Over Kanseri Derneği Üyelik Başvuru Formu
Ad Soyad: ____________________________________________ Cinsiyet: _____________
Baba Adı: ____________________________ Ana Adı: ______________________________
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): _________________ TC Kimlik No: ______________________
Ünvan:
Tıp Doktoru (MD) ⃞
Akademik Derece: Dr ⃞
Bilim Doktorası (PhD) ⃞
Uzm. Dr ⃞
Görev: Asistan ⃞ Yandal Asistanı ⃞
Yrd. Doçent ⃞
Uzman ⃞
Doçent ⃞
Öğretim Üyesi ⃞
MD, PhD ⃞
Profesör ⃞
Direktör ⃞
Uzmanlık:
⃞ Jinekolojik Onkoloji
⃞ Radyoloji
⃞ Medikal Onkoloji
⃞ Nükleer Tıp
⃞ Cerrahi Onkoloji
⃞ Tıbbi Genetik
⃞ Radyasyon Onkolojisi
⃞ Anesteziyoloji
⃞ Temel Onkoloji
⃞ Algoloji
⃞ Kadın Hastalıkları & Doğum
⃞ Yoğun Bakım
⃞ Genel Cerrahi
⃞ Hemşirelik
⃞ Gastroenteroloji
⃞ Diğer ( ________________________ )
⃞ Patoloji
Kurum: ____________________________________________________________________
Adres:_____________________________________________________________________
__________________________________________ Şehir / Ülke: _____________________
E-mail: ____________________________________________________________________
Tel (GSM): ________________________________ Fax: ____________________________
Tarih:
İmza:
---Lütfen bu formu doldurduktan sonra Fax (0232-4621500) veya E-mail ([email protected]) aracılığı ile
Prof. Dr. Yusuf Yıldırım’a ulaştırınız---
Download

Türkçe - Over Kanseri Derneği