KONJONKTİVA
HASTALIKLARI
Konjonktivanın
Anatomisi
Konjonktiva klinik olarak üç bölüme
ayrılır:
a. Palpebral konjonktiva:
Mukokütanöz birleşimden başlar.
Tarsal plakalara sıkıca yapışıktır.
b. Forniks konjonktivası: Alttaki
dokulara çok gevşek olarak bağlıdır.
Bu nedenle çok kolaylıkla katlantılar
oluşur.
Bulbar konjonktiva: Ön sklerayı örter.
Limbus dışındaki bölgelerde alttaki
Tenon kapsülüne çok az yapışıklık
gösterir.
Konjonktivanın
Anatomisi
Konjonktiva, epitel ve altındaki stromadan
meydana gelir.
Epitel iki ila beş katlıdır.
Stroma damardan zengin bir yapıdadır.
Yüzeyel adenoid ve derin fibröz
tabakalardan oluşur.
Goblet hücreleri, Henle kriptleri ve Manz
bezleri konjonktivanın müsin salgılayan
yapılarıdır.
Goblet hücreleri epitelde yer alır ve alt
nazalde yoğunlaşmıştır.
Henle kriptleri tarsal konjonktivada,
Manz bezleri ise limbus çevresinde
bulunurlar.
Krause ve Wolfring’ in aksesuar lakrimal
bezleri ise forniks stromasında yer alırlar.
Konjonktival Enflamasyon
Bulguları
Semptomlar: Konjonktivitin semptomları
lakrimasyon, irritasyon, batma, yanma ve
fotofobidir. Ağrı ve yabancı cisim hissi
korneal tutulumu düşündürürken. Kaşıntı
allerjik konjonktivitin tipik bulgusudur ancak
blefarit ve keratokonjonktivitis sikkayı da
akla getirmelidir.
Akıntı: Akıntının özelliği ve kıvamı tanıda
önem arzetmektedir.
Sulu akıntı viral ve allerjik enflamasyonda
görülür.
Mukoid akıntı vernal konjonktivit ve
keratokonjonktivitis sikka için karakteristiktir.
Pürülan akıntı bakteriyel bir etiyolojiyi akla
getirirken
mukopürülan akıntı klamidyal ve hafif
bakteriyel enfeksiyon için tipiktir.
Konjonktival Enflamasyon
Bulguları
Konjonktival görünüm: Fornikslerde
yoğunlaşan konjonktival
enjeksiyon konjonktiviti işaret
eder. Beraberinde
subkonjonktival kanamanın
bulunması viral bir etkeni
düşündürmelidir. Ödem şiddetli
enflamasyonlara eşlik eder.
Şiddetli ödem varlığında forniks
konjonktivasında katlantılar
görülür, hatta kemotik konjonktiva
kapaklar arasından prolabe
olabilir.
Konjonktival Enflamasyon
Bulguları
Foliküler reaksiyon özellikle forniks
konjonktivasında izlenir. Çok sayıda, hafif
kabarık pirinç taneleri gibi görünen lenfoid
dokuya ait oluşumlardır. Viral ve klamidyal
konjonktivitte, Parinaud’un oküloglandüler
sendromunda ve topikal ilaçlara
hipersensitivite durumlarında görülür.
Papiller reaksiyon daha az spesifiktir, tanıya
daha az yardımcı olur. İnflamatuar
hücrelerin vasküler yapılarda birikimi ile
oluşur. Özellikle üst tarsal konjonktivada
kaldırım taşı görüntüsü ile tanı konulur. Dev
papillalar vernal konjonktivit için tipiktir.
Kronik blefarit, bakteriyel ve allerjik
konjonktivit, üst limbik keratokonjonktivit,
sarkık (floppy) kapak sendromu gibi geniş
bir spektrumda görülebilir.
Konjonktival Enflamasyon
Bulguları
Membranlar: Yalancı (pseudo) ve gerçek
membranlar olarak ikiye ayrılır. Yalancı
membranlar koagüle eksudanın
enflame konjonktiva epiteline
yapışması sonucu gelişirler. Epitel
sağlam kalacak şekilde kolayca
soyulabilirler. Ciddi adenoviral, lignöz
veya gonokokkal konjonktivit ile
Steven- Johnson sendromunda
görülürler. Gerçek membranların
yüzeyden sıyrılması epitelin
parçalanmasına ve kanamalara yol
açar. En önemli nedenleri streptokok ve
difteriye bağlı enfeksiyonlardır.
Lenfadenopati: Konjonktivanın lenfatik
akımı preauriküler ve submandibuler
bezlere olur. Lenfadenopati viral,
gonokokkal ve klamidyal konjonktivit ile
Parinaud sendromu için tipiktir.
Konjonktival enjeksiyon
Konjonktival kemozis
Foliküler konjonktivit
Papiller konjonktivit
Membranöz konjonktivit
Bakteryel Konjonktivit
Basit bakteryel konjonktivit: Sık görülen ve
kendiliğinden iyileşen bir enfeksiyondur. En sık
etkenleri Staf. Aureus ve Staf. Epidermidis’ dir.
Ani başlangıçlı kızarıklık, yanma ve akıntı ile
ortaya çıkar. Sabah kalkıldığında kapaklar
birbirine yapışmıştır. Genellikle her iki göz
birlikte etkilenir, nadiren arada bir iki gün fark
olabilir. Göz kapakları hafif ödemli olabilir, kirpik
diplerinde çapak izlenir. Akıntı sıklıkla
mukopürülandır. Konjonktival hiperemi özellikle
fornikslerde belirgindir ve yüzeyeldir. Nadiren
korneal tutulum da izlenebilir.
Tedavisiz 10- 14 gün içerisinde iyileşir, rutin
laboratuar araştırmalarına gerek yoktur.
Tedaviye başlamadan önce tüm akıntı ve
çapakların temizlenmesi önemlidir. Geniş
spektrumlu antibiotik damlalar ( siprofloksasin,
gentamisin, tobramisin vs) ve geceleri de
antibiotikli pomadlar (gentamisin, tetrasiklin,
polimiksin vs) kullanılır
Bakteryel Konjonktivit
Erişkin Gonokokkal Konjonktiviti:
Neisseria gonorrhoeae tarafından
oluşturulan cinsel yolla bulaşan bir tiptir.
Beraberinde sıklıkla ürogenital şikayetler
(disuri ve pürülan akıntı) vardır.
Olgularda bol miktarda pürülan ve kalın
oküler sekresyon bulunur. Hastaneye
yatırılarak tedavisi uygundur.
Sistemik 3. kuşak sefalosporinler
(sefotaksim (i.v.) spektinomisin (i.m.)
seftriakson) ve topikal antibiyotik
(gentamisin, basitrasin) tedavisi temeldir.
Üroloji hekimleri ile işbirliği yapmak
gereklidir.
Erişkin gonokokkal
konjonktiviti:
Bakteryel Konjonktivit
Yenidoğan gonokokkal
keratokonjonktiviti:
Anneden normal doğum esnasında
bulaşan günümüzde nadir
görülen bir konjonktivittir.
Doğumdan sonra 2-4. günlerde
pürülan sekresyon ile
karakterizedir.
Sistemik ve topikal penisilin veya
sistemik 3. kuşak sefalosporin ile
tedavi edilir.
Yenidoğan gonokokkal
keratokonjonktiviti:
Neonatal konjonktivit (oftalmia
neonatorum)
Viral Konjonktivit
Adenoviral keratokonjonktivit:
Çok bulaşıcıdır. Hem respiratuar ve oküler
sekresyonlarla hem de oftalmik aletlerle
kolaylıkla bulaşır.
Bulaş siklusunu kırmak için muayene sonrası
ellerin ve aletlerin yıkanması çok önemlidir.
Olgular sulanma, kızarıklık, rahatsızlık ve
fotofobi şikayetleri ile başvururlar.
Kapaklar ödemlidir, akıntı sulu kıvamdadır.
Kemozis, foliküler reaksiyon, yalancı
membranlar ve lenfadenopati saptanabilir.
Olguların önemli bir kısmında keratit olaya
katılabilir.
Tedavi semptomatiktir. İki hafta içerisinde
kendiliğinden iyileşir. Antiviraller etkisizdir,
steroidler ise aktif dönemde kullanılmamalıdır.
Epidemik (viral)
keratokonjonktivit
Viral Konjonktivit
Herpetik konjonktivit: Primer herpes
simpleks enfeksiyonu olan
olgularda görülür.
Kapak ve periorbital alanda herpetik
veziküllerin görülmesi ile tanı
konur.
Keratit gelişimini önlemek amacı ile 3
hafta antiviral tedavi
uygulanmalıdır.
Diğer: Molluscum contagiosum,
enterovirüs 70, coxsackie A 24,
Epstein Barr virüs ve influenza A
da konjonktivit nedeni olabilirler.
Herpetik konjonktivit
Klamidyal Konjonktivit
Erişkin klamidyal keratokonjonktivit: Chlamydia
trachomatis’in neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir
enfeksiyondur.
Olguların büyük çoğunluğu gençtir ve %50’ sinde
beraberinde genital enfeksiyon (servisit veya üretrit)
vardır.
Genellikle otoinokülasyon ile bulaşır. Mukopürülan
bir akıntı ile başlar, eğer tedavi edilmezse en az 3-12
ay devam eder.
Palpebral konjonktivada görülen papiller reaksiyonu
alt forniksteki büyük foliküller takip eder. Ağrısız
lenfadenopati görülebilir.
Korneal tutulum nadirdir.
Uzun süren olgularda konjonktival skar ve/ veya
pannus gelişebilir.
Tanı için laboratuar araştırmaları gerekli olur. Direkt
monoküler flöresan antikor mikroskopisi hem hızlı
hem de ucuz yolla tanıya götürür. Tanıda ELISA,
PCR ve hücre kültürleri de kullanılabilir.
Tedavi için topikal tetrasiklin pomad (4x1, 6 hafta) ve
sistemik tetrasiklin (250mgx4, 6 hafta) kullanılır.
Klamidyal
Konjonktivit
Yenidoğan klamidyal konjonktivit:
Anneden doğum sırasında bulaşır.
İlk bulgular doğumdan 5-14 gün
sonra ortaya çıkar.
Papiller reaksiyon ile beraber
mukopürülan akıntı tipiktir.
Tedavide topikal tetrasiklin ve
sistemik eritromisin (25mg/ kgx2, 2
hafta) kullanılır
Yenidoğan klamidyal
konjonktiviti:
Klamidyal konjonktivitte
stoplazmik inklüzyon cisimcikleri
Trahom
Chlamydia trachomatis’ in A, B, Ba ve C
serotipleri neden olur.
Gelişmemiş ve hijyene dikkat edilmeyen
ülkelerin hastalığıdır.
Dünyada önlenebilir körlüklerin en önemli
nedenidir.
İlk bulgular çocukluk çağında görülen foliküler
konjonktivittir.
Kronik konjonktival enflamasyon sonucunda
skar gelişimi (Arlt çizgileri) izlenir.
Özellikle üst tarsal tutulum tipiktir. Limbal
foliküller ve keratit olaya eşlik edebilir.
En son basamakta korneal ülserasyon ve
opasifikasyon sonucu körlük yer alır.
Tedavisi: tek doz 1gr azitromisin yada tetrasiklin
1,5-2gr/gün 3 hafta. Kişisel hijyen en
önemli önleme yoludur.
Trahom
Allerjik Konjonktivit
Allerjik rinokonjonktivit: En sık göz allerjisi
formudur.
Hava yoluyla dağılan allerjenlere karşı bir
aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak karşımıza
çıkar.
Olgularda sıklıkla hapşırma, sulu nazal
akıntı gibi nazal semptomlara da rastlanır.
Ani geçici ataklar şeklinde hiperemi, kaşıntı
ve sulanma görülür.
Göz kapakları ödemlidir. Tarsal papiller
reaksiyon saptanır.
Tedavide topikal mast hücre stabilizanları
(lodoxamide, nedocromil), topikal
antihistaminikler (azelastine, levocabastine)
veya kombinasyonları kullanılır.
Mevsimsel allerjik
konjonktivit
Allerjik Konjonktivit
Vernal keratokonjonktivit: Nadir görülen, çocuk
veya genç erişkinleri etkileyen bilateral
rekürren oküler enflamasyondur.
Erkeklerde daha sıktır. Etiyolojide IgE veya
hücresel immün mekanizmalar rol oynar.
Olguların üçte ikisinde kendisinde veya
ailesinde atopi hikayesi vardır.
Periferik kan bakılarında eosinofili ve artmış
serum IgE seviyesi vardır.
Semptomlar genellikle 5 yaş civarında başlar ve
pubertede sonlanır.
Adından da anlaşılacağı gibi mevsimsel bir
hastalıktır, Nisan- Ağustos ayları arasında
özellikle ılık ve kuru iklime sahip yerlerde
sık görülür.
Ana semptomlar aşırı kaşınma, sulanma,
fotofobi, yanma ve yabancı cisim hissidir.
Kalın muköz akıntı görülebilir.
Vernal
keratokonjonktivit
Klinik olarak limbal, palpebral ve
karışık tipleri vardır.
Palpebral tipinde özellikle üst
tarsusta yaygın papiller reaksiyon
vardır. Bu reaksiyon ilerleyerek dev
papillalara yol açabilir.
Limbal tipinde ise limbus etrafındaki
mukoid nodüller ve Trantas noktaları
tipiktir. Korneal tutulum nadir değildir.
Tedavide topikal steroidler, mast
hücre stabilizanları, topikal siklosporin
kullanılmaktadır
Vernal
keratokonjonktivit
Atopik
keratokonjonktivit:
Atopik dermatiti olan gençleri
etkileyen potansiyel olarak ciddi
bir hastalıktır.
Oküler semptomlar genellikle diğer
atopik özelliklerden yıllar sonra
ortaya çıkar ve vernal
konjonktivite benzerlik gösterir.
Kapaklar, konjonktiva ve kornea en
sık tutulan bölgelerdir.
Tedavide topikal steroidler, mast
hücre stabilizanları ve oral
antihistaminler kullanılabilir.
Mukokutanöz
Hastalıklarda Konjonktiva
Oküler skatrizan pemfigoid bilateral
progresif konjonktival büzülme ile
karakterizedir. Kuru göz, semblefaron,
ankiloblefaron, sekonder keratopati ve total
korneal keratinizasyona neden olabilir.
Tedavide topikal ve sistemik steroidler
etkilidir.
Steven Johnson sendromu akut, ciddi
vesikülobüllöz bir hastalıktır. Genellikle
genç sağlıklı erkekleri etkiler. Esas lezyon
akut vaskülittir ve olguların %90’ ında
konjonktiva etkilenir. Tedavisinde topikal ve
sistemik steroidler kullanılır.
Lyell’s syndrome (toxic epidermal
necrolysis)
Stevens–Johnson
sendromu (erythema
multiforme).
Konjonktival
Dejenerasyonlar
Pinguekula: Oldukça
sık görülen ve limbusun
nazal veya temporal
tarafında gelişen sarıbeyaz depozittir.
Histolojik olarak
konjonktival kollajen
liflerin dejenerasyonu
ve yüzeyel epitelin
incelmesinden ibarettir.
Nadiren büyüme
gösterir. Cerrahi
eksizyona gerek olmaz.
Konjonktival
Dejenerasyonlar
Pterijium: Korneaya uzanan üçgen tarzında
fibrovasküler dokudur.
Sıcak iklimlerde yaşayan kişilerde kronik kuruma ve
güneş ışınlarına cevaben geliştiği öne sürülmektedir.
Korneanın kollajen dokusunda elastoid dejenerasyon
saptanmıştır.
İlk bulgusu nazal korneadaki küçük gri opasitelerdir.
Daha sonraları konjonktiva bu opasitelerin üzerinden
korneaya uzanır.
Lezyon başının önünde korneal epitelde demir
birikimi (Stocker hattı) görülebilir.
Gerçek pterijium tüm lezyon boyunca alttaki dokulara
yapışıktır.
Gerek kozmetik gerekse görsel nedenlerle cerrahi
eksizyon gerekebilir.
Nüks oranı eksizyon sonrası konjonktival
transplantasyon yapılması ile %40’ lardan %5’ lere
kadar gerilemiştir.
Nüksü önlemek cerrahi modifikasyonlar, beta
radyasyon veya Mitomisin-C de kullanılmaktadır.
Pterjium
Pigmente Konjonktival
Lezyonlar
Konjonktival Epitelyal Melanozis: İyi huylu
bir pigmentasyondur.
Tipik olarak siyah ırkı etkiler.
Yaşamın ilk yıllarında belirir ve erken
erişkinlikte son durumuna erişir.
Bilateral olan pigmentasyon limbus
bölgesinde yoğunlaşır ve periferik korneaya
kadar uzanabilir.
Pigmente alan sklera üzerinde serbestçe
hareket eder.
Konjenital Oküler Melanositozis: Oküler,
dermal ve okülodermal formları vardır.
Konjonktivada multifokal gri- morumsu
pigmentasyon izlenir.
Glob yüzeyi üzerinde hareket ettirilemez.
Konjonktival Epitelyal
Melanozis
Konjenital Oküler
Melanositozis
Pigmente Konjonktival
Lezyonlar
Ota Nevüsü: Trigeminal
sinirin 1. ve 2. dalları
boyunca unilateral derin
fasyal
hiperpigmentasyon
vardır.
Beraberinde aynı taraf
iris hiperkromisi,
glokom (%10), iriste
memelenmeler ve
üveal, orbital, optik sinir
başı, deri ve SSS
melanomları görülebilir
Pigmente Konjonktival
Lezyonlar
Primer Edinilmiş Melanozis: Beyaz ırkta
görülen unilateral bir lezyondur.
Atipi ile beraber görüldüğünde 5 yıl
içerisinde %50 olasılıkla malign değişim
izlenir.
Konjonktivanın herhangi bir yerini tutan
düzensiz, düz kahverengi pigmentasyon
tipiktir.
Lezyon sadece epiteli tuttuğundan glob
yüzeyi üzerinde kolayca hareket ettirilir.
Düz olan lezyon üzerinde nodüllerin
belirmesi malign değişimin göstergesidir.
Atipi ile beraber görüldüğünde eksizyon,
kriyoterapi veya radyoterapi gereklidir.
Primer Edinilmiş
Melanozis
Pigmente Konjonktival
Lezyonlar
Konjonktival nevüs: Nadir görülen, iyi huylu
unilateral bir lezyondur.
Genellikle kompound veya subepitelyaldir.
Yaşamın ilk iki dekadında ortaya çıkar.
Glob yüzeyi üzerinde hareket ettirilebilir.
Sadece %30’u pigmentsizdir.
Pubertede büyüme gösterebilir veya
pigmentasyon artabilir.
Palpebral veya forniks konjonktivası gibi
anormal yerlerdeki pigmente lezyon varlığı,
korneal invazyon, pigmentasyon veya çapta
ani artış malign değişimin göstergeleri
olarak kabul edilmektedir.
Tedavide cerrahi eksizyon yapılmaktadır.
Konjonktival nevüs
Pigmente Konjonktival
Lezyonlar
Konjonktival melanom: Nadir bir tümördür.
Tüm göz malignitelerinin ancak %2’ sini
oluşturur.
Olguların %50-70’ i atipik primer edinsel
melanozisden köken alır. Kalan olgular ya
nevüsten (%20) ya da kendiliğinden (de novo)
gelişir.
Altıncı dekatta episkleraya fikse siyah/ gri nodül
olarak ortaya çıkar.
Pigmentsiz tipleri de olabilir.
En sık lokalizasyonu limbal bölgedir.
Tutulmamış bölgeyi de içeren geniş eksizyon ve
kriyoterapi tercih edilen tedavi yöntemidir.
Diffüz tutulumda lokalize nodüllerin eksizyonunu
takiben kriyoterapi veya Mitomisin C uygulanır.
Beş yıllık mortalite oranı %12’ dir.
Multifokal tümör, 1mmden kalın tümör, nüks,
lenfatik veya orbital yayılım ile forniks, karunkül
veya palpebral konjonktiva tutulumu kötü
prognoz göstergeleridir.
Konjonktival melanom:
Pigmente Olmayan
Konjonktiva
Tümörleri
Konjonktival papillom: Saplı veya yassı
formda olabilir.
Saplı formu insan papilloma virüsü tip 6 ve
11 enfeksiyonu sonucu gelişir.
Çocukluk veya erken erişkin yaşta görülür,
çoğunlukla birden fazla sayıdadır.
Sıklıkla palpebral konjonktiva, forniks ve
karünkülde yerleşir.
Yassı form enfeksiyöz değildir ve orta yaşta
görülür.
Bulbar konjonktiva veya juxtalimbal
yerleşimlidir. Kesinlikle tek sayıda ve
unilateraldir
Konjonktival papillom
Pigmente Olmayan
Konjonktiva Tümörleri
Konjonktival intraepitelyal neoplazi:
Limbus yakınında başlar, daha sonra
forniks ve korneaya yayılır.
İnvasiv yassı hücreli karsinomaya
değişim nadirdir.
İleri erişkin yaşlarda ortaya çıkar.
Glob yüzeyi üzerinde rahatça hareket
ettirilebilir.
Cerrahi eksizyon, kriyoterapi,
subkonjonktival interferon veya
Mitomisin C ile tedavi edilir.
Konjonktival intraepitelyal
neoplazi
Pigmente Olmayan
Konjonktiva Tümörleri
Konjonktival yassı hücreli karsinom: Yavaş
büyüyen bir tümördür.
Sklera ve korneaya yayılıp, globa penetre
olabilir.
İleri erişkin yaşlarda görülür.
Kseroderma pigmentosumlu olgularda
sıklıkla ortaya çıkar.
Kendiliğinden (de novo) veya intraepitelyal
hiperplaziden köken alır.
Genellikle limbusa yakın lokalizasyon
gösterir.
Erken olgularda Mitomisin C kullanılırken,
büyük tümörler için cerrahi eksizyon ve
kriyoterapi gerekli olur.
Konjonktival yassı hücreli
karsinom
Pigmente Olmayan
Konjonktiva Tümörleri
Epibulbar koristomlar: Normal dokunun
anormal lokalizasyondaki aşırı büyümesine
koristom adı verilir. Dermoid ve lipodermoid
en sık görülen epibulbar koristomlardır.
Kaposi sarkomu: Yavaş büyüyen, düşük
malign potansiyelli vasküler bir tümördür.
AIDS olgularında sık görülür.
Radyoterapiye çok duyarlıdır.
Konjonktival lenfoma: Konjonktiva değişik iyi
huylu veya malign lenfoid lezyonlar
tarafından tutulabilir. Konjonktival tutulum
yaygın sistemik tutulumun bir göstergesidir.
Tedavide radyoterapi kullanılır.
Epibulber dermoid
(Goldenhar’s syndrome)
Konjonktiva lenfoması
Kaposi sarkomu
Subkonjonktival
hemoraji
Vitamin-A eksikliğine bağlı
konjonktival kserozis
Keratinize epitel
hücrelerinin ölmesiyle
karakterize Bitot lekesi
Konjonktiva
hemanjiyomu
Konjonktiva kisti
Konjonktiva papillomu
Download

Klamidyal Konjonktivit