Skleroderma: ACR / EULAR Klasifikasyon
Kriterleri ve EULAR Tedavi Önerileri
Dr Ali Akdoğan
HÜTF İç Hastalıkları ABD
Romatoloji BD
Tanı ???
Sistemik skleroz ile ilgili çalışmamıza bu
hastayı dahil edelim mi?
Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri
Majör Kriter
Parmaklarda
ve
metakarpofalingeal
ya
da
metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte
simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.
Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve
gövdeyi etkileyebilir.
Minör kriterler
Sklerodaktili
Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi
Bibaziller pulmoner fibrozis
Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı
97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.
Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri
Majör Kriter
Parmaklarda
ve
metakarpofalingeal
ya
da
metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte
simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.
Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve
Erken
dönemdeki
SSc
hastalarıda
yetersiz…
gövdeyi etkileyebilir.
Limitli SSc hastalarında yetersiz kalıyor…
Minör kriterler
Sklerodaktili
Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi
Bibaziller pulmoner fibrozis
Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı
97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.
Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
Leroy ve Medsger sistemik skleroz tanı kriterleri
Limitli SSc
Raynaud fenomeni (Objektif olarak
dokümente edilmiş) ve
Skleroderma tipi kapilleroskopik
değişiklikler veya SSc otoantikorları*
veya
Raynaud fenomeni (subjektif) ve
Skleroderma tipi kapilleroskopik
değişiklikler ve SSc otoantikorları*
Limitli kutanöz SSc
Limitli SSc kriterleri + dirsek, diz,
klavikula distalinde deri değişiklikleri
Diffüz kutanöz SSc
Limitli SSc kriterleri ve proksimal deri
değişiklikleri (dirsek, diz proksimali,
göğüs, abdomen ve /veya sırt)
* Anti-CNEP, anti-topo I, anti-fibrillarin, anti-PM-Scl, anti-fibrilin veya antiRNAp I antikorlar (≥1:100 titrede)
LeRoy EC, Medsger Jr TA. J Rheumatol 2001
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• Amaç: Romatologlar, araştırmacılar, ulusal ve uluslar
arası ilaçlar ile ilgili kurumlar, ilaç şirketleri ve diğer SSc
çalışmalarına katılanlarca kullanılmak üzere klasifiksyon
kriterleri oluşturmak.
– Erken dönemdeki SSc hastalarını kapsanması
– Daha fazla geç dönemdeki hastayı kapsaması
– Vasküler, immünolojik ve fibrotik hastalık özelliklerini
içeren
– Klinikte uygulanabilir
– SSc tanısı için klinikte kullanılan kriterler ile uyumlu
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• I. Basamak
– Aday kriterlerin belirlenmesi
•
•
Delphi metodu: 168 aday özellik 23’e düşüyor
Aday 23 kriterin SSc ve SSc benzeri hastalıklar ayrımında kullanılmasının değerlendirilmesi
783 SSc hastası – 1071 SSc benzeri hastalık
• II. Basamak
– Kriterlerin hangi hasta grubuna uygulanacağının belirlenmesi, aday kriterlerin ön ağırlık
değerlerinin saptanması (14 aday kriter / 8 uzman)
•
Multicriteria desicion analysis
– Aday kriterlerin sayısının azaltılması ve ağırlıklarının belirlenmesi
•
•
•
Taslak hastaların uzmanlarca değerlendirilmesi
Prospektif toplanan hasta grubunda aday kriterlerin değerlendirilmesi (100 SSc hastası, 100 kontrol)
Az görülen ve birbirini tekrarlayan gereksiz kriterlerin çıkarılması
• III. Basamak
– Prospektif toplanan SSc hasta grubunda kriterlerin validasyonu
•
268 SSc hastası, 137 kontrol
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• Çıkarılan aday kriterler (sensitivite ve spesifitede belirgin
değişikliğe neden olnuyor)
–
–
–
–
–
Parmaklarda fleksiyon kontraktürü varlığı
Kalsinozis
Tendon sürtünme sesi “ friction rub”
SSc renal kriz
Ösefagus dilatasyonu
• Şiş “puffy” parmaklar / sklerodaktili ve PAH / ILD varlığı aynı
başlık altında birleştiriliyor. Kriter sayısı 7’ye düşüyor
• Klasifikasyon kriterlerinin spesifitesinin arttırılması için bir
dışlama kriteri ekleniyor
– Skleroderma benzeri hastalık varlığı
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
2
2
3
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
YETERLİ KRİTER
Parmaklarda deri kalınlaşması
Şiş (puffy) parmaklar
Travmaya sekonder gelişmeyen deri kalınlaşması veya sertleşmesi
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
2
3
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
2
2
3
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
Kriterlerin kullanılmaması gereken durumlar:
1) Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan
hastalar
2) Skleroderma benzeri hastalık
– Örneğin: Nefrojenik sklerozan fibrozis, generalize
morfea, eosinofilik fasiit, skleroderma diabetikorum,
skleromikstedema, eritromeralji, porfiria, liken
sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik şeriopati
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu
lezyonları
Parmakuçu
“Puffy fingers”:
İnflamatuar daktilite sekonder
olmayan.ülserleri
Eklem kapsülü
(yanlızca
yüksek
olanı
skorlayın)
sınırlarını
aşan,
parmak
kemik konturlarını silen,
diffüz
Pitting
skar yumuşak doku
kitlesinde artış
Telenjektazi
2
3
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
2
2
2
3
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
Ülser: Travmaya sekonder gelişmemiş PIF eklemi veya distalinde olan ülser
veya skar
Anormal tırnak yatağı kapilleri
“Pitting scar”:Travma veya eksojen nedenlerden çok iskemi sonucu gelişen
parnak
uçlarında
çökük Akciğer
alanlar Hastalığı PAH
PAH
ve/veya
İnterstisyel
(maksimum skor 2)
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
Raynaud fenomeni
3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
2
2
2
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal
tırnak
yatağı
kapilleri
Basmakla
solan
ve bası
kaldırılınca yavaşça dolan, maküler, dilate, yüzeyel kan2
damarları. Yuvarlak ve sınırları belirlidir. Ellerde, yüzde, dudaklarda, ağız içinde
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı PAH
2
bulunabilir. Büyük donuk telenjektaziler . Dilate yüzeyel damarlardan ve spider
(maksimum skor 2)
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
anjiomlardan ayırt edilmelidir.
Raynaud fenomeni
3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH
ve/veya
İnterstisyel
Akciğer
Hastalığı
Tırnak
yatağında
genişlemiş
kapiller
ve/veyaPAH
kanamların eşlik ettiği veya
etmediği kapiller
(maksimum
skor 2) kayıp varlığı
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni
3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
PAH
2
(maksimum skor 2)
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
PAH: Sağfenomeni
kalp kateterizasyonu ile tanımlanmalı
Raynaud
3
İAH: PAAC grafisi veya HRCT ile daha belirgin olarak AC bazallerinde İAH ile
Sistemik
skleroz ilişkili
Anti-sentromer
Ak varlığı
3
uyumlu görünüm
veya otoantikorlar
başka bir nedene bağlı
olmayan rallerin
(maksimum skor 3)
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni
3
Sistemik
skleroz ilişkili
otoantikorlar
Anti-sentromer
Hasta tarafından
veya doktor
tarafından bildirilen
genellikleAk
bir fazı solukluk
olan el veskor
ayak
değişimi
(maksimum
3) parmaklaında en az iki fazlı renk
Anti-Scl
70 Ak
3
Anti-RNA polimeraz III Ak
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
2
2
3
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
ACA pozitifliği veya ANA testi sırasında sentromer paterninin varlığı. Lokal lab.
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
Standartlarına
uygun
olarak anti-Scl70
RNA
pol III aktikor
pozitifliği
değildir.
Sistemik skleroz
kalsifikasyonu
için toplamveya
skor ≥anti
9 olmalı
(Sensitivite
%91, Spesifite
%92)
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
Yeni kriterler 1980 klasifikasyon kriterleri ile SSc
olarak tanımlanan tüm hastaları kapsıyor
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık
görülüyor?
• PAH erken bir komplikasyon değil?
• Diğer kollajen doku hastalarıda bu kriterlere
sahip olabilir?
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık
görülüyor?
Klasifikasyon kriteri ≠ Tanı kriteri
Organ fonksiyon kaybı gelişmeden tanı
konulmasını amaçlamıyor
• PAH erken bir tutulum mu?
Daha fazla overlap sendromlu hasta
tanımlanmasına neden olabilir
• Diğer kollajen doku hastalıklarıda bu kriterlere
sahip olabilir?
Sistemik Skleroz Tanı
• Sistemik skleroz tanısında geçikme
(Kanada):
– Raynaud fenomeni ortaya çıktıktan ortalama
5.0 ± 6.3 yıl sonra,
– Raynaud fenomeni dışı ilk bulgu ortaya
çıkışından ortalama 2.6 ± 4.5 yıl sonra SSc
tanısı konuluyor
Hudson M ve ark. Arthritis Rheum 2009
Sistemik Skleroz
Tanısında Geçikme
(HÜTF / 2007)
Raynaud fenomeninin ortaya çıkışı ile diğer semptom ve bulgular
arası zamansal ilişki (n=118)
•122 hasta (%39 dSSc)
•Hastalarda ortalama 39±13 yaşta
RF–dışı ilk semptom veya bulgu
ortaya çıkıyor
•Hastaların %53’ünde RF- dışı ilk
semptom ve bulgu ortaya çıkışı ile
aynı yıl içinde tanı konuluyor
•SSc tanısında (%47 hasta) median 2
(1-18) yıl geçikme var.
Sistemik sklerozis hastalarında Raynaud fenomeni dışı ilk
semptom veya bulguların dağılımı (122 hasta)
VEDOSS
J Avouac et al. Ann Rheum Dis 2011;70:476–481
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Telenjektazi
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Yaygınlaştırılmalı
Eğitimi verilmeli
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
2
2
2
2
3
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
9
(yeterli kriter)
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi
2
Anormal tırnak yatağı kapilleri
2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
Raynaud fenomeni
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
PAH
Ülkemizde
sıklığı??
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Yaygınlaştırılmalı??
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
2
2
3
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Ann Rheum Dis 2009;68:620–628. doi:10.1136/ard.2008.096677
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
I- SSc ilişkli dijital vaskülopati (Raynaud fenomeni, dijital ülser)
Öneri
1.Raynaud fenomeni
Dihidropridin grubu Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin)
A
Ciddi RF: İntravenöz prostanoidler (iloprost)
2. Aktif dijital ülser
İntravenöz prostanoidler (iloprost)
A
3. Dijital ülser gelişimini önleme (bosentan)
Tedaviye dirençli, difüz SSc, multiple DÜ’li hasta
A
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Sistemik Skleroz Dijital Ülser
•
•
•
•
•
2080 sistemik sklerozlu hasta 10 yıllık takip
%58 hastada dijital ülser gelişmiş
%25 hastada tanı anında veya öncesinde digital ülseri oluyor
%32 hastanın tekrarlayan veya persistan ülser şikayeti var
Tekrarlayan persistan ülseri olan hastaların %30’unda ciddi
komplikasyon gelişiyor
Gangren
Dijital sempatektomi ihtiyacı
Ampültasyon
Ingraham KM, ve ark. Arthritis Rheum 2006
Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme - koruma
• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ
iyilrştirmesinde etkili…
• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ
gelişimini engelleyebilir…
Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471
Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme – koruma
• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ
iyilrştirmesinde etkili…
• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ
gelişimini engelleyebilir…
Çalışmalar tam bir yargıya varmak için
yetersiz…
Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471
SSc deri ülserleri tedavi ???
Medsger Disease Severity Scale (1999)
Sistemik Skleroz / DÜ
• PIF eklem üzeri ve distalinde yer alan ülserler
– Fissür, paranoşi, subkutan kalsifikasyon ilşkili ülser,
osteomyelit ve gangrenöz lezyonlar DU olarak kabul
edilmemeli
• DU tanımlanmalı
– Büyüklüğü
– Aktif / Belirlenemeyen / İyileşmiş
Ağrı –duyarlılık aktiviteyi belirlemede kullanılmamalı
– Yeni DU?
Baron M ve ark. Clinical Rheumatology 2013
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
II- SSc ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon
4. Bosetan (2 RKÇ)
(en fazla deneyim olan ajan)
5. Siteksantan (2 RKÇ)
6. Sildenafil (1 RKÇ)
7. Epoprostenol (1RKÇ)
(ciddi pulmoner arteriyel hipertansiyon)
Öneri
A/B
A/B
A/B
A
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Pulmoner Hipertansiyon
Sınıflaması
1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
1.4.5 Şistosomiyazis
1’.PVOH ve/veya PKH
1’’ Yenidoğan persistan pulmoner
hipertansiyonu (PPHN)
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu
obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler
3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /
hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik pulmoner
hipertansiyon (KTEPH)
5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,
MDS, splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.
5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,
Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik
renal yetmezlik, segmental PH
Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
PAH Tedavi
Galie N ve ark JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
Galie N ve ark JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
Sistemik Skleroz PAH
SSc – PAH mortalitesi azalıyor...
Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5
inhibitörleri kullanımı sonrası
 1. yıl sağkalım %68’den %81’e
 2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş
Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.
Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.
Sistemik Skleroz PAH
SSc – PAH mortalitesi azalıyor...
Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5
inhibitörleri kullanımı sonrası
 1. yıl sağkalım %68’den %81’e
 2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş
 Metaanaliz SSc – PAH 3. yıl sağ kalım
%52
Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.
Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.
SSc PAH
tanı / ayırıcı tanı ???
DETECT
• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi
oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)
• Çalışmaya alınma kriterleri
– > 18 yaş
– SSc > 3 yıl
– DLCO < %60
• Tüm hastalar SKK ile değerlendiriliyor
Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10
DETECT
• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi
oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)
• Çalışmaya alınma kriterleri:
– > 18 yaş
– SSc > 3 yıl
– DLCO < %60
145 /466 hastada (%31) PH saptanıyor
%19 PAH (Grup I PH),
%12 Sol kalp ilişkili PH veya İAH ilişkili PH
Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10
Pulmoner Hipertansiyon
Sınıflaması
1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
1.4.5 Şistosomiyazis
1’.PVOH ve/veya PKH
1’’ Yenidoğan persistan pulmoner
hipertansiyonu (PPHN)
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu
obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler
3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /
hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik pulmoner
hipertansiyon (KTEPH)
5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,
MDS, splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.
5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,
Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik
renal yetmezlik, segmental PH
Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
III- SSc ilişkili cilt tutulumu
8. Metotreksat (2 RKÇ)
Erken diffüz SSc
Diğer organ tutulumlarına etki?
Öneri
A
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu
• 278 hasta, hst. süresi <3 yıl
• Pik cilt skorundan %25 düzelme
gösteren veya yıllık cilt skoru
düzelmesi 5U/yıl olan hastalarda
prognoz daha iyi
• 5-10 yıllık sağ kalım
Düzelme olan %90-%80
Düzelme olmayan %77-%60
• Cilt skorunda düzelme olmayanlarda
organ tutulumları daha ciddi seyirli
Steen VD, ve Medsger TA. Arthritis Rheum 2001;44:2828–35.
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
IV- SSc ilişkili interstisiyel akciğer hastalığı
9. Siklofosfamid (2RKÇ)
Öneri
A
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Sistemik skleroz - İAH
Sistemik Skleroz
Martín JE, Bossini-Castillo L,· Martín J Hum Genet 2012
Sistemik skleroz - MFF
Önce
Sonra
Hasta 1
Hasta 2
Vanthuyne M ve ark Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 287–292.
Koutroumpas A, ve ark. Clin Rheumatol 2010; 29: 1167–1168.
Gerbino AJ ve ark. Chest 2008; 133: 455–460.
Liossis SNC ve ark. Rheumatology 2006; 45: 1005–1008.
Fischer A ve ark. J Rheumatol 2013; 40: 640–646.
İmatinib - SSc
Yan etkilerin görülme sıklığı fazla
Tedaviyi tolere etmek güç
Beklenmeyen yan etkiler
görülebilir
- Proteinüri
- Hemoptizi
Kardiotoksik etki sorun olabilir
Spiera RF ve ark. Ann Rheum Dis. 2011;70:1003-9
Tamaki Z ve ark. Mod Rheumatol. 2012;22:94-9
Khanna D ve ark. Arthritis Rheum. 2011;63:3540-6
Prey S ve ark. Br J Dermatol. 2012.
Sistemik skleroz - rituximab
RTX kullanımı ile ile cilt skoru geriliyor…
Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452
Sistemik skleroz - rituximab
RTX kullanımı ile ile
pulmıner fonksiyonlar
korunuyor…
Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452
Sistemik skleroz – rituximab
HÜTF Deneyimi (2012-13)
RTX Tdv- cilt tutulumu
RTX Tdv - FVC
35
80
70
FVC (%)
mRSS
30
25
20
15
10
60
50
40
30
20
5
10
0
0
Tdv. Öncesi
Tdv. sonrası
Tdv. Öncesi
Tdv. sonrası
RTX 15 gün ara ile iv 1000 mg
HRCT bulgularında tedavi sonrası farklılık saptanmadı
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
V- Skleroderma renal kriz
Öneri
10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok)
C
11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma)
C
Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
ACE inh’leri ile tedavi
1 yıllık sağ kalım %76, 5 yıllık sağ kalım %66
ACE inh kullanılmayanlar
1 yıllık sağ kalım %15, 5 yıllık sağ kalım %10
V- Skleroderma renal kriz
Öneri
10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok)
C
11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma)
C
Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
V- Skleroderma ilişkili gastrointestinal hastalık
12. Proton pompa inhibitörleri
(özefageal reflu, ülser, stiriktür)
13. Prokinetik ajanlar
14. Malabsorbsiyon-bakteriyel aşırı çoğalma/
Antibiotik tedavisi
Öneri
B
C
D
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Sistemik Skleroz GİS Tutulumu
Forbes A and Marie I Rheumatology 2009
Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu
•Gastrointestinal sistemin tümü
etkilenebilir
Motilite
Sindirim
Absorbsiyon
Ekskresyon fonksiyonlarında bozulma
•GIS tutulumuna bağlı mortallite %6-12
•Cerrahi tedavi başarısı düşük?
Malnütrisyon
Nazogastrik tüp ile beslenme
Perkutan gastrostomi
Parenteral nütrüsyon
Forbes A and Marie I Rheumatology 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
RF tedavisinde losartan kullanımı…
Artrit / düşük doz seroid kullanımı…
HSCT tedavisi araştırma konudur
AZA, MMF, siklosporin etkinliği…
Siklosporin kullanımına dikkat!!
Kalsinozis tedavisi ?
NSAİİ kullanımında risk farklı değil…
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
• Erken diffüz SSc’da Cyc tedavisi?
• SSc tedavisinde MMF ve AZA tedavisi?
• SSc DÜ ve RF’de sildenafil tedavisi?
• ACE inh. Tedavisinin SSc renal kriz önlenmesinde yeri?
• KKB’lerinin SSc ilişkili PAH önlenmesinde yeri?
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
ASSIST
Burt RK ve ark. Lancet 2011; 378: 498–506
ASTIS
The Autologous Stem cell
Transplantation International
Scleroderma trial
Hasta seçimi
1) Hastalık süresi < 4 yıl
Diffüz Skl, MRSS >15
Majör organ tutulumu
DLCO <%80 İAH veya
Aritmi, KKY veya
Yeni renal yetmezlik, silendirler
hematüri, proteinüri
veya
2) Hastalık süresi < 2yıl
Diffüz Skl, MRSS>20
ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl
HSCT
Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m2
+ G-CSF
Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg
+ATG 7.5 mg/kg
Dışlama Kriterleri
1) oPAB>50 mmHg
2) EF < %45
3) DLCO < %40
4) GFR < 40 ml/dk
5) Siklofosfamid
kullanımı > 5gr veya
>3 ay 150 mg/gün
Kontrol
Siklofosfamid 750 mg/m2/ay
12 ay süre ile
Birincil Sonlanım Noktası
2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım
Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10
ASTIS
The Autologous Stem cell
Transplantation International
Scleroderma trial
Hasta seçimi
1) Hastalık süresi < 4 yıl
Diffüz Skl, MRSS >15
Majör organ tutulumu
DLCO <%80 İAH veya
Aritmi, KKY veya
Yeni renal yetmezlik, silendirler
hematüri, proteinüri
veya
2) Hastalık süresi < 2yıl
Diffüz Skl, MRSS>20
ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl
Dışlama Kriterleri
1) oPAB>50 mmHg
2) EF < %45
3) DLCO < %40
4) GFR < 40 ml/dk
5) Siklofosfamid
kullanımı > 5gr veya
>3 ay 150 mg/gün
156 hasta çalışmaya alınmış (79 hasta HSCT)
HSCT
Kontrol
•40
ölüm
gerçekleşmiş
Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m
Siklofosfamid 750 mg/m /ay
+ HSCT
G-CSF
12 ay süre ile
•16
tane
grubunda,
24
tane
kontrol
grubuda
Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg
+ATG 7.5 mg/kg
•TRM %10
2
2
van Laar JM ve ark. Ann Rheum Dis 2012; 71 (Suppl 3):151.
Farge D ve ark. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012; 120:964.
Birincil Sonlanım Noktası
2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım
Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10
• Sabrınız için teşekkür ederim…
Download

Ali Akdoğan - romatolojide son 2 yıl