İBRANAME
Kurum Kodu
Kurum Ünvanı
Adı, soyadı
Sigortalı kart numarası
Tarih
Provizyon numarası
Sigortalı katılım payı fatura numarası
Fatura Tutarı
Şirket Payı
Sigortalı
Katılım
Payı
Fatura
Edilmemesi
Gereken
Tutar(*)
Doktor Muayene
İlaç
Tanı
Diğer
Toplam
Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi 'ni, kendim ve sağlık sigortası poliçesi kapsamındaki bağımlılarım hakkında
bu/diğer rahatsızlıklara ilişkin sağlık durumları ve özgeçmişleri ile ilgili her türlü bilgi ve kayıt kopyalarını sağlık
kuruluşlarından, doktorlardan ve üçüncü şahıslardan almaya yetkili kıldığımı; kendimin ve sağlık sigortası poliçesi
kapsamındaki bağımlılarımın sağlık durumları ve özgeçmişleri ile ilgili her türlü bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık
kuruluşlarının, doktorların ve üçüncü şahısların bilgi vermeleri nedeniyle sorumlu tutulmayacağını; ayrıca sağlık
bilgileri ile ilgili her türlü detayı Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi'nin, Sigorta Bilgi Merkezi'ne ve süreç ile ilgili tüm
üçüncü şahıslara aktarmasını kabul ettiğimi; sağlık sigortası poliçemin şart ve limitleri gereği ilişik belgelerde belirtilen
tedavi masraflarımın yukarıda belirtilen ödeme tutarının tamamının yürürlükteki sağlık sigortası poliçem kapsamında
tazmin edildiğini ve Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi 'nin bu konuda taahhüdünü ibra eylediğimi; Sağlık Sigortaları
Genel Şartları ve poliçe özel şartları gereğince ödenmemesi gereken bir tazminatın varlığı ortaya çıktığında, bu bedeli
Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi'ne herhangi bir ihtara gerek kalmadan nakten ve def'aten geri ödeyeceğimi
şimdiden beyan, kabul ve taahhüt ederim.
(*): Fatura edilmemesi gereken tutar, sağlık kuruluşu tarafından sigortalıdan talep edilemez.
Ad,soyad
Tarih
İmza
:
:
:
Download

sağlık sigortası ibranamesi