Söyleþi
Bu ayki konumuz; “Saðlýk Ocaklarýmýz ve Güncel Geliþmeler”.
Sorularýmýzý Dokuz Eylül Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD. Öðretim Üyesi Dr. Ata Soyer yanýtladý.
Saðlýk ocaklarýnýn eþit ve yeterli hizmet
vermesinin önündeki engeller nelerdir?
Saðlýða ayrýlan kamu payýnýn düþük olmasý,
saðlýk ocaklarýndaki hizmetin niceliðini ve
niteliðini azaltan en temel faktördür.
Cumhuriyet tarihinin en düþük oranlý Saðlýk
Bakanlýðý bütçesi, son birkaç yýlda söz konusu
olmuþtur (2002 yýlýnda %2,6). Saðlýk Bakanlýðý
dýþýnda, kamunun diðer kaynaklarý ile birlikte
ülkemizde devletin saðlýða ayýrdýðý paranýn 4
milyar dolar kadar olduðu söylenebilir.
Bu paranýn önemli bölümü, saðlýk
personelinin ücretlerine gitmektedir. Örneðin,
Saðlýk Bakanlýðý bütçesinin %80 kadarý,
personel harcamasýdýr. Bu durumda saðlýk
yatýrýmlarýna ayrýlan pay, 1980'lerde %20'lere
yakýnken, 2000'lerde %5'lere gerilemiþtir.
Koruyucu saðlýk hizmetlerine ayrýlan pay ise,
%1'in altýndadýr.
Kamu saðlýk harcamalarýnýn ve
yatýrýmlarýnýn düþüklüðü, saðlýk ocaðý sistemini
"felç" etmiþtir. Bugün ülkemizde 6000'e yakýn
saðlýk ocaðý olduðu söylenmektedir. Ancak, bu
sayý toplam ülke ihtiyacýnýn altýndadýr ve son
yýllarda saðlýk ocaðý yapýmý azalmýþtýr.
Eskilerinin idamesi de, sorun halindedir.
Örneðin, TTB'nin hesaplamasýna göre, nüfusa
göre saðlýk ocaðýnýn yeterli hale gelmesinin bir
koþulu, yýlda en az 100 saðlýk ocaðý yapýlmasý
yönündeyken, son 3-4 yýlda bu sayýya
ulaþýlamamýþtýr.
Saðlýk ocaklarýnýn daðýlýmý da ciddi bir
sorundur. En büyük yetersizlik, büyük
kentlerde ve Güneydoðu'dadýr. Büyük
kentlerde, saðlýk ocaklarýnýn sayýca-ve de
nitelikçe- yetersiz oluþu, bu kentlerde özel
polikliniklerin yaygýnlýðýnýn da açýklamasýdýr.
Örneðin, Ýstanbul'da 50 bin kiþiye bir saðlýk
ocaðý düþmektedir. (Yasanýn sýnýrý 5-10 bin
kiþiye bir saðlýk ocaðýdýr.) Üstelik, bu ortalama
bir rakamdýr, bazý yörelerde, bu oranýn 100150 binleri bulduðu da belirtilmektedir.
Birinci basamak saðlýk örgütlenmesinin
temel taþý olan saðlýk evlerinin sayýsý da
11.700 civarýndadýr. Bu sayýnýn yetersizliðinin
yaný sýra, son yýllarda, yeni saðlýk evi açýlmasý
nüfus artýþ hýzýnýn altýnda kalmýþtýr. Bu konuda
bir diðer olumsuz geliþme, özellikle, Doðu ve
Güneydoðu Anadolu Bölgesi'nde, saðlýk
evlerinin önemli bölümünün kapatýlmasýdýr.
Sayýsal yetersizliðin yaný sýra, baþka
yetersizlikler de söz konusudur. Bugün saðlýk
ocaklarýnýn 1/3'ü, saðlýk evlerinin de yarýya
yakýný (%47.5) kendi binasýnda deðildir. Bu
binalarýn özelliði, saðlýk ocaklarýnýn iþlevlerinin
yerine getirilmesine olanak saðlamamasýdýr
(fiziksel yapý yetersiz, muayene odalarý az,
laboratuvar odasý eksik, vb).
Her dokuz saðlýk ocaðýndan birinde hekim
yoktur. Saðlýk evlerinin 2/3'ünde de ebe
bulunmamaktadýr! Üstelik, bu "yokluk"
bölgeler arasýnda ciddi farklar göstermektedir.
Örneðin, Güneydoðuda saðlýk ocaklarýnýn
%20'sinde hekim yoktur (5 saðlýk ocaðýndan
birinde). Saðlýk evlerinde ebe yokluðu, bu
bölgede %85'e varmaktadýr.
Pratisyen hekim baþýna düþen nüfus ve ebe
baþýna düþen nüfus açýsýndan da, bölgeler
arasýnda farklar vardýr. Türkiye ortalamasý
pratisyen saðlýk ocaðýnda çalýþan baþýna 4.400
nüfus iken, bu sayý Marmara'da 7.600'e,
Güneydoðu’da 6.400'e ulaþabilmektedir. Ayný
iki bölge, ebe-hemþire yetersizliði noktasýnda
da ön sýradadýr. Bunun anlamý, bu personelin,
giderek artan iþ yüküdür.
Bu eksikliklere, saðlýk ocaðýnda çalýþan
personelin ücret yetersizliði de eklenirse,
sorunun boyutu daha da büyür. Örneðin,
1980'den önce 1000 dolar kadar olan
pratisyen hekim maaþý, bugün 400 dolar
civarýndadýr. Enflasyona göre yapýlan hesaplara
göre, reel kaybýn %80 kadar olduðu
görülmektedir.
Saðlýk ocaklarýnýn iþlevsiz hale
getirilmesinde bu faktörlerin etkisi söz
konusudur. Saðlýk sorunlarýný çözmede olumlu
adým atmýþ hemen her ülke, birinci basamak
örgütlenmesini oturtmuþtur: Kimi, tek baþýna
çalýþan genel pratisyenle, kimi bir ekip hizmeti
içinde genel pratisyenin katkýsý ile.
Siyasal iktidarlarýn rolü nedir?
Türkiye’de, 1961'deki 224 sayýlý yasa ile,
bu çaðdaþ yolda önemli bir adým atmýþtýr.
Kendi çaðý itibariyle oldukça ileri bir yasa olan
224 sayýlý yasa, saðlýk ocaðý modeli ile, kendi
temel saðlýk sorunlarýný çözmeye soyunmuþ bir
• 2003 • cilt 12 • sayý 6 • 234
ülke olma iddiasýnýn da adýdýr. Ancak, bu yasa,
özellikle "sað" iktidarlarca engellenmiþtir.
Nedenini açýklamak için, þu sayýsal örneði
vermek doðru olur. Bugün ülkemizde 70
milyon kadar ayaktan tedavi
baþvurusu/poliklinik olduðu söylenmektedir.
Bunun 40 milyon kadarý hastanelerde, 30
milyon kadarý ise saðlýk ocaklarýndadýr. Oysa,
bu rakamlarýn 63-7 saðlýk ocaðý lehine olmasý
gerekir. O zaman, hastane önlerindeki birikme
ve ondan kaynaklanan sorunlar çok azalýr.
Ancak, bu geliþme, "sýkýþýklýktan" nemalanan
çýkar odaklarýnýn iþine gelmemektedir. Yýllardýr
tüketim-temelli bir týp anlayýþýnýn
savunucularýnýn gösterdiði adres, hastanetemelli bir týp anlayýþý olagelmiþ, bu da saðlýk
ocaklarýnýn geliþimini sekteye uðratan temel
etmen olmuþtur. Hükümetler, bu noktada, bu
anlayýþýn etkisinde kalarak, 224 sayýlý yasayý
iþletmemiþlerdir.
224 sayýlý yasanýn iþletilmemesi ile,
pratisyen hekimliðin bugün içinde bulunduðu
"kötü" durum, bir koþutluk arzetmektedir.
"Ýþlevsiz bir saðlýk ocaðýnda, kimliksiz saðlýk
personeli"! Bu tabloyu yaratan birçok etmen
olmakla birlikte, hükümetlerin tercihlerini
birinci basamaktan yana yapmamýþ olmasý,
temel nedendir. Týp eðitimi de, bu noktada,
hastane-temelli, uzmanlaþmaya yönelik bir
içerik ve para kazanmayý önceleyen hekimler
yetiþtirme tercihini yapýnca, pratisyen
hekimliðin geliþimi iyice sýnýrlanmýþ olmaktadýr.
Bu konuda neredeyse tek çaba, TTB ve Genel
Pratisyen Enstitüsü'ne kalmýþtýr. Yeniden
pratisyen hekimliðe saygýnlýk kazandýrmada,
alçak gönüllü ama olumlu adýmlar atan bu
kurumlar, bugün pratisyen hekimliðin
"sahipsizliði"ne karþý durmaya çalýþmaktadýrlar.
Dispanserlerin birinci basamak saðlýkta
yeri nedir? Þu anki durumlarý hakkýnda bilgi
verebilir misiniz?
Dispanser, sözcük anlamý olarak “saðlýk
hizmeti veren yer” demektir. Bu anlamda
saðlýk ocaðý en iyi dispanser örneðidir.
Dispanser, Türkçe'de dikey örgütlenme
sürecinden arta kalan tek bir hastalýkla
(verem, trahom, cüzzam,..) ilgilenen uç saðlýk
birimleri anlamýnda kullanýlmaktadýr. Saðlýk
ocaklarýnýn varlýðýnda, onlara destek ve bir
ölçüde danýþmanlýk hizmeti vermesi gereken
kuruluþlar olarak ele alýnmalýdýrlar.
Dispanser diye bir kurum, birinci
basamakta çok sýnýrlý sayýda mevcuttur. AÇS
dispanserleri sayýsý yaklaþýk 230 adet olup 224
sayýlý yasada bulunmamaktadýr. Bazý sosyal
hastalýklar konusunda da dispanserler vardýr
ama, sayýlarý ve etkileri sýnýrlýdýr. Bir de, SSK
dispanserleri gibi, SSK hastanelerinin yükünü
azaltma amaçlý, ayaktan bakým birimleri vardýr.
Onlarýn da yeterli olduðu söylenemez.
Nüfusun ne kadarý, birinci basamaktan
yararlanýyor?
Bu konuda, net bir bilgi olduðu
söylenemez. 1992'de Saðlýk Bakanlýðý’nýn
yaptýðý bir araþtýrmaya göre, saðlýk ocaklarý
yoksullarýn, eðitimi düþük olanlarýn, alt
sýnýflarýn, Doðu-Güneydoðu’da yaþayanlarýn,
kýrsal yörelerin öncelikli tercihidir. Sosyal
güvencesi olmayan nüfus konusunda ise,
nüfusun %20'sinin saðlýk güvencesi olmadýðý,
en son Abdullah Gül tarafýndan, bütçe
görüþmelerinde açýklanmýþtý.
Saðlýk ocaklarýnda döner sermaye
uygulamasý konusundaki görüþleriniz?
Bu, artýk bir devlet tercihi olmuþtur.
1980'lerin sonundan itibaren, hastaneler,
döner sermayeye alýþtýrýlmýþ, 5 Nisan 1994'ten
sonra ise, büyük hastaneler, döner sermayesiz
ayakta duramaz duruma getirilmiþlerdi.
Hekimler ve saðlýk personeli de, yetersiz olan
gelirlerini, döner sermayeden gelen desteklerle
artýrmak gibi bir seçenekle tanýþmýþlardý.
2000'lerin Türkiye'sinde devlet, yalnýzca faiz
ödeyen duruma gelince, tüm harcama ve
yatýrýmlarýný neredeyse sýfýrlayarak, tüm kamu
kurumlarýný, birer iþletme olarak görmeye
baþlamýþ, çözüm olarak da "döner sermaye"yi
ortaya sürmüþtür. Saðlýk ocaklarýnýn baþýna
gelen, bu sürecin yansýmasýdýr. "Devletin
vermediðini, vatandaþtan alacak" olan saðlýk
ocaklarý, böylece tek seçeneði "saðlýk ocaðý"
olan vatandaþlara, giderek kapýlarýný
kapatmaktadýr. Son bir yýlýn verileri
göstermiþtir ki, saðlýk ocaklarýnda muayene
sayýsý %10-15 azalýrken, buralardaki paralý
iþlemler artmaktadýr. Azalmanýn nedeni,
yoksullarýn zorunlu olmadýkça saðlýk ocaðýný
kullanmamalarýdýr. Bu, özellikle koruyucu
hekimlik hizmetleri ve izlemelerde büyük
sýkýntýlara yol açmaya baþlamýþtýr.
Tüm bunlarýn amacý nedir?
Amaç, kamunun çökertilmesi, özelin
önünün açýlmasýdýr. Bugün, devletin iki temel
politikasý söz konusudur. Birincisi, borç
ödemek için tüm kamu harcamalarýný, özellikle
de sosyal alandakileri kýsmak; ikincisi, sýnýrlý
olan kamu kaynaklarýný çeþitli yollardan özel
sektöre aktarmak. Saðlýkta olan da budur.
• 2003 • cilt 12 • sayý 6 • 235
Download

Söyleşi