Supraklinoid ICA Anevrizmalarında
Cerrahi ve Endovasküler Tedavi
Dr. Ergün Dağlıoğlu
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği
Supraklinoid ICA
• C6 optalmik segment: distal
dural ringden posterior
komunikan artere kadar olan
kısım
• superior hipofizer arter
• optalmik arter
• C7 komunikan segment:
posterior komunikan
arterden ICA bifurkasyonuna
kadar olan kısım
• posterior komunikan arter
• anterior koroidal arter
Paraklinoid Anevrizmalar
• Ophtalmik arter
• Superior hipofizer
arter
• Diğer ICA klinoid
segment
anevrizmaları
Paraklinoid Anevrizmalar
Cerrahi Sonuçlar - 2013 Dezena et. al.
• Rüptüre olanlarda mortalite
%20
• Genel mortalite %14
• İyi sonuç %75
• %20 perop rüptür
• Komplikasyonlar anevrizma
çapı ile ilişkili değil
Ophtalmik Segment Anevrizmaları
• Cerrahi tedavide optik sinir ve anterior klinoid
yaklaşımda önemli
• Proksimal kontrol güç
• Ophtalmik arterin görülebilmesi oldukça geç
Kombine Ophtalmik + Sup Hipofizer
Arter Anevrizmaları
• 63 hastalık seri
• 2 görme problemi %3
• Stent+koil uygulananlar
• 20 hastalık seride
•
•
•
•
13/20 açık kalmış
4/20 akım oklüde
2/20 yavaş akım
1/20 geç ICA oklüzyonu
• %25 ophtalmik tromboze
Ophtalmik Segment anevrizmalarının
Endovasküler Tedavisi
• Ophtalmik arter sıklıkla
proksimaldedir ve bu koilleme ile
tedavinin daha az tercih edilme
nedeni olabilir
• Görme problemi olması cerrahiyi
daha cok düşündürmeli
• Anevrizma boynu genelde geniş ve
bu endovasküler tedaviyi güçleştirir
• Stent ve balon kullanımı bu nedenle
daha sık
Ophtalmik Anevrizmaların
Endovasküler Tedavisi
• Mikrokateterin stabil
olarak tutulması zor
• Mikrokateter açısı ve
şekli önemlidir
ICA Anterior Yönelimli Anevrizmalar
– ICA anterior duvar anevrizmaları
– Sıklıkla daha keskin sifon açısı var
– %15 bilateral (posterior duvar anevrizmaları %3)
– Ortalama boyut 6±3 mm
– Sıklıkla geniş boyunlu, ≥4 mm
– Dom/boyun oranı ≤ 1.2
– 1/3 olguda ek anevrizma var
– Medial yönelimli olanlar daha zor
Ophtalmik Segment Anevrizmaları
2011-2013
• 33 olgu
• Komplikasyonlar
– 5 bilateral
– 2 olguda 2 opht. anevrizma
– 2 olguda multipl opht. anevrizma
– 4 olguda ek serebral anevrizma
• 32 tedavi
– 2 distal tromboemboli
– 1 olguda vazospazm
– 2 stent trombozu
Zil. Kal.
• 56, K
• Sol göz, görme keskinliği 3/10
Preembol
Postembol
Postembol
Den. Sev.
•
•
•
•
•
•
•
38 K
Ani şiddetli başağrısı ve şuur bulanıklığı
Subaraknoid kanama, GKS 15
Sağ göz görme keskinliği azalma
Sağda diplopi
ICA ophtalmik segment anevrizması
Vazospazm
E. B.
• 44 yaş, bayan
• Baş ağrısı
• 6 ay önce dış bir merkezde SAK ve ICA
anevrizması tanısıyla embolize
• NM doğal
• Kr BT’de sol ICA ophtalmik arter anevrizması
Preembol
Postembol
Men. Orb.
• 39 K
• GKS 12/15
• SAK 5. gün
• Vazospazm
Preembol
Postembol
Fat. Buy.
• 45 Y, K
• Sol ICA ophthalmik anevrizma
Preembol
Embol
M1 trombektomi
Postembol
Postembol
Anterior koroidal arter anevrizmaları
2011-2013
• 7 Olgu, tümü SAK, 2 olguda 15. • Komplikasyonlar
günden sonra başvuru
– 2 hidrosefali
– 1 bilateral
– 2 olguda PCoM ve transitional
ICA anevrizma komşulukta
– 1 olguda ek anevrizma anevrizma
– 4 olgu unilateral
• 10 anevrizma tedavisi
– 1 olguda hemiparezi
geçici
– 1 olguda hemiparezi
düzeldi
Anterior Koroidal Arter
• Posterolateralden köken alır
• ICA bifürkasyonunun yaklaşık 5 mm proksimali
• %30 orana kadar duplikasyon bildirilmiştir ve
bu cerrahi tedavide önemli
Koroidal Segment Anevrizmaları
• Koroidal segment anevrizma %3-%4
• Kanama ile prezente olan olgu %50’dir ve daha
lateralize bir SAK vardır
• Temporal horn izole hematomu nadir değildir
• Anterior koroidal enfarkt postop dönemde
%20-30
• Hidrosefali en sık bu anevrizmada görülür
Koroidal Segment Anevrizmaları
• %70 olguda AChA anevrizma inferior kesimindedir
• Cerrahi tedavide ICA lateralinde kalınmalıdır
• Özellikle uzun klip kullanımından kaçınılmalı
• Koroidal arteri korumak cerrahide temel felsefe olup
bunun için ICA eksenine paralel klipaj tercih edilmeli
• Perop anjiyografi veya ICA klipaj öncesi ve sonrası
yararlı ancak doppler yetersiz kalmaktadır
Anterior Koroidal Sendrom
• Hemipleji
• Hemianestezi
• Hemianopsi
Anterior Koroidal Arter Sulama Alanları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Globus pallidus medial kesimi
Unkus
Piriform korteks
Amigdala
Anterior hipokampüs
Dentat girus
Serebral pedünkülün orta 1/3’ü
Subthalamus
Pulvinar ventrolateral ve ventroanterior kesimi
Talamus retiküler çekirdek
Pulvinar ventral anterior, ventral lateral,
Lateral genikülat çekirdek
Anterior Koroidal Sendrom Nedenleri
Klipaj
• Damarların aşırı manipülasyonu
• AChA kendisi veya dallarının klip içerisinde kalması.
• AChA kendisi veya dallarında trombüs
• AChA kendisi veya dallarında vazospazm gelişmesi.
• Postoperatif AChA akımında azalma
• 5 mm ve altı anevrizmalarda sıklığı artar (%30’a karşın %15)
Anterior Koroidal Sendrom Nedenleri
Embolizasyon
• Damarların mikroguidewire ile tetiklenmiş
vazospazmı
• AChA kendisi veya dallarında parsiyel veya
total oklüzyon (iskemik tromboemboli)
• Postembolizasyon AChA kan akımında azalma
%23
%47
%5
Postklipaj anterior koroidal sendrom olasılığı
53 Olgu
• 26’sı rüptüre olgu
• %22 postoperatif koroidal alanda enfarkt
I. Han. AChA
•
•
•
•
•
34, E
SAK, 17 gün
Sağ hemiparezi+hemihipoestezi
Silik disfazi ve apati
GKS 14
Preembol
Postembol
E. İci. AChA
• 40, E
• SAK, 3. gün
• Sağ hemiparezi ve hemihipoestezi
• GKS:14
Preembol
Postembol
Postembol
İ. Yıl., AChA
• 77, E
• SAK 3. gün
• GKS:15
Preembol
Postembol
S. Diz., AchA
• 45, E
• SAK, 6. gün
• GKS: 14/15
Preembol
Embol
Postembol 80 dk
Posterior Komünikan Arter (PCoM)
•
Posterolateral yüzden köken alır
•
Tuber cinerium, okülomotor ve sella turcica
arasından P1-P2 bileşkesine katılır
•
En büyük ve en önemli dalı anterior
talamoperforan arter (ortalama 8 adet)
•
Anevrizmaları her zaman bu arterin
superiorundan orijin alır
•
Cerrahi başarısı en yüksek ICA anevrizmalar
PCoM Anevrizmaları
• ICA-PComA anevrizmaları 5 kategoride tanım (Yaşargil sınıflaması)
• Anevrizma domunun oryantasyonu
• Anterolateral
• Superolateral
• Superior posterolateral (supratentorial)
• İnferior posterolateral (infratentorial)
• İnferior posteromedial
• Supratentorial anevrizmalar unkus ve okülomotor sinirle komşudur
PCoM Anevrizma Kökeni ve Yönelim
– İnferior orijin %50
– İnferolateral %20
– Lateral %20
– Diğer %10
PCoM Anevrizmaları
• En sık ICA anevrizmasıdır (Olguların yaklaşık %50’si)
• 3. sinir parezisi tipik ve sıklıkla ağrılı
• ICA anteromedial retraksiyonu yapılmamalı
• Proksimal yerleşimli ve geniş boyunlu bazı olgularda anterior
klinoid alınmalı
• Düz veya bayonet tipi klip tercih edilmeli, klip ICA lateral
kesimi boyunca yapılmalı
PCoM Anevrizmaları
• 5 mm ve daha büyük PCoM anevrizması
okülomotor sinire basıya neden olabilir
• Genel olarak fetal tip PCoM %4 ile 29%
aralığında görülür. ancak bilateral fetal
PCA bunların %1 ile 9’unda
• Fetal PCoM, PCoM anevrizmalarında %35
sıklıktadır ve bu olgularda okülomotor
sinir parezisi daha sık
• Anterior klinoid ve anterior petroklinoid
fold’un eksizyonu bazı olgularda gerekli
Infundibulum
• İnfundibuler genişleme en sık PCoM orijininde görülür
• Anterior koroidal arter, ophtalmik arter yanında MCA ve sup sereb arter
orijininde görülebilir
•
> 3 mm olan genişlemeler anevrizma olarak kabul edilmeli
• İnfundibulumdan anevrizmaya geçiş bildirilmiştir. Ancak bu uzun yıllar
sürebilir ve bu nedenle radyolojik takip gerekli
• Multipl anevrizması olan olgularda, ailesel tip anevrizmalarda ve yaşla
görülme sıklığı artar.
• Örneğin; ileri yasta PCoM orijininde %6-%16 sıklıkta bir oran bildirilmiştir.
İnfundibulum
Okülomotor Sinir
• Okülomotor sinir, sisterninden serebral
pedinkülü terkederek kavernöz sinüs
tavanında okülomotor üçgene girer
• Okülomotor üçgen, anterior ve posterior
klinoid dural katlantıları (interklinoid fold) ile
petröz apeks ligamanları (anterior ve posterior
petroklinoid foldlar) arasında yer alır
PCoM Anevrizmaları
• PCoM en önemlisi dalı anterior talamoperforan
arterleridir
• PCoM anevrizmasına %20 olguda yapışık
• Korunmazsa oksipital enfarkt eklenir
• Posterolateroinferior yönelim, AChA korunmalı
• 3. sinir parezisine neden olabilir
PCoM Anevrizması Sorunları
• PCoM optik kiazma, okülomotor sinir, ventral talamus,
mamiller cisimcik, hipotalamus ve internal kapsülün
vaskülarizasyonunu sağlar
• Yüksek rekanalizasyon oranı
• Buna karşın yeniden kanama riski % 2
• Özellikle koil embolizasyon uygulananlarda PCoM oklüzyon
riski artar.
• Çapı 2 mm ve üzeri PCoM ise stent yerleştirilebilir.
PCoM, Anevrizma ve ICA ilişkisi
PCoM Endovasküler Tedavi
• Fetal tip PCoM olması koilleme stratejisini değiştirebilir.
• Tedavi açısı bu nedenle önemli
• Endovasküler tedavi sırasında PCoM içerisine balon yerleştirilebilir.
• 3. sinir parezisi koilleme sonrası da düzelebilir.
• Daha büyük PCoM anevrimalarında Onyx 500 HD koillemeye ek
olarak kullanılabilir ve rekürensi azaltabilir.
• Rekürenslerde akım yönlendirici halen en güncel tedavi
Kai. Jas. Muh. PCoM
• 38 Y, E
• 38 günlük SAK öykü
Preembol
Postembol
Suz. Gür. True PCoM
• 76 Y, K
• Şiddetli başağrısı ve vertigo
Preembol
Embol
Postembol
Hav. Yeş.
• 49, K
• SAK 2.gün
• GKS 15
Preembol
Preembol
Postembol
PCoM
• 76 Y, K
• SAK 4. gün
• GKS:8
• Fetal tip PCoM
Preembol
Postembol
Fah. Zel. PCoM
• 54 Y, E
• SAK, 5.gün
• GKS 13/15
Preembol
Postembol
Kontrol
Poststent
Asi. Ünl. PCoM
• 63, K
• SAK 14.gün
TEŞEKKÜRLER
Download

Supraklinoid ICA Anevrizmalarında Cerrahi ve Endovasküler Tedavi