RESİM YARIŞMASI BAŞVURU FORMU
Adım-Soyadım: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Adresim: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Yaşım: _______________________________________________________________
E-mail adresim: _______________________________________________________________
Telefon numaram: _______________________________________________________________
Resmimin adı (İsteğe bağlı olarak): _______________________________________________________________
Resimlerin son teslim tarihi:
18 Şubat, 2014
UNUTMA!
Başvuru formunu doldurup 26 Şubat 2014 tarihine kadar yaptığın resimle birlikte aşağıdaki adrese ulaştırmalısın:
Türkiye Talasemi Federasyonu
Adres: Obalar Caddesi, Dağlıoğlu Mahallesi, No: 301 Kat: 1 Seyhan, ADANA Tel : 0 322 365 22 72
Değerli Ebeveynler ve Veliler:
Lütfen çocuğunuzun yaptığı resmin yarışma kapsamında kullanılması için gerekli izin formunu doldurunuz.
Bu belge ile Chiesi İlaç Türkiye’ye, çocuğumun yaptığı resmin düzenlenen ulusal resim yarışmasında,
Dünya Talasemi Günü’nü desteklemek amacıyla oluşturulacak uluslararası takvim ve sergide; gazete ve web
sitelerindeki yayını da dahil olmak üzere kullanımı için izin veriyorum.
Ayrıca, resimle birlikte çocuğumun adının, yaşının ve ülkesinin kullanılmasını kabul ediyorum. Toplanan resimlerin
miktarından dolayı orijinal resmin iade edilemeyeceğini de biliyorum.
Ebeveyni ya da yasal velisi olduğum çocuğum
_______________________________________________________________ (Çocuğun Adı-Soyadı)
Çocuğun yaşı: _______________________________________________________________
Ad-Soyad: _______________________________________________________________
Tarih: _______________________________________________________________
“Chiesi İlaç Tic. A.Ș.'nin koșulsuz desteği ile”
www.chiesi.com.tr
www.talasemifederasyonu.org.tr
FER-12-C-13
İmza:
Download

resim yarışması başvuru formu