T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi
İLAÇ-MALZEME TALEP FORMU
Birim :
Tarih :
İlaç Adı/mg
Talep Edilen
Miktar /adet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TALEBİ YAPAN BÖLÜM SORUMLUSU:
TALEBİ ONAYLAYAN BÖLÜM SORUMLUSU:
TESLİM ALAN
Varsa İlacın
Özelliği
Eczanece reddedildi
ise gerekçesi
Teslim Edilen
Miktar /adet
Malzeme Adı/boyutu
Talep Edilen
Miktar /adet
Eczanece reddedildi ise
gerekçesi
Teslim Edilen
Miktar /adet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TALEBİ KABUL EDEN ECZANE SORUMLUSU
Soğuk Zincir
SZ
Uyuşturucu
U
TESLİMİ ONAYLAYAN ECZACI
Yüksek Riskli İlaçYRİ
Pahalı
P
TESLİM EDEN
EHU Onaylı
EHU
İTF-ECZ-PR-002/TL-001/FR-002
Rev.No:00
Download

İlaç-Malzeme Talep Formu - İstanbul Tıp Fakültesi