GERİATRİK SENDROMLAR
• Geriatrik sendrom; yaşlı hastalarda sık olarak görülen,
yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliliyi arttırabilen
klinik durumları ifade etmektedir.
• Yaşlı hastada meydana gelen sağlık problemlerinin
tanımlanmasında yaşı ifade etmek için ‘geriatrik’ uygun bir
tanımlama olmasına rağmen, ‘hastalık’ tanımı yeterli
olmamaktadır. Çünkü, hastalık; etiyoloji ve patolojisi
tanımlamış, tek veya iyi bilinen birden fazla klinik bulguyla
kendini gösteren bir patolojiyi ifade etmektedir .
• Geriatrik problemlerde ise tek bir bulguya neden olan farklı
etiyoloji ve patogenez varlığı söz konudur bu nedenle
hastalık olarak tanımlanmamaktadır.
• "Geriatrik Sendrom", ileri yaş kişilerde hastalık
grubuna girmeyen klinik durumları tanımlamak
için ortaya konmuş bir terimdir. Literatürde
farklılıklar görülmekle birlikte, deliryum, düşme,
inkontinans, baş dönmesi, senkop, düşkünlük,
uyku sorunları, ağrı gibi pek çok yaygın
klinik durum, "Geriatrik Sendrom" olarak
sınıflanmaktadır.
• 65 yaş ve üzeri kişilerin %49,9'unda 1 veya daha
fazla geriatrik sendrom olduğu bildirilmektedir.
Geriatrik Sendromlar
•
•
•
•
•
Üriner inkontinans
Bası yaraları
Düşmeler
Deliryum
Malnütrisyon
Üriner İnkontinans
• Üriner inkontinansın yaşlanmayla prevalansı
artmaktadır, fakat yaşlanmanın doğal bir sonucu
değildir. Tanım olarak sosyal ve hijyenik problem
oluşturacak düzeyde "istemsiz idrar yapımıdır".
• Hastada hijyen kaybına, komşu bölge cilt
problemlerine, bası yaralarına, psikolojik
sıkıntılara, sosyal izolasyona, kendine güven ve
saygı yitimine, düşme riskinde artışa, yaşam
kalitesinin düşmesine ve bakım evine
yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda ise
tükenmişlik ve depresyona neden olur.
• Evdeki yaşlıların %10-15'ini, akut bakım verilen
merkezlerdeki yaşlıların 1/3'ünü, bakım
evlerindeki yaşlıların 1/2'sini etkilemektedir
Geçici Üriner İnkontinans
• Hastanede yatan hastaların 1/3'ünde, ayaktan
başvuranların ise yaklaşık %50'sinde üriner
inkontinans geçicidir.
• En sık görülen geçici üriner inkontinans
nedenleri; deliryum, infeksiyonlar -özellikle
üriner sistem infeksiyonları, atrofik vajinit,
ilaçlar, idrar çıkışında artış, mobilitede kısıtlılık
ve fekal impakttır.
• İlaçlar, geriatrik inkontinansın en sık
nedenlerindendir:
• Özellikle antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan;
sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik
antidepresanlar ve antiparkinson ilaçların
kullanımı sonucu üriner inkontinans ortaya
çıkabilir.
• Alfa agonist ilaçlar, asemptomatik prostat
obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona
neden olabilir.
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri;
öksürük yaparak yaşlı kadında stres
inkontinansını artırabilir.
• Fazla sıvı alınması, diüretikler, metabolik
anormallikler (hiperglisemi), sıvı retansiyonu
yapan sebepler idrar outputunda artmaya
neden olarak inkontinans yapabilir.
Kalıcı İnkontinans
•
•
•
•
Detrusor hiperaktivitesi,
Detrusor hipoaktivitesi,
Çıkış direncinde azalma,
Çıkış direncinde artış.
Detrusor Hiperaktivitesi
• Her iki cinsiyette de en sık üriner inkontinans nedenidir.
Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden
veya detrusor instabilitesinden kaynaklanır. Detrusor
hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastalığı ile ilişkili
(multipl skleroz, inme, Parkinson hastalığı, Alzheimer
hastalığı) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane
tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden
kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe
etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur.
• Etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağımsız olarak
sık ve aciliyet hissiyle işeme semptomu ile
karakterizedir.Noktüri ve gece inkontinansı sıktır.
Detrusor hiperaktivitesi tedavi :
Normal kontraktilitesi olanlarda;
1. Davranış tedavileri,
2. Mesane gevşetici ilaçlar,
3. Aralıklı kateterizasyon seçilmiş olgularda denenebilir. Artmış
mesane kontraksiyonları nedeniyle kateter kenarından sızma
oluşabilir.
• Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda;
• 1. Eğer mesane ıkınma ile tam boşalabiliyorsa önce davranış
tedavileri, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir.
• 2. Eğer rezidü 150 mL'den fazlaysa valsalva manevrası veya
intermittant kateterizasyon (gerekirse mesane gevşeticiler
eklenebilir); eğer yapılamıyorsa devamlı kateterizasyon.
•
•
•
•
•
Stres İnkontinansı
• Yaşlı kadında ikinci en sık inkontinans nedenidir . Pelvik kaslarda
gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal
üretra ve mesane boynunun abdominal basınç arttığında ürogenital
diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden
olur.
Stres inkontinansının özellikleri:
Gündüz saatlerinde az-orta miktarda idrar kaçırma olur.
Noktürnal inkontinans nadirdir.
Mesane distansiyonu olmadığı halde stres manevrası ile inkontinans
olması tipiktir.
• Erkekte stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi
sonrasında sfinkter hasarına bağlı olarak oluşur.
•
•
•
•
Stres inkontinans tedavi
• Medikal tedavisi yoktur. Konservatif tedavi
(kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük
varsa tedavisi, kaçağı önlemek için pelvik
kasların güçlendirilmesi veya bacakların çapraz
yapılması gibi fiziksel manevralar, tampon
kullanımı) uygulanır.
Çıkış Yolunda Obstrüksiyon
• Erkekte ikinci en sık inkontinans nedenidir . Nedeni; erkekte
prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darlıktır.
Kadında nadirdir; atrofik vajinitle birlikte fibrotik
değişiklikler, geniş sistoselin basısı, mesane boynu
süspansiyonu ameliyatından sonra, mesane taşı sonucu
oluşabilir.
• Çıkış yolunda obstrüksiyona bağlı inkontinansın özellikleri:
• İşeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir.
• Daha az sıklıkla retansiyona bağlı taşma inkontinansı
gözlenebilir.
• Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon arasındaki ilişki zayıf
olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmadığı
için tanıda genellikle ileri testler gerekir.
Üretral Obstrüksiyon Tedavi
• 1. Konservatif metotlar; sıvı alımının kısıtlanması,
işeme sıklığının ayarlanması; ancak hidronefroz, artmış
rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem
infeksiyonu ve gros hematüri yoksa uygulanabilir.
• 2. Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR
azsa ve cerrahi yapılamayacaksa mesane gevşetici
ajanlar kullanılabilir.
• 3. Alfa-antagonistler, finasteride (5-alfa redüktaz
inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analogları;
hastanın tercihine göre, cerrahi yapılamayacaksa.
• 4. Cerrahi
Detrusor Hipoaktivitesi
• Yaşlıda %5-10 inkontinans nedenidir. Mesane
innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör
invazyonu…), diyabetik otonom nöropati,
B12 eksikliği, Parkinson hastalığı, alkolizm,
vinkristin toksisitesi ve tabes dorsalis sonucu
oluşabilir. Kadınlarda genellikle idiyopatiktir.
• Detrusor hipoaktivitesinin özellikleri:
• Kronik çıkış yolu darlığı olanlarda detrusorda fibrozis
olması sonucu obstrüksiyon kaldırılsa bile mesane
fonksiyonu normale gelmeyebilir.
• Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür.
• Gece ve gündüz sık sık küçük miktarlarda idrar kaçırma
olur.
• İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam
boşalmama hissi, ıkınarak idrar yapma ihtiyacı gözlenir.
• Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler
ve anal sfinkter tonusu bozulur.
Detrusor Hipoaktivitesi Tedavi
• Amaç rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu
ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu
önlemektir. Dekompresyon ve voiding
çalışması yapılabilir, intermittant veya kalıcı
kateterizasyon uygulanabilir.
Bası Yaraları
• Bası yarası yumuşak dokuda lokalize nekrotik
hasarla sonuçlanan, uzun süreli basınca bağlı
deri iskemisinin sebep olduğu lezyon olarak
tanımlanabilir.
• Basıncın büyüklüğü ve süresi lezyon
oluşumunda etkendir.
• Genellikle kemiklerin çıkıntılı bölgeleri
üzerinde lokalize olur ve gözlenen doku
hasarının düzeyine göre evrelendirilir.
• Yaşlılarda ciddi ve yaygın bir problemdir. Bütün
ülserlerin %70'i 70 yaş ve üzeridir. Hastanede
yatanlarda insidans %3-30, evde bakımı
yapılanlarda %4-15'tir.
• En yüksek riskli grup ortopedik hastalar ve
yoğun bakım hastalarıdır.
Risk Faktörleri
• İntrensek faktörler:
• 1. İmmobilite (koma, serebrovasküler olay, nörolojik
hastalık, paralizi, cerrahi, premedikasyon, anestezi,
katatoni, akut depresyon, sedatif ilaçlar, nöroleptik aşırı
dozu),
• 2. Arteriyoler hipotansiyon (şok, dehidratasyon),
• 3. Doku hipoksisi [anemi (Hb < 8 g/dL), ateş,
hipermetabolizma, infeksiyon],
• 4. Malnütrisyon (düşük beden kitle indeksi, kaşeksi, kilo
kaybı, lenfopeni),
• 5. Cilt problemleri [kuru, çatlak, aşırı nemli cilt, eritem, senil
atrofi, steroide bağlı atrofi, mikroanjiyopati (DM), iskemi
(periferik vasküler hastalık)].
Yaşla ortaya çıkan değişiklikler;
1. Deri lokal kan akımında azalma,
2. Epitel yüzeylerde yassılaşma, incelme,
3. Deri altı yağ dokusunda azalma,
4. Kollajen fibril elastikliğinde azalma Doku
hipoksi toleransında azalma,
• 5. Deri ağrı sensitivitesinde azalma,
• 6. Sakral mobilite skorunda azalma.
•
•
•
•
•
Ekstrensek faktörler:
1. Basınç,
2. Yüzülme-cildin iki tabakası arası,
3. Sürtünme-cilt ve yabancı yüzey arası
epidermal tabaka hasarı,
• 4. Maserasyon-aşırı nem, terleme,
inkontinans.
•
•
•
•
• Bası Yaralarının Sık Görüldüğü Yerler
• Bası yaraları en sık; sakrum, ischial
tüberositas, trokanter, kalça, topuk, diz ve
ayak bileğinde görülür. Dirsek, skapula,
vertebra, kostalar, kulak, oksiput ve burun ise
nadir görüldüğü yerlerdir.
Bası Yaralarının Evreleri (Shea
sınıflandırması)
• Evre 1: İntakt deride solmayan eritem. Ülsere
predispozandır. Zencilerde renk değişikliği, sıcaklık,
ödem, endürasyon, sertlik . Geri dönüşümlü.
• Evre 2: Epidermis ve/veye dermisi içeren parsiyel kat
deri kaybı. Abrazyon, bül, yüzeyel ülser. Geri
dönüşümlü.
• Evre 3: Deri altı dokuda hasar ve ülseri içeren fasiyaya
uzayabilen tam kat deri kaybı. Yüzeyel ülser. Hayatı
tehdit edebilir.
• Evre 4: İlerlemiş hasar, doku nekrozu, kas, kemik,
destek dokuları içeren (tendon, eklem) tam kat deri
kaybı. Osteomiyelit, septik artrit fatal olabilir.
Tedavi
• İnfeksiyon kontrolü: Derinden kültür alınması,
yara temizliği ve uygun pansuman (kalıcı nemli
pansuman) önemlidir. Pürülan, kötü kokulu
akıntı saptanırsa; pansumanın sıklığı artırılır ve
lokal antibiyotik (?) (gümüş sülfadiazin,
antibiyotik) uygulanır. Bakteriyemi, selülit,
osteomiyelit, sepsis gelişirse; sistemik
antibiyotik uygulanır.
• Yara bakımı: Debridman, yara temizliği, günde
üç-dört kez nemli pansuman, adjuvan tedavi
ve gerekirse cerrahi uygulamayı içerir.
• Yara temizliği yapılırken; tüm eksüda, nekrotik
doku, metabolik artıklar uzaklaştırılmalı, en az
miktarda kimyasal madde ve travma ile, uygun
irrigasyonla yapılmalı, her pansuman
değişiminde yapılmalı, antiseptikler
kullanılmamalı .
Düşmeler
• Altmış beş yaş ve üzeri hastaların üçte
birinden fazlası her yıl düşmektedir ve
bunların yarısında düşmeler rekürrendir. Her
10 düşmeden biri yaşlıda mortalite ve
morbiditeyi artıran ve yaşam kalitesini bozan
kalça ve diğer bölge kırıkları, subdural
hematom, kafa travması veya ciddi yumuşak
doku travmasına neden olmaktadır
Düşme İçin Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kas güçsüzlüğü
Düşme öyküsü
Yürüme problemleri
Denge problemleri
Yardımcı cihaz kullanımı
Artrit
Depresyon
Ortostatik hipotansiyon
Kognitif fonksiyon bozuklukları
Görme problemleri
Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma
Dört veya daha fazla ilaç kullanımı
Düşen Hastaların Değerlendirilmesinde
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
• Daha önceki düşmenin değerlendirilmesi: Düştüğü
çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme yüzeyleri, zayıf
aydınlatma), düştüğü dönemde hastanın yardımcı cihaz
kullanıp kullanmadığı, düşme öncesi baş dönmesi olup
olmadığı ve yaralanmanın tipi sorgulanmalıdır.
• İlaç öyküsünün değerlendirilmesi: Hastaya reçeteli veya
reçetesiz kullanılan tüm ilaçlar detaylı sorulmalı, ilaç
sayısı saptanmalı, dört ve daha fazla ilaç kullanımının
düşme riskini arttırdığı unutulmamalı, yüksek risk
grubunda olan ilaçlara (benzodiazepinler, diğer uyku
ilaçları, nöroleptikler, antidepresanlar, antikonvülzanlar,
klas IA antiaritmik ajanlar gibi) özellikle dikkat
edilmelidir.
• Görmenin değerlendirilmesi: Görme keskinliği, derinliği
ve kontrast duyarlılığını kapsayan görme muayenesi
yapılmalı, katarakt açısından mutlaka
değerlendirilmelidir.
• Postüral kan basıncı ölçümü: En az beş dakika supin
pozisyonunda yattıktan sonra ilk kan basıncı, hemen
ayağa kalktıktan ve iki dakika ayakta bekledikten sonra
ikinci ve üçüncü kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır.
Ayağa kalktıktan hemen veya iki dakika sonra sistolik
kan basıncında ≥ 20 mmHg (veya ≥ %20) düşme
semptomatik veya asemptomatik olsun postüral
hipotansiyon olarak kabul edilmelidir.
• Denge ve yürümenin değerlendirilmesi: Denge ve
yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir test olan kalk ve
yürü testi kullanılabilir. Bu test yapılırken hastaya ellerini ve
kollarını kullanmadan oturduğu sandalyeden kalkması,
birkaç metre yürümesi ve geriye dönmesi söylenir
• Nörolojik değerlendirme: Kas kuvveti ve propriyoseptif
duyu muayenesi yapılmalı, hastalar kognitif fonksiyon
bozukluğu ve depresyon açısından değerlendirilmelidir.
• Kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi: Bacak değerlendirmesi
(eklemler, hareket genişliği) ve ayak muayenesi yapılmalıdır.
• Kardiyovasküler değerlendirme: Senkop, aritmi ve koroner
arter hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır.
Deliryum
• Yaygın görülen bu klinik sendrom kendini akut kognitif disfonksiyon
ve dikkatsizlik ile göstermektedir. Geçmişte akut ve geçici bir tablo
olarak tanımlanırken, günümüzde artık kronik ve kalıcı olabildiği
bilinmektedir. Uzun dönemde de kişide kognitif değişikliklere neden
olmaktadır.
• Deliryum ileri yaş grubunda, fonksiyonel bozulma, bağımsızlık
kaybı, kuruma yerleşme ve ölüm gibi olaylar zincirinin başlatıcı veya
anahtar parçası olduğu düşünülmektedir.
• Toplumdaki genel prevalansı %1-2 olmasına karşın genel hastane
yatışına baktığımızda bu oran %14-24'lere çıkmaktadır. Hastaneye
yatış döneminde ise, özellikle postoperatif, yoğun bakım, subakut ve
palyatif bakım kliniklerinde, insidans %6'dan %56'lara kadar
artabilmektedir.
Risk faktörleri
• Demans veya kognitif bozukluk, ileri yaş,
deliryum veya nörolojik hastalık öyküsü, ek
hastalıkların çokluğu, erkek cinsiyet,
kronik renal veya hepatik hastalık, duysal
bozukluk, immobilizasyon, ilaçlar (sedatif
hipnotik, narkotik, antikolinerjik, steroid,
polifarmasi), akut nörolojik hastalık, cerrahi,
çevre, ağrı, emosyonel distres, uyku
yoksunluğu, metabolik bozukluk sayılabilir.
• Patofizyoloji tam olarak anlaşılmış değildir. Ancak şu
andaki kanıtlar; ilaç toksikasyonu, inflamasyon ve akut
stres cevaplarının nörotransmisyonda bozulmaya
neden olarak deliryum tablosu yarattığı yönündedir.
• Klinik öykü, davranış izlemi ve kognitif değerlendirme
ile tanı konabilir.
• Önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasına karşın,
patofizyolojinin tam anlaşılamaması, klinik pratikte
sıklıkla gözden kaçması ve tanı konulamaması
nedeniyle tedavi başarısı düşüktür.
• Genellikle tedavi stratejisi koruma ve semptom
yönetimine odaklanmıştır.
Malnutrisyon
• Toplumda yaşayan yaşlı populasyonda
malnutrisyon oranları farklı kaynaklarda %5-15
arasında değişmekteyken hastanede yatan
hastada ve huzurevinde oranlar daha da
artmakta %37-82 arasında değişmektedir.
Malnütrisyon, kas iskelet sistemini etkileyerek kas gücünde azalma,
Eklem mobilitesinde bozulma,
Kemik yoğunluğunda azalma,
İmmun sistemi etkileyerek enfeksiyonlara yatkınlık,
Solunum sistemini etkileyerek maksimal ventilasyon gücünde
azalma,
• Kardiyovasküler sistemi etkileyerek kardiyak atım hacminde azalma,
bradikardi,
• B12 vitamini eksikliği ile sinir sistemini etkileyerek bilişsel
fonksiyonlarda azalmaya neden olur.
• Sonuç olarak, enfeksiyonlarda artış, bası yarası gelişimi, akut böbrek
yetmezliği, kalp yetmezliği sıklığında artış ile hastaneye yatışları ve
mortaliteyi arttırmaktadır.
•
•
•
•
•
• Yaşlıda malnütrisyon nedenleri arasında öne
çıkan önemli bir kavram da ‘The Anoreksia of
Ageing’tir.
• Anoreksia; iştahın azalması ve/veya yiyecek
tüketiminde azalma olarak tanımlanmaktadır.
• Yaşlanmaya bağlı fizyolojik anoreksiyada en
önemli nedenler; acıkma ve doymanın kontrol
mekanizmalarının bozulması, tat duyusunun
azalması,egzersizde ve enerji tüketiminde
azalma, gastrointestinal motilitenin değişmesi,
fundus kompliansının azalması,mide
boşalmasının uzamasıdır.
• Anoreksiyaya neden olan ekstrensek diğer
faktörler ise sosyal faktörler (fakirlik, yiyeceğe
ulaşamama, yemek yapamama,yalnızlık gibi),
psikolojik faktörler (depresyon,yas, demans,
ölüm korkusu gibi), ilaçlar
(antibiyotikler,antidepresanlar, kardiyak ilaçlar
gibi) ve eşlik eden hastalıklardır.
• Malnütrisyon saptanan yaşlıda mutlaka altta
yatan neden araştırılmalı bu arada yaşlının
beslenmesi takviye edilmelidir.
• Beslenme desteğinde herhangi bir
kontrendikasyon olmaması ve gastrointestinal
yolun açık olması halinde öncelikle enteral yol
tercih edilmedir.
TEŞEKKÜRLER
Download

geriatrik sendromlar