NİSAN 2014 DÖNEMİ 4. DENEME SINAVI
KLİNİK BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI
Bu metinde sırasıyla Dahili Bilimler, Pediatri, Cerrahi Bilimler, Kadın Doğum soruları ve açıklamaları bulunmaktadır.
121.Daha önceden bilinen herhangi bir hastalığı olmayan 65
yaşındaki erkek hasta; halsizlik, ağız kuruması, yorgunluk,
el ve ayaklarında yanma ve çorap – eldiven tarzı his kaybı
tarifliyor. Ölçülen hemoglobin A1c değeri %10 olarak
bulunuyor.
Doğru cevap: (A) Tirotoksikoz
Hipokalsemi ve hiperkalsemi nedenleri sıkça karşımıza
çıkmaktadır.
Soruda dikkat edilmesi gereken nokta, prostat kanseridir.
Kanserlerin kemik metastazında her zaman aklımıza
hiperkalsemi gelmektedir, fakat prostat kanseri osteoblastik
kemik metastazı yapmaktadır ve hipokalsemiye neden
olmaktadır.
Bu hastada kesin diabetes mellitus tanısı için bundan
sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Açlık kan şekeri ölçülmelidir.
B) Tokluk kan şekeri ölçülmelidir.
C) Oral glukoz tolerans testi yapılmalıdır.
D) Tanı kesindir, başka incelemeye gerek yoktur.
E) Glikolize albümin düzeyi ölçülmelidir.
Tirotoksikozda
kemik
turnover’i
hızlandığından
kemikte osteopeni, hiperkalsemi beklenen bir durumdur.
Hipokalsemiye neden olmaz.
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ:
Doğru cevap: (D) Tanı kesindir, başka incelemeye gerek
• Hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi
yoktur.
• Akut ve kronik böbrek yetmezliği
Diabetes mellitus (DM) tanı kriterlerinin sorgulandığı
kolay bir sorudur.
@
• Hipoalbüminemi
• Fosfat, sitrat, EDTA, bikarbonat infüzyonu
• Alkaloz
DIABETES MELLITUS TANI KRİTERLERİ
• Hiperfosfatemiye bağlı hipokalsemi, hipomagnezemi
ü Açlık plazma glukozu ≥ 126 mg/dL ise (en az iki
ölçümde)
• Sitratlı kan trasfüzyonları
• D vitamini eksikliği
ü Günün herhangi bir saatinde ölçülen kan şekeri ≥ 200
mg/dL olması ve semptom bulunması
• Akut pankreatit
• Tümör lizis sendromu, sepsis, toksik şok sendromu, akut
rabdomiyoliz
ü Oral glukoz tolerans testinde 2. saat değerinin
≥ 200 mg/dL olması
• Aç kemik sendromu
ü Hemoglobin A1c ≥ % 6,5 olması
• Osteoblastik metastazlar (prostat kanseri)
• İlaçlar: Kalsitonin, bifosfanatlar, mitramisin,
difenilhidantion, fenobarbital, EDTA’lı radyokontrast
maddeler, 5-florourasil, folinik asit
Diabetes mellitus sinsi seyirlidir. Kronik komplikasyonlar ile
karşımıza gelebilir.
Hastada diyabete bağlı simetrik periferik nöropati gelişmiştir.
Bu bile hastada tek başına diyabet olma olasılığının yüksek
olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte klinik veya
komplikasyona bakarak diyabet tanısını koymak doğru olmaz.
Çünkü DM dışında birçok hastalık simetrik periferik nöropati
yapabilmektedir.
123. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde ciltte veya
mukozalarda pigmentasyon artışı beklenmez?
A) Nelson sendromu
B) Cushing hastalığı
C) Ektopik Cushing sendromu
D) Addison hastalığı
E) İyatrojenik Cushing sendromu
Bu hastada hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyi %10 olarak
bulunmuştur. Hemoglobin A1c’nin normal değeri %5.4’tür.
HbA1c son 120 günlük kan glukoz regülasyonunu gösteren
en iyi parametredir. Bu değerin her %1’lik artışı kan şekerinin
ortalama normalden 50 mg/dL daha yüksek seyrettiğini
göstermektedir. Bu hastada o zaman kan şekeri ortalaması
son 4 ayda 250-300 mg/dL arasında seyretmiştir.
Doğru cevap: (E) İyatrojenik Cushing sendromu
Kolay bir Dahiliye Semiyoloji sorusudur.
Tanı kriterlerine de dikkat ederseniz, hastada aşikar tip II DM
vardır. İleri teste gerek yoktur.
• ACTH yüksekliği yapan durumlarda hiperpigmentasyon
görülür. ACTH, doğrudan melanokortin 2 reseptörlerine
bağlanması sonucu hiperpigmentasyona neden olur.
• Nelson sendromu, bileteral sürrenalektomi yapılan
hastaların hipofizinde gelişen ve ACTH salgılayan
adenomun varlığında söz konusudur.
122.Aşağıdakilerden hangisi hipokalsemi nedenlerinden
biri değildir?
A) Tirotoksikoz
B) Prostat kanseri
C) Akut pankreatit
D) Tümör lizis sendromu
E) Alkaloz
• Ektopik Cushing hastalığının en sık nedeni küçük
hücreli akciğer kanseridir.
48
• Cushing hastalığında hipofizde ACTH salgılayan
adenom vardır. Addison hastalığında kortizol azaldığı
için ACTH düzeyleri artar.
125.Kırk yaşında erkek hasta on gün önce geçirdiği viral
infeksiyon sonrasında çabuk yorulma, nefes darlığı ve
çarpıntı şikâyetleri ile doktora başvuruyor. Özgeçmişinde
kalp hastalığı olmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde
ateş:38 ºC, kalp hızı 122 vuru/dakika, birinci kalp sesinde
yumuşama, S3 galo ve apikal odakta sistolik üfürüm
saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; kreatin fosfokinaz,
troponin, LDH ve AST düzeylerinde artış gözleniyor.
Çekilen elektrokardiyografide V1-V6’da ST değişiklikleri
izleniyor.
• İyatrojenik Cushing sendromunda kortizol yüksel,
ACTH düşüktür. Pigmentasyon artışı beklenmez.
124.Hipotiroidisi olan bir hastada aşağıdaki semptom ve
bulgulardan hangisi beklenmez?
A) Hipotansiyon
B) Hipertansiyon
C) Plevral effüzyon
D) Makrositer anemi
E) Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) artış
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Akut miyokart infarktüsü
B) Konstriktif perikardit
C) Akut perikardit
D) Akut miyokardit
E) İnfektif endokardit
Doğru cevap: (E) Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) artış
Dikkat gerektiren bir Endokrinoloji sorusudur.
Doğru cevap: (D) Akut miyokardit
• Hipotiroidi hastasında diyastolik hipertansiyon görülür.
Miksödem koması gelişen hipotiroidili bir hastada ise
hipotansiyon görülür.
Kardiyoloji’de infeksiyon soruları her dönem soruluyor.
Özellikle son dönemde infektif endokardit ile ilgili
çok soru geliyor. Bu açıdan, yakın zamanda beklenen
Kardiyoloji’ye ait infeksiyon sorusu akut miyokardittir.
Bir hastada; “İnfeksiyon bulguları, üfürüm var”, diyor ve
kardiyak enzim ve marker artışını da belirtiyor ise, tanı
miyokardittir.
• Plevral effüzyon, perikardiyal effüzyon ve batında asit
görülebilir.
• Makrositer anemi görülür.
• Hipotiroidi hastasında kalbin atım volümü azaldığından,
GFR’de azalma beklenilir.
Soruda açıklanan klinik tabloda “infeksiyon + üfürüm”
ve “kardiyak enzim-markerler’de artış” mevcut; tanı,
akut miyokardittir. Akut miyokarditte kalp yetmezliğine bağlı
ventrikül dilatasyonu nedeniyle mitral yetmezliği üfürümü
duyulabilir.
Tablo (Soru 124): Hipotiroidinin
semptom ve bulguları
Cilt
Kuru ve kaba, hiperkeratoz, gode
bırakmayan ödem, saçlarda dökülme
Metabolik
Bazal metabolizma yavaşlar, kilo alma,
çok üşüme
Santral sinir
sistemi
Unutkanlık, acıya dayanıklı görünüş,
demans, serebellar ataksi
Kardiyovasküler
Bradikardi, perikardial efüzyon,
diyastolik hipertansiyon
Solunum
Uyku apne sendromu, plevral
effüzyon, ventilasyonda azalma
Hematolojik
Makrositer anemi, demir, folat ve B12
eksikliği
Endokrinolojik
Hiperprolaktinemi, uygunsuz
antidüretik hormon sendromu,
hiperkolesterolemi
Gastrointestinal
Kabızlık, motilite azalması
Kaslar
Derin tendon reflekslerinde azalma,
kaslarda katılaşma, kramplar
Perikardit olmaz; çünkü pozisyonla değişen göğüs ağrısı
olmalıdır, ayrıca bu olgularda kardiyak enzim ve markerler
yükselmez.
Bu vakada en önemli ayırıcı tanı, infektif endokardittir.
Çünkü onlarda da ateş ve üfürüm vardır; ancak kardiyak
enzim ve marker yüksek değildir.
AKUT MİYOKARDİT
ETİYOLOJİ:
En sık neden Kokzaki B virüsüdür. Bakterilerden en sık
Corynebacterium diphtheriae’dir. HIV, Trypanosoma
cruzi de miyokardite neden olabilir. Myokardı etkileyen
toksik ve kimyasal maddeler, ilaçlardan adriablastin (en
fazla kardiyomiyopati yapan antineoplastik ilaç), selenyum
eksikliğinde (Keshan hastalığı) görülebilir.
KLİNİK:
Asemptomatik olabilir. Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği ve
aritmiler neden olabilir. Akut myokart infarktüsünü klinik ve
enzim olarak taklit edebilir.
LABORATUVAR:
• EKG: Non-spesifik ST yükselmesi vardır. Miyokart
infarktüsü’nde ise spesifik derivasyonlarda ST yükselmesi
vardır.
• Tele: Kardiyomegali olabilir. Kalp yetmezliği bulguları
görülebilir.
49
• Enzimler: CK, CK-MB, troponinler ve miyoglobin,
miyokart infarktüsünde olduğu gibi, artar. Fakat burada
enzimler miyokart infarktüsünde olduğu gibi belli sürede
pik yapıp düşmez. Uzun süre yüksek kalır.
ETİYOLOJİ:
• Herediter
• Hipokalemi
• Hipomagnezemi
KESİN TANI:
• İlaçlar: QT aralığı uzamasına neden olan grup Ia ve III
antiaritmikler yapar. Kinidin (en sık neden), sotalol veya
amiadaron gibi ilaçların yan etkisi sonucu oluşabilir.
Myokart biyopsisi ile konur.
TEDAVİ:
TEDAVİ:
Destek tedavisidir.
1) IV magnezyum ilk verilmesi gereken ilaçtır.
2) Kardiyoversiyon
3) Kronik tedavide ise polimorfik VT‘nin en önemli nedeni QT
uzamasıdır. Bunu önlemek adına kalp pili takılabilir.
126. Aşağıda verilen elektrokardiyografi trasesi için
aşağıdaki tanılardan hangisi doğrudur?
128.Akut yaygın anterior miyokart infarktüsü geçiren 68
yaşındaki erkek hastada tedavinin yedinci gününde
mezokardiyak odakta dinlemekle pansistolik üfürüm
duyuluyor. Hastada S2’de patolojik çiftleşme,
sağ kalp yetmezliği bulguları gözleniyor. Çekilen
elektrokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulguları
saptanıyor.
A) Atriyal flutter
B) Bigemine ventriküler ekstrasistol
C) Polimorfik ventriküler taşikardi
D) Atriyal fibrilasyon
E) Supraventriküler taşikardi
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Septum rüptürü
B) Sol ventrikül anevrizması
C) Dressler sendromu
D) Papillar kas disfonksiyonu
E) Papillar kas rüptürü
Doğru cevap: (C) Polimorfik ventriküler taşikardi
127. Önceki (126 numaralı) soruda verilen hastaya
ilk uygulanması gereken ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
Doğru cevap: (A) Septum rüptürü
Akut koroner sendromda mekanik komplikasyonlar
görülmektedir. Özellikle nekrozun yumuşak olduğu dönemde,
yani 4-10. günlerde sık görülür. Miyokart infarktüsünün en
sık komplikasyonu aritmilerdir (ventriküler ekstrasistol).
Bu hastada sağ kalp yetmezliği bulgularının olması ve
mezokardiyak odakta pansistolik üfürümün alınması septum
rüptürü için yeterlidir. Ancak kesin tanı ekokardiyografi ile
koyulur. Kesin tedavisi cerrahidir.
A) Propafenon
B) Metoprolol
C) İntravenöz potasyum
D) İntravenöz magnezyum
E) Adenozin
Doğru cevap: (D) İntravenöz magnezyum
Torsades de pointes, bir ventriküler taşikardi çeşididir.
İzoelektrik hat üzerinde iniş çıkışlar ve yüksekliklerinde
değişiklikler gösteren QRS kompleksleriyle karakterizedir. Aks
sürekli yön değiştirmektedir. Etiyolojide en sık neden kinidin
kullanımıdır. Tedavide ilk yapılacak girişim, IV magnezyum
verilmesidir
129.Aşağıdaki seçeneklerden hangisinde digoksin
intoksikasyonunda ilk yapılması gereken ve en etkin
tedavi ikilisi doğru olarak verilmiştir?
A) Diyaliz-Dijital bağlayıcı antikor (DigiFab)
B) İlacın kesilmesi-Dijital bağlayıcı antikor (DigiFab)
C) Lidokain-Diyaliz
D) İlacın kesilmesi-Kalp pili takılması
E) Antiaritmik ilaç-Dijital bağlayıcı antikor (DigiFab)
TORSADES DE POINTES
Doğru cevap: (B) İlacın kesilmesi-Dijital bağlayıcı antikor
(DigiFab)
Kolay ama dikkat gerektiren bir soru. Soruda ilk verilmesi
gereken ve en etkin olan tedavi soruluyor.
Şekil (Soru 127): Torsades de pointes
Dijital intoksikasyonu durumunda ilaç hemen kesilmelidir.
Digoksin intoksikasyonu; terapötik penceresi dar olduğu için
görülme ihtimali yüksek bir durumdur. Toksitesini arttıran
durumların göz önünde bulundurulması gerekir. Digoksin
intoksikasyonuna bağlı olarak hemen her türlü aritmi
görülebilir. Intoksikasyon durumunda gelişebilecek ventriküler
taşikardilerde elektriki kardiyoversiyonun yeri yoktur.
Digoksin antikorları içeren digibind en iyi seçenektir.
TANIM:
Torsades de pointes, ventriküler taşikardinin bir çeşididir. 200250/dakika hızında izoelektrik hat üzerinde iniş çıkışlar ve
yüksekliklerinde değişiklikler gösteren QRS kompleksleri ile
karakterizedir. Aks sürekli yön değiştirmektedir.
50
Tablo (Soru 128): Akut miyokart infarktüsünün mekanik komplikasyonları (4-10. günlerde görülür)
Serbest duvar
rüptürü
Sol koroner
arter
Sol ventrikül serbest duvarında sık.
Tamponad belirtileri ve ölüm.
Ciddi durum, akut kalp
tamponadı, venöz dolgunluk,
sağ kalp yetmezliği bulgusu.
EKO
Cerrahi
Septum rüptürü
Sağ ve sol
koroner arter
eşit
Yeni başlayan stermun sağında
duyulan pansistolik üfürüm sağ kalp
yetmezliği bulgusu
Venöz dolgunluk, asit ödem,
hepatomegali.
EKO
Cerrahi
Papiller kas
rüptürü
Sağ koroner
arter
Yeni başlayan holosistolik üfürüm,
apekste, akciğer ödemi bulgusu var.
Akciğer ödemi bulgusu.
EKO
Cerrahi
Papiller kas
disfonksiyonu
Sağ koroner
arter
Apikal sistolik üfürüm, akciğer ödemi
bulgusu yok.
Sessiz klinik.
EKO
Destek
tedavisi
Sol ventrikül
anevrizması
Sol koroner
arter
Parodoks hareket, sol ventrikül serbest
duvarında sıktır. 2 hafta sonra gelişir.
Aritmi, emboli, kalp yetmezliği,
ST yüksekliği 2 haftadan daha
uzun yüksek.
EKO
Cerrahi
Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir.
Hiperkalemide en etkin tedavi diyalizdir. İlk yapılacak tedavi
kalsiyum glukonattır.
• Legionella türleri: Sularda yaşar ve hastanın yüzme
hocası olduğu düşünülürse kuvvetle ihtimal etkendir.
Legionella türleri havuz, sauna, klima, uçak seyahati
gibi risk faktörlerinin varlığında gelişen pnömonilerde
ilk düşünülmesi gereken ajandır. Lober pnömoninin
(alveolitin) yanı sıra atipik pnömonilere de yol
açabilen bakterilerdir. Bu bakterilerin etken olduğu
pnömoni olgularının balgam yaymasında da, diğer
lober pnömoniler gibi bol lökosit görülebilir. Bununla
birlikte Legionella türleri, mikobakterilerde de olduğu gibi,
hücre duvarlarında içerdikleri yoğun dallı zincirli yağ
asitleri nedeniyle Gram boyası gibi su bazlı boyalarla
boyanmazlar. Bu nedenle balgam yaymasında diğer
lober pnömonilerin aksine bakteri görülmez.
DİJİTAL İNTOKSİKASYONUNDA TEDAVİ:
1) İlaç kesilir.
2) Potasyum düşük ise replase edilmelidir.
3) Ventriküler ekstrasistollerin tedavisinde lidokain ve
fenitoin verilir.
4) Dijital bağlayıcı pürifiye Fab antikorları verilir.
130. Ateş, öksürük ve balgam yakınmaları ile başvuran
24 yaşındaki yüzme hocası bayan hastanın akciğer
filminde yama tarzında infiltrasyonlar ile uyumlu görünüm
saptanıyor. Balgam örneğinin incelemesinde yoğun lökosit
saptanmakla beraber bakteri boyanması gözlenmiyor.
131. Bir önceki (130 numaralı) soruda bahsedilen hastada
tedavide aşağıdaki antibakteriyel ajanlardan hangisi
tercih edilmelidir?
Bu hastanın pnömonisine neden olma ihtimali en
yüksek bakteriyel ajan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Seftriakson
B) Amikasin
C) Amoksisillin
D) Levofloksasin
E) Amoksisillin / klavulonik asit
A) Chlamydia psittaci
B) Streptococcus pneumoniae
C) Legionella pneumophila
D) Klebsiella pneumoniae
E) Staphylococcus aureus
Doğru cevap: (D) Levofloksasin
Beta laktam antibiyotiklerin (penisilinler, karbapenemler ve
sefalosporinler), aminoglikozitlerin ve daha birçok ajanın
atipik pnömonilere etkinliği yoktur.
Doğru cevap: (C) Legionella pneumophila
Bu hastada atipik pnömoni lehine iki güçlü veri vardır:
ATİPİK PNÖMONİLERDE KULLANILABİLECEK
AJANLAR:
1) Yama tarzında infiltratların olması
2) Balgam yaymasının direkt incelemesinde lökosit
görülmesine rağmen bakteri saptanmaması
• Kinolonlar
Atipik pnömoni etkenleri, Legionella türleri hariç alveolite
yol açmadığı için, bu olguların balgam yaymasında bol
lökosit görülmesi söz konusu değildir. Ayrıca bu etkenler,
diğer bakteriler gibi standart hücre duvarına sahip olmadıkları
için, rutin Mikrobiyolojik yöntemlerle boyanmazlar; dolayısıyla
balgam yaymasında bakteri de görülmez. Cevaplarda iki
tane atipik pnömoni etkeni vardır:
• Makrolidler
• Tetrasiklin veya doksisiklin
• Telitromisin
• Tigesiklin
• Chlamydia psittaci: Esasen kuşlardan, özellikle
papağanlardan bulaşan bir bakteridir. Neden olduğu
pnömonilerde, klasik atipik etkenlerde de olduğu gibi,
balgam yaymasında lökosit ve bakteri görülmesi
beklenmez.
132.Aşağıdakilerden hangisi inflamatuvar bağırsak
hastalıklarında görülen ekstraintestinal bir bulgu
değildir?
A) Eritema nodozum
C) Sakroileit
51
B) Miksödem
D) Üveit
E) Böbrek taşı
Doğru cevap: (B) Miksödem
134. Aşağıdaki patolojilerden hangisinin akciğer grafisinde
hiperlüsensi-saydamlık artışı izlenir?
İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARINDA
BAĞIRSAK DIŞI BULGULAR
A) Pnömotoraks
B) Plevral effüzyon
C) Pnömoni
D) Atelektazi
E) Kitle
ÜLSERATİF KOLİT:
• Göz: Episklerit, üveit, iritis, keratit, retrobulber nörit.
Doğru cevap: (A) Pnömotoraks
• Deri: Piyoderma gangrenozum, eritema nodozum,
nekrotizan vaskülit.
AKCİĞER GRAFİSİ
• Eklem: Artralji, periferik artropati, sakroileit.
• Karaciğer: Perikolanjit, sklerozan kolanjit, steatoz.
• En sık kullanılan tanı yöntemidir.
• Hematolojik: Lökositoz, trombositoz, demir eksikliği
anemisi, megaloblastik anemi.
• İlk yapılacak olan, postero-anterior (PA) akciğer grafisidir.
Akciğer grafisi dokularda farklı tutulum gösterir; daha
fazla tutulum gösteren kemikler radyo-opak, daha az
tutulum gösteren akciğerler radyolusen görüntü verirler.
Vasküler yapılar ve kalp daha yoğun tutulum ile radyoopak görüntü sağlar.
• Diğer: Stomatit, nadiren amiloid gelişimi, böbrekte ürik
asit taşları, venöz tromboz, piyojenik apse.
CROHN HASTALIĞI:
• A seçeneği dışındakiler PA grafide radyoopasite, yani
beyazlık yaparlar. Pnömotoraks, pulmoner emboli,
amfizem radyolüsensi, ya da hiperlüsensi yani siyahlık
artışı yapar.
• İnce bağırsak tutulumu ve malabsorbsiyon nedeniyle
laboratuvar anomalileri daha belirgindir: Demir, vitamin
B12 ve folat eksikliği, protein kaybı, hipokalsemi, ADEK
vitaminleri eksikliği, Mg ve çinko eksikliği.
• Safra taşı, osteomalazi, vitamin eksiklikleri, kalsiyum
oksalat taşları, obstrüktif üropati Crohn’a özgün olup
ülseratif kolitte beklenmez. Sklerozan kolanjit çok
nadirdir. Bunun dışında kalan ekstraintestinal bulgular
ülseratif kolite benzer.
135. Aşağıdaki interstisyel akciğer hastalıklarından hangisi
çomak parmağa en sık yol açar?
A) Hipersensitivite pnömonisi
B) Lenfoid interstisyel pnömoni
C) İdiopatik pulmoner fibroz
D) Langerhans hücreli histiositoz
E) Deskuamatif intersitisyel pnömoni
133. Helicobacter pylori ile ilişkili olmayan patoloji
aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru cevap: (C) İdiopatik pulmoner fibroz
A) Gastroözefageal reflü
B) Gastrik ülser
C) Gastrik kanser
D) Dispepsi
E) Duodenal ülser
ÇOMAK PARMAK (CLUBBING)
El ve ayak uç falankslarının iki taraflı, ağrısız genişlemeleridir.
Tırnak yatağı ile tırnak kökü arasındaki açı artmıştır.
Doğru cevap: (A) Gastroözefageal reflü
Tek taraflı çomak parmak: Aort, subklavian
anevrizmasında veya familial olarak görülebilir.
Tablo (Soru 133): H. pylori ile ilişkili
hastalıklar
Hastalık
Duodenal ülser
Gastrik ülser
Tablo (Soru 135): Çomak parmak
İlişkinin derecesi
+++++
++++
Gastrik kanser
+++
Gastrik B hücreli lenfoma
+++
Non-ülser dispepsi
+
Gastroözefageal reflü/özefajit
(-)
arter
@
Helicobacter pylori, üreaz enzimi ile fokal alkali ortam
oluşturduğundan reflünün temel nedeni olan asiditeyi
azaltabilmektedir. Hatta bu yüzden, gastro-özefageal
reflü hastalarında H.pylori eradikasyon tedavisinin
rolü tartışmalıdır.
52
Çomak parmağa yol açan
akciğer hastalıkları
Çomak parmağa yol
açmayan nedenler
• Akciğer apsesi, ampiyem
• Akciğer kanserleri
(en sık adenokanser)
• İnterstisyel akciğer hastalıkları
(en sık idiyopatik pulmoner
fibroz)
• Bronşektazi
• Mezotelyoma
• Kistik fibroz
• Tüberküloz
• Sarkoidoz
• Oat cell ca (küçük
hücreli akciğer kanseri)
• Raynaud sendromu
• KOAH
• Astım
• Primer pulmoner
hipertansiyon
• Akut infeksiyonlar (akut
larenjit, pnömoni)
• Tüberküloz (komplike
olmayan)
136. Kırk beş yaşında erkek hasta hemoptizi yakınmasıyla acil
servise başvuruyor. Yapılan takibinde hemoptizi miktarının
500 cc olduğu görülüyor.
138.Aşağıdaki durumlardan hangisinde serum asit albümin
gradienti 1.1’in altındadır?
A) Tüberküloz peritonit
B) Siroz
C) Portal ven trombozu
D) İleri sağ kalp yetmezliği
E) Miksödem
Aşağıdaki damarlardan hangisinde meydana gelen
kanama bu hastada gelişen hemoptizinin en olası
nedenidir?
A) Pulmoner arterler
B) Pulmoner venler
C) Bronşiyal arterler
D) Bronşiyal venler
E) Pulmoner kapilerler
Doğru cevap: (A) Tüberküloz peritonit
Serum asit albümin gradienti (SAAG)‘nin 1.1‘in altında
olması demek, sıvının eksuda vasfında olması anlamına
gelir. Eksuda tipi sıvıdaki protein ve albümin düzeyi yüksek
olacağı için, serum albümin düzeyi ile asit albümin arasındaki
fark 1.1‘den düşük olacaktır. Farkın yüksek olması, sıvının
transüda vasfında olduğuna işarettir.
Doğru cevap: (C) Bronşiyal arterler
Soru bizi masif hemoptizi tanımına yönlendirmiş.
Hemoptizi miktarı 24 saatte 200 mL’yi aşıyorsa buna masif
hemoptizi denir. Bronşiyal arterler aortadan dallanır ve aort
basıncı pulmoner arter basıncına göre yüksektir. Bu nedenle
masif hemoptizi durumunda kanama en sık sistemik kaynaklı
bronşiyal arterlerden olur.
Portal hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, perikardit,
Budd-Chiari, portal ven trombozu, nefrotik sendrom, hipotiroidi
transüdaya, diğer hastalıklar eksudaya neden olur.
Tablo (Soru 138): Transüda ve
eksuda nedenleri
SAAG >1.1 (transüda)
137. Altmış beş yaşında serebrovasküler olay hikâyesi olan
evde hareketsiz, yatalak olan erkek hasta acile ani gelişen
nefes darlığı ile başvuruyor. Gelişi itibarıyla takipneik
(solunum sayısı 35/dakika), taşikardik (vuru 120/dakika)
olan hastanın arteriyel kan basıncı 150/80 mmHg ölçülüyor.
Çekilen toraks BT anjiyografisinde pulmoner emboli ile
uyumlu dolum defektleri görülen hastaya standart heparin
başlanıyor. Takibinde hemoglobin değeri düşüyor ve
melana gözleniyor.
Bu hastada bundan sonra emboli tedavisine yönelik
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Standart heparin dozu yarıya düşülür
B) Heparin kesilip düşük molekül ağırlıklı heparine geçilir
C) Embolektomi uygulanır
D) Heparin kesilip argotraban tedavisine geçilir
E) Heparin kesilir vena kava filtresi uygulanır
SAAG <1.1 (eksuda)
Siroz
Nefrotik sendrom (transüda
yapar, ama hipoalbüminemiden
dolayı SAAG<1.1 çıkabilir)
Kalp yetmezliği
Pankreatit
Konstriktif perikardit
Peritoneal karsinomatozis
Budd-Chiari sendromu
(Hepatik ven trombozu)
Tüberküloz peritonit
Vena cava inferior
obstrüksiyonu
Safra asiti
Sinüzoidal obstrüksiyon
sendromu
Yaygın karaciğer
metastazı
Doğru cevap: (E) Heparin kesilir vena kava filtresi uygulanır
SAAG: Serum albümini –asit albümini
Embolide tedavi yaklaşımını bilmeyi ölçen bir soru. Daha
önce benzeri Yandal Uzmanlık Sınavı’nda sorulmuştu.
PULMONER EMBOLİDE TEDAVİ
139.Primer sklerozan kolanjit (PSK) tanısı konulan bir
vakada aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
• Antikoagülasyon, standart heparin (UFH), düşük
molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya fondaparinuks:
Altta yatan sebep düzelirse (kırık, immobilite, oral
kontraseptif gibi) tedavi süresi en az üç aydır. Altta
yatan sebep düzelmezse (yatalaklık, genetik mutasyon,
malignite, tekrarlayan emboli gibi) tedavi ömür boyu
sürebilir.
A) En sık ülseratif kolit zemininde gelişir
B) p-ANCA pozitifliği görülebilir
C) Hepatosellüler karsinom riski artmıştır
D) Ülseratif kolitli bir hastada alkalen fosfataz yüksekliği
PSK gelişmekte olduğunu gösterebilir
E) Safra yollarının görüntülemesinde karakteristik tespih
tanesi görünümü olur
• Trombolitik tedavi: İlk 24 saatte en etkilidir. Hipotansiyon
ile seyreden masif embolide trombolitik tedavi
(streptokinaz veya t-PA) uygulanabilir.
Doğru cevap: (C) Hepatosellüler karsinom riski artmıştır
• Embolektomi: Kontraendikasyondan dolayı trombolitik
tedavi verilemeyen hastalarda uygulanabilir.
Primer
sklerozan
kolanjit
(PSK)
zemininde
kolanjiyokarsinom riski artmıştır. Genelde ülseratif kolitli
hastalarda görülür ve izole alkalen fosfotaz yüksekliği
durumunda PSK gelişiminden şüphelenilmelidir. Hem
intrahepatik hem de ekstrahepatik safra yolları tutulur;
anevrizmalar gelişebilir, tipik tespih tanesi görünümü olur.
• Vena cava filtreleri: Antikoagülan tedavi kontraindike olan
(Ör: Aktif kanama) veya antikoagülan altında tekrarlayan
emboli atakları olan hastalarda uygulanmalıdır.
• Argatroban, lepirudin veya bivalirudin heparine bağlı
trombositopenide kullanılabilir.
53
Hastalarda p-ANCA pozitiflği %65-90 oranında gözlenmektedir.
En sık görülen laboratuvar bulgusu ise alkalen fosfataz
yüksekliğidir. Ülseratif kolitli olgularda kolestaz enzimlerine
eşlik eden p-ANCA pozitifliği primer sklerozan kolanjit lehine
kabul edilmelidir.
142. Geçirdiği üst solunum yolu infeksiyonundan birkaç
gün sonra, karın ve alt ekstremite bölgesinde döküntü,
hematüri, karın ve eklem ağrıları ile hastaneye başvuran
çocuk hastanın böbrek biyopsisi gerçekleştiriliyor.
Yapılan böbrek biyopsisi en kuvvetli olasılıkla aşağıdaki
patolojilerden hangisini ortaya koyacaktır?
Tedavide; ursodeoksikolik asit tedavisinin faydalı
olduğu gösterilmiştir. En etkin tedavi ise karaciğer
translantasyonudur.
A) Bazal membranda immünglobülin ve kompleman
birikimi ve kalınlaşma
B) Bazal membran boyunca lineer antikor birikimi ve
kresent oluşumu
C) Subepitelyal alanda hörgüç benzeri immünglobülin ve
kompleman birikimi
D) Glomerüller ışık mikroskopu ile normal görülürler
E) Mezangial alanda IgA birikimi ve hücresel artış
140.Aşağıdaki diüretiklerden hangisi idrar kalsiyum
miktarını azaltarak, kalsiyum bileşenli üriner sistem
taş hastalığı gelişme riskini azaltabilir?
A) Furosemid
C) Asetazolamid
E) Tiyazid
B) Spironolakton
D) Triamteren
Doğru cevap: (E) Mezangial alanda IgA birikimi ve
hücresel artış
Doğru cevap: (E) Tiyazid
Çocuk yaş grubu küçük damar vaskülitlerinden HenöchSchönlein purpurasını ve bu tablonun adeta izole renal
tutulumunu temsil eden IgA nefritini (Berger sendromu)
ve neden oldukları glomerüler patolojiyi hatırlamayı
gerektiren bir olgu sorusu.
Diüretiklerin, özel olarak da tiyazid grubu diüretiklerin
renal kalsiyum işlenmesi üzerindeki spesifik etkilerinin
hatırlanması esasına dayanan bir bilgi sorusu.
Diüretikler içinde, klinik ve laboratuvar olarak önem taşıyacak
düzeyde renal kalsiyum ekskresyonunu etkileyen gruplar,
kulp diüretikleri (furosemid) ve tiyazidlerdir. Birbirlerinin
zıttı olacak şekilde etki eden bu iki gruptan furosemid
kalsiürik/hipokalsemik bir tesir gösterirken, tiyazidler
hipokalsiürik/hiperkalsemik tesir gösterirler. Hipokalsiürik
tesirleri nedeniyle tiyazidler nefrolitiazis profilaksisinde
kullanılabilmektedir.
• Bazal membranda immünglobülin ve kompleman
bileşenlerinin birikimi sonucu bazal membran
kalınlaşması: Klasik olarak membranöz glomerülonefritte
belirlenen mikroskopik bulgulardır.
• Bazal membran boyunca lineer özellikte antikor
birikimi ve kresentlerin gelişimi: Anti-glomerüler bazal
membran antikor varlığı ile birlikte seyreden tip 1 kresentik
glomerülonefrit (Tip 1 RPGN) için karakteristiktir.
• Subepitelial alanda hörgüç benzeri immünglobülin
ve kompleman birikimi: Başta akut poststreptokoksik
glomerülonefrit olmak üzere, çeşitli immün kompleks
nefritleri için hatırlatıcıdır.
141.Yetmiş yaşındaki kadın hasta acil serviste değerlendiriliyor.
Yakınlarından birkaç gündür süren bulantı ve
kusmasının olduğu, ancak hastanın hastaneye gitmeyi
reddettiği öğreniliyor. Yapılan laboratuvar analizleri
şu şekildedir: Sodyum: 131 mEq/L, klor: 92 mEq/L,
potasyum: 2,5 mEq/L, arteriyel kan gazı örneğinde pH:
7,59, bikarbonat: 44 mEq/L, parsiyel karbondioksit basıncı:
50 mmHg.
Bu hastada mevcut en
aşağıdakilerden hangisidir?
olası
• Glomerüllerin ışık mikroskobik inceleme ile normal
görüldüğü patoloji: Minimal değişiklik hastalığıdır.
• Mezangial alanda IgA birikimi ve mezangial hücresel
proliferasyon: Karakteristik olarak Berger nefritinin ve
aynı renal patolojiyi paylaşan HSP’nin mikroskobik
bulgularıdır.
anormallik
• Berger hastalığında (IgA nefroptisi) sadece böbrek
tulumu olurken, Henöch-Schönlein purpurasında
böbrek, cilt, eklem ve gastrointestinal sistem tutulumu
olmaktadır.
A) Dekompanze metabolik alkaloz
B) Akut respiratuvar alkaloz
C) Kompanze metabolik asidoz
D) Kompanze metabolik alkaloz
E) Kronik respiratuvar alkaloz
Doğru cevap: (D) Kompanze metabolik alkaloz
143. Akut böbrek yetmezliği ile ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıştır?
Asit – baz metabolizması ile ilgili temel kavramların ve
özellikle Genel Cerrahi alanında sıkça sorulan bir klinik
tablo olan hipokloremik hipopotasemik metabolik alkaloz
tablosunun hatırlanmasını gerektiren bir olgu sorusu.
A) Akut böbrek yetmezliğinin klinikte en sık belirlenen
şekli prerenal akut böbrek yetmezliğidir.
B) Renal böbrek yetmezliği durumunda böbreklerde
yapısal hasar mevcuttur.
C) Akut tübüler nekroz iskemik ya da toksik nedenlerle
gelişebilmektedir.
D) Akut böbrek yetmezliğinin bütün dönemlerinde ciddi
hiperpotasemi riski mevcuttur.
E) Üremik bulantı-kusma akut böbrek yetmezliği
seyrinde bir diyaliz endikasyonudur.
Olgunun pH değerinin 7,59 oluşu (N: 7,35 – 7,45) bir
alkalozu, HCO3 konsantrasyonunun 44 mEq/L olması (N:
22 – 26 mEq/L) metabolik bir alkalozu ve pCO2 basıncının
ise 50 mmHg olarak belirlenmiş olması (N: 37 – 45 mmHg),
mevcut metabolik alkaloz durumu için beklenen respiratuvar
kompanzasyonun gelişmiş olduğunu (kompanze metabolik
alkaloz) ortaya koymaktadır.
Doğru cevap: (D) Akut böbrek yetmezliğinin bütün
Uzun süreli, şiddetli bulantı – kusma tablosunun ve uzun süreli
N/G dekompresyonun karakteristik asit – baz anormalliği olan
bu tabloya klasik olarak hipokloremi ve hipopotasemi de eşlik
etmektedir.
dönemlerinde ciddi hiperpotasemi riski
mevcuttur.
54
KLİNİK VE FİZİK MUAYENE:
Akut böbrek yetmezliği etiyolojisinin, komplikasyonlarının
ve tedavisi ile ilgili olarak diyaliz endikasyonlarının
hatırlanmasını isteyen bir bilgi sorusu.
• Ağrı: En önemli semptomudur Genellikle tutulan
ekleme lokalizedir. Başlangıçta tipik olarak eklemin
kullanılmasından sonra artar ve istirahat ile azalır.
• Prerenal akut böbrek yetmezliği: Akut böbrek
yetmezliğinin klinikte en sık belirlenen şeklidir. Bunu
renal akut böbrek yetmezliği ve sonra da postrenal
böbrek yetmezliği izlemektedir.
• Tutukluk-sertlik: 15-20 dakika gibi kısa sürelidir.
• Eklem hareketlerinde kısıtlanma, deformiteler ve
sakatlık.
• Renal böbrek yetmezliği: Böbreklerin yapısal
bileşenlerinin bir ya da birkaçını ilgilendiren morfolojik
ve fonksiyonel zedelenme ile karakterizedir. Bu özellik,
hiçbir yapısal zedelenmenin bulunmadığı ve tamamen
fonksiyonel bir yetmezlik tablosu olan prerenal böbrek
yetmezliği tablosundan tamamen farklıdır.
• Krepitasyonlar (en önemli fizik muayene bulgusu)
• Tutulan eklem üzerinde lokalize duyarlılık.
• Osteofit: Kıkırdak ve kemikte saptanan proliferatif
değişikliklerdir. Eklem kenarlarında kolaylıkla palpe
edilir.
• Akut tübüler nekroz: Klasik olarak ya iskemik ya da
endojen/ekzojen toksinlerin tesirleri ile toksik olarak
gelişebilmektedir.
• Gros deformiteler: Hastalığın ileri evrelerinde kıkırdak
kaybı, subkondral kemikte kollaps, kemik kistleri ve yeni
kemik oluşumu sonucu gelişebilir.
• Renal akut böbrek yetmezliğinin: 1. ve 2. dönemleri
olan başlangıç (oligüri/anüri) ve idame dönemlerinin
korkulan komplikasyonları, hiperpotasemi ve hipervolemi
iken, 3. dönemi olan iyileşme (poliüri) döneminin esas
komplikasyonları hipopotasemi ve hipovolemidir.
• Distal interfalangial eklem (DIF) tutulumu: Primer
OA’da en sık tutulan eklemler DIF’lerdir.
• Eburnasyon
• Heberden nodülleri: Primer OA’nın en sık görülen
bulgularından biridir ve DİF eklemlerdeki nodüllere
denir.
• Üremik ensefalopati: Üremik bulantı – kusma, üremik
perikardit, üremik akciğer ve üremik koagülopati,
akut böbrek yetmezliği durumunda mutlak diyaliz
endikasyonlarıdır.
• Bouchard nodülleri: Proksimal interfalangial (PİF)
eklemlerdeki nodüllere denir.
OSTEOARTRİT-MEDİKAL TEDAVİ:
• NSAİİ ve parasetamol: İlk tercihtir. Günümüzde birçok
otör, hafif-orta şiddette OA’nın ilk basamak tedavisi için
parasetamolü önermektedir. Ancak özellikle sinovitin
eşlik ettiği vakalarda NSAİİ’ler kullanılır.
144.Altmış dört yaşında bir kadın hasta distal interfalangeal
eklemlerinde kullanmakla artan ağrı ve kemik büyümesi
yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede distal
interfalangeal eklemlerde hassasiyet ve eklem hattında
kemiksi büyüme saptanıyor. Direkt grafide eklem aralığında
daralma ve osteofit görülüyor.
• Kondroprotektif ilaçlar: Kıkırdak matriks yapımını
uyaran ve/veya matriks yıkımını inhibe eden ilaçlara
kıkırdak koruyucu (kondroprotektif) ilaçlar adı verilir.
Bunlar; negatif yüklü yüksek sülfatik protein molekülleri,
SP-54, glukozaminoglikan polisülfat (arteparon), glukoz
aminoglikan peptid kompleksi (rumalon)’dir.
Bu hastanın tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken
ağrı kesici ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diklofenak
B) Parasetamol
C) Metilprednizolon
D) Kolşisin
E) Klorokin
• İntra-artiküler steroid tedavisi: Etkin olduğu
gösterilmiştir.
• Hiyalüronat: Etkilidir. Etki mekanizması ise kesin olarak
bilinmemektedir.
• Orgoteinin: Eklem içi uygulanır. Serbest radikal üretimini
artırır.
Doğru cevap: (B) Parasetamol
Altmış yaşında kadın, distal interfalangeal (DİF) tutulumu,
dizde osteofit, Heberden nodülleri verilmiş, tipik olarak
osteoartrit sorulmuş.
145.Sistemik lupus eritematozus tanısı ile takip edilen
hastanın takibinde böbrek tutulumu ve bu tutulumun
şiddeti hangi serolojik markerlerle korelasyon
gösterir?
OSTEOARTRİT (OSTEOARTROZ, ARTROZ)
A) ANA, anti-SS-A ve anti-SS antikorları
B) Romatoid faktör, ANA, anti-skleroderma
C) Anti-nötrofilik antikorlar, anti-histon antikorları
D) ANA, anti-kardiyolipin antikorları, anti-dsDNA
E) Anti-SM, anti-dsDNA
TANIM:
Osteoartrit (OA), en sık görülen romatizmal hastalıktır. 65 yaş
üzerindeki kişilerin %90’ında radyolojik olarak OA vardır.
PATOLOJİ:
Doğru cevap: (E) Anti-SM, anti-dsDNA
Osteoartritte ilk bulgu, kıkırdak zedelenmesidir. OA kıkırdak
zedelenmesiyle; romatoid artrit ise sinovyal membrandan
başlar.
Sistemik lupus eritematozus’un komplikasyonlarıyla ilgili
sorulmuş zor sayılabilecek bir soru…
RİSK FAKTÖRLERİ:
Obezite ve ağır egzersizdir.
55
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS
Çok basit görünümlü, ama zor bir soru…
Kadınlarda erkeklerden 8-13 kat daha fazla görülür.
Doğurganlık çağındaki kadınlarda daha fazla görülür.
Hastalarda B lenfosit aktivitesinde artış vardır. T helper ve T
süpressör T lenfositlerde sayıca azalma vardır. T lenfositlerin
fonksiyonlarında da bozulma vardır.
Yukardaki durumların hepsinde kan transfüzyonu endikasyonu
vardır. Ancak hipovolemi, özellikle travmaya sekonder gelişen
hipovolemi, en önemli endikasyonu teşkil etmektedir. Hızlı bir
şekilde damar içi volüm uygun sıvılarla doldurulmalıdır.
SLE KRİTERLERİ:
147.Aşağıdaki hastalıkların hangisinde immün hemolitik
anemi görülebilir?
1. Malar raş
A) Akut lenfoblastik lösemi
B) Akut miyeloblastik lösemi
C) Hodgkin dışı lenfoma
D) Aplastik anemi
E) Talasemi major
2. Diskoid raş
3. Güneşe duyarlılık
4. Ağız ülseri
5. Artrit
6. Serozit (plörit/perikardit)
Doğru cevap: (C) Hodgkin dışı lenfoma
7. Böbrek hastalığı: Proteinüri > 0.5 gram, hücresel
silendirler
Bazı hematolojik hastalıkların seyrinde immün hemolitik
anemi görülebilir.
8. Nörolojik bulgular: Nöbetler/psikoz
9. Hematolojik bulgular hemolitk anemi/lökopeni/lenfopeni/
trombositopeni
• Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma hastalığı: Çeşitli
anemiler görülebilir. Hastalığın seyrine bağlı olarak kronik
hastalık anemisi, kemik iliği infiltrasyonuna bağlı olarak
kemik iliği yetmezliği ve miyelofitizik anemi ve ayrıca
nadiren Coombs (+) hemolitik anemi görülebilir.
10.İmmünolojik bulgular:
a. LE hücresinin pozitif olması
b. Anti-DNA antikorunun pozitif olması
c. Anti-SM antikorunun pozitif olması
d. 6 aydır yalancı sifiliz testlerinin pozitif olması
• A ve B seçeneği: Anemi görülebilir. Ama görülen anemi
genellikle kemik iliği infiltrasyonuna bağlıdır. İmmün
değildir.
11.ANA pozitif olması
• D seçeneği: Aplaziye bağlı anemi görülür.
• E seçeneği: Hemoglobinopatiye bağlı anemidir.
LABORATUVAR:
1. Sedimantasyon ve CRP yüksektir.
2. RF pozitif olabilir.
148.Aşağıdaki anemi tiplerinin hangisinde, periferik kanda
eritrosit sayısı normal veya artmış olarak bulunur?
3. Kriyoglobülin pozitif olabilir.
4. Direkt Coombs testi pozitif olabilir.
A) Demir eksikliği anemisi
B) β-talasemi taşıyıcılığı
C) Kronik hastalık anemisi
D) Megaloblastik anemi
E) Displastik anemi
5. Compleman C3 ve C4 düşük olabilir.
6. ANA pozitifliği
7. Anti-ds DNA: Lupusa spesifik, tanı testi
8. Anti-RO-La
9. Direkt Coombs testi
Doğru cevap: (B) β-talasemi taşıyıcılığı
10.VDRL (yalancı pozitiflik)
Anemi varken periferik kanda eritrosit sayısının artmış
olması beta talasemi minör için karekteristiktir.
11.APTT: Lupus antikoagülanı varlığında
12.Anti-kardiyolipin IgG ve IgM: Antifosfolipid antikor
sendromunun en sık sekonder nedeni lupustur.
Anemi varken periferik kanda eritrosit sayısının artmasının
sebebi, kanda artan HbF2’nin oksijene affinitesinin yüksek
olması ve bu durumunda artmış eritropoetin yapımı ve
sonucunda eritroid hücrelerdeki artıştır. Öte yandan, azalan
HbA’ya bağlı olarak anemi gözlenir.
13.İdrar bulguları ve kreatinin: böbrek fonksiyonlarını
değerlendirmek için
Hastalarda anti-SM ve anti-ds DNA böbrek tutulumu ve
hastalığın aktivasyonu ile korelasyon göstermektedir.
Soruda verilen diğer dört anemi türünde ise anemi+ eritrosit
azlığı birlikte görülür.
146.Aşağıdaki durumların hangisi kan transfüzyonunun
en önemli endikasyonudur?
149.Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tedavisinde ilk
tedavi yaklaşımı olarak klorodeoksiadenozin tercih
edilmektedir?
A) Cerrahi
B) Anemi
C) Hipovolemi
D) İskemik kalp hastalığı
E) Hematolojik malignite
A) Kronik lenfositer lösemi
B) Waldenström makroglobülinemisi
C) Multipl miyelom
D) Saçlı hücreli lösemi
E) Miyelodisplastik sendrom
Doğru cevap: (C) Hipovolemi
Doğru cevap: (D) Saçlı hücreli lösemi
56
Şekil (Soru 148): Talasemi patofizyolojisi
Doğru cevap: (B) İnterferon-γ
Yandal uzmanlık sınavında bu tarzda sorular sorulmuştur.
TUS’ta da sorulabilecek bir “direkt tedavi sorusu”.
Tüberküloz basili ile karşılaşmayı gösteren yeni bir
tanı yöntemi olan Quantiferon kan testi, güncel olması
nedeniyle beklenen bir sorudur…
• A seçeneği: Kronik lenfositer lösemide klorombusil,
fludarabin ve rituximab kullanılır. Dirençli vakalarda
anti-CD52 antikoru olan alemtuzumab veya anti-C20
ofatuzumab tedavisi verilmektedir.
QUANTIFERON KAN TESTİ
• B seçeneği: Waldenström makroglobülinemisinde son
zamanlarda rituksimab tedavisi öneriliyor. Hiperviskozite
sendromunun geliştiği durumlarda plazmaferez tedavisi
uygulanmaktadır.
Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun teşhisinde
in-vitro olarak kullanılan bir tam kan testidir. Mycobacterium
tuberculosis’e maruz kalarak sensitize olan T lenfositlerin
salgıladıkları interferon–gamma (IFN-γ)’nın ölçümüne
dayanmaktadır. PPD ile yapılagelen tüberkülin cilt testine
bir alternatif olarak kullanıma sunulmuştur. Mycobacterium
tuberculosis antijenleri ile uyarılan duyarlı T lenfositlerinin
IFN-γ sentezleme yetenekleri ölçülür. Hasta kanındaki
lenfositler önceleri PPD ile uyarılırken, son zamanlarda bu
amaçla bakteriye ait çok daha spesifik antijenler, örneğin
erken salınan antijenik hedef - 6 (ESAT - 6) veya kültür
filtrat protein - 10 (CFP - 10) kullanılmaya başlanmıştır.
Eğer bu uyarımlardan sonra hasta lenfositleri daha önce bu
bakteri ile karşılaşmış ve uyarılmış ise, yani birey daha önce
bu bakteri ile infekte edilmiş ise, lenfositlerde IFN-γ üretimi
gerçekleştiği görülür. Latent tüberküloz infeksiyonunu en
iyi gösteren tanı testidir. Aktif infeksiyonu göstermede ise
kullanılmaz.
• C seçeneği: Multipl miyelomda deksametazon,
lenalidomid ve bortezomib kombinasyonu tercih
edilmektedir.
• D seçeneği: Saçlı hücreli lösemide ilk tercih tedavi
klorodeoksiadenozindir. Alternatif olarak pentostatin,
interferon ya da splenektomi uygulanabilir.
• E seçeneği: Miyelodisplastik sendromda semptomatik
tedavi verilmekle birlikte ağır vakalarda 5-azasitidin ve
lenalidomide tedaviside verilebilmektedir.
150.Latent tüberküloz infeksiyonu tanısında kullanılan,
tüberküloz basili antijenleriyle hasta lenfositlerinin
karşılaştırılması prensibine dayandırılan, bireyin
anti-tüberküloz immünitesinin değerlendirilmesini
sağlayan ve tüberkülin deri testinin alternatifi olarak
kabul edilebilen in vitro tüberküloz tanı testlerinde
aşağıdaki sitokinlerden hangisinin ölçümü yapılır?
151. Soğuğun fizyolojik etkilerinden
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümör nekroze edici faktör-α
B) İnterferon-γ
C) İnterlökin-10
D) İnterlökin-2
E) İnterferon-α
olmayan
A) Sinir iletim hızlarında yavaşlama
B) Erken kutanöz vazodilatasyon
C) Akut inflamasyonda azalma
D) Spastisitede azalma
E) Ağrıda azalma
Doğru cevap: (B) Erken kutanöz vazodilatasyon
57
• HIV infeksiyonu ve Lyme hastalığı ile ilişkili olabilir
Orta zorlukta bir FTR sorusu…
• Laboratuvar incelemesi normaldir
SOĞUĞUN FİZYOLOJİK ETKİLERİ
• Sağ ve sol olmak üzere 18 hassas noktanın 11’inde 4 kg
şiddetinde bastırma ile ağrı oluşması tanı koydurur
HEMODİNAMİ:
• Majör depresyon ve irritabl bağırsak sendromu ile ilişkili
olabilir
• Ciltte ani vazokonstriksiyon
• Tedavide trisiklik antidepresanlar ana ilaçlardır.
• Gecikmiş reaktif vazodilatasyon
• İkinci seçenek ilaçlar SSRI’lardır.
• Akut inflamasyonda azalma
NÖROMUSKÜLER:
153.Aşağıdakilerden hangisi dev hücreli arteritteki görme
kaybının en sık sebebidir?
• İleti hızında yavaşlama
• Grup 1a liflerinin uyarılabilirliğinde azalma (kas iğciği)
A) Oksipital lob iskemisi
B) Santral retinal ven tıkanıklığı
C) Posterior iskemik optik nöropati
D) Anterior iskemik optik nöropati
E) Embolik olmayan santral retinal arter tıkanıklığı
• Grup 2 lifleri uyarılabilirliğinde azalma (kas iğciği)
• Grup 1b lifleri uyarılabilirliğinde azalma (Golgi tendon
organı)
• Kas germe refleks amplitüdünde azalma
• Maksimal izometrik kas gücünde artma
Doğru cevap: (D) Anterior iskemik optik nöropati
• Spastisitede kısa süreli azalma
Temporal arterit TUS’un vazgeçilmezi, her noktasıyla
soruldu ve sorulmaya devam edilecektir!!! Bu soru da
temporal arteritle ilgili biraz detay bilgi gerektiren bir
soru: Optik nöritin yaşlılarda en sık sebebinin temporal
arterit olduğunu ve bu hastalıktaki görme kaybından
sorumlu olduğunu biliyoruz, ama bize, bunu oluşturan
patolojik süreç soruluyor…
EKLEM VE KONNEKTİF DOKU:
• Tendon esnekliğinde azalma
• Kollejenöz aktivitede azalma
• Eklem sertliğinde artma
DİĞER:
DEV HÜCRELI ARTERİT (TEMPORAL ARTERİT)
• Ağrıda azalma: Sinir iletiminde azalmaya veya refleks
kas relaksasyonuna bağlıdır.
• Genellikle 50 yaş üzerinde ve kadınlarda iki kez daha
sıktır.
• Genel relaksasyon
• Eksternal karotid arter sistemi, özellikle temporal arter
tutulur.
152.Aşağıdakilerden hangisi fibromiyalji hastalığının klinik
özelliklerinden bir tanesi değildir?
• Sıklıkla polimiyalji romatika kompleksi ile birliktedir.
• Temporal bölgede ağrı vardır.
A) Ağrı yaygındır.
B) Kadınlarda daha sıktır.
C) Hassas noktalar vardır.
D) Sistemik bulgular vardır.
E) Lokal tedaviye cevap iyidir.
• Çene hareketleri ile ağrı ortaya çıkar (çene
klaudikasyosu).
• Tedavisiz %50 hastada oftalmik arter tutulumuna bağlı
geçici körlükler oluşabilir.
• Tanı, etkilenmiş arterden biyopsi alınarak konulur.
Doğru cevap: (E) Lokal tedaviye cevap iyidir.
• Tipik olarak etkilenen arter kalın, non-pulsatil, dilate ve
hassastır.
FTR için bilinmesi gereken en temel konulardan biri:
Fibromiyalji…
• ESR artmıştır (100 mm/h).
• Başlangıç tedavisi steroiddir. Tedavi başlandıktan sonra
ESR normale gelir, baş ağrısı azalır.
FİBROMİYALJİ
• Ancak körlük genellikle kalıcıdır ve düzelmez.
• Hastaların % 80-90’ı kadınlardır
• 70 yaş üzerinde en önemli optik nörit nedeni, temporal
arterittir. Temporal arteritte anterior iskemik optik nöropati
tablosu vardır.
• Kronik yaygın ağrı ve muayenede hassas noktalar ile
karakterize
• Karakteristik bulguları:
Ø Yorgunluk
Ø Uyku bozukluğu
Ø Katılık
Ø Parestezi
Ø Baş ağrısı
Ø İrritabl bağırsak hastalığı
Ø Raynauld benzeri bulgular
Ø Depresyon
Ø Anksiyete
154.Aşağıdakilerden hangisi multipl sklerozda kötü
prognoza işaret eden klinik bir bulgudur?
A) Kadın cinsiyet
B) Lhermitte belirtisi
C) Optik nörit ile başlaması
D) Serebellar bulgular ile ilk atak
E) MSS tek bir bölgesinde lezyon
Doğru cevap: (D) Serebellar bulgular ile ilk atak
58
• Klinik tipleri:
Kolay bir Nöroloji sorusu… Nöroloji için olmazsa olmaz,
multipl skleroz…
Ø
Ø
Ø
Ø
Tablo (Soru 154): Multipl sklerozda iyi ve kötü
prognaz işareti klinik bulgular
İyi prognoz
TANI:
Kötü prognoz
Relapsing remitting form
(ataklarla gitmesi)
Progressif
Erken başlangıç- genç yaş
Geç başlangıç
Optik nörit semptomları
Kadın
Duyusal bulgular varlığı
Kranial nöropati varlığı
Sereballar
Motor bulgular
Sfinkter kusuru
Piramidal,
Erkek
• Tanıda en iyi yöntem: Manyetik rezonans görüntüleme
(MRG)’dir. Demiyelinizan plaklar görülür. Epandime dik
açılarla gelişen periventriküler MS lezyonları, Dawson
parmakları olarak adlandırılır.
• Patoloji: Demiyelinize alanlara shadow plakları görülür.
• Beyin omurilik sıvısı:
Ø Mononükleer pleositoz (6-20 hücre/mm3)
Ø Oligoklonal bant pozitifliği: En yaygın kullanılan
tanı yöntemidir. Sifiliz, Lyme hastalığı ve subakut
sklerozan panensefalitte de pozitif olabilir.
Ø Protein seviyesi artmıştır. 100 mg/dL’nin altında
olmalıdır.
Ø IG indeksi: 0,7’den yüksek olmalıdır.
Ø Miyelin bazik protein oranında artış vardır.
MULTİPL SKLEROZ
ETİYOPATOGENEZ:
• Uyandırılmış potansiyeller: Görsel, işitsel ve
somatosensoriyal uyarılmış potansiyellerde bozulma,
yavaşlama vardır.
• Merkezi sinir sisteminin farklı yerlerini farklı zamanlarda
tutan demyelinizan bir hastalıktır.
• 20-40 yaş arası sıktır ve kadınlar iki kat sıklıkta
etkilenmiştir.
TEDAVİ:
• Nedeni bilinmemektedir. Miyelin ve oligodentrositlere
karşı gelişen antikorlar sorumlu tutulur.
• Akut dönemde: Steroid kullanılır.
• İnaktif dönemde: İnterferon-beta kullanılır.
PATOLOJİ:
• İmmunoterapi: Glatiramer asetat, azothioprin, kolşisin,
siklofosfamid, interferon-beta, interferon-alfa, monoklonal
antikorlar kullanılır.
• Tutulan bölgeler:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Akut multipl skleroz (%10)
Yavaş ilerleyici form (%40)
Relapsing remitting form (%40)
Benign form (%10)
Periventriküler beyaz cevher -en sık
Optik sinir
Mezensefalon
Pons
Serebellum
Spinal kord
155.Bir şizofreni hastası tipik antipsikotik, risperidon ve olanzapin
ile çeşitli tedavi denemelerine kötü yanıt vermiştir. Hastanın
psikiyatristi klozapin tedavisi önermektedir.
Hastaya planlanan bu tedavi için aşağıda belirtilen
faktörlerden hangisinin varlığı görece kontrendikasyon
oluşturur?
• Periferik sinirleri tutmaz.
KLİNİK:
A) Nöbet öyküsü
B) Hafif tardiv diskinezi varlığı
C) Pimozid tedavisi ile galaktore öyküsü
D) Tekrarlayıcı depresif bozukluk öyküsü
E) Haloperidol ile ektrapiramidal yan etki öyküsü
• En sık görülen semptom: Duyusal şikayetlerdir.
• Vizuel semptomları: Optik nörit, retrobulber nörit ve
diplopidir.
• Duyusal: Gelip geçici uyuşmalardır.
• Motor: Monoparezi ve paraparezidir. Aşil refleksi
artar. Babinski ve klonus oluşabilir. Yüzeyel refleksler
kaybolmuştur.
Doğru cevap: (A) Nöbet öyküsü
Bazen branş soruları içinde özellikle Farmakoloji
sorularının yer aldığını görebilirsiniz ki bunlar görece
olarak daha zor sorulardır…
• Serebellar: Ataksi, aksiyon tremoru ve dismetri vardır.
• Genitoüriner: İmpotans ve nörojenik mesane vardır.
• Mental: Kognitif kayıplar söz konusudur.
@
• Kavşak parestezileri -girdle- oluşabilir. Bu gövdeyi saran
basınç hissi şeklindedir.
Klozapinin en ciddi iki yan etkisi agranülositoz ve
epileptik nöbetlerdir.
@
ü Optik nöritin en sık nedeni MS‛tır.
ü 70 yaş ve üstü optik nöritin en sık nedeni temporal
arterittir.
ü Optik nörit ve optik atrofide en sık görülen görme
alanı bozukluğu santral skotomdur.
59
KLOZAPİN (KLOZARİL)
HİPOKODRİYAZİS:
• Kişinin hastalığa tutulma korkusudur.
• Klozapin klasik antipsikotiklerden belirgin olarak
daha az Parkinson benzeri etkilere sahip etkili bir
antipsikotik ilaçtır. Primer olarak dopaminin tip 2 (D2)
reseptörlerine antagonist aktivite gösterir. Bununla
birlikte, şizofreninin negatif semptomlarının tedavisinde
klasik antipsikotiklerden ve bu ilaçlara cevap vermeyen
şizofrenik hastaların tedavisinde daha etkili olabilir.
• Ciddi bir hastalığa sahip olduğu inancı ile zihninin meşgul
olmasıdır.
• Tıbbi bir hastalık teşhis edilemez.
• Zihinsel uğraşları hastayı aşırı rahatsız eder ve
işlevselliğini bozar.
• Somatizasyon bozukluğundan farkı şudur:
Somatizasyon bozukluğunda gerçek yakınmalar vardır.
Düşünce bozukluğu yoktur. Hipokondriaziste ise obsesif
kompülsif sendrom ve psikozları andıran, tipik takıntılı,
somatik sanrı düzeyine yaklaşan, hastalıkla ilgili aşırı
düşünce uğraşları ön plandadır.
Ø Klozapinin FDA tarafından onaylanmış tek
endikasyonu tedaviye dirençli şizofrenidir.
Ø Klozapin tedavisi, tardiv diskineziye bağlı anormal
hareketleri baskılar. Konvansiyonel antipsikotikler de
bu etkiyi sağlar, ancak diğer ilaçlara tezat oluşturacak
şekilde klozapin bu hareket bozukluğunu tedavi
edebilir.
SOMATİZASYON BOZUKLUĞU:
• Klozapini standart antipsikotiklerden ayıran özellik,
ekstrapiramidal yan etkilerinin olmamasıdır. Klozapin
akut distoniye yol açmaz. Parkinsonizm insidansı
düşüktür, %5’in altındadır. Akinezi insidansı da düşüktür.
Ancak klozapinin akatizi ile ilişkili olduğuna dair raporlar
mevcuttur.
• Bedensel hastalık olsa dahi yakınmalar bu patolojilerde
beklenenden çok daha fazla ve şiddetlidir.
• Klozapin tedavisinde spesifik yan etkilere rastlanabilir.
Klozapinin en ciddi iki yan etkisi agranülositoz ve
epileptik nöbetlerdir.
• Bu semptomlar kasıtlı olarak ortaya çıkarılmazlar veya
olmayan semptomlar “varmış gibi” davranılmaz
(yapay bozukluk ve temaruzdan farkı).
• Kişide tespit edilen herhangi bir bedensel hastalık
yoktur.
• Pek çok sisteme ait yakınmalar mevcuttur.
Ø Agranülositoz, hastaların %1-2’sinde görülür.
Standart antipsikotiklerle tedavi edilenlerde ise bu
oran %0,04 ile 0,5 arasındadır. Bu nedenle, klozapinle
tedavi edilen hastaları haftalık hematolojik takibe
almak gereklidir. Agranülositoz hızlı bir şekilde veya
tedricen görülebilir, genellikle tedavinin ilk altı ayında
gelişir, ancak daha geç dönemde de görülebilir. İleri
yaş ve dişi cinsiyet klozapine bağlı agranülositoz
için ek risk faktörleridir. Karbamazapin (Tegretol)
agranülositoz riski nedeniyle klozapin ile kombine
kullanılmamalıdır.
Ø Klozapinin diğer sık rastlanan yan etkileri sedasyon,
halsizlik, salyada artış, kilo alımı, çeşitli gastrointestinal
semptomlar (en sık kabızlık), antikolinerjik etkiler ve
ateştir. Bunların içinde hastayı en çok rahatsız edenler
sedasyon ve salya artışıdır. Salya artışı rahatsız
edici olabilir, genellikle geceleri çoğalır, hasta sabah
kalktığında yastığının ıslanmış olduğunu fark eder.
Ø Klozapin D2 reseptörlerine zayıf etkisi nedeni ile
prolaktin sekresyonunu etkilemez, dolayısıyla
galaktoreye yol açmaz.
KONVERSİYON BOZUKLUĞU:
• Sinir sistemi anatomisi ve patofizyolojisine uymayan
tarzda bedensel işlevlerde bozulma vardır.
• Tipik olarak bir stressörün ardından ortaya çıkar.
• Tipik görünümü; bayılmalar, kasılmalar (psödo-nöbet),
paraliziler, paresteziler, körlük gibi yakınmalardır.
• Yakınmalar düzmece değildir.
PARONOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU:
• Başkalarının kötü niyetli olduğunu düşünür.
• Kuşkucudur ve başkalarına güvenmez.
• Bir düşünceye aşırı bağlanma vardır.
157.Günümüzde osteoporoz tanısı için kullanılan en duyarlı
radyolojik tanı yöntemi aşağdakilerden hangisidir?
A) Dual Energy X-ray Absorptiometry
B) Biyopsi
C) Ultrason
D) Direkt radyografi
E) Kantitatif bilgisayarlı tomografi
156.Orta yaşlı bir adamın kafası sürekli olarak sağlığıyla
meşguldür. Uzun yıllar boyunca düzensiz bağırsak
faaliyetlerini, kanser hastalığı olduğu şeklinde
yorumlayarak korkmuştur. Son zamanlarda doktorunun
ara sıra olan ekstra kalp atımlarının tamamıyla olağan
olduğu konusunda garanti vermesine karşın, ciddi bir kalp
hastalığı olduğunu düşünmektedir.
Doğru cevap: (E) Kantitatif bilgisayarlı tomografi
“En duyarlı” ibaresine dikkat… “En sık deseydi” A
seçeneği doğru olurdu.
KEMİK MİNERAL DANSİTESİ ÖLÇÜMÜ:
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
• Kemik mineral yoğunluğundaki azalmanın direkt grafiye
yansıyabilmesi için kemik mineral içeriğinin %25-30
oranında azalması gerekir.
A) Ağrı bozukluğu
B) Hipokondriazis
C) Paranoid bozukluk D) Konversiyon bozukluğu
E) Somatizasyon bozukluğu
• Erken tanısı için Single Photon Absorptiometry (SPA),
Dual Photon Absorptiometry (DPA), Single Energy X-Ray
Absorptiometry (SXA), Dual Energy X-ray Absorptiometry
(DEXA) ve kantitatif bilgisayarlı tomografi (KBT) gibi
yöntemler kullanılır.
Doğru cevap: (B) Hipokondriazis
Kolay bir Psikiyatri sorusu… E seçeneğine dikkat…
60
BEBEK OLÜM HIZLARI
@
• Bebek ölümü diyebilmek için bebek öncelikle canlı
doğmalıdır.
DEXA (Dual foton X ray absorsiyometri) en sık
kullanılan kemik yoğunluk ölçüm metodudur.
• Hiçbir canlılık belirtisi yoksa bu ölü doğumdur ve bunlar
pay ve paydada yer almaz.
• Elde edilen sonucun genç erişkin döneme ait ortalama
kemik mineral yoğunluğuna göre gösterdiği standart
sapmaya T-skoru denilir.
• Bir toplumdaki sağlık düzeyinin, özellikle de çocuk
sağlığı düzeyinin en önemli göstergesi, bebek ölüm
hızıdır.
• Olgunun kendi içinde bulunduğu yaş grubuna göre
gösterdiği standart sapma Z-skoru tarzında yorumlanır.
Pratikte daha çok T skoru kullanılır:
159.Sağlık kayıtları üzerinden geçmişe yönelik olarak
yapılan etkeni ve hastalığı aynı anda araştıran
çalışma aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak
verilmiştir?
1 < T-skoru: Normal
– 2.5 < T-skoru < – 1: Osteopeni
T-skoru < -2.5: Osteoporoz
T-skoru < -2.5: Eşlik eden kırık ( ileri derecede
osteoporoz)
A) Vaka kontrol çalışma
B) Retrospektif kohort çalışma
C) Retrospektif kesitsel çalışma
D) Meta-analitik çalışma
E) Tanımlayıcı çalışma
KANTİTATİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ:
• Bu yöntem ile trabeküler kemik ile kortikal kemiği ayrı
ayrı değerlendirmek mümkündür.
Doğru cevap: (C) Retrospektif kesitsel çalışma
• Kemik mineral dansitesini veren en duyarlı yöntemdir;
ancak X ışını maruziyeti fazladır.
Bu soruda anahtar; “hastalık ve etkenin aynı anda
araştırılması” cümlesidir.
ANALİTİK EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMALAR
158.Canlı doğan her 1000 bebeğe karşı kaç bebeğin
ilk 28-365 gün içinde öldüğünü gösteren ölçüt
aşağıdakilerden hangisidir?
Hastalıkların nedenlerinin incelenmesi analitik epidemiyolojik
araştırmalarla gerçekleştirilir. Bunlar gözlemsel araştırmalar
olup, üç ana grupta toplanabilirler:
A) Postneonatal ölüm hızı
B) Bebek ölüm hızı
C) Perinatal ölüm hızı
D) Geç neonatal ölüm hızı
E) Neonatal ölüm hızı
a) Vaka-kontrol araştırmaları
b) Kesitsel araştırmalar
c) Kohort araştırmaları
VAKA-KONTROL ARAŞTIRMALARI:
Doğru cevap: (A) Postneonatal ölüm hızı
• Analitik araştırmalar içinde, en sık başvurulan
yöntemlerdir.
Her zaman rakamlarla sorulmaz bazen o tanım ya da
formülün ne için var olduğunu bilmenizi isterler…
• Vaka grubu ile kontrol grubunun etkenle ilişkisi
araştırılır.
• Olayın çözümlenmesinde hastalıktan nedene gidiş
vardır.
Bir yılda ölen bebek (0-365 günlük) sayısı
Toplam bebek ölüm hızı:
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
x1000
Bir yılda 0-7 günlük iken ölen bebek sayısı
Erken yenidoğan (neonatal) bebek ölüm hızı:
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
Bir yılda 8-28 günlük iken ölen bebek sayısı
Geç yenidoğan (neonatal) bebek ölüm hızı:
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
Bir yılda 29-365 günlük iken bebek ölüm sayısı
Yenidoğan sonrası (postneonatal) ölüm hızı:
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
61
x1000
x1000
x1000
• Sonuç (hastalık) → Neden (etken)
• Prospektif, insidans araştırmalar gibi adlarda verilir.
• Retrospektif araştırmadır.
• Elde edilen en önemli hız insidanstır.
• Vaka-kontrol araştırmalarının avantajları:
• Etkenden → Hastalık araştırılır.
Ø Zaman, insan gücü ve parasal yönlerden ucuzdur,
kolay uygulanabilir.
Rölatif risk:
Ø Vaka ve kontrollerin araştırmayı terk etmeleri söz
konusu değildir.
Etkenin (+) grup insidansı
Etken (-) grup insidansı
Atfedilen risk: Etkenin (+) grup insidansı - Etken (-) grup insidansı
Ø Toplumda seyrek görülen ve etkenle karşılaşma
ve etkilenme süresi (latent dönem) uzun olan
hastalıkların etiyolojik faktörlerinin (risk faktörleri)
araştırılmasında en uygun yöntemdirler.
Korunabilirlik hızı:
• Vaka-kontrol araştırmalarının sınırlılıkları:
Atfedilen risk
Etken (+) insidans
Ø Rölatif risk = 1 → İlişki yok
Ø Vaka ve kontrol grupları “hasta” ve “sağlam”
popülasyonlarını genellikle temsil etmedikleri
için bu araştırmanın sonuçları kendi evrenlerine
genellenmez; sadece araştırma kapsamına alınan
grup için geçerlidir.
Ø Rölatif risk > 1 → Etken hastalığı artıyor
Ø Rölatif risk < 1 → Etken hastalığı azaltıyor
• Kohort araştırmalarının yararları:
Ø En güvenilir gözlemsel araştırma yöntemidir.
Ø İnsidans, rölatif risk, atfedilen risk elde edilir.
Ø Kohort araştırmalarında hafıza faktörü, selektif
ölüm, selektif göç gibi metadolojik sorunlar en az
düzeydedir.
Ø Toplumda sık görülen, latent dönemi kısa olan
hastalıkların etiyolojilerinin araştırılmasında en
uygun yöntemdir.
Ø Sadece tahmini rölatif (Odds ratio) risk bulunur.
Ø Bazı durumlarda nedenin hastalıktan önce başlayıp
başlamadığını belirlemek güçtür.
Ø Bu araştırmalarda taraf tutma (bias) olasılığı
yüksektir:
i. Kayıttaki bilgilerin doğru olmaması
ii. Anket bilgilerinde kişilerin yanlı bilgi vermesi (hafıza
faktörü, utanma, gizleme)
• Kohort araştırmalarının sınırlılıkları:
Ø Maliyet, zaman, personel niteliği ve sayısı yönünden
pahalı araştırmalardır.
Ø En önemli sorun, araştırmaya katılanların zaman
içinde azalması, çeşitli nedenlerle araştırmayı terk
etmeleridir.
Ø İzlem süresi uzadıkça araştırmayı yürütmekle sorumlu
olan kişiler zaman içinde başka göreve atanabilirler,
araştırma fonları azalabilir veya tamamen kesilebilir.
Ø İzleme dönemi içinde çevrede ve toplumda meydana
gelebilecek değişiklikler (savaşlar, açlık, çevre
kirlenmesi, doğal afetler) inceleme konusu olan
neden-sonuç ilişkilerini etkileyebilir.
KESİTSEL ARAŞTIRMALAR:
• Belirli bir zaman kesitinde neden-sonuç ilişkisi
BİRLİKTE incelenir.
• Bu araştırmalara “toplum taraması”, “prevalans
çalışması”, epidemiyolojik sürveyans”, “durum
saptama araştırması”, gibi isimlerde verilir.
• Risk altındaki toplumun, herhangi bir hastalığın veya
sağlık sorununun araştırmanın yapıldığı zaman
kesitindeki bulunma sıklığı, yani prevalansı belirlenir.
• Böylece neden-sonuç ilişkisi aynı zaman kesitinde
birlikte incelenir.
• Kesitsel araştırmaların avantajları:
Ø Sağlık hizmetlerini kısa sürede belirlemek, sağlık
hizmetlerini planlamak, değerlendirmek ve
yönlendirmek için en sık başvurulan yöntemdirler.
Ø Kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumun tümü
veya bu toplumu temsil eden bir örnekte çalışıldığı
için elde edilen sonuçlar topluma genellenebilir.
Ø Birden fazla sağlık sorunu araştırmaya yönelik
araştırmalar daha ucuza mal olur ve yararları daha
yüksektir.
@
HATIRLATMA
ü Kohort araştırması KAYITLARDAN
RETROSPEKTİF KOHORT
yapılırsa →
ü Etken → Hastalık yine normal kohorttaki gibidir
160.Bir araştırmada, biyopsi sonucunda meme kanseri olduğu
saptanmış 2.500 kadın ile biyopsi sonucunda meme kanseri
olmadığı saptanmış benzer yaş grubundaki 5.000 kadın
kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Biyopsi yapılmadan
önce fizik muayene ile çalışmaya katılan bütün kadınların
2600’ünde pozitif bulgular saptanmıştır.
• Kesitsel araştırmaların sınırlılıkları:
Ø Sadece prevalans hesaplanır.
Ø Kayıtlardan yapılıyorsa kayıtların güvenirliliği,
kişilerden alınıyorsa hafıza faktörü (unutma, yanlış
hatırlama) nedeniyle sonuçlar gerçeği tam olarak
yansıtmayabilir.
Fizik muayene sonucunda pozitif bulgulara sahip
olan kadınlardan 800’ünün meme kanseri olmadığı
belirlendiğine göre, fizik muayenede negatif kestirim
(prediktif) değeri yüzde (%) kaçtır?
KOHORT ARAŞTIRMALARI:
A) 28
C) 72
• Çok ayrıntılı, büyük ekip ve çabaları gerektiren analitik
araştırmalardır.
62
E) 85,7
B) 69,2
D) 84
Doğru cevap: (E) 85,7
BAKIMVERENİN YAPAY BOZUKLUĞU:
• Çocuklarda bakıcıları tarafından oluşturulan hastalık ve
hastalık belirtileri vardır.
Nedir negatif kestirim değeri ya da prediktif değer?:
Benim tarama testimin bütün SAĞLAM OLABİLİR
dedikleri içinde GERÇEKTEN SAĞLAM OLANLARIN
oranına verdiğimiz isimdir!!!
• En sık annelerde görülür.
Ganser Sendromu: En tipik olarak cezaevlerindeki
tutuklularda görülen tartışmalı bir durumdur. Bu sendromda
kişiler basit sorulara şaşırtıcı biçimde yanlış yanıtlar verirler.
Ganser sendromu, DSM-IV’te başka türlü adlandırılamayan
disosiyatif bozukluk olarak sınıflandırılır.
Benim tarama testimin sağlam olabilir dedikleri 4900 kişi ve
bunlardan gerçekten sağlam olanların sayısı 4200’dür.
Tablo (Soru 160): Referans test (biyopsi)
HASTA SAĞLAM TOPLAM
Tarama
Testi
(FİZİK
MUAYENE)
Hasta
1800
800
2600
Sağlam
700
4200
4900
Toplam
2500
5000
7500
162. Aşağıdaki deri lezyonlarından hangisi malignitelerle
ilişkili değildir?
A) Eritema induratum
B) Seboreik keratoz
C) Eritema nodozum
D) Eritema multiforme
E) Akantozis nigricans
Yeni testin;
Doğru cevap: (A) Eritema induratum
• Duyarlılığı: 1800 / 2500
• Özgüllüğü: 4200 / 5000
Akantozis nigricans, eritema multiforme, ksantomlar,
eritema nodozum ve seboreik keratoz malignansilerle
ilişkili benign deri lezyonlarıdır.
• Yanlış pozitif kişi sayısı: 800
• Yanlış negatif kişi sayısı: 700
• Pozitif kestirim (prediktif) değeri: 1800 / 2600
• Akantozis nigricans: Puberte, diyabet, obezite ve
adenokarsinomlarda görülebilir.
• Negatif kesitirim (prediktif) değeri: 4200 / 4900
• Eritema multiforme: Virüs ve streptekok infeksiyonları,
ilaçlar, kollajen doku hastalıkları, karsinomlar ve
lenfomalarla birlikte görülebilir.
161.İki çocuğundan bir tanesini bir süre önce lösemi nedeniyle
kaybeden bir anne çocuğunun idrarında kan olduğunu
belirterek doktora başvuruyor. Yapılan tetkiklerde bir
anormallik saptanmıyor. Hemşire, annenin adet kanını
çocuğun idrarının toplandığı şişeye damlattığını görüyor.
• Seboreik keratoz: Aniden çok sayıda oluşması,
paraneoplastik sendromlarda görülebilir. Buna LeserTrelat belirtisi denir.
• Eritema nodozum: Streptekok infeksiyonları, tüberküloz,
sarkoidoz ve bazı malignensilerde görülen ağrılı pannikülit
tipidir.
Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
• Eritema induratum: Pannikülit olmasına rağmen
adölesanlar ve postmenapozal kadınlarda görülür,
malignensilerle ilişkili değildir.
A) Somatizasyon bozukuluğu
B) Temaruz
C) Bakım verenin yapay bozukluğu
D) Çocuk istismarı
E) Ganser sendromu
163. Aşağıdaki durumlardan hangisinde yenidoğanların
doğar doğmaz derhal entübe edilerek canlandırılmaları
gerekir?
Doğru cevap: (C) Bakım verenin yapay bozukluğu
Kolay bir Psikiyatri vaka sorusu…
A) Spontan solunumu olmayan ağır deprese bebek
B) Kalp atım hızı 40/dk olan bebek
C) Kordon dolanması nedeniyle asfiktik doğan bebek
D) Mekonyumlu deprese bebek
E) Özefagus atrezisi nedeniyle yoğun sekresyonları olan
bebek
YAPAY BOZUKLUK
(MUNCHAUSEN SENDROMU)
• Hasta tarafından istemli bilinçli bir şekilde hastalık
oluşturulur.
• Hastanın amacı; tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik bakım
almaktır.
• Hastanın hiçbir kazanç veya ekonomik faydası
YOKTUR.
• Taklitle karışabilir, ancak taklitte kazanç vardır.
• Yapay bozuklukta hastalık bilinçli, motivasyon bilinç
dışıdır.
• Taklitte ise hem hastalık hem motivasyon biliçlidir.
• Hastalık ilk tanımlandığı kişi olan Baron Munchausen
ismi ile anılır. Üç alt tipi vardır.
• Bellek bozukluğu yoktur.
• Konfobulasyon olmaz.
Doğru cevap: (D) Mekonyumlu deprese bebek
Yenidoğanın canlandırılması erişkenlerden farklı olarak
ventilasyon ağırlıklıdır. Çok kısıtlı olan sürede ventilasyon
dışındaki işlemlerle uğraşarak zaman kaybetmek başarı
oranını düşürebilir. Ventilasyonu hemen başlatmak için en
uygun yöntem balon ve maske ile pozitif basınçlı ventilasyon
yapmaktır. (Günlük terminolojide bu işleme “bebeği
ambulamak” denir.) Ancak bazı özel durumlarda bebeği
doğar doğmaz entübe etmek gerekir.
63
Etkilenen kızlarda ise çeşitli derecelerde mental
retardasyon ve/veya öğrenme bozuklukları görülür.
Bu durumlar şunlardır:
1. Ağır respiratuvar distres sendromu olan prematüre
bebek: Ventilasyonu başlatmak ve sürfaktan tedavisi
uygulamak için.
2. Konjenital diyafragma hernisi olan ve nefes alamayan
bebek: Mideye hava kaçışını önlemek için entübe
edilerek ventilasyon yapılır
166. Diyabetik
anne
bebeklerinde
aşağıdaki
komplikasyonlardan hangisinin ortaya çıkma olasılığı en
azdır?
3. Mekonyumlu depresse bebek: Burada entübasyonun
öncelikli amacı trakeal aspirasyondur. Mekonyum
aspiratörü ile trakea temizlendikten sonra pozitif basınçlı
ventilasyona geçilir.
A) Yenidoğan geçici takipnesi
B) Brakiyal pleksus paralizisi
C) Kısa sol kolon sendromu
D) Anemi
E) Renal ven trombozu
Doğru cevap: (D) Anemi
164. Ülkemizde konjenital hipotiroidi taraması aşağıdaki
hangi yöntemle yapılmaktadır?
DİYABETİK ANNE BEBEKLERİNDE KLİNİK
BULGULAR VE KOMPLİKASYONLAR
A) Sadece serbest T4
B) Tiroid ultrasonografisi
C) Serbest T4 ve TSH
D) Sadece TSH
E) Guthrie testi
MAKROZOMİ:
Bu bebeklerde yağ hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi
mevcuttur. Kulak heliksindeki aşırı kıllanma (hipertrikozis
pinna), hastalık için oldukça spesifiktir.
Doğru cevap: (D) Sadece TSH
Ülkemizde yapılan metabolik hastalık tarama testleri;
fenilketonüri, hipotiroidi ve biyotinidaz eksikliği için
uygulanır. Neonatal hipotiroidi için ülkemizde filtre kağıdına
emdirilmiş topuk kanında sadece “neonatal TSH” düzeyi
bakılarak tarama testi uygulanır. TSH düzeyi yüksek bulunan
bebekler ileri tetkikler için çağrılırlar.
Fetal hiperinsülinemiden tek etkilenmeyen organ beyindir.
En çok karaciğer, kalp ve adrenal bezler etkilenir. İskelet
kaslarında artış görülür. Beyin dokusu etkilenmediğinden, baş
çevresi vücuda göre küçük kalır ve bu özelliği ile BeckwithWideman sendromu ile ayırıcı tanıya girer. BeckwithWideman sendromunda mikrosefali varken, diyabetik
anne bebeğinde baş çevresi normaldir.
Makrozomi, doğum travması (brakiyal pleksus zedelenmesi,
klavikula ve humerus kırığı, distosi, asfiksi, adrenal beze
kanama), polisitemi, mekonyum aspirasyon sendromu,
persistan pulmoner hipertansiyona yol açar ve yüksek oranda
sezaryen doğum gerektirir.
165.On dört yaşında mental retardasyonu olan bir
erkek çocukta uzun yüz, büyük kulaklar, mikropenis
ve büyük testisler vardır.
Bu çocukta yapılan genetik analiz sonuçlarının
aşağıdakilerden hangisini göstermesi en olasıdır?
İnsülinin etkisi muhtemelen, insülin benzeri büyüme
hormonları (IGF) aracılığıyladır. İnsüline bağımlı diyabetik
annenin tedavisi düzenlense bile, makrozomik bebek
doğurma oranı yüksektir (%20-30).
A) Trizomi 21
B) Frajil X sendromu
C) Trizomi 18
D) Trizomi 13
E) Williams sendromu
İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ:
Tip 1 diyabetik anne bebeklerinde görülen bir diğer
komplikasyondur. Eğer annenin diyabeti iyi kontrol
edilmemişse; böbrek, retina, kalp hastalığı ve vasküler
komplikasyonlar gelişmişse, plasental yetmezliğe bağlı
prematürite veya düşük doğum ağırlığına neden olabilir.
Gebelik sırasında annenin ketoasidoza girmesi ve annede
HbA1c’nin yüksek seyretmesi, fetüsün kaybına veya
konjenital malformasyonlara neden olabilir.
Doğru cevap: (B) Frajil X sendromu
FRAJİL-X SENDROMU
Frajil-X sendromu, mental retarde erkeklerin %3’ünü oluşturur.
X kromozomu üzerinde 200’den fazla sayıda CGG trinükleotid
tekrarı vardır. Bu genetik anomali resesif karakterde olduğu
için hastalık X’e bağlı resesif kalıtılır. Bu nedenle hastaların
büyük çoğunluğunu erkekler oluştururlar
HİPOGLİSEMİ:
Etkilenen erkeklerde en önemli klinik bulgular şunlardır:
• Mental retardasyon
Diyabetik anne bebeklerinin %25-50’sinde, ilk 24 saat içinde
semptomatik hipoglisemi gözlenir.
• Otistik davranış
HİPOMAGNEZEMİ VE HİPOKALSEMİ:
• Makroorşidizm: Puberteye kadar fark edilemeyebilir.
Fetustaki aşırı yüksek insülin düzeyleri nedeniyle oluşan renal
magnezyum kaybı, parathormon fonksiyonlarını bozarak
hipokalsemiye yol açar.
• Makrozomi
• Karakteristik yüz görüntüsü: En önemli yüz bulguları olan
uzun yüz ve belirgin çene yaş ilerledikçe daha belirgin
hale gelir.
64
POLİSİTEMİ VE HİPERVİSKOSİTE:
169.Wilson hastalığı tanısında kullanılan tanı yöntemleri ile
ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
İnsülinin ekstramedüller hematopoezi artırmasına bağlıdır.
Renal ven trombozu riski yüksektir.
A) Serum seruloplazmin düzeyi düşüktür.
B) İdrarda bakır atılımı artmıştır.
C) Karaciğer biyopsisinde postnekrotik kaba nodüler
siroz görülür.
D) Serum bakır düzeyi tüm vakalarda düşük bulunur.
E) 1 gr kuru karaciğer dokusunda 250 mikrogramdan
fazla bakır bulunur.
HİPERBİLİRUBİNEMİ:
Polisitemiye bağlı olarak artmış bilirubin yapımına bağlıdır.
RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (RDS):
Diyabetik anne bebeklerinin RDS riski yüksektir. Antenatal
akciğer maturasyonunu değerlendiren standart yöntemler,
diyabetiklere uygulanamaz. Direkt olarak fosfatidil gliserol
ölçümleri bu konuda fikir verebilir.
Doğru cevap: (D) Serum bakır düzeyi tüm vakalarda
düşük bulunur.
WILSON HASTALIĞINDA
LABORATUVAR BULGULARI
167. Aşağıdakilerden hangisinin Fallot tetralojisinin
radyolojik bulgusu olma olasılığı en düşüktür?
• Serum seruloplazmin düzeyi 20 mg/dL’nin altındadır
(Normali 23-40 mg/dL). Üç ayın altındaki normal
infantlarda da düşük olabileceği ve homozigot vakaların
%35’inde normal olabileceği unutulmamalıdır.
A) Pulmoner vaskularite azalmıştır
B) Apeks yukarı kalkmıştır
C) Sağ atriyal dilatasyon görülür
D) Kardiyomegali görülür
E) Pulmoner konus çöküktür
• Serum bakır düzeyi düşük, normal, hatta yüksek
olabilir. Akut fulminan Wilson hastalığında, hepatik
nekroz ve dolaşıma bakır salınımına bağlı olarak, serum
bakır düzeyleri çok yüksek bulunabilir.
Doğru cevap: (D) Kardiyomegali görülür
• Hemolitik anemi
• Hiperbilirubinemi (>20-30 mg/dL), çok yüksek olmayan
ALP düzeyi
Sabo ayağı-Hollanda pabucu görüntüsü: Fallot tetralojisinin
radyolojik bulgusudur.
• Glukozüri, amino asidüri
Telekardiyografide:
• Fanconi tipi tübülopati
• İdrar bakır atılımında artış vardır. Üç yaşın üzerinde
normalde çocuklarda idrarla bakır atılımı, 30 mikrogram/
günün altındadır. Wilson hastalığında ise 100 mikrogram/
günün üzerindedir.
1. Kalp normal büyüklükte, hatta küçük olabilir.
2. Pulmoner vaskülarite azalmıştır, pulmoner konus
çöküktür.
3. Apeks sola ve yukarı kalkıktır (sağ ventrikül hipertrofisine
bağlıdır).
• Kesin tanı, kuru karaciğer bakır düzeyi ile konur. 1 gr
kuru karaciğer dokusunda, 250 mikrogramdan daha
fazla bakır bulunması tanı koydurucudur.
Fallot tetralojisinde konjestif kalp yetersizliği beklenen bir
komplikasyon değildir. Bu yüzden kardiyomegali beklenmez.
• Karaciğer biyopsisinde, postnekrotik kaba nodüler
siroz, glikojen nükleusları ve mallory cisimcikleri
görülür.
• Karaciğerdeki ilk değişiklik, trigliserid depolanmasına
bağlı yağlı karaciğer oluşmasıdır.
168.Aşağıdaki şekillerden hangisi özefagus atrezisinin en
sık görülen tipidir?
A)
B)
C)
D)
• Ayrıca hemolize bağlı safra taşları ve osteokondritis
disekans benzeri kemik lezyonları vardır.
E)
• Hipoparatiroidi de görülebilir.
170. Aşağıdakilerden hangisi demir rezervlerini
değerlendirmede kullanılabilecek en sağlıklı testtir?
A) Serum demir düzeyi
B) Ferritin düzeyi
C) Retikülosit sayısı
D) Transferrin satürasyonu
E) Hemoglobin düzeyi
Doğru cevap: (E)
Trakeoözefageal anomaliler içinde en sık görülen tip
proksimal atrezi – distal fistül tipidir. Bu durumda fetus
amniyon sıvısını hiç yutamadığı için polihidramniyos olur.
Doğum sonrasında da ağızdan dışarıya sürekli sekresyon
atılımı görülür. Orogastrik sonra 10-11 cm kadar ilerleyebilir
ve buradan biraz radyoopak madde verilip düz göğüs grafisi
çekilirse tanı kesinleşir.
Doğru cevap: (B) Ferritin düzeyi
Demir eksikliğinde karaciğer ve kemik iliğinde hemosiderin
ve demir depoları azalır. Buna bağlı olarak serum ferritini
azalır (<10 ng/mL). Çocuklarda, serum ferritin düzeyinin 12
mikrogram/L‘nin altında olması demir eksikliği olarak kabul
edilir.
65
171. Aşağıdakilerden hangisi
tedavisinde kullanılmaz?
hiperamonyeminin
173. Ülkemizdeki güncel aşı takvimine göre 1 yaşındaki
sağlıklı bir çocuğa aile hekimi tarafından hangi
aşılar yapılmaktadır?
A) Fenilasetat
B) Sodyum benzoat
C) Yüksek proteinli diyet
D) Periton diyalizi
E) Oral laktuloz
A) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak, suçiçeği, konjuge
pnömokok
B) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak
C) Konjuge pnömokok, kızamık-kızamıkçık-kabakulak,
oral polio
D) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak, hepatit A
E) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak, konjuge pnömokok
Doğru cevap: (C) Yüksek proteinli diyet
Kan amonyak düzeyinin düşürülmesinde akut tedavide
en etkili yöntem periton diyalizi ve hemodiyalizdir. Akut
dönemde proteinli gıdalar tamamen kesilir. Akut evre
geçtikten sonra yüksek oranda esansiyel amino asitler
içeren, 1-1.5 gr/kg/gün protein başlanır.
Doğru cevap: (A) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak,
suçiçeği, konjuge pnömokok
Ülkemizde 2013 yılından itibaren suçiçeği aşısı da rutin
uygulamaya sokulmuştur. Bir yaşına gelen sağlıklı her
çocuğa; kızamık-kızamıkçık-kabakulak, suçiçeği ve konjuge
pnömokok aşısı uygulanmaktadır.
• Amonyak düzeyini düşürmek için sodyum benzoat
(glisin ile birleşerek hippurik aside dönüşür), fenil asetat
(glutamini bağlar), fenil bütirat verilir.
• Katabolizmanın azaltılamsı için İV glukoz infüzyonu
ve özellikle esansiyel amino asitleri içeren az
miktarda protein verilir. Diyete arjinin eklenir. Ornitin
Transkarbamilaz (OTC) ve Karbamoil Fosfat Sentetaz
(CPS) eksikliklerinde diyete sitrülin eklenebilir.
174. Anne sütü ile beslenme hakkında aşağıdaki ifadelerden
hangisi doğrudur?
A) Sadece anne sütü ile sorunsuz beslenen ve
büyüyen bebeklerde 4. aydan itibaren ek besinlere
başlanabilir.
B) Kronik hepatit C hastası anne bebeğini emzirebilir.
C) Fenilketonürili bebeklere ömür boyu anne sütü
verilmemelidir.
D) Sadece anne sütü ile beslenen bebeklere yaz
aylarında dehidratasyonu engellemek için su
verilmesi gerekir.
E) CMV infeksiyonu geçiren annenin prematüre
bebeğini emzirmesinde sakınca yoktur.
• İntestinal bakteriler tarafından (üreaz enzimi ile) amonyak
yapımını azaltmak için neomisin veya oral laktuloz
verilir. Laktuloz, bağırsak bakterileri ile laktik asite çevrilir,
bu da amonyak emilimini azaltır.
• Anne sütü yetersizliğinde diyete arginin eklenmesi,
amonyak düzeylerini tek başına düşürür. Arginin
aktive olur ve bol miktarda ornitin ve sitrülin oluşur ve
argininosüksinat olarak atılır.
Doğru cevap: (B) Kronik hepatit C hastası anne bebeğini
172. Aşağıdakilerden hangisi akut poststreptokoksik
glomerülonefritte en son düzelen bulgudur?
emzirebilir.
• Anne sütü ile sorunsuz beslenen bebeklerin 6. ayları
dolana kadar sadece anne sütü almaları önerilir.
A) Hipokomplemantemi
B) Hipertansiyon
C) Mikroskopik hematüri
D) Üre, kreatinin yüksekliği
E) Ödem
• CMV infeksiyonu geçiren anneler term bebeklerini
emzirebilirler; ama pretem bebeklerine pastörize edilmiş
ya da dondurulduktan sonra çözülüp ısıtılmış anne sütü
verilmesi önerilir.
Doğru cevap: (C) Mikroskopik hematüri
• Fenilketonürili bebekler ise metabolik denge
sağlandıktan sonra belirli miktarlarda anne sütü ile
beslenebilirler.
AKUT POSTSTREPTOKOKSİK
GLOMERÜLONEFRİTTE KLİNİK
• Anne sütü ile beslenen bebeklere su verilmesi anne
sütü içindeki canlı hücreleri lizise uğratıp infeksiyon
gelişmesini kolaylaştırdığı için önerilmez.
• Akut nefritik sendrom ile başvururlar:
Ø Ani başlayan makroskopik hematüri
• Şimdiye dek annedeki hepatit C virüsünün emzirme
yolu ile bebeğe geçtiği hiç görülmediği için kronik hepatit
C hastası anneler bebeklerini emzirebilirler.
Ø Ödem: Glomerülotübüler dengesizlik sonucu su ve
tuz tutulumu olur.
Ø Hipertansiyon
Ø Oligüri, böbrek yetmezliği
175. Aşağıdakilerden hangisi serebral palsinin klinik
özelliklerinden biri değildir?
• Ciddi vakalarda hipertansiyon veya hipervolemiye bağlı
kalp yetmezliği (kardiyomegali, plevral mayi) gelişebilir.
A) Tüm vakalarda görülen mental retardasyon
B) Ekstremiteler arasında tonus farklılığı
C) Motor hareketlerde gecikme öyküsü
D) Asimetrik moro refleksi
E) Hiperaktif refleksler
• Diürez 1-2 haftada başlar. Makroskopik hematüri 1-3
hafta, mikroskopik hematüri 1 yıl devam edebilir (en geç
kaybolan bulgu, mikroskopik hematüridir). Proteinüri
ve hipertansiyon 4-6 haftada normale döner. C3 en geç
6-8 haftada yükselir.
Doğru cevap: (A) Tüm vakalarda görülen mental retardasyon
66
SEREBRAL PALSİDE KLİNİK
177.Aşağıdaki çocukluk çağı döküntülü hastalık
etkenlerinden hangisi el ve ayaklarda “eldiven ve
çorap” biçiminde papüler-purpurik tipte döküntüye
neden olur?
Neonatal dönemde tanı koymak genellikle mümkün
değildir.
A) Kızamık virüsü
B) Kızamıkçık virüsü
C) Varisella-zoster virüsü
D) Herpesvirus tip 6
E) Parvorvirus B19
EN SIK BAŞLANGIÇ BULGULARI:
• Hipotoniye veya emme-yutma koordinasyon bozukluğuna
bağlı beslenme bozukluğu
• Addüktör kaslardaki sertlik nedeniyle bez değiştirmede
sorun
Doğru cevap: (E) Parvorvirus B19
• Davranış değişikliği
Parvovirüs B19 infeksiyonlarının yaptığı klinik tablolar
sınavda karşımıza çıkar.
• Ağır kolik
• İrritabilite
• Fizik muayene bulgularıyla SSS’deki lezyonun yeri tespit
edilir.
SIK RASTLANAN BULGULAR:
• Hiperaktif refleksler
• Kore, atetoz veya distoni gibi anormal hareketler
• İnfantil reflekslerin anormal yokluğu veya devam
etmesidir.
• 6-18 ay döneminde motor hareketlerde gecikme
öyküsü, tanının temelini oluşturur.
Şekil (Soru 177): Eritema infeksiyozumda
eldiven-çorap döküntüsü
• Epilepsi, mental retardasyon, davranış bozuklukları,
öğrenme ve konuşma güçlükleri ve şaşılık eşlik eden
diğer bulgulardır.
PARVOVİRÜS B19 İNFEKSİYONLARINDA
KLİNİK TABLOLAR
• Mental retardasyon, spastik tetraplejik tipte daha
sık görülür. Ekstrapiramidal tipte ise genellikle
normaldir.
• Aplastik kriz (hedef organı kemik iliğinin eritroid kök
hücreleridir.)
• Tomografide porensefalik kist, ventrikülomegali, atrofi,
korpus kallosum agenezisi, kalsifikasyon görülebilir.
• Eritema infeksiyozum
• Erişkinlerde poliartralji sendromu
• Maternal infeksiyon (hidrops fetalis)
• Miyokardit
176.Primer siliyer diskinezi ile ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi doğrudur?
• Orak hücre anemisinde aplastik krizlerde en önemli rol
oynar.
A) Silier yapılardaki mikrotübüllerin bozukluğudur
B) Işık mikroskobu ile siliyalardaki bozukluğun
gösterilmesi ile tanı konulur.
C) Kronik ishal, hastalığın bulgularından biridir
D) Patognomonik triadı; tekrarlayan solunum yolu
infeksiyonları, situs inversus, kronik ishaldir
E) Tekrarlayan otitis media atakları görülür
• Papüler purpurik eldiven-çorap sendromu
178. Poliüri ve polidipsi yakınması ile gelen bir hastada
psikojenik polidipsi ve diabetes insipidus ayırıcı
tanısı için yapılması gereken test aşağıdakilerden
hangisidir?
Doğru cevap: (E) Tekrarlayan otitis media atakları görülür
A) Su kısıtlama testi
B) Metirapon testi
C) Vazopressin testi
D) Glukoz süpresyon testi
E) Glukagon provakasyon testi
Siliyumun yapısında bulunan mikrotübülerdeki dynein
proteini defekti sonucu primer siliyer diskineziler görülebilir.
Silialardaki “Dynein” kollarında hiç hareket olmaması ya
da hareket bozukluğu nedeniyle oluşur.
• İmmotil silia sendromu = Kartagener sendromu = Dynein
protein kodlanma bozukluğudur.
Doğru cevap: (A) Su kısıtlama testi
• Patognomonik triadı: Situs inversus, sinüzit ve
bronşektazidir.
Diabetes insipitus (Dİ)’ta idrar volümü artmıştır. İdrar
açık renkli ve dansitesi 1001-1005 arasındadır. İdrar
osmolalitesi her zaman düşüktür (50-300 mOsm/kg).
Ciddi dehidratasyon tablosunda bile idrar dansitesi 1010’un
üzerine, osmolalitesi de 300’ün üzerine çıkmaz. Böbrek
fonksiyon testleri normaldir.
• Tekrarlayan otitis media ve erkeklerde infertilite
görülür.
• Tanı da siliyanın elektron mikroskopisi en iyi tanı koyma
yöntemidir.
Su kısıtlama testi ile Dİ ve psikojenik polidipsi ayrımı
yapılır. Test sonunda normal kişilerde plazma osmolaritesi
295’i aşmaz, idrar osmolaritesi 600’e yükselir ya da idrar
67
Tablo (Soru 178): Diabetes insipidus ttürleri ve primer polidipsi ayrımı
İDRAR OSMOLARİTESİ
Susuzluk öncesi
PLAZMA OSMOLARİTESİ
Susuzluk sonrası
DDAVP sonrası
Test öncesi
Santral Dİ
Düşük
Düşük
Artar
Yüksek/N
Nefrojenik Dİ
Düşük
Düşük
Artmaz
Yüksek/N
Primer polidipsi
Düşük
Artar
Gerekmez
Düşük
osmolalitesi %50’den fazla artış gösterir. Dİ hastalarında
test sonrası plazma osmolaritesi 300’ün üzerine çıkar, idrar
osmolaritesi 300’ü aşmaz.
• İntermitan ateş vardır. Vakaların %90’ınında ateşe somon
renkli, gelip geçici maküler bir döküntü eşlik eder.
• Artralji, miyalji, boyun ağrısı, huzursuzluk, jeneralize
lenfadenopati, hepatosplenomegali, anemi ve
trombositoz, perikardit ve plörit de görülebilir.
Su kısıtlama testi sonrasında idrar osmolaritesi artmadıysa,
hastaya IV vazopressin verilir. İdrar osmolaritesi artarsa
(>600) santral Dİ, artmazsa nefrojenik Dİ tanısı konur.
• Hastalığın ilk haftalarında artrit olmayabilir.
• RF ve ANA (-)’dir.
Kronik böbrek hastalıklarında da idrar konsantre etme özelliği
kaybolur. Hastalar çok su içerler ve düşük dansiteli idrar
çıkarırlar. Familyal nefronofitizis, diabetes insipidus’u taklit
eder; plazma BUN ve kreatinin artması, anemi olması ayırıcı
tanıyı kolaylaştırır.
• Sistemik JİA’lı hastalarda belirgin lökositoz vardır. Bu
sayı bazen 100.000/mm3’ü aşabilir.
• Oligoartiküler tip ANA (+) JİA’da iridosiklit sıktır.
181. Çocuklarda edinsel hipotiroidinin en sık nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
179. Yenidoğanın fizyolojik sarılığı ile ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi doğru değildir?
A) Kronik lenfositik tiroidit
B) Geç başlayan tiroid disgenezisi/dishormonogenezisi
C) TSH yetersizliği
D) İlaçlar-guatrojen maddeler
E) Sistinozis
A) İndirekt hiperbilirubinemi görülür
B) İlk 12 saat içinde ortaya çıkar
C) Total serum bilirubin düzeyi günde 5 mg/dl altında
artış gösterir
D) Miadında yenidoğanda bilirubin değeri 12 mg/dL’nin
altındadır
E) 10-14 gün içinde sarılık normale döner
Doğru cevap: (A) Kronik lenfositik tiroidit
EDİNSEL HİPOTİROİDİLER
Doğru cevap: (B) İlk 12 saat içinde ortaya çıkar
@
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA EDİNSEL HİPOTİROİDİ
NEDENLERİ:
FİZYOLOJİK SARILIK TANI KRİTERLERİ
• Otoimmün:
ü Sarılığın ilk 24-36 satten sonra başlaması
Ø Hashimoto tiroiditi
Ø Otoimmün poliglandüler sendrom tip I ve II
ü Bilirubin artma hızı 5 mg/dL/gün den az
ü Term bebeklerde 12 mg/dL, pretermlerde 10-14
mg/dL‛nin altında ise
• İyatrojenik:
Ø
Ø
Ø
Ø
ü Direkt bilirubin 2 mg/dL‛yi geçmez veya total
bilirubinin %20‛sinin altındadır
ü Sarılık term bebeklerde 10 gün, pretemlerde 14
günden uzun sürmez.
Antitiroid ilaç kullanımı, lityum, amiodaron
Radyasyon
Radyoaktif iyot
Tiroidektomi
• Sistemik hastalıklar:
Ø Sistinozis
Ø Langerhans hücreli histiositoz
180. Aşağıdakilerden hangisi sistemik başlangıçlı juvenil
idiyopatik artritte görülme olasılığı en az bulgulardan
birisidir?
• Karaciğerin dev hemanjiomları
• Santral hipotiroidi
A) Koebner fenomen
B) Hepatosplenomegali
C) Lenfadenopati
D) İridosiklit
E) Somon renginde döküntü
Hashimoto Tiroiditi (Kronik Lenfositik Tiroidit):
• Çocukluk ve adölesan yaş grubunda en sık akkiz
guatr ve hipotiroidi nedenidir. İyot eksikliği olmayan
(nonendemik) bölgelerde guatrın en sık nedenidir.
• Tiroid bezinde lenfosit infiltrasyonu vardır ve tiroid
dokusunda oksifilik karakterli, bol vakuol içeren askenazi
(Hurthle) hücreleri vardır (patognomonik). Önce bezde
hiperplazi, sonra folliküllerde atrofi olur. Atrofi ve fibrozisin
derecesi bezdeki fonksiyon bozukluğunun şiddetini
yansıtır.
Doğru cevap: (D) İridosiklit
• Sistemik başlangıçlı juvenil idiyopatik artrit (JİA) tüm
JİA’ların %20’sini oluşturur. Kız erkek oranı eşittir.
68
• Bazı kromozom anomalileri (Turner sendromu,
Klinefelter sendromu, Down sendromu) ve bazı
intrauterin infeksiyonlar (konjenital rubella sendromu,
toksoplazmoz) ile, endokrin hastalıklardan bazıları (Tip
1 diabetes mellitus, Addison hastalığı) ve Çölyak hastalığı
ile birlikteliği sık görülür.
Fiziksel ürtikerler:
• Soğuk ürtikeri
• Geç tip bası ürtikeri
• Sıcak ürtikeri
• Solar ürtiker
• Klinik:
Ø En sık adölesan dönemde görülür. Kızlarda daha
sıktır. Aile öyküsü pozitiftir.
Ø Diğer otoimmün hastalıklar ile birlikte sık görülür.
Hashimato tiroiditi daha çok tip II olmak üzere, tip I
ve II poliglandüler sendromlar (OPS) içinde yer alır.
Ø En sık klinik bulgusu guatr ve büyüme geriliğidir.
Ø Hastaların çoğu çocukluk çağında ötiroid olup
ilerleyen dönemlerde hipotiroidi ile karşımıza
gelebilir. Nadiren başlangıç hipertiroidi ile olabilir
(haşitoksikoz).
• Dermografizm
• Ürtikeria fastitia
• Akuajenik ürtiker
• Kolinerjik ürtiker
• Kontakt ürtiker
Diğer:
• Egzersize bağlı anafilaksi/ürtiker
• Papüler ürtiker
184. Gowers belirtisi aşağıdakilerden hangisini ifade
eder?
182. Primer amenore ile başvuran ve normal meme gelişimi
olan adölesan kız çocuğunda ayırıcı tanıda aşağıdaki
hastalıklardan hangisi düşünülmez?
A) Reflekslerde azalma
B) Proksimal kas zayıflığı
C) Spinal disrafi
D) Tethered cord
E) Histerik paralizi
A) Mülleriyen agenezi
B) Transvers vaginal septum
C) Saf gonadal disgenezi
D) Androjen duyarsızlığı
E) İmperfore himen
Doğru cevap: (B) Proksimal kas zayıflığı
Gowers belirtisi, yere çömelmiş bir çocuğun ayağa
kalkarken kendi vücudu üzerine tırmanması olarak
tanımlanır. En tipik örneği Duchenne kas distrofisidir.
Proksimal kas güçsüzlüğünün göstergesidir.
Doğru cevap: (C) Saf gonadal disgenezi
Saf gonadal disgenezide gonadlar fibrotik yapıda olduğu için
hiç östrojen sentezleyemezler. Bu nedenle puberte başlamaz
ve meme gelişimi olmaz.
185. Aşağıdakilerden hangisi total anormal pulmoner venöz
dönüş anomalisi için doğru değildir?
183. Aşağıdakilerden hangisi fiziksel ürtikerlerden biri
değildir?
A) En sık görülen tipi suprakardiyak tiptir
B) Pulmoner hipertansiyon görülmez
C) Radyolojik olarak kardan adam manzarası tipiktir
D) S2 sabit çift duyulabilir
E) Dörtlü ritm görülebilir
A) Kolinerjik ürtiker
B) Dermatografizm
C) Solar ürtiker
D) Papüler ürtiker
E) Soğuk ürtikeri
Doğru cevap: (B) Pulmoner hipertansiyon görülmez
Doğru cevap: (D) Papüler ürtiker
TOTAL ANORMAL PULMONER VENÖZ DÖNÜŞ
ANOMALİSİ
@
ü Akut ürtikerin çocuklardaki en sık nedeni besinler,
erişkinlerde ise ilaçlardır (penisilin ve aspirin).
TANIM:
ü Eozinofili ile birlikte olan kronik ürtikerde parazitoz
düşünülmelidir.
Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisinde pulmoner
venler ile sol atriyum arasında direkt ilişki yoktur.
ü Papüler ürtikerde
düşünülmelidir.
Başlıca tipleri:
daha
çok
böcek
ısırığı
1) Suprakardiyak tip; en sık görülen tiptir (%50)
2) Kardiyak tip (%20)
ETİYOLOJİ:
3) İnfrakardiyak tip (subdiyafragmatik)(%20)
Spontan ürtikerler:
4) Mikst tip (%10) nadir görülür
Yaşamla bağdaşabilmesi için ASD veya PFO olmalıdır.
İnfrakardiyak tipli hastaların çoğunda, pulmoner venöz
obstrüksiyona sekonder olarak pulmoner hipertansiyon
gelişebilir.
• Akut ürtiker
• Kronik ürtiker
69
KLİNİK:
Doğru cevap: (C) α-1-antitripsin eksikliği
Erken doğum sonrasında başlayan konjestif kalp yetersizliği,
tartı alamama, hafif siyanoz ve sık pulmoner infeksiyon
görülür. Solunum güçlüğü yaşamın ilk haftalarında belirir.
Proksimal renal tübüler asidozda (PRTA), tübüler HCO3
reabsorbsiyonu bozulmuştur. Bu hastalarda distal
tübüller sağlam olduğundan, idrar asidifiye edilebilir (pH
< 5,5).
FİZİK BULGULAR:
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
Takipne, taşikardi, siyanoz, pulmoner odakta sistolik
ejeksiyon üfürümü, S2 çift (pulmoner obstrüksiyon olmayan
tipte) duyulur. Karakteristik olarak dörtlü veya beşli ritm
vardır. S2 geniş çift, S3 duyulabilir. Sternum sol üst kenarında
sistolik üfürüm, sternum sol alt kenarda triküspit kapaktan
geçen artmış kan akımına bağlı mid-diyastolik üfürüm
vardır. Telekardiyografide; akciğer vaskülaritesinde artma ve
suprakardiyak tipte tipik “kardan adam” veya “8 rakamı”
görüntüsü vardır.
PRİMER PRTA:
• Sporadik
• Fanconi sendromu:
Ø Sistinozis (Çocuklarda Fanconi sendromunun en
sık nedeni)
Ø Tirozinemi tip I
Ø Galaktozemi
Ø Kalıtsal fruktoz intoleransı
Ø Tip I ve XI glikojen depo hastalığı
Ø Wilson hastalığı
Ø Dent hastalığı
Ø Lowe sendromu: X’e bağlı kalıtılır. Konjenital
katarakt, mental retardasyon ve Fanconi sendromu
ile karakterizedir. Golgi cisimciğindeki veziküllerin
transportu bozuktur.
186.Aşağıdakilerden hangisi dilate kardiyomiyopatilerin
etiyolojisinde rol oynayan faktörlerden biri değildir?
A) Coxsackie B virüsü
B) Duchenne musküler distrofi
C) Antrasiklin kemoterapisi
D) ALCAPA (Sol koroner arter anomalisi)
E) Amiloidoz
SEKONDER PRTA:
Doğru cevap: (E) Amiloidoz
• İlaçlar ve toksinler:
DİLATE KARDİYOMİYOPATİ NEDENLERİ
Ø
Ø
Ø
Ø
• En sık nedeni idiyopatiktir (>%60).
• Genellikle genetiktir. %70’i otozomal dominant olup;
desmin, lamin ve aktini kodlayan genlerde bozukluk
olabilir.
Ağır metaller (kurşun, kadmiyum, civa)
Tarihi geçmiş tetrasiklin
Karbonik anhidraz inhibitörleri
İfosfamid (Wilms tümörü tedavisi)
KLİNİK VE LABORATUVAR:
• Miyokardit (bakteri, virüs, mantar, riketsiya)
• Fosfatüri ve hipofosfatemi → Raşitizm
• Endokrin metabolik hastalıklar: Hipertiroidi, hipotiroidi,
katekolamin artışı, diyabet, hipokalsemi
• Bikarbonatüri → Asidoz
• Kas distrofileri: Duchenne musküler distrofisi distrofin
proteinini kodlayan protein defekti
• Glukozüri
• Amino asidüri
• Koroner anomali: ALCAPA (Anormal Left Coronary Arter
from Pulmoner Arter)
• Hipopotasemi
• Poliüri (solüt kaybına bağlı)
• Element eksiklikleri: Demir, kalsiyum, selenyum,
magnezyum, bakır eksiklikleri
TEDAVİ:
• B1 vitamini eksikliği
• Sodyum bikarbonat ve sodyum sitrat kullanılır.
• Aritmiler: taşi ve bradiaritmiler
• Enerji eksikliği: Karnitin, MELAS sendromu
• Toksik dilate kardiyomiyopatilerin en sık sebebi:
Antrasiklin toksisitesi (en sık doksorubisin)
188. Aşağıdaki vasküler ring anomalilerinden hangisinde
baryumlu özefagus grafisi tanıda yardımcı olamaz?
@
A) Pulmoner sliding
B) Çift arkus aorta
C) Sağ arkus aorta
D) İnnominate arter anomalisi
E) Anormal sağ subklavian arter
Amiloidoz, restriktif kardiyomiyopatinin sebebidir.
187. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi renal tübüler
disfonksiyona yol açmaz?
Doğru cevap: (D) İnnominate arter anomalisi
İnnominate arter anomalisinde, trakeaya anteriyordan bası
vardır, özefagusa bası olmadığından bu patolojide yutma
güçlüğü görülmez, tanıda baryumlu özefagus grafisi yardımcı
olmayacaktır.
A) Sistinozis
B) Galaktozemi
C) α-1-antitripsin eksikliği
D) Wilson hastalığı
E) Lowe sendromu
70
Şekil (Soru 188): Vasküler ring tipleri ve tanıda baryumlu özefagus grafisi kullanımı
• Zayıf indeks: Erken wheezing + 1 majör veya 2 minör
kriter
189. Astım öngörü indeksine göre, aşağıdaki kriterlerden
hangisi küçük çocuklardaki astımın ilkokul ve
sonrasında da devam edeceğini belirlemede
kullanılmaz?
• Güçlü indeks: Erken sık wheezing + 1 majör veya 2 minör
kriter
A) Anne veya babada astım
B) Çocukta atopik egzema
C) Serum total IgE düzeyi
D) Çocukta allerjik nezle
E) Soğuk algınlığı olmadan wheezing
190. On yaşında bir erkek çocukta uzun yıllardır deride ve
ağız mukozasında kanamalar yanında deride ekimoz ve
hematomlar şeklinde sık kanama atakları tanımlanıyor.
Trombosit sayısı: 300.000/mm3, protrombin zamanı: 12 saniye
olan hastada kanama zamanı: 15 dakika (uzamış), APTZ: 87
saniye (uzun) ve faktör 8 aktivitesi: %1 bulunuyor.
Doğru cevap: (C) Serum total IgE düzeyi
ASTIM RİSKİ YÖNÜNDEN ÖLÇÜTLER
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
MAJÖR ÖLÇÜTLER:
A) Hemofili A
B) Hemofili B
C) Hemofili C
D) von Willebrand hastalığı tip 1
E) von Willebrand hastalığı tip 3
• Anne ve babada astım
• Doktor tarafından tanı konmuş atopik dermatit
• İnhalen allerjen duyarlığı
Doğru cevap: (E) von Willebrand hastalığı tip 3
MİNÖR ÖLÇÜTLER:
VON WILLEBRAND HASTALIĞI (VWH)
• Gıda-allerjen duyarlığı
• Hekim tarafından tanı konmuş allerjik rinit
• von Willebrand faktör (vWF), plazmada değişik
büyüklükte multimerler şeklinde bulunur ve faktör VIII’i
stabilize eder ve yarılanma süresini uzatır.
• Soğuk algınlığı olmadan hışıltı?
• Eozinofili (>%4)
71
• vWH, en sık görülen herediter kanama diyatezidir.
Otozomal dominant geçiş gösterir. 12. Kromozom
üzerinde taşınır.
Tablo (Soru 192): Mukopolisakkaridozların
sınıflaması
• vWH’de faktör VIII’in hem VIIIc hem de VIIIag’sinde
azalma vardır. vWH’de trombositlerin adezyon ve
agregasyonu azalmıştır. PTT ve kanama zamanı
uzamıştır.
• vWH’de kanamanın şiddeti vWF’nin düzeyine ve
fonksiyon bozukluğu olup olmadığına göre farklılık
gösterir. Tipik olarak hafif veya orta şiddette deri-mukoza
kanamalarıyla karakterizedir.
Ø Deride kolay ekimoz oluşması, burun kanaması, diş
eti kanaması, menoraji, yüzeyel kesilerden sonra
uzun süren kanamalar sık görülür. vWF’nin düzeyi
çok düşük olan ağır tiplerde kanama semptomları
daha ciddi olup, erken çocukluk çağında başlarken,
hafif tipler ancak mukozal yüzeylerdeki travmatik
girişimlerde (tonsillektomi, diş çekimi, küretaj) veya
menarşta kendini belli ederler.
Ø Ağır tip vWH’de (Tip III) vWF düzeyi < %1, FVIII
düzeyi < %5 olup ciddi mukozal kanamalara ek olarak
hemofilide olduğu gibi eklem ve kas içi kanamaları da
görülür.
Tip I
Hurler, Hurler-Scheie, Scheie
Tip II
Hunter Sendromu (X’e bağlı resesif, Kornea normal)
Tip III
Sanfilippo Sendromu
Tp IV
Morquio Sendromu (Zeka normal)
Tip VI
Maroteaux-Lamy Sendromu (Zeka normal)
Tip VII Sly Sendromu
Tip IX
NOT: En sık
(Sanfilippo)’dur.
görülen
mukopolisakkaridoz
tip
III
193.Aşağıdakilerden hangisi majör yaralanma geçiren
bir kişide gelişen immünolojik değişikliklerden biri
değildir?
A) CD3 ve CD4 lenfosit popülasyonu azalır
B) Kemotaksis ve fagositoz başta olmak üzere
nötrofillerin antibakteriyel fonksiyonları baskılanır
C) TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 gibi proinflamatuvar sitokinlerin
düzeyleri azalır
D) Retiküloendotelyal sistem fonksiyonları baskılanır
E) Gastrointestinal sistemde translokasyon artar
191. Aşağıdakilerden hangisi 1-3 aylık çocuklarda ateşsiz
pnömoninin en sık beklenen etkenidir?
A) Respiratuvar sinsityal virüs
B) Parainfluenza virüs
C) Chlamydia trachomatis
D) İnfluenza virüs
E) Adenovirüs
Doğru cevap: (C) TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 gibi proinflamatuvar
sitokinlerin düzeyleri azalır
Doğru cevap: (C) Chlamydia trachomatis
Travmaya yanıtla ilgili bir dikkat sorusu…
Pnömoni ve yaş gruplarına göre dağılımı sınavlarda soru
olarak karşımıza çıkacaktır. Süt çocuklarında ateşli
pnömoninin en sık etkeni RSV’dir. 1-3 aylık bebeklerde
ateşsiz pnömoninin en sık etkeni Chlamydia trachomatis’dir.
Majör yaralanma sonrası TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 gibi
proinflamatuvar sitokinlerin salınmaları uyarılır ve
düzeyleri artar. Buna karşın, IL-2 düzeyi ve hücresel immünite
baskılanır; CD3 ve CD4 hücreler azalır. Translokasyon artar.
Retiküloendotelyal sistem fonksiyonları baskılanır.
PNÖMONİ ETKENLERİ
194. Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla tedavi edilen hastanın
arteriyel kan gazlarında pH: 7.28, pCO 2: 47 mmHg,
bikarbonat: 18 mEq/L, pO2: 97 mmHg, baz açığı 4.8 olarak
saptanıyor.
• 0-3 hafta: Grup B streptokoklar
• 3 hafta-3 ay: Respiratuvar sinsityal virüs (en sık bakteri
pnömokok) (ateşsiz ise Chlamydia trachomatis)
• 4 ay-4 yaş: Respiratuvar sinsityal virüs (en sık bakteri
pnömokok)
Bu hastanın metabolik durumu ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
• ≥ 5 yaş: Mycoplasma pneumoniae
A) Kompanze olmayan solunum asidozu
B) Kompanze metabolik asidoz
C) Kombine metabolik ve solunum asidozu
D) Kompanze solunum asidozu
E) Kompanze olmayan metabolik alkaloz
192. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde zeka geriliği
görülmez?
A) Hurler sendromu (MPS tip I)
B) Morquio sendromu (MPS tip IV)
C) Sanfilippo sendromu (MPS tip III)
D) Hunter sendromu (MPS tip II)
E) Lesh-Nyhan sendromu
Doğru cevap: (C) Kombine metabolik ve solunum asidozu
Verilen kan gazlarında baz açığının 4.8 olması metabolik
asidozu gösteriyor. pH değeri de asidozu destekliyor.
Metabolik asidozu olan hastada, asidotik solunumla,
karbondioksitin azalması beklenir. Oysa bu hastada pCO2
de yükseldiğine göre, solunum asidozu da vardır. Beklenen
kompanzatuvar cevabın gelişmemesi bu hastada kombine bir
asit baz bozukluğuna işaret ediyor.
Doğru cevap: (B) Morquio sendromu (MPS tip IV)
72
Tablo (Soru 194): Asit-baz dengesindeki değişiklikler
AKUT (DEKOMPANZE)
KRONİK (PARSİYEL KOMPANZE)
pH
PCO2
Plazma HCO3
pH
PCO2
Plazma HCO3
Respiratuvar asidoz
��
��
N
�
��
�
Respiratuvar alkaloz
��
��
N
�
��
�
Metabolik asidoz
��
N
��
�
�
�
Metabolik alkaloz
��
N
��
�
�
�
196.Sigmoid kolon kanseri nedeniyle sigmoid kolon rezeksiyonu
yapılan 70 yaşındaki erkek hastanın, operasyon sonrası
genel durumu bozuluyor. Yapılan fizik muayenesinde
artmış kafa içi basınç bulguları, idrar çıkışında azalma,
aşırı terleme ve sulu ishal saptanıyor.
195.İntravenöz
hipokalemi
tedavisinde
EKG
monitörizasyonu yapıldığında verilebilecek
potasyumun saatlik mEq/L cinsinden maksimum
miktarı nedir?
A) 10
B) 40
C) 80
D) 100 E) 160
Bu hastada aşağıdaki sıvı elektrolit değişikliklerinden
hangisinin olduğu düşünülmelidir?
Doğru cevap: (B) 40
A) Hipernatremi
C) Hipokalsemi
Potasyum tedavisi bilinmesi gereken konulardandır…
• Hipokalemi tedavisinde eğer hasta oral alabiliyorsa
potasyum ağızdan verilmelidir.
Doğru cevap: (D) Hiponatremi
• Eğer ağızdan verilemiyorsa, IV tedavi uygulanmalıdır.
• Genellikle IV potasyum solüsyonlarının konsantrasyonu
40 mEq/L’yi geçmemelidir.
Sıvı-elektrolit bozuklukları ile ilgili mutlaka bilinmesi
gereken bir vaka sorusu…
• Orta-ağır hipokalemide ([K+]< 3mEq/L), EKG
monitörizasyonu yapılamıyor ise potasyum saatte 10
mEq hızında verilmelidir.
Cerrahi sonrası dönemde hastalarda sodyum içeren sıvı
kayıplarının düz su ile karşılanması ya da sodyum içermeyen
sıvıların (%5 dekstroz gibi) fazla miktarlarda verilmesi sonucu
dilüsyonel hiponatremi gelişebilir. Özetle postoperatif
elektrolit değişikliklerinde hiperkalemi ve hiponatremi
beklenir. Hiponatremi bulguları; KİBAS, diyare, oligüridir.
• Hafif hipokalemide ([K+]= 3-3,5 mEq/L), potasyum
yavaş verilerek hiperkalemi oluşmamasına dikkat
gösterilmelidir.
@
B) Hiperkalemi
D) Hiponatremi
E) Hipomagnezemi
Potasyum Verilirken Dikkat Edilecek Kurallar
ü Periferik venden maksimum 40 mEq/L verilir
197.Aşağıdaki ameliyatlardan hangisinde antibiyotik
profilaksisi gerekmez?
ü Günlük total doz 160 mEq‛ı geçmemelidir
ü Monitörizasyon yoksa verilme hızı: 10 mEq/saat
A) Distal özefajektomi
B) Subtotal kolektomi
C) Total gastrektomi
D) Total tiroidektomi
E) Appendektomi
ü EKG monitarizasyonu yapılabiliyorsa verilme hızı: 40
mEq/saat
ü Verilme hızı 0.3 mEq/kg/saat‛i geçmemeli
ü Oligüri ve anürisi olanlara verilmemeli
Tablo (Soru 196): Hiponatreminin klinik bulguları
HAFİF
ŞİDDETLİ
SSS
Artmış intrakranyal basınç bulguları
Bulantı, kusma
Baş ağrısı
Kas seğirmeleri
Hiperaktif DTR
KVS
Kan basıncı ve nabızda KİBAS’a bağlı değişiklikler
(hipertansiyon, bradikardi)
Doku
Tükürük ve gözyaşı artışı
Sulu ishal
Deride gode bırakan ödem
Böbrek
Oligüri
Konvülsiyon
Refleks kaybı
Artmış intrakranyal basınç
Anüri
73
HEMOSTAZ BİYOLOJİSİ
Doğru cevap: (D) Total tiroidektomi
• Hemostaz, yaralanan damarda aşırı kan kaybını azaltmak
için olan kompleks bir süreçtir.
Konu ile ilgili olarak verilen tablonun önemli olduğunu
unutmamak gerekir…
• Dört ana fizyolojik olay hemostazda yer alır:
Ø
Ø
Ø
Ø
Yaranın bakteriyel kontaminasyon olasılığının bulunduğu
temiz kontamine ve kontamine ameliyatlarda antibiyotik
profilaksisi endikasyonu vardır. Gastrointestinal sistemin
açıldığı bütün ameliyatlarda ve appendektomide bu
olasılık vardır ve antibiyotik profilaksisi gerekir. Tiroid
cerrahisinde ise gerekli değildir.
Vazokonstriksiyon
Trombosit tıkacı oluşumu
Fibrin oluşumu
Fibrinolizis
• Bu süreçler arasında dinamik bir denge vardır.
VAZOKONSTRİKSİYON:
• Damar yaralanmasına verilen ilk cevap
vazokonstriksiyondur.
• Damar düz kasındaki lokal kasılma ile sağlanır.
• Vazokonstriksiyon tombosit tıkacı oluşumu ile ilişkilidir.
• Tromboksan A2 trombosit membranındaki araşidonik
asidin parçalanması sonucu ortaya çıkar ve düz kaslar
için potansiyel bir vazokonstriktördür.
• Benzer olarak endotelden endotelin sentezi ve trombosit
agregasyonu sırasında serotonin (5-hidroksitriptamin)
salınımı da potent bir vazokonstriktör uyarıdır.
• Son olarak bradikinin ve fibrinopeptidler vasküler düz
kası kasma özelliğinde olan diğer yapılardır.
• Vazokonstriksiyonun yaygınlığı damar yaralanması ile
doğru orantılıdır.
198.Cerrahi travma sonrası meydana gelen hemostazda ilk
doku cevabı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Subendotelyal kollajenle trombosit adezyonu
B) Vazokonstriksiyonla endotel hücrelerinin birbirine
yapışması
C) Trombosit agregasyonu
D) Trombospondinle fibrinojenin aktif trombosit yüzeyine
bağlanması
E) Trombosit agregasyonu sırasında, trombosit
membranından tromboksan A2 serbestleşmesi
Doğru cevap: (B) Vazokonstriksiyonla endotel
hücrelerinin birbirine yapışması
Hemostazın aşamaları ile ilgili bir soru…
Tablo (Soru 197): İnfeksiyon riskine göre cerrahi yaraların sınıflandırılması
Yara sınıfı
Özellikler
Örnekler
•
İnfeksiyon bulunmayan yaralar
•
Herni onarımı
•
Sadece deri mikroflorası yarayı potansiyel olarak
kontamine edebilir
•
Meme biyopsisi
•
Mikrop içeren lüminal organlar açılmamıştır
Temiz/kontamine
(sınıf II)
•
SS, GIS ve GUS gibi flora içeren lüminal
organların kontrollü koşullarda ve belirgin yayılma
olmaksızın açılması
•
Kolesistektomi
•
Elektif GI cerrahi (kolon hariç)
Temiz/kontamine
(sınıf II)
•
Kolorektal ameliyatlar temiz kontamine sınıfa
dahil olmasına rağmen yüksek infeksiyon riski
nedeniyle ayrı sınıflandırılırlar
•
Kolorektal cerrahi
•
Travmadan hemen sonra gelen açık travmatik
yaralar
•
Penetran karın travmaları
•
Steril teknikte ortaya çıkan majör bir sorun
nedeniyle normalde steril olan bir vücut
bölmesine aşırı bakteri girmesi
•
Geniş doku travmaları
•
Bağırsak obstrüksiyonu
sırasında enterotomi
•
Bağırsak gibi bir organ içeriğinin fazla miktarda
yayılımı
•
Pü içermeyen inflame dokuda insizyon
•
Tedavide belirgin gecikme olan travmatik yaralar
•
Perfore divertikülit
•
Nekroz bulunan yaralar
•
•
Pü bulunan yaralar
Nekrotizan yumuşak doku
infeksiyonu
•
Organ perforasyonları
Temiz
(sınıf I)
Kontamine
(sınıf III)
Kirli
(sınıf IV)
GÜS: Genitoüriner sistem; SS: Solunum sistemi; GİS: Gastrointestinal sistem
74
Beklenen
infeksiyon
oranları
%1-5.4
%2.1-9.5
%9.4-25
%3.4-13.2
%3.1-12.8
Doğru cevap: (C) Dalak rüptürü
199.Normal iyileşme dokusunda en fazla bulunan temel
kollajen aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip I
C) Tip III
E) Tip V
Basit ama çok sık karşımıza çıkan bir vaka sorusu:
Travmada en sık yaralanan organlar…..
B) Tip II
D) Tip IV
KÜNT KARIN TRAVMALARI SONUCU EN SIK
YARALANAN ORGANLAR:
Doğru cevap: (A) Tip I
1) Dalak
Yara iyileşmesi ile ilgili bir fizyolojik bilgi sorusu…
2) Karaciğer
• Tip I kollajen kemik, deri ve tendonlarda temel yapısal
elemandır.
@
• Normal dermiste %80 tip I ve %20 tip III kollajen
bulunur. İyileşme dokusunda, tip I kollajen artmaya
başlamadan önce, ilk 3-4 gün tip III kollajen düzeyi
yükselir. Granülasyon dokusunda da temel bileşen
tip I kollajen olmakla beraber, tip III kollajen normal
dokuya göre daha fazla bulunur.
Dalak yaralanmalarından sonra diyafragma altında
kan biriktiği için omuzda ağrı olur (yansıyan ağrı,
Kehr bulgusu).
PENETRAN KARIN TRAVMALARI SONUCU EN SIK
YARALANAN ORGANLAR:
• Tip II kollajen daha çok kartilajda bulunur. Tip III’ün
dokuya göre oranı değişmekle birlikte, tip I ile beraber
bulunur.
1) İnce bağırsaklar
• Tip IV bazal membranlarda bulunur.
2) Karaciğer
• Tip V korneada bulunan ve korneanın şeffaflığını
sağlayan kollajendir.
4) Kolon
3) Mide
200. Travma sonrası vücutta ana enerji kaynağı
aşağıdakilerden hangisidir?
202. Papiller tiroid karsinomu en sık hangi organ ya da
dokuya metastaz yapar?
A) Glukoz
B) Amino asitler
C) Ketoasitler
D) Lipidler
E) Proteinler
A) Kemik
B) Akciğer
C) Karaciğer
D) Beyin
E) Servikal lenf nodları
Doğru cevap: (D) Lipidler
Doğru cevap: (E) Servikal lenf nodları
Birçok sınavda sorulan, travmaya endokrin ve metabolik
cevap konusu…
En sık metastaz ve en sık uzak metastaz kavramlarını
karıştırmamak gerekir…
Travma sonrası metabolik ilk yanıt glukoneogenezdir.
İnsülin salgısı azalır. ACTH, kortizol, katekolaminler,
glukagon, sempatik sinir sistemi aktivasyonu ve insülin azlığı
nedeniyle lipoliz uyarılır. Depolanmış trigliseridler mobilize
ve hızla okside olur.
PAPİLLER TİROİD KANSER
TANIM:
• Papiller tiroid kanseri en sık görülen tiroid
malignensisidir. İyot eksikliği olmayan bölgelerde tüm
tiroid malignensilerinin %80’inini oluşturur.
Glukoz uygulanması ile lipolizi önlemek mümkün
olmamaktadır. Çünkü sempatik sinir sisteminin sürekli
stimülasyonu nedeniyle trigliseridler yıkılmaya devam eder.
Sonuç olarak lipidler travmada ana enerji kaynağı olarak
kullanılırlar.
• Aynı zamanda çocuklarda ve radyasyon teması olan
insanlarda da en sık görülen tiroid kanseridir.
• Papiller tiroid kanseri ortalama 30-40 yaş arasında
saptanır.
• Prognozu en iyi tiroid kanseridir.
201.Araç dışı trafik kazası geçiren 35 yaşındaki erkek
hastanın sol omzuna vuran ağrı ve sol lomber bölgede
yaygın ekimozlar gözleniyor. Fizik muayenesinde sistolik
arteriyel kan basıncı 90 mmHg, nabzı 130/dakika olan
hastanın epigastriyum ve sol hipokondriyumunda duyarlılık
saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hematokrit: %40,
lökosit: 15000/mm3 bulunuyor.
• İleri yaşlarda daha agresif seyreder.
• Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülür.
KLİNİK:
• Hastaların çoğu ötiroid olup, tiroid bezinde yavaş
büyüyen, ağrısız bir kitle ile başvururlar. Yerel ilerlemiş
hastalıkta ses kısıklığı, disfaji ve dispne saptanabilir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diyafragma rüptürü
B) Sol böbrek rüptürü
C) Dalak rüptürü
D) Pankreas laserasyonu
E) Mide perforasyonu
• Boyunda lenf nodu metastazları sıktır ve özellikle
çocuklarda ve genç erişkinlerde bulunabilir ve başvuru
nedeni olabilir.
• Uzak metastazın en sık geliştiği organlar ise
akciğerler, sonra kemik, karaciğer ve beyindir.
75
203.Otuz iki yaşında kadın hastada total tiroidektomi ameliyatı
olduktan 8 saat sonra ajitasyon ve solunum güçlüğü
gelişiyor. Fizik muayenede taşikardi ve ön servikal
bölgede şişlik gözlemleniyor. Ameliyat pansumanı ise
kuru bulunuyor.
205.Tarama amaçlı olarak çekilen mamografisinde şüpheli
mamografik non-palpabl kitle saptanan 40 yaşındaki
kadın hastaya kılavuz tel ile işaretlenerek biyopsi yapılıyor.
Biyopsi sonucu sklerozan adenozis ve lobüler karsinoma
in situ rapor ediliyor.
Bu durumda bu hasta için en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
Bu hastaya uygulanması gereken en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Antibiyotik tedavisine başlanması
B) İnsizyonun açılması
C) Serum kalsiyum konsantrasyon tayini
D) Morfin verilmesi
E) Nazal kanül ile oksijen verilmesi
A) Negatif sınır sağlayacak şekilde lumpektomi
B) Negatif sınır sağlayacak şekilde lumpektomi ve tüm
memeye radyoterapi
C) Negatif sınır sağlayacak şekilde lumpektomi ve tüm
memeye radyoterapi ve sentinal lenf nodu biyopsisi
D) Lezyon tarafına mastektomi
E) Mamografi ve klinik muayene ile yakın takip
Doğru cevap: (B) İnsizyonun açılması
Tiroidektomi komplikasyonlarını ve tedavisini unutmamak
gerekir…
Doğru cevap: (E) Mamografi ve klinik muayene ile yakın takip
Memenin non-invazif tümörlerinin özellikleri ve tedavisi
bilinmesi gereken önemli konulardandır…
Tiroid ameliyatından birkaç saat sonra ön servikal bölgedeki
şişlik yara bölgesinde kanama ve hematom oluşumunu
destekler, solunum sıkıntısına yol açabilir ve sonuçta trakeal
kompresyon ile asfiksiye neden olur. Gerçek bir acil olan
bu durumda yara yerinin acilen açılması gerekir. Ameliyat
sırasında rekürren laringeal sinir zedelenmesi, vokal kord
paralizine neden olabilir ve buna bağlı olarak solunum
sıkıntısı gelişir; ama sorudaki hastada tariflenenden daha
erken oluşur.
Lobüler karsinoma in situ meme kanseri için yüksek risk
taşıyan bir hastalıktır. Klinik olarak semptom vermediği,
belirgin radyolojik bulgusu olmadığı için genellikle başka
bir nedenle yapılan biyopsi sonrasında tesadüfen saptanır.
Tedavi seçenekleri arasında yakın takip, tamoksifen ile
profilaksi ve agresif bir tedavi yaklaşımı olmakla birlikte
bilateral profilaktik mastektomi bulunur. Yakın takip risk
azalmasını sağlamaz, sadece gelişebilecek bir kanserin
erken dönemde saptanmasına yardımcıdır. Tamoksifen %50
dolayında risk azalması sağlarken, profilaktik mastektomide
risk azalması %90’dır.
204.Primer hiperparatiroidizm aşağıdakilerden hangisine
neden olmaz?
A, B, C ve D seçeneklerinin doğru cevap olmamasının
nedeni, lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda
ileride gelişebilecek meme kanserinin karşı memede de aynı
oranda görülebilmesidir. Bilateral mastektomi dışında cerrahi
işlemlerin anlamı yoktur.
A) Peptik ülser hastalığı
B) Akut pankreatit
C) Yumuşak doku kalsifikasyonları (kalsifilaksis)
D) Psikoz
E) Hipertansiyon
Doğru cevap: (C) Yumuşak doku kalsifikasyonları
206. Aşağıdaki faktörlerden hangisi meme kanseri için kötü
prognoz göstergesidir?
(kalsifilaksis)
Primer hiperparatiroidizm bir dizi sistemik komplikasyona
neden olur:
A) Tümör boyutunun 1 cm’den küçük olması
B) Östrojen reseptörünün pozitif olması
C) Diploid DNA paterni olması
D) Yüksek S-faz fraksiyonu
E) Tübüler karsinom
• Böbrekte nefrokalsinozis ve nefrolitiyazis
• Kemikte demineralizasyona bağlı patolojik kemik krırığı,
kemik kisti, kemik ağrısı
• Gastrointestinal sistemde pankreatit ve peptik ülser
sıklığında artış
Doğru cevap: (D) Yüksek S-faz fraksiyonu
• Nöromusküler sistemde halsizlik, yorgunluk ve psikoz
Tümörün proliferatif hızının fazla olması (Yüksek Sfaz) kötü prognostik bir kriterdir. Diğerlerinin hepsi iyi
prognostik kriterlerdir.
• Primer hiperparatiroidizmli hastalarda %50’ye varan
sıklıkla hipertansiyon bulunur. Hipertansiyonun nedenini
açıklamak için çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüşse de
böbrek hastalığı ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır.
MEME KANSERİNDE KÖTÜ
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
@
• Tümörün büyük olması
Kalsifilaksis (kalsifiye yumuşak doku nekrozu), primer
hiperparatiroidizmden çok sekonder hiperparatiroidizmin
özelliğidir.
• Aksiller lenf nodlarının tümör tarafından tutulması
• Tübüler ve papiller dışındaki histolojik tipler
• Tümörün grade’inin yüksek olması
• Östrojen-progesteron reseptörlerinin negatif olması
• Tümörün yüksek proliferatif hıza sahip olması (yüksek
S-faz)
76
• Hastanın yaşının genç olması (premenopozal)
209.Fıtık kesesinin duvarlarından birini karın içi
organlardan birinin veya mezosunun oluşturduğu
fıtık türü aşağıdakilerden hangisidir?
• Gebelik ve laktasyonda gelişmesi
• 11 nolu kromozomda defekt olması
A) Littre fıtığı
B) Richter fıtığı
C) Kayıcı (sliding) fıtık
D) Boğulmuş fıtık
E) İndirekt fıtık
• c-erb-B-2 (HER2/neu) gibi protoonkogenlerin
bulunması
• EGF, TGF-α, TGF-β gibi bazı büyüme faktörlerinin
bulunması
Doğru cevap: (C) Kayıcı (sliding) fıtık
• Katepsin D seviyesinin yüksek olması
Fıtıkta özel tanımlamalar hem TUS hem de YDUS
sınavında sorulmakta…
• Kayıcı (sliding) fıtık: Fıtık kesesinin bir kısmını bir
organın ya da onun mezosunun yaptığı fıtıklara kayıcı
(sliding) fıtık denir. Sağda çekum ya da mezosu, solda
sigmoid ya da mezosu, genellikle de arka duvarda fıtık
kesesinin bir kısmını oluşturur. Yaşlı erkek hastalarda,
büyük ve zor redükte edilen bir fıtık bulunduğunda akla
gelmelidir.
207. Primer hiperaldosteronizmin (Conn sendromu) en sık
nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) İdiyopatik adrenokortikal hiperplazi
B) Adrenal adenom
C) Adrenokortikal karsinom
D) ACTH hipersensitivitesi
E) Renal arter stenozu
• İndirekt inguinal fıtıklar: Fıtık kesesi inferior epigastrik
damarların lateralindedir, iç halkadan geçer ve spermatik
kordla birlikte inguinal kanal içinde skrotuma kadar
inebilir. Erkeklerde indirekt inguinal fıtıklar 2 kat daha
fazla görülmektedir.
Doğru cevap: (B) Adrenal adenom
Primer hiperaldosteronizmin en sık rastlanan nedeni
aldosteronoma (aldosteron salgılayan tümör); ikinci sık
neden idiyopatik adrenokortikal hiperplazi (İAH) ve daha
az olarak da adrenokortikal karsinomdur.
• Richter fıtığı: Eğer bağırsak lümenin tam çevresinden
daha az bir kısmı fıtık kesesi içinde ise buna Richter fıtığı
denir. Bunlarda kalın veya ince bağırsak bulunabilir; fakat
en sık distal ileum bulunur. Bu tarz fıtıklar karın duvarı
fıtıklarından herhangi birinin içinde oluşabilir, fakat en
çok femoral kanalda gelişir. Richter fıtığında bağırsağın
sadece antimezenterik kenarı fıtık kesesi içindedir. Tipik
olarak 60-70 yaşlarında ve femoral fıtığı olan kadınlarda
görülür.
Sekonder hiperaldosteronizm renal arter stenozu, siroz,
konjestif kalp yetmezliği ve normal gebelik sırasında
gelişebilir.
208.Aşağıdakilerden hangisi transplantasyon cerrahisinde
immünsüpresyon amacıyla uygulanmaz?
• Pantolon fıtığı: Aynı taraf kasıkta direkt ve indirekt
inguinal herninin birlikte bulunmasıdır.
A) Takrolimus
B) Plazmaferez
C) Kortikosteroidler
D) Siklosporin A
E) Antilenfositik globülin
• Littre fıtığı: Fıtık kesesinin içinde Meckel divertikülü
bulunmasıdır.
210.Kırk yaşındaki kadın hastaya disfaji nedeniyle özefagografi
çekiliyor. Tetkik sonucuna göre distal özefagusta kuş
gagası görünümü ve proksimal özefagusta dilatasyon
olduğu görülüyor.
Doğru cevap: (B) Plazmaferez
Transplantasyondaki
unutulmamalı…
temel
immünsüpressif
ilaçlar
Bu hastada kesin tanı için aşağıdaki tetkiklerden
hangisinin yapılması en uygundur?
İMMÜNSÜPRESSİF TEDAVİDE
KULLANILAN İLAÇLAR
A) Endoskopi
B) Manometrik çalışmalar
C) 24 saat pH monitorizasyonu
D) Bilgisayarlı tomografi
E) Endoskopik ultrasonografi
• Kortikosteroidler antiproliferatif ajanlar
• Azotiyoprin
• Mikofenolat mofetil (MMF)
• Kalsineurin inhibitörleri
• Siklosporin
Doğru cevap: (B) Manometrik çalışmalar
• Tacrolimus (FK 560)
Hastada tipik olarak akalazya bulguları mevcuttur.
• Antilenfosit ilaçlar
AKALAZYA
• Antilenfosit globülin
• OKT3
TANIM:
Alt özefageal sfinkterin primer bozukluğudur. Nörojenik
dejenerasyon nedeni ile gevşeyemeyen alt özefageal sfinkter
özefagus içindeki intralüminal basıncın yükselmesine yol
açar. Bu da progresif olarak peristaltizmin azalmasına ve
özefagus gövdesinin genişlemesine neden olur.
77
Doğru cevap: (E) Muskularis mukoza
KLİNİK:
• Disfaji: Karakteristik olarak başlangıçta soğuk ve sulu
gıdalara disfaji daha fazladır.
Kolonda muskülaris mukozayı invaze eden tümörler
invazif karsinom olarak tanımlanır. Çünkü muskularis
mukoza tabakasını geçtikten sonra tümör hücreleri lenfatikler
ve venlerle karşılaşacağı için metastaz yapma potansiyelini
kazanır.
• Ağrı: Hastalığın başlangıcında daha fazladır ve dilatasyon
arttıkça azalır. Ağrının nedeni alt sfinkterdeki atmış
basıncı yenmek için peristaltizmin artmış olmasıdır.
TANI:
• Akalazyanın kesin tanısı manometrik çalışmalarla
konulur.
213.Seksen yaşında daha önce hiç hastaneye yatırılmamış
bir hasta ince bağırsak obstrüksiyonu belirtileri ile
başvuruyor.
• Akalazyanın manometrik özellikleri:
Ø Alt özefagus sfinkterinin (AÖS) relaksasyonu tam
değildir (<%75 relaksasyon)
Ø Özefagusta peristaltizm yoktur
Ø AÖS basıncı artmıştır (> 26 mmHg)
Ø İntraözefageal basınç artmıştır
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı
obstrüksiyonun nedeninin saptanmasına en çok
yardım eder?
A) Hematemez
B) Pnömobili
C) Lökositoz
D) Pelviste palpe edilen kitle
E) Ayakta direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyelerinin
saptanması
KOMPLİKASYONLARI:
• Aspirasyon pnömonisi
• Özefagus karsinomu: Özefagus karsinomu gelişme riski
7 kat artar.
Doğru cevap: (B) Pnömobili
• Baryumlu özefagus grafisinde alt uçta kuş gagası
şeklinde, giderek daralan özefagus görünümü vardır.
• Direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyelerinin
saptanması hastada obstrüksiyon olduğunu gösterir.
Ama obstrüksiyon nedeni konusunda bilgi vermez.
• Daha önce hastaneye yatmamış olduğuna göre hastanın
obstrüksiyonunun nedeni adezyon olamaz. Lökositoz
obstrüksiyonun nedeni konusunda bilgi vermez.
Strangülasyon gelişmekte olduğunu düşündürebilir.
211. Aşağıdakilerden hangisi mide kanserinde inoperabilite
kriteri değildir?
A) Karında asit varlığı
B) Karaciğerde multipl metastaz
C) Virchow nodülü
D) Krukenberg tümörü
E) Epigastrik lenf düğümü tutulumu
• Pelviste kitle saptanması, bu kitlenin obstrüksiyon
nedeni olduğunu gösteremez.
• Bu hastada pnömobili saptanması safra taşı ileusu
tanısını büyük ölçüde koydurur. Çünkü hastada
pnömobilinın diğer olası nedeni olan biliyoenterik
anastomoz da, ameliyat geçirmemiş olduğu için
olamaz.
Doğru cevap: (E) Epigastrik lenf düğümü tutulumu
Midede en sevilen konulardan birisi olan inoperabilite
kriterleri mutlaka çok iyi bilinmeli…
• Epigastrik lenf düğümü tutulumu evre 2’de meydana
gelir. Bu uzak metastaz sayılmayacağı için inoperabilite
kriteri olmayacaktır. Fakat diğerlerinin hepsi uzak organ
metastazı sayılacağı için küratif cerrahi için inoperabl
olarak kabul edilirler.
214.Yaklaşık 17 yıldır oral kontraseptif kulanan 38 yaşındaki
kadın hasta sağ üst kadran ağrısı ile başvuruyor.
Abdominal tomografide karaciğer sağ lob yerleşimli 4 cm
çapında lezyon saptanıyor.
• Mide karsinomları direkt, implantasyon, hematojen
ve lenfatik yolla yayılım gösterir. Direkt yayılım ile
omentuma, karaciğere, pankreas ve kolona invazyon
yaparlar. İmplantasyon yolu ile periton içinde yayılabilirler.
Mide karsinomlarının peritoneal yolla overlere metastaz
yapmasına Krukenberg tümörü, rektouterin fossaya
metastaz yapmasına Blummer rafı, yaygın peritoneal
tutuluma işaret eden umblikusta kitleye Sister Joseph
nodülü, duktus torasikus yoluyla sol supraklaviküler
fossaya metastaz yapmasına Virchow nodülü, sol
aksiller lenf nodunu tutmasına Irish Nodu adı verilir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fokal nodüler hiperplazi
B) Hemanjiyom
C) Hepatosellüler karsinom
D) Metastatik tümör
E) Hepatik adenom
Doğru cevap: (E) Hepatik adenom
• Hepatik adenom: Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili
en sık görülen hepatik tümör adenomlardır. Hepatik
adenomu olan hastaların %50’den fazlasında 5 yıldan
daha uzun süren, sürekli oral kontraseptif kullanımı
saptanmıştır. İlaç kesildikten sonra da lezyon ortaya
çıkabilmektedir. Adenomlar hastaların %80’inde
semptomatiktir. Ağrı ve intratümöral kanamaya bağlı
kitle etkisi görülür. Ultrasonografi ve tomografi ile tanı
konulabilir.
212. Bir tümörün lenfatik ve vasküler invazyon
gösterebilmesi için kolonun hangi tabakasını tutmuş
olması gerekir?
A) Seroza
B) Lamina propria
C) Kas
D) Epitel
E) Muskularis mukoza
78
• Hemanjiyom: Karaciğerde en sık görülen nodül
hemanjiyomdur. Ayrıca hemanjiyomun en sıklıkla
etkilediği iç organ da karaciğerdir. Hemanjiyom
kadınlarda, erkeklere göre 5 kat daha sık bulunur. Malign
dejenerasyon gözlenmez. Lezyonların çoğu 5 cm’den
küçük ve asemptomatiktir. Daha büyük lezyonlar ağrılı
ve palpabl olabilir. Dev hemanjiyomlar trombositlerin
yıkımına neden olarak trombositopeniye ve özellikle
infantlarda, yüksek debili kalp yetmezliğine neden
olabilir. Hemanjiyomun rüptürü nadir fakat dramatik bir
komplikasyondur.
217.Aşağıdaki periampüller tümörlerden hangisi en sık
izlenir?
A) Pankreas başı tümörü
B) Distal koledok tümörü
C) Ampulla tümörü
D) Duodenum tümörü
E) Pankreas boynu tümörü
Doğru cevap: (A) Pankreas başı tümörü
Periampüller bölge tümörleri için bilinmesi gereken bir
bilgi…
• Fokal nodüler hiperplazi (FNH): Genellikle üreme
çağındaki kadınlarda görülen benign bir lezyondur.
Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi yoktur. Lezyon
izodens olduğu için ultrasonografi veya tomografi
görüntülemeyebilir. Anjiyografide tipik hipervasküler
patern saptanır. Hastalar hemen daima asemptomatik
olup, laparotomi sırasında tesadüfen saptanır. Spontan
kanama nadirdir.
Yerleşim yerinden dolayı ampüller tümörler göreceli olarak
sarılığın daha erken ortaya çıkması nedeniyle daha erken
tanı alır ve daha iyi prognoza sahiptir.
• Ampüller tümörler intestinal veya pankreatikobiliyer
histolojik morfolojiye sahip olabilmektedir.
• Ampüller tümörlerde 10 yıllık sağ kalım %35
düzeyindedir.
• Bu oran pankreatik adenokarsinomlara oranla çok daha
iyidir.
215.Aşağıdakilerden hangisi kolonun divertiküler hastalığı
için cerrahi tedavi endikasyonlarından biri değildir?
• İntestinal tip ampüller kanserlerde daha az EGF reseptör
ve mutant p53 ekspresyonu görülmektedir.
A) Perforasyon
B) Fistül
C) Medikal tedaviye cevap vermeyen kanama
D) İlk divertikülit atağı
E) Obstrüksiyon
• Daha az K-ras mutasyonu görülmektedir.
• Tüm hastalar göz önünde bulundurulursa, bu kanserlerin
%80-85’i pankreastan kaynaklanır.
• Pankreas ekzokrin kanserleri duktal ve epitel
hücrelerinden kaynaklanmaktadır. Bu bölgenin en kötü
prognozlu tümörleridir.
Doğru cevap: (D) İlk divertikülit atağı
İlk dört seçenekte verilen divertikül komplikasyonları cerrahi
tedavi endikasyonudur. Ancak ilk divertikülit atağı medikal
olarak tedavi edilir. Tekrarlayan divertikülit atakları cerrahi
gerektirir.
Tablo (Soru 217): Periampüller
tümörlerin prognozları
Lokalizasyon
Pankreas
216. Charcot triadı aşağıdaki hastalıkların hangisinde
görülür?
A) Akut kolanjit
B) Divertikülit
C) Hepatit
D) Akut pankreatit
E) Akut kolesistit
5 yıllık sağkalım (%)
10
Safra yolları
15
Duodenum
30
Ampulla vateri
35-40
218.Akciğer transplantasyonun en sık yapıldığı hastalık
grubu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kistik fibrozis
B) Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
C) Fibrotik/restriktif akciğer hastalıkları
D) Pulmoner vasküler hastalıklar
E) Konjenital kalp ve akciğer hastalıkları
Doğru cevap: (A) Akut kolanjit
Çok sık sorulan ve bilinmesi gereken bir konu: kolanjit…
Charcot triadı safra yollarının akut infeksiyonunda
görülür:
• Ateş
Doğru cevap: (B) Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
• Sarılık
Zor bir Göğüs Cerrahi sorusu: Akciğer transplantasyonu…
TUS için kullanılmaya aday bir soru…
• Sağ üst kadran ağrısı
Bunlara şok ve santral sinir sistemi bulguları (bilinç
bulanıklığı, koma) eklenirse Reynold pentadından söz
edilir.
AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNUN
ENDİKASYONLARI:
Akut kolesistitte görülen bulgu Murphy bulgusudur.
Akciğer nakli, ilerlemiş akciğer hastalığı olarak tanımlanan
hastalık grubunda yapılan bir tedavi yöntemidir. İlerlemiş
akciğer hastalığı (İAH), akciğer fonksiyonlarında ilerleyici
azalma, yaşam kalitesinde azalma ve erken mortalite ile
karakterizedir. Ortak özellikleri akciğerlerde geri dönüşümsüz
kalıcı hasarlar ortaya çıkarmalarıdır.
Akut divertikülit ileri yaşlarda ve sol alt kadran ağrısı, defans
ve lökositoz ile karşımıza çıkar.
79
Doğru cevap: (A) Sakkül
Kronik
obstrüktif
akciğer
hastalığı
(KOAH),
transplantasyonun en sık endikasyonunu oluşturur.
Horizontal/lineer hareket daha önce sorulmuştu. Bu sefer
de vertikal hareket sorulabilir…
KOAH hastalarındaki mortalite artışının başlıca nedenleri:
• Hipoksemi artışı
Vestibüler sistem proprioseptif sistem, vücut kas sistemi ile
birlikte baş hareketleri ile vücudun dengesinin korunmasında
rol alır. Semisirküler kanallar başın açısal hareketlerine
duyarlıdır. Baş hareketleri ile membranöz labirent kupulaya
doğru hareket eder. Kanallarda bulunan sinir hücrelerinin
dinlenme ve aktivasyon potansiyelleri mevcuttur. Başın bir
yöne hareketi ile o taraf kupuladaki saçsı hücreler aktive
olurken karşı taraftaki çifti deselere olur.
• Hiperkapni
• PH
• DLCO da düşüş
Bu kriterlerin, mortaliteyi artırmasına yönelik spesifik
bir
algoritma
olmamakla
beraber,
transplantasyon
sonrası mortaliteyi artırmada ciddi etkileri oldukları
bilinmektedir. Transplantasyon öncesi KOAH hastalarının
değerlendirilmesinde BODE indeksi kullanılmaktadır:
Otolit organları olan utrikül ve sakkül başın lineer
hareketlerine karşı duyarlıdır. Otokonilerin başın hareketleri
ile hareketlenmesi ile ona bağlı hücreler hareket eder. Utrikül
başın lineer hareketleri ile aktive yahut deselere olurken,
sakkül daha çok yerçekimine karşı baş hareketleri ve
dengenin organizasyonunda rol alır.
• BMI
• Obstrüksiyon (Fev1)
• Dispne
• Egzersiz toleransı
Vestibüler sisteme ait refleksler vestibülooküler ve
vestibülospinal reflekslerdir. Vestibülooküler refleks ile
baş ile göz hareketlerinin koordineli şekilde çalışması
sağlanır. Vestibüler sinirden ekstraoküler göz kaslarına
olan projeksiyonlar, başın karşı tarafa olan hareketlerinde
nistagmus oluşumunu engeller. Vestibülospinal refleks
yerçekimine karşı postürün stabilitesinin korunmasını
sağlamaktadır. Vestibüler nükleustan yerçekimi ile ilgili kaslar
ve spinal korda giden iletiler sistemin koordinasyonunu
sağlar
Son rehberlere göre, BODE indeksi 5’in üzerinde olan
hastalara eğer olası riskleri kabul ederlerse transplantasyon
önerilmelidir:
• İdiopatik Pulmoner Fibrozis (IPF)
• Kistik fibrozis
• Pulmoner arteriyel hipertansiyon
• Bağ dokusu hastalıkları:
Ø Sistemik skleroz
Ø İdiyopatik inflamatuvar miyopatiler, PM ve DM
Ø Sistemik lupus eritematozus
220.Üç gündür sürekli devam eden şiddetli baş dönmesi
ile başvuran hastada muayenede spontan rotatuvar
nistagmus tespit ediliyorsa bu hasta için en muhtemel
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Ø Antifosfolipid sendromu
Ø Romatoid artrit
AKCİĞER NAKLİNİN KONTRENDİKE OLDUĞU
DURUMLAR:
A) Benign pozisyonel paroksismal vertigo
B) Meniere hastalığı
C) Vestibüler nörit
D) Vestibüler migren
E) Süperior semisirküler kanal dehissansı
• Kompleks tedavi sürecine uyum sağlayamayacağı kesin
olarak belirlenen psikososyal hastalığı olanlar
• Alkol, tütün ve uyuşturucu maddelere limitlerin üzerinde
bağımlı olanlar
Doğru cevap: (C) Vestibüler nörit
• 65 yaş (relatif); yaşlı hastaların komorbit hastalıkara
sahip olma ihtimalleri yüksektir; bu nedenle çok iyi evalüe
edilmelidirler
İdeal kolaylıkta bir KBB sorusu…
VESTİBÜLER NÖRİT
• Şok, mekanik ventilasyon, ekstrakorporal dolaşım gibi
klinik instabilite relatif kontrendikasyonlardır
• ÜSYİ veya gastroenterit hikayesi
• İleri derece obezite (BMI > 35), ileri derece osteoporoz
relatif kontrendikasyonlardır
• Çok şiddetli baş dönmesi, bulantı, kusma
• Spontan nistagmus, horizonto-rotatuvar
• Preopertif dönemde dirençli infeksiyon tespit edilmesi
durumunda yeterli tedavi uygulanana kadar opere
edilmemelidir
• İlk 48 saat içinde şikâyetlerde belirgin düzelme.
• DM, HT, reflü ve peptik ülser operasyon öncesi mutlaka
tedavi edilmelidir
• İnferior serebellar stroke ile karışarabilir. Tinnitus
dolgunluk vb. kulak şikâyetleri yoktur.
• Nörolojik muayene ve işitme normal
@
219.Başın yer çekimine karşı vertikal hareketlerinin
algılanması aşağıdakilerden hangisinin görevidir?
SÜPERİOR SEMİSİRKÜLER KANAL
DEHİSSANSI
Superior semisirküler kanalda dura‛ya komşu alanda
kemik bir açıklık olmasıdır. Buna 3. pencere de denilir
(fenestere koklearis ve vestibuli‛yi hatırlamak gerekli).
Bu durumda sesin iletilmesinde 3. pencereden enerji
kaçağı olacağından, hastada iletim tipi işitme kaybı olur.
Aynı zamanda yüksek seslerde baş dönmesi gelişir.
A) Sakkül
B) Utrikül
C) Lateral semisirküler kanal
D) Vertikal semisirküler kanal
E) Posterior semisirküler kanal
80
Ø Kalsiyum nefrolitiyazisi en çok idrarda kalsiyum,
ürik asit, oksalat yükselmesi ve sitrat düzeylerinin
düşmesine bağlıdır.
Ø Nefrokalsinozis olarak bilinen böbrek parenkimi
içindeki kalsifikasyonlar nadiren semptomlara neden
olur.
Ø Bunlar idrar yolları taşları için uygulanan tedavilere
sıklıkla yanıt vermez.
221.Direkt grafide femurun distal epifizer bölgesinde,
benign görünümlü lezyon saptanan erişkin bir hastada
öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
A) Enkondroma
B) Soliter kemik kisti
C) Kondromiksoid fibroma
D) Anevrizmal kemik kisti
E) Kemiğin dev hücreli tümörü
• Struvit taşı:
Ø Strüvit taşları magnezyum, amonyum ve fosfattan
(MAP) ibarettir.
Ø En çok kadınlarda bulunur ve hızla nüksedebilirler.
Ø Sıklıkla böbrek geyik boynuzu taşları şeklinde
bulunabilir.
Ø Struvit taşları Proteus, Pseudomonas, Providencia,
Klebsiella, Staphylococci ve Mycoplasma benzeri
üreyi parçalayan bakterilerle oluşur.
Ø İdrar pH’ını alkalenleştirir. MAP taşı olan bir hastanın
idrar pH’ı 6.8-8.3 arasında olup nadiren 7.0’ın altına
düşer.
Ø Yoğun diürez strüvit taşlarını önlemez.
Ø Bu taşları antibiyotiklerle sterilize etmek
olanaksızdır.
Ø Kültüre göre verilen antibiyotikler üreaz düzeylerini
%99 oranında düşürerek taş nüksü oranlarının
azalmasına yardımcı olabilir.
Ø Ürik asit taşı gelişenlerin çoğunda hiperürisemi
saptanmaz.
Ø Taşın çıkartılması tedavi edicidir.
Ø Uzun dönemde en iyi tedavi şekli tüm kateter tipleri
dahil yabancı cisimlerin çıkartılmasıdır.
Doğru cevap: (E) Kemiğin dev hücreli tümörü
Ortopedi’nin bir sorusu hemen daima tümör sorusudur…
Diz çevresinde epifiz yerleşimli benign tümör = Dev
hücreli tümör.
GIANT CELL TUMOR
(DEV HÜCRELİ TÜMÖR) = OSTEOKLASTOMA
• Uzun kemik epifizleri, özellikle femur alt ucu, radius distali
ve tibia üst ucunda yerleşir.
• Tutulan bölgede şişlik ve ağrı vardır.
• Hastada patolojik kırıklar gelişebilir.
• Radyolojik olarak sabun köpüğü gibi litik lezyonlar
vardır.
• En sık diz bölgesine yerleşir (femur distali, tibia
proksimali).
222.Aşağıdaki taşlardan hangisi radyolusenttir?
A) Sistin
C) Ürik asit
B) Apatit
D) Kalsiyum oksalat monohidrat
E) Magnezyum amonyum fosfat
• Ürik asit taşı:
Ø Gut veya miyeloproliferatif hastalıklı kişilerde ve
maligniteleri için sitotoksiklerle tedavi edilenlerde
ürik asit insidansı yüksektir.
Ø Yüksek ürik asit düzeyleri sıklıkla dehidratasyon ve
aşırı pürin alımına bağlıdır.
Ø Hastaların idrar pH’ı sürekli 5.5 altındadır.
Ø Tedavi günde 2 L’den fazla idrar çıkartılmasının temini
ve idrar pH’ının 6.0’da tutulmasına odaklanmıştır.
Ø Saf ürik asid taşı non-opaktır.
Doğru cevap: (C) Ürik asit
Kolay bir Üroloji sorusu… Taşların hangisi opak hangisi
non-opak bilmeliyiz.
TAŞ HASTALIĞI
Prostat patolojileri ve idrar yolu infeksiyonlarından sonra idrar
yollarını en büyük sıklıkla etkileyen üçüncü hastalık, idrar
yolları taşlarıdır.
• Oksalat taşı:
BÖBREK VE ÜRETER TAŞLARI:
Ø İdrardaki oksalatın %15’i besin kaynaklı diğer kısmı
ise normal bir atık üründür.
Ø Ince bağırsaktan emilen oksalatın tamamı böbrekten
atılır.
Ø Gündüz alınan besin miktarı idrarda atılan oksalatı
belirleyen en önemli faktördür.
Ø İnce bağırsak hastalıkları (Crohn, rezeksiyon) ve
bağırsakta oksalata bağlanacak kalsiyum olmaması
(diyare) idrardaki oksalatı ve taş oluşumunu artırır.
Ø Tedavi: Oksalattan fakir ve kalsiyumdan zengin diyet
verilir.
• Kristal bileşeni: Taşlar esas olarak bir kristalize
bileşenden ibarettir.
• Matriks bileşeni:
Ø Matriks bileşeninin miktarı idrar taşının tipine göre
değişiklik göstermek üzere taş ağırlığının %2 ile
%10’unu oluşturur.
Ø Esas olarak proteinden az miktarlarda heksoz ve
heksozaminden ibarettir.
Ø Daha önce geçirilmiş bir böbrek cerrahisi veya kronik
idrar yolu infeksiyonlarıyla bağlantılı olabilir.
Ø Düz karın filminde matriks taşları çoklukla
radyoopak olmayıp kan pıhtıları, üst üriner yol
tümörleri ve mantar bezoarları vb. gibi dolma
defektleriyle karıştırılabilir.
Ø Bilgisayarlı tomografi: BT kalsifikasyonları göstererek
tanıyı kanıtlamamıza yardımcı olabilir.
• Sistin taşı:
Ø Anormal intestinal mukozal emilime ve sistin, ornitin,
lizin ve arginin dahil dibazik amino asitlerin renal
tübüler emilimine neden olan bir kalıtsal defekt sistin
taşlarına neden olur.
Ø Ailevi taş hikâyesi, grafide saat camı gibi yuvarlak
görünümlü düzgün sınırlar bu taşı düşündürür.
• Kalsiyum taşları:
Ø Tüm idrar yolları taşlarının % 80-85’i kalsiyum içerir.
81
Ø Günde 3 litre idrar çıkışı, alkali idrar tedavide
amaçlanır.
Ø Metiyoninden fakir diyet gereklidir.
Ø Sistin taşları ESWL (ekstrakorporeal şok dalga
litotripsisi)’ye dirençlidir.
Ø Retinanın arteriyel beslenmesi engellendiği için
koroiddeki kan akımı kesilmiştir.
Ø Retina beyaz bir renk almıştır, fovea kırmızı
görünür.
Ø Japon bayrağı görünümü vardır.
• Ksantin taşı:
Ø Ksantin taşları doğumsal ksantin oksidaz eksikliğine
sekonder oluşur.
Ø Radyo opak değildir.
• Santral retinal arter dal tıkanıklığı:
Ø En sık üst temporal dalda izlenmektedir.
Ø Maküla bölgeside tutulduğundan görme ileri derece
bozulmuştur.
• İndinavir taşı:
Ø Edinsel immün yetersizlik sendromlu hastalarda
proteaz inhibitörleri etkili ve popüler tedavilerdir.
Ø İndinavir reçetelendirilen hastaların %6’ya varan
bölümünde radyosaydam taşlara neden olan rutin
bir proteaz inhibitörüdür.
Ø Retina beyazdır ama pupillada herhangi bir değişiklik
gözlenmez.
Ø Arter tıkanıklıklarının en önemli nedeni tromboz ve
embolidir.
Ø Arter trombozu da en çok arterioskleroz ve temporal
arteritiste (dev hücreli arteritis) görülmektedir.
RETİNAL VEN TIKANIKLIĞI:
223.Epileptik aktivite gösteren bir çocukta kullanılması
sakıncalı olan inhalasyon ajanı aşağıdakilerden
hangisidir?
• Santral retinal arter ile retinaya ulaşan kan santral
retinal ven ile drene edildiği için ven tıkanıklıklarında
arter yoluyla gelen kan retinada birikmeye başlar.
A) Sevofluran
B) Halotan
C) Enfluran
D) İzofluran
E) Desfluran
• Papilla ve papilla sınırları ödemlidir.
• Ven kalınlığı ve kıvrımları artmıştır.
• İntraretinal kanamalar vardır.
• Bol miktarda yumuşak eksuda vardır.
Doğru cevap: (C) Enfluran
• En fazla temporal kadranda görülür.
İnhalasyon anesteziklerinin temel özelliklerini bilmemiz
gerektiğini gösteren bir anestezi sorusu…
225.Yenidoğanın klamidyal konjunktivitinde seçilmesi
gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
ENFLURAN
• Ortalama kan basıncını düşürür ve kalp hızını artırır.
A) Eritromisin damla ve oral eritromisin
B) Siprofloksasin damla
C) Eritromisin damla
D) Oral doksisiklin
E) Oral tetrasiklin
• Bronkodilatasyon yapar ve havayolu refleksleri
korunur.
• Konvülsiyon eğilimini arttırdığı için epilepsili hastalarda
kullanılmamalıdır.
Doğru cevap: (A) Eritromisin damla ve oral eritromisin
Yenidoğan konjuktivitleri, özellikle de klamidyal
inklüzyonlu konjunktivit önemlidir. Aman dikkat…
224.Aşağıda verilen retina hastalıklarından hangisinde
Japon bayrağı görünümü izlenmektedir?
A) Santral retinal arter tıkanıklığı
B) Santral retinal ven tıkanıklığı
C) Senil maküla dejenerasyonu
D) Prematür retinopatisi
E) Retinitis pigmentoza
KLAMİDYAL KONJUNKTİVİTLER
YENİDOĞANIN İNKLÜZYONLU KONJUNKTİVİTLERİ:
• Klamidyal konjunktivit, yenidoğan konjunktivitlerinin en
sık rastlanan tipini oluşturur.
Doğru cevap: (A) Santral retinal arter tıkanıklığı
• Otit, rinit, pnömonit gibi sistemik infeksiyonlarla ilişkili
olabilir.
Kolay eski bir TUS sorusu…
• Doğumdan sonra 5-14. günlerde mukopürülan akıntı
ile presente olur.
RETİNANIN DAMAR HASTALIKLARI
• Adenoid tabaka gelişimi 4-6. haftada başladığı için,
follikül yapısı görülmez.
RETİNAL ARTER TIKANIKLIĞI:
• Tanı intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri ile
konabilir.
• Santral retinal arter tıkanıklığı:
Ø Yaşlı hastalarda ani, ağrısız görme kaybına neden
olur.
• Tedavide topikal tetrasiklin ve oral eritromisin
kullanılabilir.
Ø Pupilla midriyatiktir, ışık refleksi zayıf veya
kaybolmuştur.
82
ERİŞKİN İNKLÜZYONLU KONJUNKTİVİTİ:
ANJİYOMİYOLİPOM (BÖBREK HAMARTOMU):
• Tüberosklerozlu hastaların yaklaşık %45-80’inde
anjiyomiyolipomalar saptanır.
• Etken Chlamydia trachomatis D- K suşlarıdır.
• Tek taraflı ya da bilateral hiperemik göz, mukopürülan
akıntı, hassas preauriküler lenf nodu ve folliküler
konjunktivit yapar.
• Tipik olarak çift taraflı ve asemptomatiktirler.
• Tüberosklerozu olmayan hastalarda böbrek
anjiyolipomları tek taraflıdır ve tüberoskleroza eşlik
edenden daha büyük hacımda olma eğilimindedirler.
• Adenovirüslerin tersine tedavi edilmezse olgular 3-12 ay
boyunca kronik seyreder.
• Olguların %25 kadarı kendini spontan rüptür ve sonuçta
retroperiton içine kanama şeklinde gösterebilir.
• Genital bulaşma gösterebileceği gibi, yüzme
havuzlarından, kozmetiklerden de geçebilir.
• Üç hafta süreyle tetrasiklin tedavisi uygulanır.
TRAHOM:
227.Karın ön duvarında anormalliğe yol açan konjenital
patolojilerden en ağır olanı aşağıdakilerden
hangisidir?
• Etken Chlamydia trachomatis’tir (Suş A-B-Ba-C).
• İki taraflı kronik folliküler keratokonjunktivittir.
• Sulanma, fotofobi, ödem, ağrı, bulber konjunktivada
kemosiz, papiller hipertrofi, tarsal ve limbal folliküller
pannus korneada yaygın noktalı keratit görülür.
A) Gastroşizis
B) Omfalosel
C) Ektrofi vezika
D) Duplike ekstrofi
E) Ekstrofi kloaka
• Kornea’da epitelyal keratit, infiltrasyonlar ve fibrovasküler
değişiklikler (pannus) vardır.
• Limbusta bakteriyel infiltrasyona ve yıkıma bağlı Herbert
çukurları görülür.
Doğru cevap: (E) Ekstrofi kloaka
• Kapak konjunktivalarında kronik skatrisyel çizgilenmeler
(Arlt hattı) görülür.
Zor bir Çocuk Cerrahisi sorusu…
• Tedavi olarak tetrasiklin, sülfonamid, eritromisin,
rifampisin yer alır.
EKSTROFİ-EPİSPADİAS KOMPLEKSİ VE EKSTROFİ
KLOAKA:
• Karın ön duvarının göbek altındaki kısmının kapanmaması
sonucu ortaya çıkan ağır bir anomalidir.
226.Renal anjiyografide böbrekte vaskülarizasyonu
tekerlek benzeri görünüm oluşturan keskin sınırlı
kitle saptanmış ise bu hasta için en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
• Kloakal membranın anormal gelişimi ve bunun sonucunda
mezenşimal dokunun migrasyonunun engellenmesi ile
karın ön duvarının göbek altında kapanmamasıdır.
• Olguların %50’si mesane ekstrofisi şeklindedir.
A) Lenfoma
B) Onkositom
C) Anjiyomyolipom
D) Tip 2 Bosniak kist
E) Transizyonel hücreli karsinom
EKSTROFİ KLOAKA:
• Konjenital karın ön duvarı defektleri içinde en ciddi
olanıdır.
• 1/200.000-400.000 sıklıkta ve erkeklerde 2 kat fazla
görülür.
Doğru cevap: (B) Onkositom
Tümörlerin radyolojik görünümleri sınavda her zaman
sorulabilir…
• Omfalosel kesesi altında ortada dışarı doğru bombeleşmiş
bağırsak mukozası, terminal ileum ve kalın bağırsağa ait
orifisler vardır.
SELİM RENAL TÜMÖRLER
• Kalın bağırsak çok kısadır ve terminal ileum dışarı
prolabe olmuştur.
Selim böbrek tümörleri adenom, onkositom, anjiyomiyolipom,
leyomiyom, lipom, hemanjiyom ve jukstaglomerüler
tümörlerdir.
• Ortadaki bağırsak dokusunun her iki yanında mesanenin
sağ ve sol parçaları vardır.
• Daha aşağı da iki parça halinde penis veya labialar ve
klitoris mevcuttur.
BÖBREK ADENOMLARI:
• Anal atrezi vardır.
• Adenom en sık görülen iyi huylu böbrek parankim
lezyonudur.
• Simfizis pubisler orta hatta birleşmemiştir.
• Birlikte spinal disrafizm ve vertebral anomaliler
(en sık lumbal), üriner sistem anomalileri, vajinal
duplikasyon, vajinal atrezi, uterus duplikasyonu, over
kisti, inmemiş testis, omfalosel, rotasyon anomalileri,
bağırsak duplikasyonu, Meckel divertikülü, kısa bağırsak
sendromu sıktır.
BÖBREK ONKOSİTOMASI:
• Böbrek onkositoması iyi huylu lezyondan habis tümöre
kadar değişen bir davranış yelpazesine sahiptir.
• Anjiyografide kapsülün parlak görünümü nedeniyle
bisiklet tekerine benzetilir.
• Tedavide amaç evre evre veya tek seansla cerrahi
onarımdır.
83
228.Büyüme geriliği, baş ağrısı, kusma ve görme kaybı
nedeniyle getirilen sekiz yaşındaki erkek çocuğun çekilen
bilgisayarlı beyin tomografisinde sella bölgesinde kistik
ve kalsifiye alanları olan solid kitle ve buna eşlik eden bir
hidrosefali tablosu saptanmıştır.
229.Genital bölgesinde tek ve ağrısız yara yakınması ile
başvuran bir hastanın sert kenarlı, düzgün tabanlı
ülserinden yapılan biyopside; ülser tabanının derinde ve
düzenli olduğu saptanmıştır.
Eşlik eden belirgin bir inguinal lenfadenopatisi
bulunmayan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Herpes genitalis
B) Sifiliz
C) Şankroid
D) Lenfogranüloma venereum
E) Granüloma inguinale
A) Astrositom
B) Kranyofarengiom
C) Medulloblaston
D) Pineoblastom
E) Optik gliom
Doğru cevap: (B) Sifiliz
Doğru cevap: (B) Kranyofarengiom
Tıpta Uzmanlık Sınavı’nda genital ülserler sıkça
sorgulanır. Ülser tabanının yüzey özellikleri ile bir
sorgulama yapılıyorsa cevap, şankroid, herpes ya da
sifilizden biri olacaktır.
KRANYOFARENGİOMA
• Kranyofarengioma, genellikle beynin suprasellar
bölgesinde bulunan selim bir beyin tümörüdür.
• İlk pikini yaptığı çocukluk dönemi ve erken adölesan
dönemde, çoğunlukla 5-10 yaşları arasında rastlanmakla
beraber, ikinci pikini yaptığı 40-60 yaşları arasında da
meydana gelebilir. Erkek ve kadınlarda eşit oranda
rastlanır.
230. Sekonder dismenorenin en sık nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Bakırlı rahim içi araç kullanımı
B) Levonorgesterelli rahim içi araç kullanımı
C) Leyomiyom
D) Pelvik inflamatuvar hastalık
E) Ovaryan kist
• Adamantinomatöz tip daha çok çocuklarda görülür.
Rekürrens fazlalığı, parmak tarzında invazyon
göstermesinden kaynaklanmaktadır.
Doğru cevap: (A) Bakırlı rahim içi araç kullanımı
• Genellikle kistiktir ve kalsifikasyon gösterir.
• Kiazma ve hipofiz sapı basısına neden olabilir.
SEKONDER DİSMENORE
• Kranyofarengiomalar; görme kaybı, hormonal bozukluklar
ve baş ağrısı gibi klinik belirtilerle kendilerini gösterirler.
Birçok hastanın, her iki tarafta çevresel görme kaybı
şikâyeti mevcuttur. “Bitemporal hemianopsi” diye
bilinen bu duruma, optik kiazma üzerine bası etkisi
yapan tümör sebep olur.
Ağrılı menslere eşlik eden bir pelvik patoloji vardır
ve genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. En sık nedeni
endometriozistir. Bunu adenomyozis ve bakırlı RİA
kullanımı izler. Bunların yanısıra subakut endometrit, PİD,
ovaryan kist, pelvik konjesyon, myoma uteri, uterin polipler,
asherman sendromu, konjenital pelvik malformasyonlar,
servikal stenoz, imperfore hymen, transvers vajinal septum
gibi tıkanıklığa neden olan süreçlerde de sekonder dismenore
görülür. Ağrı mensden 1-2 hafta önce başlar ve mensin
bitmesinden sonra da birkaç gün devam eder. Tedavi primer
patolojinin ortadan kaldırılmasıdır.
• Tümör büyüdükçe, tek gözde ya da her iki gözde körlüğe
neden olabilir.
• Hidrosefaliye bağlı olarak baş ağrısı sıktır ve bifrontal ya
da frontotemporal olabilir.
• Tümörün hipofiz bezine ya da hipotalamusa yakınlığına
göre, hastada; büyüme bozukluğu, vücut ağırlığı
değişiklikleri, adet düzensizlikleri, hipotiroidizm ve
gecikmiş ya da erken ergenlik gibi belirtilere sebep
olabilir.
Bakırlı rahim içi araç kullanımı
231. Aşağıdakilerden hangisi anormal kolposkopik bulgular
arasında yer almaz?
• Bilgisayarlı tomografide, suprasellar bölgede kalsifiye bir
tümör olarak kendini gösterir.
• Özellikle görme alanı ve fundus muayenesi gibi
oftalmolojik muayeneler, görme kaybının derecesinin
saptanmasında yardımcıdır.
A) Asetobeyaz epitel
B) Lökoplaki
C) Punktuasyon
D) Mozaik görünüm
E) İmmatür skuamöz metaplazi
• Tedavide ilk adım cerrahidir.
• Tümörün tamamını çıkarmak mümkün olmaz ise,
cerrahiyi genellikle radyoterapi takip eder.
Doğru cevap: (E) İmmatür skuamöz metaplazi
• Tümörün ya da cerrahinin neden olduğu hormonal
bozukluklarda; büyüme hormonu, vazopressin, TSH ve
ACTH gibi hipofizer hormonlar yerine konularak hormonal
bozukluk giderilmeye çalışılır. Bu tedavi genellikle,
medikal endokrinoloji servisi tarafından uygulanır.
ANORMAL KOLPOSKOPİK BULGULAR
1) Asetobeyaz epitel: Asetik asit uygulaması hücredeki
proteinlerini koagüle eder
2) Lökoplaki: Epitelin yüzeyinde oluşan anormal beyaz
keratin tabakası (HPV)
84
Şekil (Soru 229): Genital ülserler
3) Punktuasyon: Yüzeyde sonlanan dilate kapiller damarlar
(LSIL)
233.Yirmi dokuz yaşında, G4 P3, 35 haftalık gebeliği olan hasta,
baş ağrısı, halsizlik, el ve ayaklarda şişme şikâyeti ile acil
servise başvuruyor. Hastanın kan basıncı 170/110 mmHg,
hemoglobin: 13 gr/dL, trombosit: 48.000/mm3, tam idrar
tetkikinde 4 + proteinüri ve ALT: 343 IU, AST: 257 IU olarak
tespit ediliyor. Ultrasonografide; 35 haftalık tek, canlı fetus
ve amnion sıvı indeksi 35 mm. tespit ediliyor.
4) Mozaik görünüm: Asetobeyaz epitel blokları ve onları
çevreleyen kapiller damarlar (HSIL)
5) Atipik damarlanma: İnvaziv servikal kanser
Bu hasta için en doğru yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
232.Aşağıda verilen retroperitoneal boşlukların hangisi
mesane boynu süspansiyonu operasyonlarında
kullanılan cerrahi sahadır?
A) Acil sezaryen
B) Fetal akciğer matürasyonu için glukokortikoid
uygulamasından 24 saat sonra sezaryen
C) Konvülsiyon proflaksisi ve maternal kan basıncı
kontrolü sonrası fetal akciğer matürasyonu için
glukokortikoid uygulamasından 24 saat sonra
sezaryen
D) Konvülsiyon proflaksisi ve maternal kan basıncı
kontrolüyle beraber vajinal doğumun indüksiyonu
E) İndüksiyon ile vajinal doğumun başlatılması
A) Paravezikal boşluk
B) Vezikovajinal boşluk
C) Rektovajinal boşluk
D) Presakral boşluk
E) Prevezikal boşluk (Retzius)
Doğru cevap: (E) Prevezikal boşluk (Retzius)
RETROPERİTONEAL BOŞLUKLAR
Doğru cevap: (D) Konvülsiyon proflaksisi ve maternal kan
1) Prevezikal boşluk (Retzius): Abdominal ve vajinal
mesane boynu süspansiyonlarında bu boşluğa girilir.
basıncı kontrolüyle beraber vajinal
doğumun indüksiyonu
2) Vezikovajinal boşluk: Sistosel gelişimi buraya olur.
3) Rektovajinal boşluk: Rektosel gelişimi buraya olur.
4) Presakral boşluk: Presakral nörektomi
sakrokolpopeksi operasyonlarında açılır.
Otuz dört haftadan büyük gebeliklerde fetal pulmoner
matürasyonun indüksiyonu amacıyla steroid uygulaması
faydasızdır. Şiddetli preeklampsi kriterlerinden birinin varlığı
gebeliğin sonlandırılmasını gerektirir.
ve
5) Paravezikal boşluk: Radikal histerektomilerde açılır.
Bahsedilen hasta, kriterler itibarıyla şiddetli preeklampsi
hastasıdır.
6) Pararektal boşluk: Radikal histerektomilerde açılır.
85
235.Aşağıdakilerden hangisi gebelikte anti-fosfolipid
(anti-FL) antikor pozitifliğinde artan risklerden biri
değildir?
Tablo (Soru 233): Hafif-şiddetli preeklampsi
kriterleri
A) Tekrarlayan gebelik kayıpları
B) Preterm doğum (<34 hafta)
C) Gestasyonel diyabet
D) Gestasyonel hipertansiyon
E) Ölü doğum
Hafif
Şiddetli
Diyastolik basınç
< 110 mmHg
110 mmHg
Sistolik basınç
< 160 mmHg
160 mmHg
Proteinüri
2+
3+
Baş ağrısı
Yok
Var
Görme Bozuklukları
(skotom)
Yok
Var
Epigastrik ağrı
Yok
Var
1. Spontan abortus
Oligüri
Yok
Var
2. Tekrarlayan gebelik kayıpları (erken ve geç dönem)
Konvulziyon (eklampsi)
Yok
Var
Serum kreatinin
Normal
Artmış
Trombositopeni
Yok
Var
Çok az
Belirgin
Fetal büyüme kısıtlılığı
Yok
Belirgin
Akciğer ödemi
Yok
Var
Serum transaminaz
yüksekliği
Doğru cevap: (C) Gestasyonel diyabet
Tablo (Soru 235): Gebelikte anti-fosfolipid
antikorların yol açtığı durumlar
3. Preterm doğum (<34 hafta)
4. Gestasyonel hipertansiyon
5. Preeklampsi
6. İUGG
7. Ölü doğum
236.Aşağıdaki germ hücreli over tümörlerinin hangisinde,
tedavi sonrasında LDH’nin takip edilmesi gereklidir?
A) Endodermal sinüs tümörü
B) Koryokarsinom
C) Embriyonel karsinom
D) Disgerminom
E) Gonadoblastom
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİNİN TEDAVİSINDEKİ AMAÇ:
a) Maternal kan basıncının kontrolü (antihipertansif
tedavi)
b) Konvülsiyonların
profilaksisi)
engellenmesi
(magnezyum
Doğru cevap: (D) Disgerminom
c) Doğumun başlatılması
Tablo (Soru 236): Tümör belirteçleri
Epitelial over tümörü
CA-125
Müsinöz
kistadenokarsinom
CEA
Endodermal sinüs tümörü
AFP (+), hCG (-)
İmmatür teratom
AFP (-), hCG (-)
Embryonel karsinom
AFP (+), hCG (+)
Doğru cevap: (D) Desidua
Koriokarsinom
AFP (-), hCG (+)
Desidua, gebeliğin özel ve yüksek oranda modifiye
olmuş endometrium dokusudur. Desidual reaksiyon
(desidualizasyon) –sekretuvar endometriumun desiduaya
dönüşmesi– östrojen, progesteron ve implante olan
blastokistten salgılanan faktörlerle oluşmaktadır. Desidua
yüksek miktarda prolaktin salgılamaktadır ancak bunun ne
işe yaradığı net olarak bilinmemektedir.
Disgerminom
LDH ve PLAP (+), AFP ve hCG
(-)
Granüloza hücreli tümör
İnhibin
234.Amniotik sıvıdaki çok yüksek prolaktin düzeylerinin
kaynağı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Maternal hipofiz
B) Fetal hipofiz
C) Korion frondozum
D) Desidua
E) Amniotik membran
86
WHI çalışmasında menopozun ilk 10 yılı içerisinde olan
kadınlarda veya 50-59 yaş arasında hormon replasman
tedavisi alan kadınlarda koroner kalp hastalığı riskinde artış
görülmemiştir. Yaşa ve menopoz süresine bakılmaksızın
hormon replasman tedavisi inme riskini artmaktadır. Ancak
genç kadınlarda inme riski minimaldir.
237. Vulvanın skuamöz hücreli kanserinde en önemli
prognostik faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lenf nodu durumu
B) Yaş
C) Daha önce alınmış radyoterapi
D) Tümörün büyüklüğü
E) İnvazyon derinliği
Doğru cevap: (A) Lenf nodu durumu
239.Ovülasyona kadar oositlerin bekledikleri mayoz evresi
aşağıdakilerden hangisidir?
Vulvar karsinomda prognoz, hastalığın evresi ile koreledir;
ancak en önemli tek prognostik faktör, lenf nodu
durumudur.
A) Leptoten
B) Geç diploten
C) Pakiten
D) Diakinezis
E) Zigoten
238.Elli dört yaşında 3 yıldır menopozda olan hasta, 1 yıldır
kombine östrojen ve progesteron tedavisi almaktadır.
Doğru cevap: (B) Geç diploten
Bu tedavi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
OOGENEZ VE SPERMATOGENEZ
A) Vazomotor semptomları geriletir
B) Osteoporozu önler
C) Demans düzeyini arttırır
D) Ürogenital atrofiyi önler
E) Koroner arter hastalığına karşı koruyucudur
SPERMATOGENEZ:
Spermatogonialarda, dişilerden farklı olarak mayoz
bölünme pubertede başlar ve spermatogenez 64 ile 74 gün
sürer, polar cisimcik oluşmaz. Diploid kromozomlu primer
spermatositten (2n: 46) I. mayoz bölünme ile haploid
kromozomlu 2 adet sekonder spermatosit meydana gelir (n:
23). Bunlar da II. mayoz ile bölünerek 23 kromozomlu 4 adet
spermatid oluşur (n: 23).
Doğru cevap: (E) Koroner arter hastalığına karşı
koruyucudur
WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) STUDY
ÇALIŞMASININ SONUÇLARI
OOGENEZ:
Bu çalışmada hormon replasman tedavisinin, kalp hastalıkları,
osteoporoz, meme ve kolorektal kansere karşı olan etkilerini
araştırmak planlanmıştır. Bir grup kadına östrojen ve
progesteron, histerektomize olan diğer gruba da sadece
östrojen verilerek sonuçlar değerlendirilmiştir.
Ovaryan farklılaşma ile birlikte gebeliğin 8. haftasında germ
hücrelerinde hızlı bir mitotik çoğalma başlar (oogenez) ve
46 kromozomlu oogonialar gelişir (2n-diploid). Germ hücre
mitozu 20. gebelik haftasında sonlandığından oogonialar,
intrauterin 20. haftada maksimum sayıları olan 6-7
milyona ulaşırlar. Bu haftadan sonra mitozla çoğalma sona
erer.
A) ÖSTROJEN VE PROGESTERON ALAN GRUPTA:
• Riski artanlar;
Gebeliğin 11-12. haftasında, oogonialar I. mayoz bölünmeye
girer ve primer oosit haline dönüşürler. Oogonialarda I.
mayozun başlamasından rete ovarii’den salınan faktörler
sorumludur. Gebeliğin 18-20. haftalarında primer oositlerin
çevresi tek sıra yassı pregranüloza hücreleri ile çevrilerek
primordial folliküller oluşmaya başlar. Doğumdan hemen
önce pregranüloza hücreleri ile sarılan primer oositlerin
haricindekiler atreziye uğrarlar ve doğumda 1-2 milyon,
pubertede ise yaklaşık 300.000 kadar primordial follikül
kalır.
Ø Koroner kalp hastalıkları
Ø SVO
Ø Pulmoner emboli
Ø İnvaziv meme kanseri
Ø Demans
• Riski azalanlar
Ø Kalça kırığı
Ø Kolorektal kanser
I. mayozun, profaz safhasının diploten evresine kadar
olan süreci, tüm gebelik boyunca devam eder ve bu evreye
ulaşan primer oositlerde I. mayoz duraklar. Bu duraklamadan;
granüloza hücreleri tarafından salınan oosit maturasyon
inhibitör (OMI) sorumludur. Granüloza hücrelerinden salınan
OMI, oosite gap junction’lar üzerinden ulaşır.
Ø Vazomotor yakınmalar
B) SADECE ÖSTROJEN ALAN GRUPTA:
• Riski artanlar
Ø SVO
Dominant follikül içerisinde bulunan primer oosit,
ilk kez pubertede LH’nın pik salınımı sonucunda gap
junction’larından kurtulur ve ovulasyondan hemen önce
I. mayoz bölünmesini tamamlar ve 23 kromozomlu (nhaploid) iki hücre oluşur. Bunlardan sitoplazmanın büyük
bölümüne sahip olan hücre sekonder oosit adını alırken,
kromozom yapısı benzer olmakla beraber sitoplazması
bulunmayan diğer hücre ise I. polar cisimcik adını alır.
Ovulasyonla oositi granüloza hücrelerine bağlayan gap
junctionlar kopar ve böylece oosit OMI etkisinden kurtulur.
Ø Derin ven trombozu
• Riski azalanlar
Ø Kalça kırığı
• Vazomotor yakınmalar
• Riski değişmeyenler
Ø Koroner kalp hastalıkları
Ø İnvaziv meme kanseri
Ø Kolorektal kanser
87
Oluşan sekonder oosit hemen II. mayoz bölünmeye girer
ve mayozun metafaz evresinde duraklar. Bu duraklamadan
da oositedeki c-mos protoonkojeni tarafından kodlanan
pp39mos proteini sorumludur. Fertilizasyonla birlikte
(spermin zonaya teması) oositte kalsiyum bağımlı bir
sistein proteaz olan kalpain salınımı olur ve pp39mos
proteini parçalanır. Böylece II. mayoz da durakladığı
evrede tamamlanır ve 23 kromozomlu (n-haploid) matür
oosit ile 23 kromozomlu II. polar cisimcik gelişir.
240.Emziren bir kadında kontrasepsiyon için tercih
edilmemesi gereken yöntem aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kondom
B) Spermisit
C) Transdermal yamalar
D) Minipill
E) İmplant
Doğru cevap: (C) Transdermal yamalar
EMZİRME VE KONTRASEPSİYON
Doğumdan sonra emzirmeyen annelerde ovulasyon
en erken 6 hafta sonra başlar. Gündüz maksimum 4
saat, gece 6 saat aralıklarla emzirmenin tam olması ve
ek gıda verilmemesi sonucunda genellikle 6 ay ovulasyon
engellenmektedir (%98). Ancak daha erken olabilecek
ovulasyon ve istenmeyen gebeliklerden korunmak için
kontrasepsiyona daha erken başlamak gerekir. Bu amaçla
3’ler kuralı uygulanır:
• Emzirmeyen veya parsiyel emziren annelerde en
geç postpartum 3. haftada kontraseptif bir metot
başlanmalıdır.
• Tam emziren annelerde ise en geç postpartum 3. ayda
kontraseptif bir metot başlanmalıdır.
Emzirme sırasında sütün kalite ve miktarını azalttığından,
kombine östrojen ve progesteron içeren hormonal
kontraseptiflerin (KOK, transdermal yamalar ve vajinal
halka) kullanımı önerilmez. Kombine hormonal kontraseptif
yöntem mutlaka kullanılması gerekiyorsa KOK’lara en
erken süt yapımı başladıktan 6 hafta sonra başlanabilir. Tek
başına progesteron içeren hormonal kontraseptifler (minipill,
implant, enjektabl) sütün kalite ve miktarını etkilemez. Bariyer
yöntemleri, spermisidler ve bakırlı RİA’lar emziren kadınlar
için en iyi seçeneklerdir.
88
Download

nisan 2014 dönemi 4. deneme sınavı klinik bilimler testi soru ve