BATMAN HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
T.S.M. PERFORMANS İTİRAZ DEĞERLENDİRME FORMU
PERFORMANS İTİRAZINDA BULUNAN
Aile Hekim/Aile Sağlığı Elemanı:
Aile Hekimliği Birim Kodu:
Başvuru Tarihi:
İtiraz Edilen Sağlık Hizmeti:
 Gebe izlemi
 Bebek izlemi
 Çocuk izlemi
 Bağışıklama hizmetleri(Aşılama)
DaBT-IPA-Hib HEP-B BCG KKK
HEP-A KPA  Opa Su Çiçeği
 Gezici/Yerinde Sağlık Hizmetleri
Performans İtirazının Değerlendirilme Tarihi:
Değerlendiren Görevlinin Adı-Soyadı:
İtirazın Ne Şekilde Değerlendirildiği:
İmza
 Telefonla İletişime Geçilerek
 Belirtilen Adrese Gidilerek
İTİRAZ DEĞERLENDİRME SONUCU
Performans İtiraz Dilekçesi Uygun Doldurulmuş mu?
 EVET
 HAYIR
İtiraz Dilekçesi Zamanında Teslim Edilmiş mi?
 EVET
 HAYIR
İtiraza Dayanak Tüm Evraklar Teslim Edilmiş mi?
 EVET
 HAYIR
İtiraza Dayanak Eksik Evrak Talep Edildi mi?
 EVET
 HAYIR
Talep Edilen Eksik Evrak Teslim Edildi mi?
 EVET
 HAYIR
FORMU ONAYLAYAN:
(T.S.M. SORUMLU TABİBİ)
 Telefonla Kişiye/Yakınına Ulaşılamadı.
 Telefonla Görüşüldü, Beyanata Uygundur.
 Telefonla Görüşüldü, Beyanata Uygun Değildir.
 Beyan Edilen Adres Bulanamadı.
 Kişi ikametinde bulunamadı.( Taşınmış )
 Kişi ikametinde bulunamadı.(Geçici Süre İçin)
 Kişi/Yakını ile Görüşüldü, Beyanata Uygundur.
 Kişi/Yakını ile Görüşüldü, Beyanata Uygun Değildir
 Diğer(Kısaca Açıklayınız…)
…………………………………………………………….............................
…………………………………………………………….............................
…………………………………………………………….............................
…………………………………………………………….............................
…………………………………………………………….............................
…………………………………………………………….............................
……………………………………………………………............................
Tarih:…../…../20…
İmza/Kaşe
Download

İTİRAZ DEĞERLENDİRME SONUCU - batman halk sağlığı müdürlüğü