ŞEHİTKAMİL BELEDİYE BAŞKANLIĞINA
(Fen İşleri Müdürlüğü)
Talep Sahibinin veya Kurumu Adı
İlçesi
Mahallesi
Cadde/Sokak
Kazı Nedeni
İstenen Çalışma Süresi
İşe Başlama Tarihi
İşi Bitirme Tarihi
Talep Tarihi ve Nosu
Yukarıda önerilen adreste, SU, ELEKTRİK, DOĞALGAZ, TELEFON,
KANALİZASYON vs. yapılacak çalışmalar sırasında, Belediye Sağlık Kolluğu Yönetmeliği
ile Trafik Şartnamesine göre, yayaların ve araçların gelip geçmesine katiyen aksatmaksızın ve
çıkan enkaz vs. malzemeyi derhal kaldırmak, gece ve gündüz gerekli sıhhi ve fenni tedbirleri
almak ve ışıklı barikat koymak kaydıyla, çıkan artıkların dezenfekte edilmesi ve yol açma
işinde çalışan işçilerin gerek sağlık gerekse iş güvenliği açısından güvenliğin sağlanması, bu
meyandadır. Kazı çalışmaları sırasında TEDAŞ, TELEKOM, SU, DOĞALGAZ,
KANALİZASYON vs. kurumlara ait yeraltı tesislerine zarar verilmemesi için gerekli
tedbirleri alınması, kazı çalışmaları sırasında yeraltı şebekesinin güzergahının belirlenmesinde
ilgili kurumlara başvurulması ayrıca kazı sırasında diğer kurumlara ait yeraltı tesislerine
verilen zarardan tarafımızın mesul olacağını beyan eder, gerekli iznin verilmesini arz ederim.
Talep Sahibinin veya Kurum Yetkilisinin
Adı Soyadı ve İmzası
Kaplama
Cinsi
BOYU
ENİ
ALAN
BİRİM
FİYATI
TUTARI
Yukarıda hesaplanan meblağ ………………………..TL teminat irat (gelir) olarak
Şehitkamil Belediyesine yatırılacaktır.
Harç Miktarı
Net
:
:
Mali Hizmetler Müdürlüğü-İmza
Teslimat Tarihi
:
…/…/20
Download

(Fen İşleri Müdürlüğü) Talep Sahibinin veya Kurumu Adı İlçesi