Hastanelerde Dirençli
Enfeksiyonlar ve Tedavisi
Dr. Serhat Ünal
Hacetttepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Ulusal Kamu ve Hastane Eczacıları Kongresi
3 – 6 Nisan 2014, KKTC
En çok satılan ilaçlar
Dünya
1. Kalp-damar
2. Santral SS
3. Metabolik
4. Antibiyotik
5. Solunum S.
Türkiye
% 19.3
% 15.8
% 15.3
% 9.9
% 9.3
1. Antibiyotik
2. Ağrı kesici
3. Romatizma
4. Soğuk algın.
5. Vitamin
% 19.0
% 12.0
% 11.0
% 8.6
% 7.3
Servislere Göre Antibiyotik Kullanımı
100
80
60
40
20
0
İç
Has talıkları
Genel
Cerrahi
Üroloji
Jinekoloji
Antibiyotik kullanan hasta %
Toplam
Hastanelerde Antibiyotik Kullanımı
•
•
•
•
Nokta prevalans çalışması
18 hastane, 9471 hasta
Antibiyotik kullanımı
% 30.6
Tedavi
% 44.8
– Ampirik kullanım
• Profilaksi
% 78.4
% 44.2
G. Usluer et al. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2005, 4:16
Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi 2014, KKTC
Hastane İnfeksiyonları;Tanım
• Hastalar hastaneye başvurduktan sonra
gelişen ve başvuru anında inkübasyon
döneminde olmayan veya hastanede
gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan
sonra ortaya çıkabilen infeksiyonlar
• Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat
sonra ve taburcu olduktan sonra ilk 10 gün
içinde
Hastane İnfeksiyonları
•
•
•
•
•
•
•
Üriner sistem infeksiyonu
Cerrahi alan infeksiyonu
Pnömoni; VİP
Bakteremi
Kardiyovasküler sistem infeksiyonları
Santral sinir sistemi infeksiyonları
Diğer (kemik-eklem, kulak-burun-boğaz,
gastrointestinal sistem, vb.)
Hastane İnfeksiyonları
Sonuçlar
•
•
•
•
•
•
Hastanede kalış süresinde uzama
Morbiditede artış
Yaşam kalitesinde bozulma
Mortalitede artış
İş gücü ve üretkenlik kaybı
Maliyette artış
Am J Epidemiol 1985;121;182-205. Am J Infect Control 1985;13:97-108.
Hastane Enfeksiyonları ve Mortalite
25%
Mortalite (%)
20%
%19,6
15%
10%
%2,9
5%
0%
Hastane Enfeksiyonu
Var
Hastane Enfeksiyonu
Yok
Yalçın AN, et al. J Chemother 1997 ; 9(6): 411-4.
Hastane İnfeksiyonları
Mali Yük-Türkiye
Hastane İnfeksiyonu
Gelişen Hastalar
Hastane İnfeksiyonu
Gelişmeyen Hastalar
Yatış süresi 1-35 gün
Mortalite %19.6
Maliyet 2280$/hasta
Yatış süresi 8-14 gün
Mortalite %2.9
Maliyet 698$/hasta
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1(1):46-49
Başlangıçta Ampirik Antibiyotik Seçiminin
Önemi
Hastane mortalitesini etkileyen en önemli risk faktörü, enfeksiyonun
1
uygun olmayan antibiyotikler ile tedavi edilmesidir .
Mortalite (%)
60%
%52,1
40%
%23,5
20%
0%
Başlangıçta doğru olmayan
antibiyotik tedavisi
Başlangıçta doğru
antibiyotik tedavisi
Kollef MH, et al. Chest. 1999; 115: 462-474.
BAZI HASTANE İNFEKSİYON ETKENLERİNİN
CEFTAZIDIME DİRENCİNİN
YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1985
E.coli
1992
Enterobacter
Pseudomonas
HASTANEDE KULLANILAN CEFTAZIDIME’İN KULLANILAN
TÜM ANTİBİYOTİKLERE ORANI
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1985
1992
BAZI HASTANE İNFEKSİYON ETKENLERİNİN
İMİPENEM DİRENCİNİN
YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1992
E.coli
1994
Enterobacter
Pseudomonas
HASTANEDE KULLANILAN İMİPENEM’İN KULLANILAN TÜM
ANTİBİYOTİKLERE ORANI
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1992
1994
BAZI HASTANE İNFEKSİYON ETKENLERİNİN
GENTAMICIN DİRENCİNİN
YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1985
E.coli
1992
Enterobacter
Pseudomonas
HASTANEDE KULLANILAN GENTAMICIN’İN KULLANILAN TÜM
ANTİBİYOTİKLERE ORANI
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1985
1992
Antibiyotik Direncinin Moleküler Yayılımı
Donor Organism
Chromosome
Plasmids
Transposon
B: Plasmid transfer
A: Clonal spread
D: Resistance gene
mobilization
C: Plasmid and transposon
spread
S. aureus; Direnç Gelişimi
Penicillin
Methicillin


[1960s]Penicillin-resistant [1980s] Methicillin-resistant
S. aureus
S. aureus
S. aureus (MRSA)
[1997]
VancomycinResistant
S. aureus
[?]
Vancomycin
(glycopeptide) Intermediate
Resistant
S. aureus
Vancomycin
[1990s]
Vancomycin-resistant
enterococcus (VRE)
Antibiyotik Kullanımı
Kollateral Hasar
Florokinolon Kullanımı1-6
•
•
•
•
•
•
MRSA
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
VRE
Clostridium difficile
1. Weber SG et al. Emerg Infect Dis 2003; 9 (11): 1415-1424.
2. Neuhauser MM et al. JAMA 2003; 885-888.
3. Sakka V et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 14-21.
4. Hookman P, Barkin JS. Dig Dis Sci 2007; 52: 1071-1075.
5. Paterson DL. CID 2004; 38 (Suppl 4): 341-345.
Antibiyotik Kullanımı
Kollateral Hasar
Sefalosporin Kullanımı1-5
•
•
•
•
Enterokoklar / VRE
ESBL +
Acinetobacter baumannii
Clostridium difficile
1. Bradley SJ et al. JAC 1999; 43: 261-266.
2. Paterson DL. CID 2004; 38 (Suppl 4): 341-345.
3. Bantar C et al. AAC 2004; 48: 392-395.
4. Sandiumenge A et al. JAC 2006; 57 (6): 1197-1204.
5. Padiglione AA et al. AAC 2003; 47 (8): 2492-2498.
Antibiyotik Kullanımı
Kollateral Hasar
Karbapenem Kullanımı
1-3
• Acinetobacter baumannii
• Stenotrophomonas
maltophilia
• Pseudomonas aeruginosa
• VRE
1. Falagas ME, Kopterides P. J Hosp Infect 2006; 64: 7-15.
2. Padiglione AA et al. AAC 2003; 47 (8): 2492-2498.
3. Meyer E et al. J Hosp Infect 2006; 64: 238-243.
Servislere Göre İrrasyonel Antibiyotik
Kullanımı
100
80
60
40
20
0
İç
Has talıkları
Ge ne l
Ce rrahi
Üro lo ji
Jine ko lo ji
To plam
İrras yo nel antibiyo tik kullanılan has ta %
Günümüzde antibiyotiklerin gereksiz kullanımı
önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza
çıkmaktadır.
IRrasyonel Antibiyotik Kullanımı
• Tedavi başarısızlığı (morbidite,
mortalite)
• Yan etkiler
• Ekonomik yük
• DİRENÇ
– Dirençli infeksiyon
• Tedavi başarısızlığı
• Yan etkiler
• Ekonomik yük
The ESKAPE Bugs
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Rice LB. J Infect Dis 2008;197:1079-1081
Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar
• Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç
sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar
(genellikle bakteriler)
• Tek antibiyotiğe direnci belirtir şekilde
isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca
dirençli
– Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm betalaktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok
antibiyotiğe dirençli
– Vankomisin dirençli enterokok (VRE): Genellikle
glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve
aminoglikozidlere yüksek düzey direnç
Ne kadar Dirençliler ?
Çoklu ilaca dirençli (multidrug
ABD verisi (CDC)
resistant):
Üç ve daha fazla grup
antibiyotiğe dirençli
P aeruginosa:
Florokinolon direnci:
Karbapenem direnci:
Piperacillin veya pip-tazo:
Seftazidim:
Sefepim:
Amikasin:
%31
%25
%18
%13-19
%11
%6
A baumannii:Karbapenem direnci:
%26-%37
%10 u 3 sınıf antibiyotiğe
%2 si 4 sınıf antibiyotiğe
dirençli
%60 ı 3 sınıf antibiyotiğe
%34 ü 4 sınıf antibiyotiğe
dirençli
Hidron AI et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996–1011
Kallen AJ, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:528–31
Ne kadar Dirençliler?
Uluslararası veri (INICC)…
2003 -2008 arası
Latin America, Asya, Afrika,Avrupa
P aeruginosa
%50 Florokinolon
%44 Karbapenem
%78 Piperasilin veya pip-tazo
%73 Sefepim
%13 Amikasin
A.baumannii
%46 Karbapenem direnci
Rosenthal VD et al. Am J Infect Control 2010;38:95–104, e2.
NNIS de P. aeruginosa direnç verileri
• YBÜ’nde Direnç
• 3. jen. sefalosporinler: %32 (son 5 yılda %9 artış)
• Florokinolonlara direnç: %30 (son 5 yılda %15
artış)
• Karbapenemlere direnç: %21 (son 5 yılda % 47
artış)
P. aeruginosa inf. tedavi başarısızlığında artış endişesi!
Am J Infect Control 2004, 32:470-485
YBÜ’nde P.aeruginosa için direnç % (n)
Croatia
Czech Rep Estonia
Hungary
Malta
Romania Sweden
Türkiye
48.3 (89)
37.8 (90)
48.4 (93)
53.5 (86)
Ceftaz
11.0 (127) 34.4 (122) 5.5 (109)
10.7 (373) 9.7 (62)
34.0 (94)
11.0 (73)
Ciproflo
36.2 (127) 28.9 (121) 5.0 (100)
20.5 (346) 23.8 (63)
55.3 (94)
12.2 (74)
Imipenem 28.3 (127) 30.3 (122) 13.7 (51)
18.8 (377) 25.4 (63)
10.6 (94)
17.3 (52)
Aminogl
22.7 (343) 9.3 (54)
57.4 (94)
0.0 (24)
43.3 (127) 26.2 (122) 4.7 (107)
Karbapenem-resistant P. aeruginosa %22.5 (0–100)
Hanberger H, Arman D, Gill H, et al. Surveillance of microbial resistance in European intensive care units: a
first Prevention and control oF P. aeruginosa report from the Care-ICU programme for improved infection
control. Intensive Care Med 2009;35:91-100.
EUROSURVEILLANCE Vol . 13 · Issue 47;2008 · www.eurosurveillance.org
A.baumannii’nin antibiyotik
duyarlılığı
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Seftazidim
Seftriakson
Sefotaksim
Sefepim
Tetrasiklin
Piperasilin/tazobaktam
Siprofloksasin
Ampisilin/sulbaktam
Trimetoprim/sulfametoksazol
Levofloksasin
Tobramisin
Amikasin
Meropenem
İmipenem
% 1
% 3
% 4
% 5
% 8
% 16
% 18
% 19
% 22
% 24
% 29
% 34
% 37
% 51
Balcı M, ANKEM Derg 2010;24(1):28-33
Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae
(KPC üreten bakteriler)
•
•
•
•
•
•
İlk salgın New York ta; Direnç oranları:
Karbapenem %100
Pip-Tazo %100
Siprofloksasin %98
Tobramisin %94
Sefepim %60
Bratu S,et al. J Antimicrob Chemother 2005;56:128–132
Antimikrobiyal Direnç Takibi Amacıyla UHESA
Veri Programında Takip Edilen
Mikroorganizmalar
 VRE
 MRSA
 MRKNS
 E.Coli suşlarında ESBL
 Klebsiella Pneumoniae suşlarında ESBL
 Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii
 Karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa
 Kolistin dirençli Acinetobacter baumannii
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
Hastane Enfeksiyonlarında
Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100
‘Antibiyotik; Kısır Döngü’
Direnç
Yaygın
Kullanım
EXİTUS
Yeni İlaç
Klinik
Kullanım
Sanders & Sanders Clin Microb & Infect 1996
Penisilinin
Klinik
kullanımı
Penisilin
Sülfonamid
1928
Kloramfeni
Genta
neomisin
tetrasiklin
vankomisin
eritromisin
streptom
1930
1942
1944
1945
1947
1949
1952
1955
PenRSA
eritroRSA
TetraRSA
rifampisin
trimetoprim
metisilin
1957
1960
Sülfonamid
direnci
1961
1. Kuşak
sefalosp
kinolon
streptog
1962
1967
Pen R
pnömokok
gonokok
MRSA
norfloksasin
1986
ESBL
Gentamisin
direnci
1983
1985
Penisilin R
enterokok
linezolid
glisilsiklin
daptomisin
1987
VRE
1970
karbapenem
CAMRSA
1990
MDR
TBC
MDR
P aeruginosa
1997
VRE
1999
2000
2003
VRSA
Kinolon
direnci
Linezolid
direnci
2005
Direnç artıyor
Uygun Antibiyotik azalıyor!!!
Spellberg, et. al., CID 2004,
ABD’nde ruhsat almış Antibiyotik sayısı
Sorun; Antimikrobiyal Direnç
Hastane
• ABD’de her yıl yaklaşık 2 milyon hastada hastane
infeksiyonu (sağlık hizmetlerine bağlı infeksiyon)
gelişmekte, bunların 90.000’i bu infeksiyonlar sonucunda
ölmektedir.
• Hastane infeksiyonları etkenlerinin %70’inden fazlası en
az bir antibiyotiğe dirençli bulunmaktadır.
• Bu hastalarda yüksek mortalitenin yanısıra hastanede
yatış süresi uzamakta, kullanılan ikinci veya üçüncü
seçenek antibiyotiklere bağlı yan etkiler görülmekte ve
tedavi maliyeti yükselmektedir.
CDC: Campaign to prevent antimicrobial resistance in healthcare settings, 2001.
Sorun; Antimikrobiyal Direnç
• CDC verilerine göre ABD’de reçetelenen
antibiyotiklerin %50’si gereksiz olarak
verilmektedir.
• Her bir saat içinde 2 hasta antibiyotik-dirençli bir
infeksiyon nedeni ile hayatını kaybetmektedir.
• Antibiyotik direnci global bir sorundur ve
toplumun sorunudur.
CDC: Campaign to prevent antimicrobial resistance in healthcare settings, 2001.
CAQH: Antibiotic resistance-the fact, 2002.
CAQH: Antibiotic resistance: problems and solutions, 2002.
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların
Klinik Önemi
• Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu
enfeksiyonların belirti ve bulguları genellikle
duyarlı patojenlerin neden olduğu
enfeksiyonlardakine benzer
• En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık
• Çoğul dirençli gram-negatif basiller hastanede
yatış süresinde, mortalitede ve tedavi
maliyetinde artışa neden oluyor.
• Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide
mortalite için bağımsız bir risk faktörü
Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların
Klinik Önemi
• VRE enfeksiyonlarında mortalite, yatış süresi,
Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve tedavi maliyeti
VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek
• MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize
olanlara onala daha sık semptomatik enfeksiyon
gelişiyor
• MRSA’nın etken olduğu bakteremi,
poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan
enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek
Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.
Antimikrobiyal Direncin Sağlık ve
Ekonomik Etkileri
• Toplumda kazanılmış infeksiyon
Salmonella spp.
• Mortalite:
Antibiyotik dirençli
Antibiyotik duyarlı
% 3.4
% 0.2
• Hastaneye yatış:
Antibiyotik dirençli
Antibiyotik duyarlı
%57
%24.5
Holmberg et al. RID 1987
Antimikrobiyal Direncin Sağlık ve
Ekonomi Üzerine Etkileri
• Toplumda kazanılmış infeksiyon
•PR S. pneumoniae (G.Afrika, çocuk)
Mortalite: Bakteremi % 43 (21/49)
Meningitis % 90 (9/10)
•PS S. pneumoniae
Mortalite : Meningitis % 30
Holmberg et al. RID 1987
Costs and Deaths of S. aureus Infections by
Degree of Resistance
Source
Incidence
Direct Medical Cost
Total Per Patient Deaths
($M)
($)
%
Nosocomial
Community
Pneumonia
Non-pneu.
MRSA
MSSA
6,300
7,250
1,500
5,750
2,780
10,770
181.0
254.5
51.7
201.8
94.5
339.4
28,800
5,300
34,900
35,400
34,000
31,500
10
11
25
7
21
8
Rubin et al. Emerging Infect Dis 1999
Rasyonel Antibiyotik Kullanımı ve
Direnç Gelişmesini Önleme-Raporlar
• CAQH: Antibiotic resistance: problems and solutions. 2002
• CDC: Campaign to prevent antimicrobial resistance in healthcare
settings, 2001.
• CDC, FDA, NIH: Interagency task force on antimicrobial resistance.
A public health action plan to combat antimicrobial resistance. 2000.
• Department of Health. Getting ahead of the curve. A strategy for
combating infectious diseases. DoH, UK, 2002.
• European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS).
Annual Report, 2001 (Funded by the European Commission, 2002).
• WHO: Global strategy for containment of antimicrobial resistance.
WHO, 2001.
• WHO. Antibiotic resistance: synthesis of recommendations by expert
policy groups. WHO, 2001.
Ana Stratejiler
• Hasta, hasta yakını ve topluma yönelik aktiviteler
• Antibiyotik tedavisi uygulayanlara yönelik
aktiviteler
• Hastanelerde uygulanması istenilen işlemler
• Hayvanlarda antibiyotik kullanımı ile ilgili öneriler
• Ulusal programların geliştirilmesi önerileri
• Yeni antimikrobial araştırmaları ile ilgili öneriler
• Antibiyotik direncini önlemede uluslararası
işbirliği önerileri
Antibiyotik Direnç Kontrol
MRSA
İnfeksiyon
Kontrolü
VRE
ESBL
Karpenemaz
Antibiyotik
Kontrolü
Hastane Enfeksiyonları
21. Yüzyıl
• Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü:
– Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenleryoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların
seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri
• Çoğul dirençli mikroorganizmalar
– Gram-pozitif bakteriler
MRSA, VRE, VISA, VRSA
– Gram-negatif bakteriler
Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL)
üreten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.)
Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter
spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)
Hastane Enfeksiyonları
21. Yüzyıl
Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?
Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil
Tek Çözüm
Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları
El Hijyeni
Standart Önlemler ve İzolasyonlar
Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları
Kontrollü Antibiyotik Kullanımı
Antibiyotik Tedavisi
Patojen m.o
Savunma
Virulans
UYGUN AB
Farmakodinamik
etkileşim
Antibiyotik
Konak
Farmakokinetik
etkileşim
Antibiyotik Tedavisi İlkeleri
• Antibiyotik tedavisi için
gerekçenin belirlenmesi
• Patojen
• Doğru ilaç
• Doğru rejim
• Diğer önlemler
• Tedavinin takibi
• Başarısızlık
- İnfeksiyon
»Dökümante
edilmiş
infeksiyon
»Olası
infeksiyon
–Profilaksi
Empirik Antibiyotik
Tedavisi İlkeleri
• İnfeksiyonun yeri bilinmelidir
• En fazla olasılıkla etken olabilecek
patojenler bilinmelidir
• Bu patojenlerin duyarlılık paternleri
bilinmelidir
• Kullanılacak antibiyotiğin
farmakolojik özellikleri ve yan etkileri
bilinmelidir
History of Medicine
2000 B.C. – Here, eat this root
1000 A.D. – That root is heathen. Here, say this
prayer.
1850 A.D. – That prayer is superstition. Here, drink
this potion.
1920 A.D. – That potion is snake oil. Here, swallow this
pill.
1945 A.D. – That pill is ineffective. Here, take this
penicillin.
1955 A.D. – Oops....bugs mutated. Here, take this
tetracycline.
1960-1999 – 39 more "oops"...Here, take this more
powerful antibiotic.
2000 A.D. – The bugs have won! Here, eat this root
Anonymous
Download

Dr. Serhat Ünal