3/31/2014
Neonatal Aciller
Doç. Dr. Esra Arun ÖZER
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Neonatoloji Kliniği
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
>>
4
>>
Neonatal Aciller
“The misfits”
T- Trauma
H- Heart Disease/Hypovolemia/Hypoxia
E- Endocrine
M- Metabolic
I- Inborn Errors of Metabolism
S- Sepsis
F- Formula
I- Intestinal problems
T- Toxins
S- Seizures
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
1
3/31/2014
“The misfits” (Uygunsuzlar)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Bir Senaryo, Dört Olgu…
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
2
3/31/2014
Senaryo-1
• 10 günlük erkek
bebek
• 2 gündür emmeme,
halsizlik
• Zamanında 3200
gram NSVY
• Anne sütü ile
besleniyor
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
Senaryo-1
• Anne 25 yaşında,
sağlıklı, G1P0
• Anne-baba hala-dayı
çocukları
• Antenatal izlem
sorunsuz
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
3/31/2014
Fizik Muayene-1
• Letarjik, soyunurken uyanmıyor
• Solunum sıkıntısı yok, AC oskultasyonu
olağan
• Soluk görünümde
• KVS olağan
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Değerlendirme Üçgeni
Görünüm
(Anormal)
Solunum Çabası
(Normal)
Dolaşım
(Anormal)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
3/31/2014
Yaşamsal Bulgular
•
•
•
•
•
>>
Kalp atım hızı: 180/dakika
Solunum sayısı: 40 /dakika
Kan basıncı : 70/50 mmHg
Vücut sıcaklığı: 37 °C
Ağırlık : 3 kg
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Detaylı Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
>>
Baş: Fontanel düz
Boyun: Meningismus yok
Akciğerler: Normal
Kardiyak: Üfürüm yok
Batın: Distansiyon ve hassasiyet yok
Nörolojik: Tonus zayıf ve uyandırılması zor
Ekstremiteler: Döküntü yok
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
5
3/31/2014
Genel İzlenim
Şok ya da primer SSS / metabolik anormallik
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Yönetim Öncelikleri
• Kardiyorespiratuvar fonksiyonları monitorize et
• Damar yolu aç
• Hasta başı kan şekerini ölç ve laboratuvar
tetkikleri ve kültür için örnek al
• Olası sepsise yönelik ampirik antibiyotik tedavisi
başla
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
6
3/31/2014
Letarji
• Yenidoğanda letarji yaşamı tehdit eden
hastalığı düşündürür.
Temel nedenler:
• Enfeksiyonlar, sepsis
• Metabolik hastalıklar
• Anemi (ağır)
• Travma
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Olgunun Seyri
•
•
•
•
•
>>
Kan şekeri 30 mg/dL
Serum amonyak düzeyi 800 micromol/L
%10 Dekstroz infüzyonu
Hasta yoğun bakıma alındı
Üre siklus defekti nedeniyle diyaliz
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
7
3/31/2014
Yenidoğanda metabolik hastalıkların
bulgu ve semptomları
•
•
•
•
•
•
•
•
>>
Kuşkulu
Anormal tonus
İrritabilite
Beslenme güçlüğü
Yetersiz tartı alımı
Uykuya eğilim
Taşikardi
Takipne
Kusma
0
>>
1
Aşikar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
>>
Asidoz
Termoregulasyon bzk
Apne
Aritmi, Kardiyomiyopati
Dehidratasyon
Letarji/koma
Dirençli hipoglisemi
Perfüzyon bozukluğu/hipotansiyon
Konvulziyon
Ani açıklanamayan ölüm
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Yenidoğan döneminde
metabolik hastalıklar
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
8
3/31/2014
Senaryo-2
• 10 günlük erkek
bebek, 2 gündür
emmeme, halsizlik
• Zamanında 3200
gram NSVY
• Anne sütü ile
besleniyor
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
Senaryo-2
• Anne 25 yaşında,
sağlıklı, G1P0
• Anne-baba hala-dayı
çocukları
• Antenatal izlem
sorunsuz
>>
0
>>
1
>>
2
>>
9
3/31/2014
Fizik Muayene-2
• Takipne
• Cilt kirli sarı-soluk-alacalı görünümde
• Periferik nabızlar zayıf
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Değerlendirme Üçgeni
Görünüm
(Anormal)
Solunum Çabası
(Anormal)
Dolaşım
(Anormal)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
10
3/31/2014
Yaşamsal Bulgular
•
•
•
•
•
>>
Kalp atım hızı: 180/dakika
Solunum sayısı: 100 /dakika
Kan basıncı : 80/40 mmHg
Vücut sıcaklığı: 36 °C
Ağırlık : 3 kg
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Detaylı Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
>>
Baş: Fontanel düz
Akciğerler: Takipne (+), oskultasyon normal
Kardiyak: Üfürüm yok, periferik nabızlar zayıf
Batın: Karaciğer kot kavsinde 4 cm palpabl
Nörolojik: Tonus azalmış
Ekstremiteler: Döküntü yok, cilt soluk-alacalı
görünümde
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
11
3/31/2014
Genel İzlenim
Şok ya da konjestif kalp yetmezliği
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Yönetim Öncelikleri
• Kardiyorespiratuvar fonksiyonları monitorize et
• Damar yolu aç
• Hasta başı kan şekerini, kan gazını ölç ve
laboratuvar tetkikleri ve kültür için örnek al
• Olası sepsise yönelik ampirik antibiyotik tedavisi
başla
• Akciğer grafisi
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
12
3/31/2014
Şok
• Yetersiz doku perfüzyonu ile karakterize
dinamik ve stabil olmayan fizyopatoloji
• Azalmış kardiyak out-put ya da artmış
sistemik vasküler direnç
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
>>
3
>>
4
>>
Şok
• Hipovolemik
• Distrubitif
• Kardiyak
>>
0
>>
1
>>
2
13
3/31/2014
Neonatal şokta klinik bulgular
•
•
•
•
•
•
>>
Soğuk veDüşük
solukCO
ekstremiteler,
akrosiyanoz
nedeniyle “taşikardi”
Kalp hızı değişiklikleriLetarji
İrritabilite
Nörolojik bulgular
Hipotoni
Hipotansiyon
Oligüri Septik şok ya da
TakipneKardiyojenik şok
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
Olgunun Seyri
>>
0
>>
1
>>
2
>>
14
3/31/2014
Olgunun Seyri
• Hb 13.9 g/dL, BKH 10100/mm3, % 62
PNL, Trombosit 191000/mm3
• Kan gazı : pH 7.1, PCO2 29 mmHg, HCO3
9 mmol /L, BE: -23 mmol/L, laktat 6.4
mEq/L
• Na 130 mEq/l, K 8 mEq/l, üre 29 mg/dL,
kreatinin 2.6 mg/dL
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Olgunun Seyri
• Alt-üst ekstremite kan basıncı ölçümleri
fark > %15
• EKO : Aort koarktasyonu
• PGE1 infüzyonu
• Kardiyak cerrahi kliniğine sevk
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
15
3/31/2014
Aort Koarktasyonu
• 1/ 2000-2500 canlı doğum
• Konjenital kalp hastalıkları içinde 6. sırada
yer alır
• En sık gözden kaçırılan konjenital kalp
hastalığı
• Beslenme güçlüğü, büyüme geriliği ya da
konjestif kalp yetmezliği bulguları olan
bebeklerde akla gelmeli
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
>>
4
>>
Aort Koarktasyonu
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
16
3/31/2014
Aort Koarktasyonu
• Sistolik üfürüm, femoral nabızların
zayıf/alınamaması, üst ekstremite kan
basıncı yüksekliği
• Yenidoğanda fizik muayene normal
“Tanıyı dışlamaz”
• EKO %91 tanı koydurucu
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Olgulara ara vermeden devam..
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
17
3/31/2014
Senaryo-3
• 10 günlük erkek
bebek 2 gündür
emmeme, halsizlik
• Zamanında 3200
gram NSVY
• Anne sütü ile
besleniyor
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
Senaryo-3
• Anne 25 yaşında,
sağlıklı, G1P0
• Anne-baba hala-dayı
çocukları
• Antenatal izlem
sorunsuz
>>
0
>>
1
>>
2
>>
18
3/31/2014
Fizik Muayene
• Takipne
• Cilt kirli sarı-solukalacalı görünümde
• Periferik nabızlar
zayıf
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Değerlendirme Üçgeni
Görünüm
(Anormal)
Solunum Çabası
(Anormal)
Dolaşım
(Anormal)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
19
3/31/2014
Yaşamsal Bulgular
•
•
•
•
•
>>
Kalp atım hızı: 180/dakika
Solunum sayısı: 70 /dakika
Kan basıncı : 70/50 mmHg
Vücut sıcaklığı: 38 °C
Ağırlık : 3 kg
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Detaylı Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
>>
Baş: Fontanel kabarık, pulsatil
Akciğerler: Takipne (+), oskultasyon normal
Kardiyak: Üfürüm yok, periferik nabızlar zayıf
Batın: Organomegali yok
Nörolojik: Tonus azalmış
Ekstremiteler: Döküntü yok, cilt soluk-alacalı
görünümde
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
20
3/31/2014
Yönetim Öncelikleri
• Kardiyorespiratuvar fonksiyonları monitorize et
• Damar yolu aç
• Hasta başı kan şekerini ölç, laboratuvar tetkikleri
ve kültür için örnekler al
• Olası sepsise yönelik ampirik antibiyotik tedavisi
başla
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Olgunun Seyri
• Hb 12.8 g/dL, BKH 2900/mm3, %82 PNL,
Trombosit 76000/mm3
• Üre 29 mg/dL, kreatinin 1.3 mg/dL, Na 127
mEq/L, K 4 mEq/L
• CRP 72 mg/dL
• BOS glukoz 25 mg/dL, protein 180 mg/dL, 350
/mm3 PNL
• Kan gazı : pH 7.20, pCO2 30 mmHg, HCO3 10
mmol/L, BE – 15 mmol/L
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
21
3/31/2014
Olgunun Seyri
Kan ve BOS kültürü : E. Coli
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Yenidoğan Sepsisi
Neonatal dönemde, pozitif kan
kültürü ile ortaya konmuş sistemik
bakteriyel enfeksiyon
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
22
3/31/2014
Türkiye’de Neonatal Mortalite
Nedenleri
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Neonatal Mortalite ve
Enfeksiyonlar
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
23
3/31/2014
Sepsiste Klinik Bulgular
Ateş,
hipotermi
Hipoglisemi,
hiperglisemi,
metabolik
asidoz
Takipne,
solunum
sıkıntısı,
taşikardi,
hipotansiyon
Beslenme
bozukluğu,
kusma, ishal,
batın
distansiyonu
>>
0
>>
1
>>
Letarji,
irritabilite,
tonus
değişiklikleri
Periferik
dolaşım
bozukluğu
Siyanoz,
solukluk,
peteşi,
döküntü,
skelerem,
sarılık
2
>>
3
>>
4
>>
Neonatal Sepsis Sınıflandırma
• Erken Başlangıçlı Sepsis: İlk < 72 saat
• Geç Başlangıçlı Sepsis: 3-28 gün
• Çok Geç Başlangıçlı Sepsis: 28-90 gün
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
24
3/31/2014
Töllner Sepsis Skorlama Sistemi
Puan
Deri renginde
değişiklik
Periferik dolaşım
bozukluğu
Hipotoni
Bradikardi
Apne
Respiratuar distres
Hepatomegali
GİS bulgusu
Lökosit sayısı
Sola kayma
Trombositopeni
Metabolik asidoz
(pH)
>>
0
>>
1
0
Yok
1
Yok
2
Orta
3
Belirgin *
Bozuk
Belirgin
Yok
Orta
Belirgin
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
> 4 cm
Yok
Var
Normal Lökositoz
Yok
Orta
Yok
Var
Normal
> 7,2
> 7,2
>>
2
>>
Lökopeni
Belirgin
3
>>
4
>>
4
>>
Neonatal Sepsiste Etkenler
• Erken başlangıçlı neonatal sepsis : Grup B
Streptokoklar , E.coli, L. monocytogenes, gram
negatif enterik bakteriler
• Geç başlangıçlı neonatal sepsis : Koagülaz
negatif stafilokoklar, S. Aureus, E.Coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobakter,
Kandida, Serratia, Acinetobacter, Anaeroblar
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
25
3/31/2014
Senaryo-4
• 10 günlük erkek
bebek, 2 gündür
emmeme, halsizlik
• Zamanında 3200
gram NSVY
• Anne sütü ile
besleniyor
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
Senaryo-4
• Anne 25 yaşında,
sağlıklı, G1P0
• Anne-baba hala-dayı
çocukları
• Antenatal izlem
sorunsuz
>>
0
>>
1
>>
2
>>
26
3/31/2014
Fizik Muayene
• Letarjik, soyunurken
uyanmıyor
• Solunum sıkıntısı yok,
AC oskultasyonu
olağan
• KVS olağan
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Değerlendirme Üçgeni
Görünüm
(Anormal)
Solunum Çabası
(Normal)
Dolaşım
(Normal)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
27
3/31/2014
Yaşamsal Bulgular
•
•
•
•
•
>>
Kalp atım hızı: 140/dakika
Solunum sayısı: 40 /dakika
Kan basıncı : 70/50 mmHg
Vücut sıcaklığı: 37 °C
Ağırlık : 3 kg
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
4
>>
Detaylı Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
>>
Baş: Fontanel düz
Boyun: Meningismus yok
Akciğerler: Normal
Kardiyak: Üfürüm yok
Nörolojik: Tonus zayıf ve uyandırılması zor
Ekstremiteler: Döküntü yok
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
28
3/31/2014
Olgunun Seyri
• Hb 13.9 g/dL, BKH 10100/mm3, % 62
PNL, Trombosit 191000/mm3
• Kan gazı : pH 7.1, PCO2 29 mmHg, HCO3
9 mmol /L, BE: -23 mmol/L, laktat 6.4
mEq/L
• Kan şekeri 30 mg/dL, Na 119 mEq/l, K 8
mEq/l, üre 29 mg/dL, kreatinin 0.6 mg/dL
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Emmede azalma, letarji,
şok bulguları, hiponatremi, hiperkalemi
•
•
•
•
•
•
>>
Hiponatremi olabilir, hiperkalemi
Sepsis
beklenmeyen bulgu
Gastroenterit
Pilor stenozu Özgül bulgusu hipokalemi
İnek sütü (formula) alerjisi
Sadece AS
Alt üriner sistem darlıkları
alıyor, kliniği ağır
Adrenal yetmezlik
0
>>
1
>>
2
Hiponatremi ve
hiperkalemi olabilir
>>
3
>>
4
>>
29
3/31/2014
Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
>>
17-OH-progesteron 4000 ng/dL 
ACTH 559 pg/ml 
Kortizol 4 mcg/dL 
DHEAS 5530 ng/mL 
Renin 507.4 ng/ml 
Testosterone 973 ng/dL 
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Konjenital Adrenal Hiperplazi
Yenidoğan döneminde hiponatremi,
hiperpotasemi, letarji, tartı kaybı, kusma,…
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
30
3/31/2014
Konjenital Adrenal Hiperplazi
1. 21-hidroksilaz eksikliği (> %90)
•
Klasik
 Tuz kaybettiren tip (%75, 1/15000)
 Basit virilizan tip (%25, 1/60000)
• Non-klasik (1/1000)
2. Diğerleri
• 11-beta-hidroksilaz eksikliği (%3-5, 1/100000)
• 17-alfa-hidroksilaz eksikliği (%1)
• 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği (%1)
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
31
3/31/2014
21-hidroksilaz Eksikliğine Bağlı KAH
Klasik tuz
kaybettiren
Klasik virilizan
Erkek
Kız
Erkek
Kız
Tanı yaşı
0-6 ay
0-1 ay
2-4 yaş
0-2 yaş
Dış genital
Normal
Kortizol
17-OHProgesteron
>>
0
>>
Kız
Erkek
Çocukluk-erişkin
dönem
Ambigious Normal Ambigious Normal
Düşük
Aldosteron
Non-klasik
Normal
Genellikle
normal, hafif
kliteromegali
Normal
Düşük
Düşük
Normal
>20000 g/dL
10000-20000 ng/dL
1500-10000 ng/dL
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
Neonatal Aciller
Acil serviste kritik yenidoğan bebeğin
değerlendirilmesi deneyim ve dikkat
gerektirir
Yenidoğan
döneminde
bulgular
nonspesifik

>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
32
3/31/2014
Asidoz
Takipne
Kusma
Hipoglisemi
Elektrolit
dengesizliği
Dolaşım
bozukluğu
Letarji
Emmeme
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
3
>>
4
>>
“The misfits”
>>
0
>>
1
>>
2
>>
33
3/31/2014
>>
0
>>
1
>>
2
>>
3
>>
4
>>
34
Download

Sepsis, Aort Koarktasyonu, KAH, Metabolik hastalıklar