EK‐ 3.
ToC.KALKINMA BAKANLIGI
2015
ⅣIEVCUT
ARAsTIRPIA ALTYAPISINA iLAVE YATIRIM PROJESi
BAsVURU FORMU
I. PROJEYi ONEREN KTIRIJLUS
VC
ARA$TIRMA ALTYAPISI:
2.PROJE BAsLIGl:
;SASV|RU yApILAN
CAGRT ALANT: (Ek
I formundaki
alanlardan ilgili olanrn/otanlarrn numaralannrn yazrlmasr
veterlidir)
4. ONERiLEN PROJE SITRESi (AY)
T.PROJEYLE
E. Onrnrx
"騒山d:3-21“
0■ ■
6.iSTENiLEN DESTEK MlKTARI
`TLヽ
`TLヽ
iLGiLi OLARAK BA$KA BiR KURUMDAN
xURULUS
YErKiLisi
9a.PROJE YURUTUCDst:
Tel()
5 TOPLAM PROJE MALⅣ ETI
Faks:( )
Mi? HANGi KURUMDAN?
DESTEK
8b IIIIZA
8c TARIH
IZA
9bロ ツ
9cTARⅢ
E Posta:
IO. PROJE iLE
a.
b.
c.
Onerilen
CaEn
I,GiLI
GENEL BiLGi
I
Altyapm Amacr:
Ala
yla llbkisi:
Onerilen Altyapr ile Sallanacak Ekonomilq Sosyal ve Bilimsel Fayda:
I I. PROJENiN ANA Btr.E$ENLERI
a.
b.
c.
12.
inqaat (m2):
Makine-Teghizat (Ana kalemler, gerekgeler)
Diler:
MEVCUT ARA$TIRMA ALTYAPISINTN
a.
b.
c.
:
lLGiLl ALANDAKi KAYNAKLARI VE BASARIMI
Mevcut Ara$tnna AltyaPsmln Cahlma Konulan
Mevcut Aralirma Altyaprsrndaki insan Kaynagl (Ara$rmacl, destek personevteknisyerL lisanstlstU ogrenci)
Mevcut Arattrma Altyaprsrmn Bina/tlakine Teghizat Durumu
d.ProjeKapsamrndaTalepEdilenBina/MakineTeqhizatrnMevcutKapasiteileTamamlaytctlttt
e.
Mevcut Araitrma Altyaprsrmn Proje Birikimi (Son 5 yrl igin, yrllar itibanyla)
i.
ii.
f.
yrl
ieinde yilriitulen proje saysr (TUBITAK, BAP, AB, SANTEZ vs. ayn ayn olmak ilzere)
projelerden yrl igerisinde ahnan toplam destek mildan (Kalkrnma Bakanhpr deste$ harig, Cari TL)
Mevcut Ara5trma Altyaplsmn Sanayi ve Diler Paydaglarla lgbirlikleri
i.
ii.
iii.
iv.
Sanayi ile yrl igerisinde yaptlgl proje saylsl
Sanayi ile yrl igerisinde yaphgr projelerden aldrlr fon miktan (Cari
Sanayi dDma (ttniversiteler/diger
TL)
arattma altyaprlan/kamu kurumlan) yl igerisinde yaptlgl proje saylsl
aldrtr fon
Sanayi drqma (ttniveBiteler/diger ara{t[ma altyaprlan/kamu kurumlan) yrl igerisinde yapn$ Projelerden
miktan (cari TL)
g.
h.
yrllar itibanyla)
Mevcut Arastrma Altyaprsrnm Bilimsel Etkinlik Dilzeyi: Bilimsel yayrn ve atrf sayrsr (son 5 yrl i9in,
Patent Bagvuru
Mevcut Ara$rma Altyaprsmrn Telcrolojik Etkinlik Dilzeyi: TPE Patent Batwru ve Tescil Saysr, Uluslararast
Tescil Sayrsl, Lisans Saytst
ve Tescil Sayrsr, Faydah ModeUEndtsriyel Tasanm Bafvuru ve Tescil Sayrsr, Marka Bagvuru ve
ve Geliri, Spin-offFirma Sayrsr (son 5 yrl igin, yrllar itibanyla)
i.
vb. harcamalann 6zet
Mevcut Ara$lrma Altyaprsrnur gelir gider tablosu: Yrlhk proje vb. gelirler ile penonel harcamalan
olarak yer aldrlr tablo (Son 5 yrl igirI, yrllar itibanyla)
13.
kurulmasr
CALISMA TAKViMi @roje kapsamrndaki ba'hca il tthleri ve altyapmln tasanml ve
aSamalannda takip edilecek
yOntemler ve bunlar igin 0nerilen zamanlama dilzeni)
14. pRoJE KApSAMINDA OLU$TIJRULAN
i$BiRLiKLERi (Kamu kurumlan, 6zel sektor ve STK'lar ile
oluSturulan
igbirlikleri)
I BttVuru Follllu Times New Roman yazl karakten ve 12 yazl puntosuyla yazllacak olup,H nulnara`TroJe ile llgili Genel Bilgr'
b61山 n● 2 sayfayl g"meyecehr
畑 輌 mt Btkml●
205
つ
15.
bUTgE BiLE$ENLERi
lL
NIAKDIE
DONANIM
SARF
Ⅲ
ヽLヽ LZEヽ CSI
ZMET
ALIMI
SEYAHAT
YARDIヽ ICI
PERSONEL
TOPLAM
GENEL BUTcEDEN ISTENILEN
ICATKI MiKTARI
ONEREN KURULUs KATKISI
DESTEKLEYEN KURULUs
KATKISI-1
DESTEKLEYEN KURULUs
KATKISI-2
TOPLAM PROJE MAL1YETi
Makine/Donanrm - Her tiirl0 kaLcr donanrm, donanlm biiliimi! bilgisayar, bilgisayar
aksaml, kitap vb. ile yazrhm paketleri bu bdl0me yazrlu ve
[niversite demirba;ma kaydedilir. Delerlere KDV dahil edilmelidir.
yb. gibi kullanrlarak tiiketilecek-g€reqler ile proje sfiresince
Sarf Malzemesi - Deney gercgleri, ha)^ranlar, kimyasal maddeler, krrtasiye
(peme,
vb.) bu bdlilmc yaz r ve demirbasa kaydedilmez.
tomavida
araglafl
k0g0k
et
gikacalr
varsayrlan
kullanlldlktan sonra etden
Hizmet Allml
-
in$at, danrtmanl*, nakliye,
tarmlanmrt ve fatua ka$lh$
donanrm bakrm ve onanml basm vb. gibi belli
bir ilcret
kargrhf,rnda yaptlnlacak olan iyi
satln almabilecek i$ler bu bitliime yazlllr.
planlanal yolculuklar bu
Seyahat - Veri toplama, yerinde inceleme, arazi galltmasr vb. gibi aragrmayla doErudan ilgiti arna9larla yapllmasr
bttllme yaalll.
yardrmcr Personel
- projede g6rev alan ve herhangi bir yerde gah$mayan
Penoncl niteligi ve qaLgma s0resi belirtilmelidir.
K.lkrnt Bttlntd!
- 2ol5
aragncr ve diler personele yaprlacak ddemeler bu b6liime yaztlrr'
16.■
STENLEN DESTEKの
cstek talep edilen her yll i9h ayTl olarak doldurulacaktr)
BIRIn4 DOV■
DECERI(■ )
MA● NE/DONANIM
eroforrna ratura/tcklifmektubu eklcブ
Z
FIYATI
TOPLAM
TUTARI
(TL)
(TL)
BIRIII
nizl
1
2
5
6
7
8
9
SARF MALZEⅣ IESI
1
2
3
4
5
6
HIZMET ALIMI(OnCmli allmlar i9h tcklifmcktubu cklcyiniz)
1
4
5
GENEL TOPLAM
(■
)SadCCC dio allm yoluyla tcmin cdilccck kalcmler iOin yaZJacaktir TL kar111lgl il」
klloD. Blt nlEr
,015
ONAYLANAN
ONERILEN
BiJTcE KALEMLERI
Zl
li situnlarda belirtnmc‖ dir
(Bol brrakrnrz)
Download

BAsVURU FORMU