Hastane Enfeksiyonlarında
Sorun Mikroorganizmalar
Prof. Dr. Oğuz KARABAY
Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar
• Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç
sınıfına dirençli olan mikroorganizma
Hastane Enfeksiyonları
• Çoğul dirençli mikroorganizmalar
– Gram-pozitif bakteriler
 MRSA, VRE, VISA, VRSA
– Gram-negatif bakteriler
 Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler (E.
coli, Klebsiella spp, vb.)
 Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp.,
Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)
Hastane Enfeksiyonları
21. Yüzyıl
Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?
Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil
Tek Çözüm
Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları
El Hijyeni
Standart Önlemler ve İzolasyonlar
Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları
Kontrollü Antibiyotik Kullanımı
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik
Önemi
• Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu
enfeksiyonların belirti ve bulguları duyarlı
patojenlerinkine benzer
• En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık
Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik
Önemi
• VRE enfeksiyonlarında
–
–
–
–
mortalite,
yatış süresi,
Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve
tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek
• MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomi
mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında
mortalite daha yüksek
Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.
Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus
(MRSA)
Rezervuar
Kolonize veya infekte hastalar
Sağlık personeli
Hastane, huzur ve bakımevleri
Bulaşma
Sağlık personelinin elleri
Çevre (araç-gereçler vb) kontaminasyonu
Hava yoluyla yayılım, nazal taşıyıcılık
RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
İleri yaş
Altta yatan hastalıklar
Nazal kolonizasyon
Yabancı cisimler
– Santral venöz kateter
– Trakeostomi
– Nazogastrik tüp vb.
• Önceden antibiyotik kullanmış olma
• Daha önceden hastanede yatmış olma
• Hemşirelerin iş yoğunluğu
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
Koma
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
İnvaziv girişim sayısı
Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon
Hasta ile temas sıklığı
Devamlı bakım ya da yanık ünitesinde yatma
Kolonizasyon yoğunluğu
– MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı
MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları
•
Yatış süresi
•
Altta yatan hastalığın ağırlığı
•
Hastalık öncesi çok sayıda ve uzun süreli
antibiyotik kullanma oranı
MRSA kolonizasyonu
Eğer endemik ise, taşıyıcıların tedavi
edilmesine gerek yok.
MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı
• Sağlık kurumunda gelişen epidemiyi kontrol
•
altına almak
Taşıyıcıda gelişen rekürren enfeksiyonları
önlemek
Nazal S. aureus Taşıyıcılığı
• Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona
göre değişiklik gösterir.
• Bakteriyel adherens
Nazal epitelyal hücrelere afinite
Fibronektin ve lektinler
• HLA tipleri
• Bakteriyel faktörler
Nazal MRSA Taşıyıcılığının Tedavisi
• Topikal tedavi
– Mupirocin
– Bacitracin
• Oral tedavi
–
–
–
–
–
TMP-SMX
Ciprofloxacin
Minocycline
Novobiocin
Rifampin
• Topikal + oral tedavi
MRSA Enfeksiyonlarının Kontrolü
Amaçlar
Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı
minimuma indirmek
Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek
Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi
gerekenler:
Hastaneler arası MRSA prevalansı
Hasta popülasyonu
Kaynaklar
Endemik olgulara yaklaşım
MRSA’un epidemik ya da yüksek derecede endemik
olduğu hastanelere yatan hastalarda MRSA
kolonizasyon oranı
% 0,4-1
Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda
MRSA enfeksiyonu gelişme oranı
% 30- 60
Avrupa’da Nozokomiyal S. aureus Suşlarında Metisilin
Direnci
Ülke
MRSA (%)
İtalya
%34,4
Fransa
%33,6
İspanya
%30,3
Belçika
%25,1
Avusturya
%21,6
Almanya
%5,5
İsviçre
%1,8
Hollanda
%1,5
İsveç
%0,3
Danimarka
%0,1
MRSA Kontrol Altına Alınmalı mı?
•
•
•
•
Nozokomiyal MRSA insidansı enfeksiyon kontrol
programlarının etkinliğinin genel bir göstergesidir.
MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarının
insidansında artışa neden olur.
Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastaların
%30-60’ında enfeksiyon gelişir.
Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır.
Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.
MRSA
Temas İzolasyonu
•
Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.
•
Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda
bulunmaması durumunda İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin
önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir.
MRSA
Temas İzolasyonu
•
Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan
hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili
hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir
yere) “Temas İzolasyonu Kartı” asılır.
•
Hasta odasına girdikten sonra hasta ile ve
odasındaki yüzeylerle temas öncesinde steril
olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çıplak elle hasta
temasından veya odadaki yüzeylerle temastan
kaçınılmalıdır.
MRSA
Temas İzolasyonu
•
Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana
geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve
sekresyonları ile temas sonrasında) eldivenler
değiştirilmeli ve el hijyeni sağlanmalı
•
Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler
çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır.
•
El hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta
odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.
MRSA
Temas İzolasyonu
•
Aşağıdaki durumlarda temas izolasyonundaki
hastanın odasına girerken steril olmayan, temiz
önlük giyilmelidir:
–
–
–
•
Hastanın inkontinansı veya diaresi var ise
İleostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla kapatılmamış
açık yara varlığında
Hasta sekresyonlarının personelin giysilerine sıçrama
ihtimali olan her durumda
Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük
kullanılmalıdır.
MRSA
Temas İzolasyonu
• Gerekli olmadıkça hastalar, izolasyon odası dışına
çıkarılmaz.
• Hastanın transferi gereken durumda aşağıdaki
önlemlerin alınması sağlanmalıdır:
1. izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir
çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye -sedye ile transfer edilmeli
2. Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine
gerekmez.
3. Hasta transferini yapan kişinin hasta ile teması söz konusu
değilse eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok.
4. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek üzere
yanında eldiven bulundurmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra
el hijyeni sağlanır.
MRSA
Temas İzolasyonu
1. Temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan
tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop,
derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel
olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.
2. Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka
bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve
dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.
MRSA Kontrolü
• MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde
eradikasyon mümkün değil.
• Seçilmiş hasta gruplarından aktif sürveyans kültürü
alarak (genellikle burun kültürü) kolonize hastaların
tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA’nın endemik
olduğu hastanelerde de başarılı kontrol programları
yürütmek mümkün
– MRSA oranlarında anlamlı azalma
– Maliyet etkin
Vankomisin Dirençli Enterokoklar
(VRE)
Enterokoklar
• Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden
• Hastane ortamında kolaylıkla yaşar.
– Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik direnç
– Tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirir.
Enterokokal Enfeksiyonlar
Tedavi Güçlüğü
• Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin
bakterisidal etkisine tolerans
• Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine
kullanım gerekli
• Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid
kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi
birine direnç olması durumunda sinerjistik
bakterisidal etki ortadan kalkar
Enterokokal Enfeksiyonlar
Tedavi Güçlüğü
• Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden
fazlasında yüksek düzeyde AG direnci
– Penisilinlere yüksek derecede direnç
– Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça
kısıtlı
– Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen
antibiyotik Vanko.
Enterokoklarda
Vankomisin Direnci
• Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları
– Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8.
– Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60.
• Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve
Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım
Enterokoklarda
Vankomisin Direnci
• D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile
sonlanan peptidoglikan prekürsörleri
–
–
–
–
–
–
VanA
VanB
VanC
VanD
VanE
VanG
Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.
McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.
Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.
VRE-Epidemiyoloji
• NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE
infeksiyonlarının oranı:
– 1989: %0,3
– 1993: %7,9
– 1997: %15
• NNIS YBÜ’lerinde VRE:
– 1998:%22,6
– 1999:%25
– 2003:%28,5
Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.
VRE-Epidemiyoloji (ABD)
Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.
VRE-Epidemiyoloji
• ABD’de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile
intestinal kolonizasyon oranı oldukça yüksek (%5%18)
• Avrupa’da bu oran daha düşük
• Avrupa’da hastane dışındaki popülasyonda VRE
taşıyıcılığı %2-12
• ABD’de hastane dışında VRE taşıyıcılığı yok.
Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.
VRE-Epidemiyoloji
• Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir
glikopeptid (Avoparcin) antibiyotik
– Danimarka nüfusu 5,2 milyon
– 1994’de tüketilen vankomisin 24 kg
– 1994’de tüketilen avoparcin 24.000 kg
Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.
VRE-Türkiye
•
•
•
•
•
•
İlk olgu: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi
GATA
İstanbul
Ankara
İzmir
Bursa
Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5.
Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5.
Başustaoğlu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1.
Özakın C et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4
Arda B, et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4
Çolak et al. JAC 2002;50:397-401.
VRE-Risk Faktörleri
1. Yoğun bakım hastaları
2. Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar
3. Altta yatan önemli bir hastalığı olan tüm hastalar
4. Artmış APACHE II skoru
5. Önceden antibiyotik kullanmış olma
Risk Faktörleri
Multivariate Analiz Sonuçları
•
•
•
•
•
•
Vankomisin kullanımı
Uzun süreli hospitalizasyon
Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatma
Üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı
Enteral beslenme
Kolonizasyon yoğunluğu
– Bir YBÜ’de VRE ile kolonize hasta oranı %50’nin
üzerine çıktığında diğerhastalara VRE bulaşma riski
artar
Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.
Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.
VRE-Risk Faktörleri
1. Anti-anaerobik etkinliği olan antibiyotiklerle tedavi
2. VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalma
(örneğin elektronik termometreler)
3. Bilinen bir VRE olgusunun yakınında yatma
4. Aynı çalışma periyodu içinde VRE’li bir hastaya
bakım veren bir hemşire tarafında bakım verilmesi
Risk Faktörleri
Multivariate Analiz Sonuçları
•
•
•
•
Karaciğer Tx takiben
Sukralfat
Antasitler
Hastane içinde bir servisten diğerine transfer
Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.
Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.
VRE
Kolonizasyon-Enfeksiyon
• VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunda
sadece kolonizasyon mevcut.
• Kolonize/enfekte hasta oranı:10/1’e kadar çıkabilir.
• Enfeksiyonlar sıklıkla
– altta yatan ağır bir hastalığı olan,
– genel durumu ileri derecede bozuk hastalarda ortaya
çıkar.
– Sağlıklı kişilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski
oluşturmaz.
VRE-Rezervuarlar
• Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlılık ve
özgüllüğü rektal kültürlerinki kadar yüksek.
• VRE, sıcak, soğuk ve diğer ortam koşullarına
dirençli, cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşar.
• VRE ile enfekte / kolonize hastaların odasında
yüzey ve tıbbi cihazlar sıkça kontamine olur.
VRE-Rezervuarlar
• Diyaresi olan hastaların odasında kontaminasyon
daha sık.
• VRE kolonizasyonu taburculuğu takiben haftalar ya
da aylar boyunca devam edebilir.
• Önceden VRE-pozitif olduğu bilinen hastalar
yeniden hastaneye yattıklarında önemli bir
rezervuar oluşturur.
VRE-Bulaş Yolları
• En önemli bulaş aracı sağlık pesonelinin elleri
• VRE ile kontamine olmuş tıbbi cihazlar ve yüzeylar
VRE-Tedavi Seçenekleri
•
•
•
•
•
Antibiyotik kombinasyonları
Dalfopristin-quinupristin
Linezolid
Everninomisin
Henüz klinik kulanıma girmeyen
antibiyotikler
• DİRENÇ
VRE-Korunma ve Kontrol
•
•
•
•
Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC) önerileri
Uygun vankomisin kullanımı
Hastane personelinin eğitimi
Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı
Kontrol önlemlerine uyulması
Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.
Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar:
• Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif
mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlar
• Beta-laktam antibiyotiklere karşı ciddi alerji
• Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden
antibiyotiğe bağlı ishal olguları
• Enfektif endokardit profilaksisi (AHA önerileri)
• MRSA veya MRSE oranlarının yüksek olduğu
merkezlerde protez cihaz implantasyonu içeren majör
cerrahi girişimler
Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.
Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken
Durumlar:
1. Rutin cerrahi profilaksi
2. Febril nötropenik hastaların empirik tedavisi
3. Kan kültürlerindeki tek bir MRSE üremesi
4. Periferik veya santral venöz kateteri olan
hastalarda profilaktik kullanım
5. Gİ sistemin selektif dekontaminasyonu
6. Empirik olarak başlanan vankomisin tedavisine
kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma
izole edilmemiş olmasına rağmen devam
edilmesi
Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken
Durumlar:
•
•
•
•
Antibiyotiğe bağlı ishalin primer tedavisi
MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu
Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi
Devamlı ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz
uygulanan hastalarda rutin profilaksi
• Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktamlara
duyarlı enfeksiyonların tedavisi
• Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla
ya da topikal olarak kullanılması
Korunma ve Kontrol
Eğitim programı
• Yayılımın önlenmesinde büyük önem taşır
• Konsültan ve asistan doktorlar, hemşire, öğrenci,
laboratuvar personeli, eczacı, temizlik işlerinden
ve hasta bakımından sorumlu diğer tüm
personeli kapsayacak sürekli eğitim
• VRE’nin önemi (maliyet, tedavi güçlüğü, vb.),
epidemiyoloji ve kontrol önlemleri
Korunma ve Kontrol
Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü
• Tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan gelen sonuçlara göre
yönlendirilir.
• Hızlı ve doğru sonuç
• Mikrobiyoloji laboratuvarı-enfeksiyon kontrol bölümü
arasında iyi iletişim
• VRE’nin bir kez izole edildiği her hastanede tüm örneklerden
üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı yönünden test
edilmesi
• Moleküler biyolojik yöntemler
VRE
Sürveyans Kültürleri
• Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya
yönelik olmalı
• Başarılı bir VRE kontrol programının en önemli
bölümlerinden biri
• Sınırlı (her yeni VRE olgusu ile aynı odada
yatmakta olan hastaların taranması) ya da geniş
kapsamlı sürveyans
• Seçici besi yeri kullanılması
Kontrol Önlemleri
• Erken taburculuk
– Hastanın klinik durumu uygunsa alınması gereken ilk
önlem
•
•
•
•
Sıkı temas izolasyonu
El hijyeni
Aktif sürveyans
Odalar arasında eşya ve tıbbi malzeme transferinin
önlenmesi
• Yüzey ve dezenfeksiyonu
• Hasta kayıtlarının işaretlenmesi
Sıkı Temas İzolasyonu
• Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.
• Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda
bulunmaması durumunda Enfeksiyon Kontrol
Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort
uygulanabilir.
– Kohort uygulanması da mümkün değil ise Enfeksiyon
Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı
yapılır.
Sıkı Temas İzolasyonu
• Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan
hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili
hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir
yere) “Sıkı Temas İzolasyonu Kartı” asılır.
• Hasta odasına girerken steril olmayan, temiz
eldiven ve önlük giyilmelidir.
– Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük
kullanılmalıdır.
• Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana
geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve
salgıları ile temas sonrasında) eldivenler
değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır.
Sıkı Temas İzolasyonu
• Hasta odasını terk etmeden önce eldiven ve önlük çıkarılır
ve el hijyeni sağlanır.
• Önlük çıkarıldıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki
yüzeylerle temas edilmez
• Kullanılan eldivenler ve önlük oda dışına çıkarılmamalıdır.
• Tek kullanımlık eldiven ve önlükler tıbbi atık olarak
ortamdan uzaklaştırılmalıdır.
• Kumaş önlükler her kullanım sonrasında sıcak su ve
deterjanla yıkandıktan sonra tekrar kullanıma
sunulmalıdır.
– Diğer çamaşırlarla birlikte yıkanabilir, ayrı yıkamaya gerek yok
Sıkı Temas İzolasyonu
• Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına
çıkarılmamalıdır.
• Hastanın transferini gerektiren durumlarda diğer
hastalara bulaş riskini ve ortam kontaminasyonunu
minimum düzeyde tutmak amacı ile aşağıdaki
önlemlerin alınması sağlanmalıdır:
– Hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş
tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli
– Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine
gerek yok
– Hasta transferini yapan kişi eldiven ve önlük giymelidir.
Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı
Sıkı Temas İzolasyonu
• Sıkı temas izolasyonuna birer hafta arayla alınan üç
perirektal veya gaita kültürü sonucu negatif bulunana
kadar devam edilir.
• Sıkı temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm
malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.)
mümkün olduğunca hastaya özel (veya kohorttaki
hastalara özel) olmalı ve başka hastalar için
kullanılmamalıdır.
– Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için
kullanılmadan
önce
temizliği
ve
dezenfeksiyonu
sağlanmalıdır.
Kontrol Önlemleri
• Aktif sürveyans:
– VRE riski yüksek olan hastalar için aktif sürveyans programı
 Haftada bir kez perirektal kültür veya gaita kültürü: Seçici base yeri
kullanılmalı
 Sürveyans için PCR da kullanılabilir: Daha hızlı sonuç, daha pahalı
– Vaka bulunduğu sürece haftada bir sürveyansa devam edilir
– Dört hafta üst üste VRE-pozitif vaka çıkmaması durumunda
sürveyans sıklığı azaltılır (ayda bir)
Kontrol Önlemleri
• Yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu:
– Hasta odasında bulunan elle sık temas eden ve/veya vücut
sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler her vardiyada en az bir
kez temizlenip dezenfekte edilmelidir.
– YBÜ’lerde hasta odasının dışında kalan alanlarda da benzer
uygulama yapılmalıdır.
– Ortam temizliği ve dezenfeksiyonunun etkinliğini kontrol
etmek için elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır.
– Ortam kültürleri haftalık sürveyans kültürleri ile birlikte
alınmalı, sonuçları servis personeli ve temizlik ekibi ile
paylaşılmalıdır.
Kontrol Önlemleri
• VRE-pozitif bir hastanın taburculuğunu veya başka bir
servise transferini takiben odasındaki elle sık temas
eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm
yüzeyler temizlenip dezenfekte edilmeli ve elle sık
temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır.
– Tercihen ortam kültürlerinin temiz olduğu görülene kadar
odaya yeni hasta kabul edilmemelidir.
– Kültür sonuçlarını beklemek mümkün değil ise oda iki kez
temizlenip dezenfekte edildikten sonra yeni hasta
alınmalıdır.
Kontrollü Antibiyotik Kullanımı
• VRE sorunu olan bir hastanede kontrollü antibiyotik kullanımı :
– Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanımı için
infeksiyon hastalıklarının onayı
– Sonuçlar:
Önce
Sonra
Sefotaksim kullanımı
1597
252
Klindamisin kullanımı
876
172
Vankomisin kullanımı
540
358
Klinik kültürler (hasta/ay)
5,4
3,3
Sürveyans kültürleri
%47
%15
Clin Infect Dis 1996;23:1020-5.
800.000
761.320
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
253.099
100.000
0
VRE bakteremileri
Kontrol programı
Muto C et al. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.
Çoğul Dirençli
Gram-Negatif Basiller
GSBL Taşıyan Bakterilerin Klinikte Yarattığı
Sorunlar
• Özellikle YBÜ’lerde epidemiler
• Geniş spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve 4.
kuşak seaflosorinlere karşı çapraz direnç gelişimi
• Eş zamanlı kinolon ve aminoglikozid direnci
• Laboratuvar tanısında sorunlar
• Yüksek mortalite
Clin Infect Dis 2001;32:1162.
GSBL Taşıyan Bakterilerle Kolonizasyon İçin Risk
Faktörleri
•
•
•
•
•
YBÜ’de yatma
Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi
İnvaziv işleme maruz kalma
Hastanede uzun süre yatma
Geniş spektrumlu beta-laktam
antibiyotiklerin kullanımı
• Nötropeni
veya
diğer
N Engl J Med 2005;352:380.
GSBL: SENTRY
>13.000 E. coli izolatı (1997-1999)
Yer
Dirençli İzolat (%)
Latin Amerika
8.5
Batı Pasifik
7.9
Avrupa
5.3
ABD
3.3
Kanada
4.2
Clin Infect Dis 2001;32:S94.
GSBL: SENTRY
>4.000 K. Pneumoniae izolatı (1997-1999)
Yer
Dirençli İzolat (%)
Latin Amerika
45.5
Batı Pasifik
24.6
Avrupa
22.6
ABD
7.6
Kanada
4.9
Clin Infect Dis 2001;32:S94.
Çoğul Dirençli Nonfermentatifler
Benzerlikler
• Tümünde artan sıklık
• Benzer risk faktörleri
–
–
–
–
YBÜ’de yatma
Altta yatan hastalığın ciddiyeti
İnvaziv işlemler
Önceden antibiyotik kullanımı
• Horizontal bulaş ve klonalite
–
–
–
–
Çevre kontaminasyonu (Cansız yüzeyler)
Yüzeylerde uzun süre canıl kalma
Sağlık çalışanlarında kolonizasyon
Kolonize ve infekte hastalar
• Mortalite artışı
Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Hastanede yatış süresi
YBÜ’ye yatış öyküsü
Böbrek yetmezliği
İmmünsupresyon
Nötropeni
Hematolojik malignansi
Solid organ nakli
Kemik iliği nakli
AIDS
Geçirilmiş cerrahi
• Antibiyotikler*
– Sınıf/Sayı/Süre
• Santral venöz kateter
• Üriner kateter
• Daha önceden
kolonizasyon
• Başka bir kaynağa maruz
kalma*:
– Enfekte/kolonize hasta
– Cansız yüzey
– Sağlık çalışanı
*Değiştirilebilir faktörler
Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller
Kontrol
• Sürveyans kültürleri
– Birden fazla vücut bölgesinden alınması gerekli
(periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal, yara)
– Standart bir yöntem tanımlanmaış
– Sonderece emek yoğun
•
•
•
•
Temas izolasyonu
Kohort uygulaması (hasta, hemşire, doktor)
Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu
Kontrollü antibiyotik kullanımı
TEŞEKKÜRLER
Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a
teşekkür ederiz.
Download

VRE