T.C.
ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ
MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ
ZORUNLU STAJ FORMU
:
ADI VE SOYADI
:
BÖLÜMÜ
: GIDA MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ
NÖ
İLÇE
İL
TEL.
:
E-POSTA ADRESİ
DİĞER: ……….…………..……
@
:
İÖ
SINIFI :
………..
:
:
:
SOSYAL GÜVENLİK DURUMU ( * DİKKAT: SİGORTALI SAYILMAK İÇİN PRİM YATIRILMASI ESASTIR ).
SSK
*KENDİ SİGORTAM VAR (22)
BAĞ-KUR
*……….……
…………………………………………….
EMEKLİ SANDIĞI
HİÇ SİGORTAM YOK (43)
*YEŞİL KARTLIYIM (22)
SİGORTASINDAN FAYDALANIYORUM (22)
*KAMU, KURUM, DERNEK VEYA VAKIFTAN TAM BURSLUYUM [YBC.UYR.ÖĞR.İÇİN] (22)
ESKİ HÜKÜMLÜ MÜSÜNÜZ? (ADLİ SİCİL KAYDINIZ VAR MI?)
EVET
HAYIR
ÖZRÜNÜZ VAR MI? (SAĞLIK SORUNUNUZ VAR MI?)
EVET
HAYIR
* TAAHHÜT: Aşağıda adı geçen işyerinde, onaylanan tarihler arasında 30 iş günü staj yapacağım. Staj tarihindeki değişiklikleri staja
başlamadan 1 hafta önce, stajı bırakmam halinde 3 gün içinde, formdaki diğer bilgilerin değişmesi durumunda en kısa sürede Fakülte ve İşyeri
yetkililerine bilgi vereceğimi; 5510 ve 6111 Sayılı Kanunlar ile Üniversitemizce ve Staj Komisyonunca yapılan düzenlemeleri, doğacak yasal
sorumlulukları kabul ettiğimi beyan ederim.
FAKÜLTEYE BAŞVURU TARİHİ
: …….. /……..
/
2014
ÖĞRENCİNİN İMZASI:
İLGİLİ MAKAMA,
1-) Üniversitemiz Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliği ile Fakültemiz staj yönergesi gereği, yukarıda
adı geçen öğrencimizin staj yapması zorunludur.
……. /
...…. / 2014
2-) Bu formda yazılı staj süresi dahilinde, öğrencimizin İş ve Meslek Hastalıkları Sigortası,
Üniversitemiz yetkili birimlerince yapılacaktır ( Tam burslu olmayan yabancı uyruklu ve yurtdışında staj
yapacak öğrencilere sigorta yapılmayacaktır ).
3-) Staj bitiminde, staj evraklarını kapalı zarf içinde öğrenciye teslim etmenizi rica ederiz.
Dekanlık
Gösterdiğiniz ilgiye teşekkür eder, başarılar dileriz.
STAJ YERİ ADI
: …………………………………………………………………………………………..………
ADRESİ
: ………………………………………………………………….…………………………….…
ÜRETİM ALANI
: ………………………………………………………………….…….…………………………
TEL. / FAKS NO.
: ………………………………………………………………….….……………………………
E-POSTA/WEB ADRESİ
STAJ YERİ :
:
…………………………..…………………
RESMİ
ÖZEL
@ …………………………….……………..
CUMARTESİ ÇALIŞILIYOR ( Lütfen gerekli işaretlemeyi yapınız!)
BAŞLAMA TARİHİ-I
: ….…./ ….…./ 2014
BAŞLAMA TARİHİ-II
: ….…./ ….…. / 2014
BİTİŞ TARİHİ-I
: …..…/ ….…./ 2014
BİTİŞ TARİHİ-II
: .……./ …..…./ 2014
STAJ-I
STAJ-II
: …….…. İş Günü
STAJ YERİ YETKİLİSİNİN ONAYI
STAJ-I
STAJ-II
: ………
İş Günü
BÖLÜM STAJ KOMİSYONU YETKİLİSİ ONAYI
ADI-SOYADI
: …………….……….……...………
ADI-SOYADI
: …………….……….……...………
ÜNVANI
: …………….……….……...………
ÜNVANI
: …………….……….……...………
İMZA-KAŞE
:
……. / ……. / 2014
STAJYER ÖĞRENCİNİN DOLDURMASI GEREKEN ALANLAR
T.C. KİMLİK NO.
ADRESİ (SÜREKLİ)
UYRUĞU : T.C.
İMZA-KAŞE
FAKÜLTE ÖĞRENCİ İŞLERİ BİRİMİ ONAYI
:
STAJ YERİ VE FAKÜLTE YETKİLİSİ ONAYI
ÖĞRENCİ NO.
:
……. / ……. / 2014
ÖNEMLİ NOT: Öğrencinin, Zorunlu Staj Formunu, zorunlu staja başlama tarihinden en az 30 gün önce kimlik fotokopisi ile birlikte bağlı bulunduğu ilgili
Fakülte/Yüksekokul bölüm sekreterliğine teslim etmesi zorunludur. Teslim edilecek form 2 asıl nüsha olarak (fotokopi değil) hazırlanır. Öğrenci adına Sosyal
Güvenlik Kurumuna para yatırma işlemleri için stajını bitiren öğrenci 3 gün içerisinde staj defterini ve ilgili işyeri evraklarını elden getirerek program staj yetkilisine
teslim etmek zorundadır.
Download

zorunlu staj formu - Ondokuz Mayıs Üniversitesi Mühendislik Fakültesi