HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE CMV ENFEKSİYONU
Alphan Küpesiz
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya
itomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu allojenik
kök hücre naklinden sonra görülen en önemli komplikasyonlardan birini oluşturmaktadır. Alıcılarda erken veya geç dönemde pnömoni,
hepatit, gastroenterit, retinit ve ensefalite neden
olan çoklu organ hastalıklarına yol açabilmektedir
(1). Etkin antiviral tedavinin olmadığı dönemde
seropozitif alıcıların %20-30’unda CMV pnömonisine rastlanırken mortalite %80 düzeyindeydi (2).
Erken tanı ve tedavideki gelişmelere karşın akraba
dışı donörden yapılan ve CMV seropozitifliği olma
durumu nakil ilişkili mortalite için önemli risk
faktörüdür (3). CMV enfeksiyonu ve hastalığının
patogenezinde açıklanamayan durumlar söz konusudur. CMV ve immün sistem ilişkisi bu durumda
rol oynamaktadır. Örneğin greft versus host hastalığı (GVHH) CMV enfeksiyon sıklığını artırırken
tam tersi olarak CMV enfeksiyonu GVHH’na yol
açabilmektedir. CMV reaktivasyonu CMV spesifik T hücreler tarafından kontrol edilmektedir.
Bunun yanında NK hücreleri CMV enfeksiyonundan korunmada önemli rol oynarlar.
S
Alıcı ve donörün serolojisi
CMV enfeksiyonu ve hastalığı için alıcı ve
vericinin CMV İgG pozitifliğinin değerlendirilmesi
gereklidir. Alıcıların CMV seropozitifliği prognozun
kötülüğü ve mortalite açısından bağımsız risk faktörüdür. T hücre azaltılmış veya HLA uygunsuz
donörden yapılan nakillerde CMV pozitifliği önem
kazanır. Vericinin CMV serolojisi hematopoetik
kök hücre naklini (HKHN) etkilemektedir. Ancak
bu etki tartışmalıdır. CMV seropozitif vericiden
aynı durumdaki alıcıya yapılan nakillerde sağkalım
daha iyiyken; nakil seroloji negatif alıcıya serolojisi
78
pozitif vericiden yapıldığında sağkalım en düşük
düzeydedir (4).
CMV Enfeksiyonunun önlenmesi
Primer CMV enfeksiyonunu önlemek için mümkünse CMV seronegatif olgulara yine seronegatif
vericiden nakil yapılmalıdır. Bu nakillerde kan ve
ürünlerinin transfüzyonu da seronegatif vericilerden yapılmalı bunun yanında eş zamanlı lökosit
azaltıcı uygulamalar tercih edilmelidir (3).
Profilaktik amaçlı immün globulin verilmesi
CMV enfeksiyon riskini değiştirmediğinden rutin
olarak uygulanması önerilmemektedir. Yüksek doz
asiklovir veya valasiklovir profilaksisi CMV enfeksiyonu ve hastalığı riskini azaltmaktadır. Bunun
yanında preemptif tedaviye başlamak için düzenli
aralıkla CMV izlemi doğru bir yaklaşım olmaktadır.
Gansiklovir ile profilaksi sadece yüksek riskli hastalar için düşünülmelidir (4).
Preemptif tedavi
CMV’ün hassas yöntemler olan CMV antijenemi veya PCR analizi ile erken saptanması tedaviye erken başlanması için önemlidir. Bu testlerin
pozitifliği için standart kabul edilmiş sınır değer
yoktur. Düşük riskli olgular için yüksek, yüksek
riskli olgular için düşük eşik değerin belirlenmesi
uygun olacağı görüşü hakimdir. Gansiklovir birinci
seçenek ilaç iken foskarnet ikinci seçeneği oluşturmaktadır. Foskarnet de gansiklovir kadar etkindir.
Myelosüpresyon etkisi gansiklovir kullanımında
görülürken foskarnet nefrotoksisite ve elektrolit
dengesizliğine yol açmaktadır. Valgansiklovir oral
kullanılan gansiklovir prodrugdır. Bu ilaç için optimal preemptif dozun belirlenmesi halinde iyi bir
seçenek oluşturacaktır (4).
8. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ
CMV hastalığı
CMV enfeksiyonu, CMV’ün, viral proteinin veya
nükleik asitin herhangi bir örnekte (plazma, idrar,
serum, doku) saptanmasıdır. CMV hastalığında
ise ek olarak tutulan organlara ait klinik semptomlar ve bulgular mevcuttur. Semptomatik CMV
enfeksiyonu ise hedef organ tutulumu bulgularının
olmaksızın ateş ve/veya sitopeninin eşlik etmesidir. En sık tutulan organlar akciğerler, gastrointestinal sistem, retina ve karaciğerdir. Daha az
sıklıkta santral sinir sistemi, mesane, myokard ve
pankreas ta tutulum gözlenir.
belirgin azaltmaktadır. Buna karşın CMV gastroenteriti ve geç CMV hastalığı son zamanlarda tanımlanan sorunlardır. Gansiklovir ve foskarnetin yan
etkilerine göre seçilerek kullanılması CMV tedavisinin yönetiminde önemlidir. CMV serolojisine
göre risk seviyesinin belirlenmesi, GVHH varlığı,
sistemik steroid uygulaması, antitimosit globulin
verilmesi, alemtuzumab, T hücre azaltılmış veya
CD34+ hücre seçilmiş olması CMV tedavi yönetiminde dikkate alınması gereken unsurlardır. Yakın
gelecekte hastanın immünitesinin belirlenmesi ve
immünoterapi uygulamaları CMV’e karşı başarılı
olmamızı sağlayacaktır (4).
Preemptif ve profilaktik tedavi ile öncesinde
sık görülen CMV pnömonisi belirgin azalmış buna
karşın CMV gastroenteriti daha yaygın görülmeye
başlanmıştır.
CMV hastalığı tedavisinde gansiklovir ve yüksek
doz immün globulin tedavisi önerilmektedir. Tedavinin süresi ve idameye geçiş zamanı tutuluma ve
hastanın yanıtına göre değişmektedir (5).
CMV’ne Karşı İmmünoterapi
CMV spesifik T hücreler, CMV reaktivasyonunda en temel rolü oynarlar. Bu hücrelerin elde
edilmesi ve bu hücrelerin alıcıya transferi gelecek
için oldukça güvenilir ve etkin tedavi yöntemi oluşturacaktır. Bu konuda ki çalışmalar halen devam
etmektedir.
Sonuç
Antiviral ilaçların bulunması ve çok erken
dönemde tanısal değerlendirmenin mümkün olmasına karşın CMV allojenik transplantasyon sonrası
önemini korumaktadır. Preemptif tedavi, CMV hastalığının profilaksisinde standart yaklaşımı oluşturmaktadır. Özellikle CMV pnömonisinin sıklığını
6-8 Mart 2014, ANTALYA
Kaynaklar
1. Boeckh M, Leisenring W, Riddell SR, et al. Late
cytomegalovirus disease and mortality in recipients
of allogeneic hematopoietic stem cell transplants:
importance of viral load and T-cell immunity. Blood
2003;101:407-14.
2. Boeckh M, Nichols WG, Papanicolaou G, Rubin R,
Wingard JR, Zaia J. Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients: Current status,
known challenges, and future strategies. Biol Blood
Marrow Transplant 2003;9:543-58.
3. Boeckh M, Ljungman P. How we treat cytomegalovirus in hematopoietic cell transplant recipients.
Blood 2009;113:5711-9.
4. Mori T, Kato J. Cytomegalovirus infection/disease
after hematopoietic stem cell transplantation. Int J
Hematol 2010;91:588-95.
5. Ljungman P, Engelhard D, Link H, et al. Treatment
of interstitial pneumonitis due to cytomegalovirus
with ganciclovir and intravenous immune globulin:
experience of European Bone Marrow Transplant
Group. Clin Infect Dis 1992;14:831-5.
79
Download

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE CMV ENFEKSİYONU