
16
13
17
18
13
19
13
20
20
13
15
22
18
16
13
15
14
24.
saat
16
15
14
16
14
18
18
14
19
13
19
19
14
17
19
17
18
14
16
14
54
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
98
99
100
100
100
99
100
100
97
100
100
100
100
100
100
97
100
100
100
100
98
99
100
99
100
99
100
100
97
100
100
99
100
100
100
97
100
99
99
100
96
97
98
99
98
97
98
100
96
100
98
98
100
98
99
96
100
99
97
100
98
100
100
100
100
99
100
100
99
100
100
100
100
100
100
98
100
100
99
100
98
100
99
99
100
99
98
99
96
99
98
100
100
99
100
97
98
100
97
99
12.
saat
98
99
99
98
100
99
98
99
97
99
98
99
100
99
100
97
98
100
97
99
24.
saat
98
98
99
98
99
99
99
99
97
98
98
100
99
99
99
97
98
100
97
98
Tablo 17 (devamı). Grup III Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Yatar VAS
Oturur VAS
Olgu
Numarası
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
3
3
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
12.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
24.
saat
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
3
2
VAS: Visual analog skala. .
55
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
12.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
24.
saat
4
3
4
3
4
4
3
4
4
4
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
Tablo 17 (devamı). Grup III Olguların demografik verileri ve klinik bulguları
Olgu
Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tramadol Tüketimi (mg)
Analjezik İstem Sayısı
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
½. saat
1. saat
2. saat
4. saat
6. saat
12.
saat
24.
saat
2
3
2
2
2
2
3
2
2
2
3
2
3
2
2
2
2
3
2
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40
42
44
43
42
43
45
44
42
45
40
44
46
42
46
45
48
46
44
46
80
82
76
78
86
82
89
88
84
86
88
84
82
87
80
89
88
85
86
82
160
162
168
165
156
158
162
168
165
156
158
160
162
164
166
160
158
156
162
165
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
6
5
6
6
5
7
6
7
6
8
6
4
6
7
8
6
7
8
6
8
7
8
9
10
8
9
11
10
10
12
9
10
8
10
11
9
12
13
10
BD: Baş Dönmesi, BU: Bulantı, KB: Kabızlık, KŞ: Kaşıntı.
56
Yan
Etkiler
BU
BD
BU
KB
BU
KB
KŞ
-
TARTIŞMA
Postoperatif ağrının metabolik ve endokrin yanıtlara, organ fonksiyonlarında olumsuz
etkilere, kas spazmı ve atelektazi gibi istenmeyen klinik durumlara neden olduğu açıkça
bilinmektedir. Bu nedenle postoperatif analjezi yönetimi son derece öneme sahiptir (4).
Opioid analjezikler arasında kalitatif ve kantitatif pek çok fark olmasına karşın, birçok ortak yan etkileri vardır. Bunların en sık görülenleri bulantı, kusma, kabızlık ve uyuşukluktur.
Muskarinik blokaj etkisi olan meperidin dışında tüm opioidler pupiller konstriksiyon (myozis)
yaparlar. Opioidlerin akut etkilerinden myozis ve konstipasyon dışında tüm yan etkilere tolerans
gelişir. Farklı opioid agonistleri arasında çapraz tolerans vardır. Yüksek dozda alındıklarında
solunum depresyonu ve hipotansiyona neden olurlar. Opioidler, kafa travması, solunum rezervi
düşüklüğü, hipovolemi, konvülsif hastalıklar, bilyer kanal ameliyatları, prostat hipertrofisi ve
diğer bazı durumlarda kontrendikedir (14).
Biz bu nedenle çalışmamızda abdominal histerektomi operasyonu geçirecek hastaların
cilt altına yerleştirilen infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına
tek doz levobupivakain kullanılması ve kontrol grubu ile karşılaştırarak postoperatif ağrı,
opioid tüketimi, yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti üzerine etkinliğinin karşılaştırılmayı
amaçladık.
Periferik doku hasarına, santral sinir sisteminin yanıtı iki çeşit değişim cevabıyla olur.
Bunlar periferik ve santral duyarlanmadır. Santral duyarlanma santral kord nöronlarının
artmış uyarılabilirliğine bağlıdır ki bu nosiseptif afferent inputlarla oluşur. Operasyonel doku
hasarı sonucu oluşan bu duyarlanma ağrıya yanıtın artması ile sonuçlanır (42).
Lokal anesteziklerin insizyon dudaklarına infiltrasyonu ile postoperatif dönemde
analjezik gereksinimini ve ağrıyı anlamlı olarak azalttığı daha önceki çalışmalarda
57
gösterilmiştir. Bu yöntemler başlangıçta apendektomi, herniotomi gibi minör cerrahi
girişimlerde denenmiş ve farklı sonuçlar alınmıştır (43).
Memedov ve ark. (44) postoperatif ağrıyı önlemek için laparoskopik kolesistektomiden
sonra yara dudaklarına ropivakain veya prilokain içeren lokal anestezik infiltrasyonu verip,
kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında postoperatif KTA, SAB, DAB, SpO2 değerleri
açısından fark bulmamışlardır.
Gümrükçü ve ark. (43) laparoskopik kolesistektomilerde levobupivakain ya da
bupivakainin yara yeri infiltrasyonunun postoperatif analjezi etkisini karşılaştırdıkları
çalışmalarında gruplar arasında hemodinamik veriler açısından fark saptamamışlardır.
Çalışmamızda gruplar arasında postoperatif ½. ,1. , 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saatlerde
KTA, SAB, DAB, SpO2, dakika solunum sayıları karşılaştırdığımızda istatistik açıdan fark
saptamadık. Bu sonucu postoperatif üç grupta tramadol içeren HKA uygulamamıza bağlı
olarak hastaların postoperatif ağrı açısından rahat bir dönem geçirmiş olmalarına
bağlamaktayız.
Kingsnorth ve ark. (45) inguinal herni onarımı sırasında % 0.25 levobupivakain ve
bubivakain infiltrasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında levobupivakain ve bupivakain
infiltrasyonunun hem intraoperatif hem de post operatif dönemde benzer anestezik ve
analjezik etkisi olduğunu bulmuşlardır.
Wrigth ve ark. (46) çocuklarda apendektomi sonrası insizyon çevresine bupivakain
infiltrasyonu yaparak erken ameliyat sonrası ağrının önemli derecede azaldığını
göstermişlerdir.
Yaşar ve ark. (47) tiroid cerrahisinde yara dudaklarına 10 ml % 0.5 bupivakain
infiltrasyonu yaptıklarında bupivakain’in postoperatif ağrıyı önleyici etkisini göstermişlerdir.
Cherian ve ark. (48) lomber diskektomi operasyonlarında yara yerine bupivakaini %
0.25 konsantrasyonda infiltrasyon yolu ile kullanmışlar ve plasebo grubuna göre postoperatif
VAS değerleri yönünden daha etkin olmadığını tespit etmişlerdir. Üstelik sadece postoperatif
ilk 2 saatte analjezik gereksinimini daha düşük bulmuşlardır.
A.A Louizas ve ark. (49) laparoskopik kolesistektomi sonrası ortaya çıkan ağrının
önlenmesinde lokal yara yeri infiltrasyonunun ve intraperitoneal % 0.25 levobupivakain
kombinasyonunun avantajlı olduğunu belirtmişlerdir.
Michaloliakou ve ark. (50) laparoskopik kolesistektomi uygulanan olgulara insizyon
yerine 20 ml % 0.5 lik bupivakain uygulamışlar ve postoperatif 0. , ½. , 1. , 2. , 3. , 4. , 10. ,
24. ve 48. saatlerde elde ettikleri VAS değerlerini kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında,
bupivakain uygulanan grupta ilk 10 saatte anlamlı şekilde daha düşük VAS değeri ve 48 saat
58
sonunda insizyonel bupivakain verilen grupta kontrol grubuna göre daha az ek analjezik
gereksinimi olduğunu bulmuşlardır.
Helvacıoğlu ve ark. (51) laparoskopik cerrahi geçiren olgularda insizyon yerine 5 ml
% 0.5 bupivakain uyguladıkları grup ile 5 ml serum fizyolojik uyguladıkları kontrol grubunu,
MPPI “Modifiye Mc Gill Ağrı skorlaması” ile karşılaştırdıklarında 24. saatte postoperatif
ağrıda anlamlı azalma sağlandığını saptamışlar.
Saraç ve ark. (52) laparoskopik kolesistektomi yapılan 70 hastanın 55’ine insizyonel 3
ml % 0.5’lik bupivakain uygulamışlar ve kontrol grubuna göre 5 saat süresince düşük VAS
değerleri saptamışlar, 7. ve 12. saatte ise farkın anlamlı olmadığını bildirmişlerdir.
Papagiannopoulou ve ark. (53) laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulanan 57
olgu üzerinde ropivakain ve levobupivakainin insizyonel infiltrasyonun postoperatif analjezi
üzerine etkilerini kontrol grubu ile karşılaştırmışlar; 3 grup oluşturmuşlar, I. gruba 20 ml
serum fizyolojik, II. gruba % 1’lik 20 ml ropivakain ve III. gruba 20 ml % 0.5’lik
levobupivakaini periinsizyonel uygulamışlardır. Postoperatif 2. ,4. ve 24 . saat VAS skorlarını
değerlendirdiklerinde; 2. ve 4. saatlerde her iki grupta da kontrol grubuna göre daha düşük
VAS değerleri elde etmişlerdir. 24. saatte ise VAS değerinde anlamlı düşüklük sadece
levobupivakain grubunda saptanmıştır.
Alessandri ve ark. (54) kanser dışı jinekolojik hastalıklar için laparoskopik cerrahi
uygulanan 74 olguda levobupivakain insizyonel infiltrasyonu yapmışlar; 37 kişilik I. gruba
her insizyon bölgesine 7 ml % 0.5 lik levobupivakain II. gruba eşit miktarda serum fizyolojik
uygulamışlar ve postoperatif 6. , 12. ve 24. saat VAS skorlarını değerlendirmişlerdir.
Levobupivakain uygulanan grupta kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük VAS
değerleri elde etmişlerdir.
Cerrahi işlemin tipi, lokal anestezik etkinliğini belirleyen önemli faktörlerden biri
olabilir. Moiniche ve ark. (55) yaptıkları sistematik tarama çalışmasında, abdominal
cerrahilerde postoperatif ağrı giderilmesinde insizyonel lokal anestezik uygulamasıyla ilgili
26 çalışmayı değerlendirmişler, bunlardan yalnız inguinal herni operasyonlarında insizyonel
lokal anestezik uygulamasının analjezik etkinliğinin gösterildiğini, histerektomiyi de içeren
diğer abdominal operasyonlar için sonuçların çelişkili olduğunu belirtmişlerdir.
Abdominal histerektomi operasyonu, bu konuda en fazla çalışmanın yapıldığı cerrahi
prosedürlerden birisidir. Ancak önceki çalışmalarda varılan sonuçların çelişkili olması bu
yöntemin yaygınlaşmasını engellemiştir (56,57). Bu çalışmalarda, lokal anestezikler yara
yerine tek doz uygulanmıştır (enjeksiyon, aerosol, yıkama). Uygulanan ilacın etkilerinin
göreceli olarak kısa sürmesi, sonuçların farklılığına katkıda bulunmuş olabilir.
59
Başgül ve ark. (58) geniş insizyonlu karın bölgesi operasyonlarında kas, fasya, cilt altı
ve cilde 50 ml % 0.25’lik bupivakain infiltre ettiklerinde postoperatif analjezi gereksiniminin
ve ağrının azaldığını saptamışlardır.
Adams ve ark. (59) abdominal cerrahilerde 40 mL % 0.25 bupivakain’in periton, fasya
ve subkütanöz dokuya
infiltrasyonunun postoperatif analjezi üzerine etkili olmadığını
bildirmişlerdir.
Klein ve ark. (60) total abdominal histerektomi ameliyatlarında 40 mL % 0.25
bupivakain infiltrasyonu ile etkinlik çalışması yapmışlar ve aynı volümde verilen salin ile
bupivakain arasında postoperatif VAS değerleri ve morfin tüketimi insidansı arasında anlamlı
fark bulamamışlardır.
Gibbs ve ark. (61) abdominal histerektomi ameliyatlarında yüksek volümde kullanılan
% 0.9 NaCL ile % 0.25 bupivakain arasında postoperatif analjezide anlamlı bir fark
olmadığını ortaya koymuşlardır.
Gupta ve ark. (62) abdominal histerektomi sonrası intraperitoneal % 0.25
levobupivakini plasebo grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, ilk 4 saatteki VAS değerleri
ve analjezik gereksinimlerini benzer bulmakla beraber, 4-24 saatteki VAS değerleri ve
analjezik gereksinimi levobupivakain grubunda daha düşük bulmuşlardır.
Farklı sonuçlar alınmasıyla yara yerine lokal anestezik ilaç infüzyonu tek doz
uygulamaya bir alternatif olarak düşünülmüştür.
Zohar ve ark. (8) abdominal histerektomide, cilt altına yerleştirilen bir kateter
aracılığıyla % 0.25 bupivakaini ‘9 ml bolus doz ayarı ve 60 dk. kilitli kalma süresiyle’ 24
saatlik hasta kontrollü analjezi cihazıyla uygulamışlar, bu yöntemin bupivakain yerine salin
verilen kontrol grubuna göre postoperatif opioid ihtiyacını anlamlı olarak azalttığını
göstermişlerdir.
Gupta ve ark. (62) ise abdominal histerektomide intraperitoneal yerleşimli kateterden %
0.25 levobupivakaini 5 ml/saat hızda 24 saatlik infüzyon olarak vermişler, aynı yöntemle salin
verilen kontrol grubuna göre postoperatif ağrı skorlarında ve opioid ihtiyacında azalma
olduğunu göstermişlerdir.
Çakmak ve ark. (41) tarafından abdominal histerektomi sonrası çok delikli, 20 G
epidural kateteri I. Grupta (grup FÜ) abdominal fasyanın üstüne, II. grupta (grup FA)
abdominal fasyanın altına yerleştirmiş, kateterden HKA cihazı ile % 0.25 bupivakain
infüzyon şeklinde 9 ml bolus doz ayarı ve 60 dk. kilitli kalma süresiyle 6 saat verilmiş, 24
sattlik VAS değerleri ve ek analjezik ihtiyacı takip edilmiş, fasya üstüne yerleştirilen
60
kateterden verilen bupivakainin postoperatif ağrıyı gidermede daha etkili olduğu sonucuna
ulaşılmıştır.
Biz de çalışmamızda; I. Gruba cilt altına 20 mL serum fizyolojik, II. Gruba cilt altına 20
mL % 0,25 levobupivakain, III. Gruba 9 ml/saat infüzyon olarak % 0,25 levobupivakain 6
saat süresince verdik. Anestezi sonrası olgularımızda VAS ölçümü yaptık ve bu ölçümü ½. ,1.
, 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saatlerde tekrarladık. ½. ,1. , 2. , 4. , 6. , 12. saatteki VAS değeri
levobupivakain infüzyon grubunda anlamlı düzeyde düşük bulundu. Fakat 24. satte üç grup
arasında VAS degerleri açısından fark bulunmadı. Gruplara göre, ½. ,1. saattlerde VAS
değerleri levobupivakain tek enjeksiyon grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düşüktü.
Ancak iki grub arasında 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saatlerde fark yoktu. Biz de çalışmamızda
yukarıdaki çalışmalara paralel olarak cilt altı levobupivakain uygulamasının postoperatif
ağrıda etkili bir yöntem olduğunu gördük. Çalışmamızda ek analjezik ihtiyacını ilk 24 saatteki
tramadol HKA uygulaması ile değerlendirdik. Levobupivakain infüzyon grubunda tramadol
tüketimi en az, tek enjeksiyon ve kontrol grubuna göre VAS değerleride en düşük olarak
saptandı.
Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu, göreceli olarak basit, güvenli ve ucuz bir
yöntemdir ve önceki çalışmalarla etkinliği gösterilmiştir. Yara yerine lokal anestezik
uygulamasının postoperatif analjezi üzerine etkileri pek çok faktöre bağlı olabilir. Bunlar,
cerrahi işlemin tipi, süresi, lokal anestezik doz ve konsantrasyonu, uygulama zamanı ve
uygulanan lokalizasyon (subkutanöz, subfasial) şeklinde özetlenebilir (63,64).
Bu çalışmaların sonuçlarının farklı olarak yara yeri lokal anestezik infiltrasyon
uygulamasının postoperatif ağrı önlenmesinde etkisiz bulunması; infiltrasyonda kullanılan
yüksek volümün ağrı oluşturan substansları ortamdan uzaklaştırdığı ya da dilue ettiği şeklinde
olabilir.
Ke ve ark. (65) düşük volüm yüksek konsantrasyonun yüksek volüm düşük
konsantrasyona
göre
daha
etkin
postoperatif
analjezi
sağladığını
çalışmalarında
göstermişlerdir. Biz de çalışmamızda düşük volüm ve konsantrasyon kullanarak etkin
postoperatif analjezi sağladık.
Tramadol santral etkili, sentetik analjeziktir. Zayıf opioid grubunda yer alıp, hem opioid
hem de nonopioid etki mekanizmasına sahip çift etkili bir ilaçtır ve postoperatif ağrının
kontrolünde uzun yıllardan beri kullanılmaktadır (66). Yan etki emniyeti sunması, güçlü
opioidlere göre monitörizasyon gerektirmemesi, koopere olmayan hastada dahi uygulanabilir
olması ve özel personel eğitimi ihtiyacı olmaması klinikte yaygın kullanım alanı bulmasına
neden olmuştur (67).
61
Hasta kontrollü analjezi yöntemi ile yapılan başka bir çalışmada tramadol petidin,
morfin, fentanil gibi güçlü opioidlerin eşdeğer dozları ile karşılaştırıldığında analjezik olarak
benzer etki gösterirken, daha az yan etki göstermesi nedeniyle güvenlik sınırlarının daha geniş
olduğu sonucuna varılmıştır (68).
Michaloliakou ve ark. (50) laparoskopik kolesistektomi uygulanan bir grup olguya
insizyonel 20 ml % 0.5 bupivakain, diğer bir gruba da 20 ml serum fizyolojik uygulamışlar,
her iki gruba anestezi sonrası tramadol HKA uygulamışlar ve her iki tedavi grubundaki
hastaların hiçbirisinde ciddi bir yan etki görmemişler. En sık saptanan yan etki, bulantı-kusma
olmuş, ancak hiçbir hastada tedavinin kesilmesini gerektirmemiştir.
Gümrükçü ve ark. (43) laparoskopik kolesistektomilerde, levobupivakain ya da
bupivakain ile yara yeri infiltrasyonunun postoperatf analjezi açısından karşılaştırılmasında
grupları yan etkiler açısından değerlendirdiklerinde bulantı, bupivakain grubunda hastaların %
40’ında levobupivakain grubunda % 36 sında tespit edilmiş olup gruplar arsında anlamlı fark
bulamamışlar. Baş ağrısı, huzursuzluk, kabızlık gibi diğer yan etkiler ise çok nadir
görülmüştür. Bu yöntemle yapılan çalışmalarda yara yeri enfeksiyon insidansının artmadığı
gösterilmiştir (8, 10). Çalışmamızda aynı nedenle bakteriyel kontaminasyon riskini azaltmak
amacıyla kateter 6 saatin sonunda aseptik koşullarda çıkarıldı.
Çalışmamızda gruplara göre olguların bulantı yan etkisi dağılımlar arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır. Kontrol grubu, tek enjeksiyon grubu ve
infiltrasyon grubu ile karşılaştırıldığında yan etki sıklığı anlamlı yüksektir. Tek enjeksiyon ve
infiltrasyon grubu arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Diğer yan etkiler
bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır. Tramadol ile yapılan
çalışmalarda da yan etki olarak en sık bulantı-kusma ile karşılaşılmaktadır. Bu etkinin, diğer
opioidlerde olduğu gibi kemoreseptör triger zona etki ederek ortaya çıktığı, insidansının
“peak” serum konsantrasyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (40).
Memedov C. ve ark. (44) laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif ağrının
önlenmesinde lokal anestezik infiltrasyonunu araştırdıkları: ropivakain (Grup I ), prilokainin
(Grup II) ve plasebo (Grup III) kontrollü karşılaştırma çalışmalarında genel hasta
memnuniyeti ortalamalarına göre; Grup I ile II ve Grup I ile III arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık tespit ederken, Grup II ile III arasında anlamlı farklılık tespit etmemişlerdir.
Gümrükçü ve ark. (43) laparoskopik kolesistektomilerde, levobupivakain ya da
bupivakain ile yara yeri infiltrasyonunun analjezi açısından karşılaştırılması çalışmasında
bupivakain ve levobupivakain gruplarının hasta ve cerrah memnuniyeti dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark gözlememişlerdir.
62
Bizim çalışmamızda infiltrasyon grubu; tek enjeksiyon ve kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında, hasta ve cerrah memnuniyeti bakımından istatiksel olarak anlamlı farklı
bulundu. Kontrol grubuda tek enjeksiyon grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak farklı
idi. Hastaların, infiltrasyon grubunda % 40’ı mükemmel memnun iken % 50’si iyi memnun,
tek enjeksiyon grubunda da % 75’i mükemmel memnun iken % 25’i iyi memnun, % 10’u
tatmin edici memnun, kontrol grubunda % 25’i tatmin edici memnun iken % 75’i zayıf
memnun idi. Cerrahlar, infiltrasyon grubunda % 90’ı mükemmel memnun iken % 10’u iyi
memnun, tek enjeksiyon grubunda da % 30’u mükemmel memnun iken % 60’ı iyi memnun,
% 10’u tatmin edici memnun, kontrol grubunda ise % 15’i tatmin edici memnun iken % 85’i
zayıf memnun idi.
Ancak bu uygulamanın yaygın olarak kullanılmaya başlanmasından önce yara
infiltrasyonunu etkileyen faktörlerin her birinin tek tek farklı çalışmalarla değerlendirilmesi,
uygulamayı ne oranda etkilediklerinin belirlenmesi gerekir.
Ülkemizde yeni kullanıma giren levobupivakain’in postoperatif analjezide etkili
olduğu gözlendi. Bu ilacın postoperatif yara yeri infiltrasyonu yöntemiyle diğer kullanılan
lokal anesteziklere ve postopeatif analjeziye bir alternatif olabileceği kanaatindeyiz.
63
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’nda yaptığımız
çalışmada, abdominal histerektomi operasyonu geçirecek hastaların cilt altına yerleştirilen
infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına tek doz levobupivakain
kullanılması ve kontrol grubu ile karşılaştırarak postoperatif ağrı, opioid tüketimi, yan etkiler,
hasta ve cerrah memnuniyeti üzerine etkinliğini araştırarak aşağıdaki sonuçlara ulaştık;
1. Gruplar arasında ASA, yaş, ağırlık, anestezi ve ameliyat süreleri gibi demografik
veriler açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı.
2. Postoperatif hemodinamik parametreler (KTA, SAB, DAB, SpO2, dakika solunum
sayısı ) açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
3. Yatar VAS değerleri postoperatif ½. saatte Grup I’de, Grup II ve Grup III’e göre
anlamlı derecede yüksek bulundu. Postoperatif 1. , 2. , 4. , 6. ve 12. saat VAS değerleri Grup
III’te Grup I ve II’ye göre anlamlı derecede düşük bulundu.
4. Oturur VAS değerleri postoperatif ½. saatte Grup I’de, Grup II ve III’e göre anlamlı
derecede yüksek bulundu. Postoperatif 1. , 2. , 4. , 6. ve 12. saat VAS değerleri Grup III’te
Grup I ve II’ye göre anlamlı derecede düşük bulundu.
5. Tramadol tüketimi, postoperatif ½. saatte Grup I’de, Grup II ve III’e göre anlamlı
derecede yüksek bulundu. Postoperatif 1. , 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saat tramadol tüketimi Grup
III’te Grup I ve II’ye göre anlamlı derecede düşük bulundu.
6. Grup I’in ½. , 1. , 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saatteki analjezik istem sayısı, Grup II ve
III’ten anlamlı derecede yüksek bulundu. Grup II’nin 4. , 6. , 12. ve 24. saat analjezik istem
sayısı, Grup III’ten anlamlı derecede yüksek bulundu.
64
7. Yan etkiler açısından karşılaştırıldıklarında; bulantı açısından Grup I’in yan etki
sıklığı Grup II ve III’e göre anlamlı derecede yüksek bulundu. En sık görülen yan etki bulantı
olarak saptandı. Diğer yan etkiler karşılaştırıdığında gruplar arsında anlamlı fark bulunmadı.
8. Hasta memnuniyeti açısından karşılaştırıldıklarında Grup I’de hastaların % 25’i
tatmin edici derecede memnun, % 75’i zayıf derece memnun, Grup II’de hastaların % 40’ı
mükemmel derecede memnun, % 50’si iyi derecede memnun, % 10’u tatmin edici derecede
memnun, Grup III’te ise hastaların % 75’i mükemmel derecede memnun, % 25’i ise iyi
derecede memnun olarak bulundu.
9. Cerrah memnuniyeti açısından karşılaştırıldıklarında Grup I’de hastaların % 15’i
tatmin edici derecede memnun, % 85’i zayıf derece memnun, Grup II’de hastaların % 30’ı
mükemmel derecede memnun, % 60’si iyi derecede memnun, % 10’u tatmin edici derecede
memnun, Grup III’te ise hastaların % 90’ı mükemmel derecede memnun, % 10’u ise iyi
derecede memnun olarak bulundu.
Sonuç olarak çalışmamızda; abdominal histerektomi operasyonu geçiren hastalara cilt
altına yerleştirilen infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına tek
doz levobupivakain verilmesine göre daha etkin bir analjezi sağladığını, tramadol tüketimi ve
yan etki sıklığını azalttığını saptadık.
65
ÖZET
Çalışmamızın amacı; abdominal histerektomi operasyonu geçirecek hastaların cilt
altına yerleştirilen infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına tek
doz levobupivakain kullanılması ve kontrol grubu ile karşılaştırarak postoperatif ağrı, opioid
tüketimi, yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti üzerine etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.
Randomize, prospektif, çift kör olarak planlanan çalışmada, abdominal histerektomi
operasyonu geçirecek 60 hasta çalışma kapsamına alındı. Standart genel anestezi uygulanan
hastalara, operasyonun sonunda cerrah tarafından Grup I (n=20)’e cilt altı 20 ml serum
fizyolojik, Grup II (n=20)’ye cilt altı 20 ml % 0,25 levobupivakain, Grup III (n=20)’e cilt altı
infiltrasyon kateteri yerleştirilip, 9 ml/saat infüzyon halinde % 0,25 levobupivakain 6 saat
süreyle verildi. Tüm hastalara operasyon odasından çıkmadan önce takılan intravenöz hasta
kontrollü analjezi yöntemiyle, tramadol infüzyonu uygulandı.
Postoperatif ağrı değerlendirilmesinde; yatarken ve otururken10 cm’lik yatay bir çizgi
üzerinde, çizginin en solunun ağrısızlığı (0), en sağının ise dayanılamayacak kadar şiddetli
ağrıyı (10) gösterdiği Visual Analog Skala kullanıldı. Postoperatif ½. , 1. , 2. , 4. , 6. ,12. ve
24. saatlerde otururken ve yatarken visual analog skala değerleri, tramadol tüketimi, yan etkiler
kaydedildi. 24 saat sonunda hasta ve cerrah memnuniyet düzeyleri sorgulandı .
Yatarken ve otururken visual analog skala değerleri postoperatif ½. saatte Grup I’de
Grup II ve Grup III’e göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p< 0.01). Postoperatif 1. , 2. ,
4. , 6. ve 12. saat visual analog skala değerleri Grup III’te Grup I ve II’ye göre anlamlı
derecede düşük bulundu (p< 0.01).
66
Tramadol tüketimi, postoperatif ½. saatte Grup I’de, Grup II ve III’e göre anlamlı
derecede yüksek bulundu (p< 0.01). Postoperatif 1. , 2. , 4. , 6. , 12. ve 24. saat tramadol
tüketimi Grup III’te Grup I ve II’ye göre anlamlı derecede düşük bulundu (p< 0.01).
Postoperatif bulantı, kusma Grup III’te Grup II ve I’e göre daha az görüldü (p< 0.05).
Hasta ve cerrah memnuniyeri açısından Grup III’te Grup II ve I’e göre anlamlı olarak iyi
bulundu (p< 0.05). Diğer yan etkiler(baş dönmesi, uyku hali, ishal, kabızlık, kaşıntı) açısından
gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p> 0.05).
Sonuç olarak, abdominal histerektomi operasyonu geçiren hastalara cilt altına
yerleştirilen infiltrasyon kataterinden levobupivakain infiltrasyonunun, cilt altına tek doz
levobupivakain verilmesine göre yan etki sıklığı daha az olup, daha etkin bir analjezi
sağlamaktadır.
Anahtar kelimeler: Levobupivakain, postoperatif analjezi, abdominal histerektomi,
tramadol.
67
THE ANALGESIC EFFECT OF LOCAL ANESTHETIC
CONCENTRATIONS BY INFUSION OF BOLUS IN POSTOPERATIVE
PATIENT WITH WOUND INFILTRATION
SUMMARY
The aim of our study is to make a comparison between the two different techniques
applied on the patients undergoing abdominal hysterectomy procedure; levobupivacaine
infiltration by the infiltration catheter placed subcutanously and the subcutaneous injection of
a single dose of levobupivacaine in terms of postoperative pain, opioid consumption, side
effects, and patient and surgeon satisfaction. A control group was also included.
60 patients who were to undergo abdominal hysterectomy operation were included in
this randomised, prospective, and double-blinded study.
Standard general anaesthesia
technique was used in all patients. At the end of the surgery, 20 ml of physiological saline
solution to Group 1 (n=20), 20 ml of 0.25% subcutaneous levobupivacaine to Group II
(n=20), and 0.25% levobupivacaine via subcutaneous infiltration catheter for 6 hours with an
infusion of 9ml/h to Group III (n=20) were given by the surgeon. All the patients received
tramadol infusion with the technique of intravenous patient controlled analgesia which was
applied before the patients were moved out of the operating room.
In the evaluation of postoperative pain, the Visual Analog Scale was used: while
sitting and lying, on an horizontal line of 10-cm, the very left (0) signifies no pain, and the
very right (10) signifies very severe and excruciating pain. In the postoperative 1/2, 1, 2, 4, 6,
12, and 24th hours, while sitting and lying; visual analog scale results, tramadol consumption,
68
and side effects were recorded. Patient and surgeon satisfaction levels were evaluated at the
end of 24 hours.
As sitting and lying, visual analog scale results in postoperative 1/2 hours were
significantly higher in group I compared to Groups II and III (p<0.01). Visual analog scale
results in postoperative 1, 2, 4, 6, and 12th hours were significantly lower in Group III
compared to Groups I and II (p<0.01).
Tramadol consumption in postoperative 1/2 hour was significantly higher in group I
compared to Groups II and III (p<0.01). In postoperative 1, 2, 4, 6, 12, and 24th hours
tramadol consumption was significantly lower in Group III compared to other two groups
(p<0.01).
The incidence of postoperative nausea and vomiting was lower in Group III compared
to Groups I and II (p<0.05). In terms of patient and surgeon satisfaction, Group III had better
results than Groups I and II had. (p<0.05). As to other side effects (dizziness, sleepiness,
diarrhea, constipation, itching), there was no significant difference among three groups
(p<0.05).
In conclusion, in the patients undergoing an abdominal hysterectomy surgery, the
levobupivacaine infiltration via a subcutaneous infiltration catheter is a more effective in
analgesia and has less side effects compared to a single dose of levobupivacaine given
subcutaneously.
Key words: Levobupivacaine, postoperative analgesia, total abdominal hysterectomy,
Tramadol
69
KAYNAKLAR
1. Erdine S. Postoperatif Ağrı tedavisi. Ağrı’da. İstanbul: Nobel Kitabevi; 2002 s.124-41,1119,231-5.
2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a
national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg
2003;97(2):534–40.
3. McGrath B, Elgendy H, Chung F, Kamming D, Curti B. Thirty percent of patients have
moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J
Anaesth 2004;51(9): 886–91.
4. Kehlet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative
pain treatment. Anesth Analg 1993;77(5): 1048-56.
5. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, Wu CL. Efficacy of continuous wound catheters
delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative
systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006;203(6):914-32.
6. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Wu JL. Efficacy of postoperative epidural
analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003;290(18):2455–63.
7. Richman JM, Liu SS, Courpas G, Wong R, Rowlingson AJ, McGready J et al. Does
continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A metaanalysis. Anesth Analg 2006;102(1):248–57.
8. Zohar E, Fredman B, Phillipov A, Jedeikin R, Shapiro A. The analgesic efficacy of patientcontrolled bupivacaine wound instillation after total abdominal hysterectomy with bilateral
salpingo-oophorectomy. Anesth Analg 2001;93(2):482-7.
9. Lau H, Patil NG, Lee F. Randomized clinical trial of postoperative subfascial infusion with
bupivacaine following ambulatory open mesh repair of inguinal hernia. Dig Surg
2003;20(4):285-9.
70
10. Fredman B, Zohar E, Tarabykin A, Shapiro A, Mayo A, Klein E et al. Bupivacaine wound
instillation via an electronic patient-controlled analgesia device and a double-catheter
system does not decrease postoperative pain or opioid requirements after major abdominal
surgery. Anesth Analg 2001;92(1):189–93.
11. Pfeiffer U, Dodson ME, Van Mourik G, Kirby J, Mcloughlin GA. Wound instillation for
postoperative pain relief: A comparison between bupivacaine and saline in patients
undergoing aortic surgery. Ann Vasc Surg 1991;5(1):80–4.
12. Borsook D, LeBel AA, McPeek B. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain
Management. New York: Brown and Company, 1996:65-72.
13. Yücel A. Hasta kontrollü analjezi el kitabı. 2. Baskı. İstanbul: And Matbaacılık, 1998:5-30,
243-53.
14. Esener Z. Klinik anestezi. 3. Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık 2007:28-30,435-52,544637.
15. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. London: Appleton& Lange 2002;
p.309-58.
16. Apaydın Ş, Yegül İ. Ağrı Nörofizyolojisi. İstanbul: Galenos yayınevi 1997:4-14.
17. Ertekin C. Ağrının Nörofizyolojisi. Yegül İ (Editör) Ağrı ve Tedavisi. İzmir: Yapım
Matbaacılık; 1993. s.1-17.
18. Besson JM, Chaouch A. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Physiol Rev
1987;67(1):67-109.
19. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. Basic Mechanisms underlying the causes and effects of
pain. In: Pain Clinic Manual, 2nd ed. McCaffery M, Pasero C (eds). St Louis: Mosby Inc;
1999. p. 15-9.
20. Willis WD, Westlund KN. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that
modulate pain. J Clin Neurophysiol 1997;14(1):2-31.
21. Terman GW, Bonica JJ. Spinal mechanisms and their modulation. In: Bonica’s
Management of Pain, 3rd ed. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC (eds):
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.p.73-169.
22. Cesare P, McNaughton P. Peripheral pain mechanisms. Curr Opin Neurobiol
1997;7(4):493-6.
23. Woolf CJ. Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth
1989;63(2):139-46.
24. Ferrante FM, Vadebonconer TR. Postoperative Pain Management. 2nd Ed. New York:
Churchill Livingstone Inc. 1993:485-518.
25. Cousins M. Acute and postoperative pain. In: Wall PD, Melzack R(Eds.). Textbook of
Pain. 3th Ed. New York: Livingstone Inc; 1994.p.357-85.
71
26. Wall PD, Melzac R. Acute and Postoperative Pain. 3th Ed. London: Churchill Livingstone
Inc, 1994: 361-85.
27. Collins VJ. Principles of Anesthesiology. Philedelphia:Lea Febiger, 1993:1232-81,131749.
28. Uyar M. Postoperatif Ağrı tedavisi. İstanbul: Galenos, 1997:87-96.
29. Katz J, Melzack R. Measurement of pain. Surg Clin North Am 1999;79(2):231-52.
30. Türkoğlu M, Ağrının tanımlanması ve ölçülmesi. Yegül İ (Editör). Ağrı ve Tedavisi’nde.
İzmir: Yapım Matbaacılık; 1993.s.19-27.
31. Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. 1. Baskı. Adana: Nobel Tıp Kitabevi Ltd Şti;
1998.s.45-52.
32. Lubenow TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ. Management of acute postoperative pain. İn:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK (Eds.). Clinical Anesthesia. 3th Ed. Philedelphia: JB
Lippincott Company; 1995.p.1547-77.
33. Önal A. Algoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2006:15-25.
34. Erdine S. Sinir Blokları. İstanbul: Emre Matbaacılık, 1993:313-44.
35. Vickers MD, Morgan M, Spencer PSJ. Drugs in anaesthetic practice. London: Oxford İnc,
1991:200-8.
36. Miller RD, Hondeghem LM. Lokal Anestezikler (çeviri: Z. Özüner). Katzung BG (Ed)
Temel ve Klinik Farmakoloji Lange. İstanbul: Barış Kitabevi; 1995.s.520-40.
37. Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer acting local anaesthetic agent.
Expert Opin Investig Drugs 1999;8(6).861-76.
38. Bardsley H,Gristwood R, Watson N, Nimmo W. The local anaesthetic activity of
levobupivacaine does not differ from racemic bupivacaine: first clinical evidence. Expert
Opin Investig Drugs 1997;6(12):1883-5.
39. Keskinbora K, Aydınlı I. Tramadol HCL farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri.
Ağrı Derneği Bülteni 2004;6:32-43.
40. Bamigbade TA, Langford RM. Tramadol hydrochloride: an overview of current use
[Review]. Hosp Med 1998;59(5):373-6.
41. Çakmak M, Abdominal Histerektomi Operasyonunda Fasya Altına Veya Üstüne
Uygulanan Bupivakainin Postoperatif Analjezik Etkinliğinin Karşılaştırılması (tez). İzmir:
T.C. Sağlık Bakanlığı Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği; 2007.
42. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the
establishment of central sensitization [Review]. Anesth Analg 1993;77(2):362-79.
72
43. Gümrükçü A, Laparoskopik Kolesistektomilerde Levobupivakain ya da Bupivakain ile
Yara Yeri infiltrasyonunun Postoperatif Analjezi Açısından Karşılaştırılması (tez).
İstanbul: T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi II.
Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Kliniği; 2006.
44. Memedov C, Menteş Ö, Şimşek A, Kece C, Yağcı G, Harlak A ve ark. Laparoskopik
kolesistektomi sonrası postoperatif ağrının önlenmesinde çoklu bölgeye lokal anestezik
infiltrasyonu: ropivakain ve prilokainin plasebo kontrollü karşılaştırılması. Gülhane Tıp
Dergisi 2008;50:84-90.
45. Kingsnorth AN, Cummings CG, Bennett DH. Local anaesthesia in elective inguinal hernia
repair: a randomised, double-blind study comparing the efficacy of levobupivacaine with
racemic bupivacaine. Eur J Surg 2002;168:391-6.
46. Wright JE. Controlled trial of wound infiltration with bupivacaine for postoperative pain
relief after apendectomy in children. Br J Surg 1993;80(1):110-1.
47. Yaşar MA, Erdoğan M, Özmiş M, Akkuş MA, Erhan ÖL. Tiroid cerrahisinde uygulanan
bupivakain infiltrasyonunun postoperatif analjezik etkinliği. Ağrı dergisi 1994;9:35-7.
48. Cherian MN, Mathews MP, Chandy MJ. Local wound infiltration with bupivacaine in
lumbar laminectomy. Surg Neurol 1997;47(2):120-3.
49. Louizos AA, Hadzilia SJ, Leandros E, Kouroukli IK, Georgiou LG, Bramis JP.
Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2005;19:1503-6.
50. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates
recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51.
51. Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and postoperative pain relief. Fertil Steril
1992;57(3):548-52.
52. Sarac AM, Aktan AO, Baykan N, Yegen C, Yalin R. The effect and timing of local
anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1996;6:362-6.
53. Papagiannopoulou P, Argiriadou H, Georgiou M, Papaziogas B, Sfyra E, Kanakoudis F.
Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003;17:1961-4.
54. Alessandri F, Lijoi d, Mistrangelo E, Nicoletti A, Ragni N. Effect of presurgical local
infiltration of levobupivacaine in the surgical field on postsurgical wound pain in
laparoscopic gynegological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(7):844-9.
55. Moiniche S, Mikkelsen S, Weetterslev J, Dahl JB. A qualititive systematic review of
incisional local anesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Britih
Journal of Anesth 1998;81:377-83.
56. Kristensen B, Christensen DS, Ostergaard M, Skjelsager K, Nielsen D, Mogensen TS.
Lack of postoperative pain relief after hysterectomy using preperitoneally administered
bupivacaine. Reg Anest Pain Med 1999;24(6):576-80.
73
57. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of
postoperative pain [Review]. Anesth Analg 2005;101:5-22.
58. Başgül E, Kaynak Ş, Öcal T, Erçelen Ö, Şahin A. insizyon bölgesine bupivakain
infiltrasyonunun geniş karın insizyonuna bağlı postoperatif ağrı ve narkotik analjezik
gereksinimi üzerine etkisi. Ağrı dergisi 1992;4:32-5.
59. Adams WJ, Avramovic J, Barraclough BH. Wound infiltration with 0.25 % bupivacaine
not effective for postoperative analgesia after cholecystectomy. Aust N Z J Surg
1991;61(8):626-30.
60. Klein JR, Heaton JP, Thompson JP, Cotton BR, Davidson AC, Smith G. Infiltration of the
abdominal wall with local anesthetic after total abdominal hysterectomy has no opioidsparing effect. Br J Anaesth 2000;84(2):248-9.
61. Gibbs P, Purushotham A, Auld C, Cuschieri RJ. Continuous wound perfusion with
bupivacaine for postoperative wound pain. Br J Surg 1988;75(9):923-4.
62. Gupta A, Perniola A, Axelsson K, Thorn SE, Crafoord K, Rawal N. Postoperative pain
after abdominal hysterectomy: a double-blind comparison between placebo and local
anesthetic infused intraperitoneally. Anesth Analg 2004;99(4):1173-9.
63. Ng A, Swami A, Smith G, Davidson AC, Emembolu J. The analgesic effects of
intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal
hysterectomy. Anesth Analg 2002;95(1):158-62.
64. Vintar N, Pozlep G, Rawal N, Godec M, Rakovec S. Incisional self-administration of
bupivacaine or ropivacaine provides effective analgesia after inguinal hernia repair. Can J
Anaesth 2002;49(5):481-6.
65. Ke RW, Portera SG, Bagous W, Lincoln SR. A randomized, double-blinded trial of
preemptive analgesia in laparoscopy. Obstet Gynecol 1998;92(6):972-5.
66. Rafa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL et al. Complementary
and synergistic antinociceptive interaction between the enantiomers of tramadol. J
Pharmacol Exp Ther 1993;267(1):331-285.
67. Spacek A. Combination infusion analgesia: an alternative to PCA [Review]. Anasthesiol
Intensivmed 1999;34:363-6.
68. Özyalçın S, Yücel A, Erdine S. Postoperatif analjezide tramadol, petidin, morfin ve
fentanil ile intravenöz PCA. Türk Anest Rean Mec 1997;25:207-13.
74
EKLER
75
EK 1
76
EK 2
BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU
Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı: Yara yeri infiltrasyon kateteri
yerleştirilen olgularda lokal anestezik infüzyon ve bolus dozlarının postoperatif analjezi
üzerine etkileri’dir.
Bu araştırmanın amacı laparatomi ameliyatı sonrası olabilecek ağrıyı gidermek
amacıyla yara yeri infiltrasyon katateri yerleştirilerek levobupivakain bolus ve infüzyon
dozlarının karşılaştırılması’dır. Bu araştırmada size planlanan ameliyat sonunda cilt altınıza
katater yerleştirilerek Levobupivain isminde bölgesel ağrı kesici ilaç uygulanacaktır . Bu araştırmada
yer almanız öngörülen süre; ilacın uygulanması 1dakika olup ameliyat esnasında ve ameliyattan
sonraki 24 saat içindeki belli aralıklarla ağrı derecenizin ve varsa eğer yan etkilerin sorgulanacağı
kontrolleriniz olacaktır. Araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 60’dır.
Bu araştırma ile ilgili olarak bahsi geçen sorgulama esnasında olabildiğince gerçekçi olarak
cevap vermek sizin sorumluluklarınızdır.
Bu araştırmada sizin için tansiyon düşüklüğü, alerjik reaksiyon, çarpıntı gibi riskler ve
rahatsızlıklar söz konusu olabilir; ancak sizin için beklenen yararlar ameliyat bölgesinde ağrı
hissetmemeniz olacaktır.
Bu araştırmanın tedavisinde uygulanabilecek, ancak şimdilik uygulanmayacak olan damar
yolunuzdan ağrı kesici veya kalçanızdan kas içine uygulanması gibi alternatif tedavi ya da işlemler de
bulunmaktadır; bunların olası yararları olan ağrı kesme bizim uygulayacağımızdan farklı değildir,
riskleri ise yine bizim uyguladığımız yöntemle aynıdır.
Araştırmaya bağlı bir zarar söz konusu olduğunda, bu durumun tedavisi sorumlu araştırıcı
tarafından yapılacak, ortaya çıkan masraflar araştırmacılar tarafından karşılanacaktır. Araştırma
sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize
derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir
sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0 284 2367641’den 3201 no.lu telefondan
Dr.Tarık YANDIM’a başvurabilirsiniz.
Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca, bu araştırma
kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı
bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı
reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir
cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır. Araştırıcı bilginiz dahilinde veya
isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını
aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı
tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla
kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik
bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi
makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere
ulaşabilirsiniz.
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri
okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü
77
olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı
isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi
bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki
veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı
olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı: Dr. Tarık YANDIM
Görevi: Araş. Gör. Dr.
Adresi: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezioloji A.D. EDİRNE
Tel.-Faks: 0(284)2367641
Tarih ve İmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme
tanığının,
Adı-Soyadı: Dr. Fatih AKIN
Görevi: Araş. Gör. Dr.
Adresi: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezioloji A.D. EDİRNE
Tel.-Faks: 0(284)2367641
Tarih ve İmza:
78
Download

yara yeri infiltrasyon kateteri yerleştirilen olgularda lokal anestezik