Mid Üretral Askı sonrası Tekrarlayan
SUİ’de Yaklaşım
Eray ÇALIŞKAN
Özgür Doktor
Problemin Tanımı
• 1990’ların sonundan beri 1.5 milyondan fazla TVTTOT uygulanmıştır
• Her yıl yaklaşık 120 bin işlem uygulanmaktadır
• Subüretral bant ile askı operasyonları sonrası
persistans veya rekürrens yaklaşık %5 ile 20’dir
• Her yıl Yaklaşık 15 bin askı opersyonu başarısız olur
Problemin Tanımı
• Askı cerrahisi sonrası SUİ’nin devamına neden
olan risk faktörleri nelerdir?
• Askı cerrahisi sonrası SÜİ’ı devam eden hasta
nasıl değerlendirilmelidir?
• Askı cerrahisi sonrası devam eden SÜİ’de nasıl
bir yol izlenmelidir?
Cerrahi Başarısızlık? Rekürrens?
• Eğer hastanın başvuru semptomları
– 12 ay içinde ortaya çıkıyorsa Cerrahi Başarısızlık,
– 12 ay’dan sonra ortaya çıkıyorsa Rekürrens
(tekrarlama)
olarak değerlendirilmelidir.
Başarısız Teyp Cerrahisinin Tanımı
Başarısızlık 4 farklı şekilde tanımlanabilir:
1) SÜİ semptomlarının tedavisinde başarısızlık
2) SÜİ tedavi edilmemiştir ve yeni AAM ± işeme
semptomları ortaya çıkmıştır
3) SÜİ tedavi edilmiştir ancak yeni AAM ± işeme
semptomları ortaya çıkmıştır
4) Diğer yeni semptomların veya ağrı, erozyon gibi
komplikasyonlar ortaya çıkmıştır
Başarısız Teyp Cerrahisinin
Değerlendirilmesi
Tüm değerlendirme baştan
tekrarlanmalıdır !!
Neyin yanlış gittiği veya değerlendirildiği
bulunup düzeltilmelidir
Teyp Başarısızlığının Değerlendirilmesi
• Araştırılması gerekenler
– Yeni AAM semptomları var mı?
– İşeme disfonksiyononu düşündüren semptomlar
var mı?
• Bazı hastalarda geçirilmiş cerrahinin
komplikasyonları öyle ağırdır ki;
– ilk başvuru anındaki üriner semptomlar göreceli
olarak önemsiz hale gelir
Vajinal/Perineal Ultrasonografi
• Ultrasonun avantajı ise sadece üretranın
desteğini değil aynı zamanda üretra
uzunluğuna göre teypin yerleşme yerini
tanımlamaya ve üretra lümenini araştırmaya
yaramasıdır
Sistoskopi
• Sistoskopi değerlendirmede mutlaka yer
almalıdır
• Eğer üretra veya mesanede mesh erozyonu
varsa her zaman semptomlardan
tanınamayabilir
Ürodinamik Çalışmalar
• Olguların bir çoğunda teyp başarısızlığı sonrası
ürodinamik çalışmalar gereklidir
Dolum Sistometrisi
• Dolum Sistometrisi şunların varlığını
araştırmak için yapılmalıdır:
– İdrar dolumuna mesane uyumu nasıl
– Mesane kapasitesi normal mi
– Detrusor aktivitesini göstermez
– Mesane dolma hissinin tanınmasında yardımcıdır
Dolum Sistometrisi ile Tanınabilecekler
1) Ürodinamik stres inkontinans
2) Detrusorun düzensiz çalışmasına bağlı idrar
kaçırma
3) Karışık ürine inkontinans (Hem SÜİ hem de
AAM ye bağlı inkantinans)
4) Mesane dolum hissinin arttığı durumlar
İşeme Sistometrisi
• İşeme sistometrisi şu durumların
tanınmasında hayati öneme sahiptir:
•
– Var olan işeme disfonksiyonunun tanınmasında
– Gelecekte yapılacak cerrahi sonrası oluşabilecek
işeme güçlüğünün öngörülmesinde
Niçin Teyp Cerrahisi Başarısız olur?
• Endikasyon
• Teyp yerleştirilmesi
• Hasta özellikleri
• Uygulanan teybin özellikleri
CERRAH
Teyp Başarısızlığı: Endikasyon
A. Urge/Urge Üriner İnkontinansı
• AAM eğer SUİ yoksa teyp yerleştirme için endikasyon
oluşturmaz
• SÜİ’si olan hastaların 1/3’ünde Urge/UÜİ vardır
• AAM’yi ekarte etmek için ürodinami yapılmalı,
enfeksiyonu ekarte etmek için idrar analizi yapılmalı,
mesane patolojisini ekarte etmek için sistoskopi yapılmalı
Dikkat !
• AAM varsa UÜİ SÜİ den daha fazla rahatsızlık verir, antikolinerjik
sonrası gerekirse onam alınıp teyp yapılmalı
• AAM yoksa teyp uygulandığında hastaların 2/3’ünde Urge/UÜİ
kaybolur
Teyp Başarısızlığı: Endikasyon
B. Sabitlenmiş Üretra
• SÜİ veya İntrinsik Sfinkter Yetmezliği yapabilir
Dikkat !
• Teyp alt idrar yollarında veya üretrada tıkanma veya daralmaya yol
açabilir, vajinal erozyon yapabilir (onam alınmalı)
• Sabitlenmiş üretra genellikle daha önce SÜİ cerrahisi geçirmiş olan
hastalar da ve/veya pelvik radyason almış olanlarda görülür
Teyp Başarısızlığı: Endikasyon
C. Fistüller
• Veziko-vajinal veya üretero-vajinal fistüller
• Histerektomi sonrası daha sık
Dikkat !
• Eğer fistülden şüpheleniliyorsa metilen mavisi testi veya görüntüleme
yöntemleri
Teyp Başarısızlığı: Teyp Yerleştirilmesi
1. Aşırı gevşek teyp
2. Teybin fazla proksimal veya fazla distale yerleşmesi
a.
Disseksiyon
İlk vajinal disseksiyonun yeri ve genişliği
Mid ve distal üretra bileşkesinin bulunması önemlidir
b. Migrasyon
Retropubik ve TOT arasında fark edebilir
Eşlik eden POP cerrahisi ayrı insizyondan yapılmalıdır
3. Teybin üretra veya mesane boynundan geçmesi
4. Cerrah…
Gevşek Teyp
Aşırı Gevşek Teyp
• 1. Birçok cerrah artık öksürük testini
kullanmamaktadır
• 2. Bazı endikasyonlarda yapılabilir mi?
– Persistan SÜİ sonrası tekrar teyp yerleştirirken
– Eşlik eden İntrinsik sfinkter yetmezliği varsa
– Birlikte POP cerahisi yapılıyorsa
Güncel verilerle kanıta dayalı bir öneri yapmak
mümkün değil!
Teyp aşırı Distal veya Proksimal’e yerleşmiş
Teyp aşırı Distal veya Proksimal’e yerleşmiş
Teyp aşırı Distal veya Proksimal’e yerleşmiş
Teyp aşırı Distal veya Proksimal’e
yerleşmiş
Teyp aşırı Distal veya Proksimal’e yerleşmiş
Teyp Başarısızlığı: Teyp
Yerleştirilmesi
3. Üretra veya mesane boynundan geçmiş teyp
Teyp Başarısızlığı: Teyp Yerleştirilmesi
4. Cerrah
• NICE yönergelerinde TVT’nin yılda en az 20 vaka
yapan cerrahlar tarafından yapılması önerilmiştir.
Bu sayının nasıl bulunduğu belli değildir
– Uygun cerrahi eğitimi ve prensiplerin yakın takibi
önemlidir
– Tekrar MÜS operasyonunda retropubik veya
transobturator yöntemin öncelikli tercih edilmesini
önermek için yeterli kanıta dayalı çalışma yoktur
– Gevşek teyplerin plikasyonu ve kısaltılması ile ilgili
uzun dönemli sonuçlar belirsizdir
Teyp Başarısızlığı: Teyp Yerleştirilmesi
Cerrahi Teknik
• Doğru teybi seçin
– Tip I, monofilament, polipropilen gözenek çapı 75 µm den büyük
• İyi eğitim alın
– Deneyiminizi arttırmak için tek teknik üzerinde yoğunlaşın
• Hastalarınızı doğru seçin
– Doğru endikasyon ile yaptığınızdan emin olun
• Standart işlemlerden şaşmayın
• Başka cerahilerle birlikte yapmayın
• Hastalarınızı yakın takip edin
Teyp Başarısızlığı: Teyp Yerleştirilmesi
Hasta Özellikleri
1.
İntrinsik sfinkter disfonksiyonu (üretra kapanma kuvvetlerinin zayıf
olması) Tanım? MUKB?VLPP? Kestirim?
2.
Üretral mobilitenin düşük olması (Q tip <30°)
3.
Ağır SÜİ (anket ve ped testleri)
4.
Geçirilmiş SÜİ cerrahisi
5.
Eşlik eden POP cerrahisi ihtiyacı: Fikir birliği yok
6.
Obesite, ileri yaş
7.
Operasyondan hemen sonra güçlü ve tekrarlayan öksürmeler, ağır fiziksel
aktiviteye erken başlanması
1. İntrinsik Sfinkter Disfonksiyonu
Destek Kaybı
Serviko-üretral hipermobilite
Pozitif Ulmsten testi
Pozitif Boney testi
Retropubik?
Transobturator?
Sabitlenmiş üretra
Düşük MUKB
Düşük VKNB (VLPP)
ISD
İntrinsik Sfinkter Yetmezliği
RT >TO
RT = TO
Çalışmaların %50’si retrospektif,
hasta sayısı az, MUKB, VKNB
kestirimleri farklı, üretral
mobilite belirtilmemiş
İntrinsik Sfinkter Yetmezliği
İntrinsik Sfinkter Yetmezliği
Analiz sonucunda VKNB da her 10 cm H2O
luk artışın objektif başarısızlığı %7 azalttığı,
MUKB’daki her 10 cm H2O’luk artışın
objektif başarısızlık hızında %12 azalma
yaptığını bulduk
Teyp Başarısızlığı
4. Alet / Yöntem Özellikleri
1. Geleneksel teyplerle yapılan meta analizlerde
• Retropubik ve transobturator girişimlerin subjektif
iyileşme oranları aynı
2. Tek insizyondan yapılan mini slingler
• Günümüze kadar yapılan çalışmalarda başarı geleneksel
slinglerden düşük
• Klinik çalışma çerçevesinde uygulanmaları doğru olur
Teyp Başarısızlığında Cerrahi
• Denenebilecek yöntemler: tekrar teyp koymak, teyp
plikasyonu, Burch, yer kaplayan madde enjeksiyonu,
pubovajinal sling, yapay üriner sfinkter
• Başarısız teyp sonrası cerrahiyi değerlendiren RKÇ yok,
vaka serileri veya retrospektif karşılaştırma çalışmaları
var
• Başarısız teyp sonrası cerrahiye karar verirken üretral
mobilite ve intrinsik sfinkter yetmezliğinin
değerlendirilmesi gerekliliği güncel tartışmaların odağı
Tekrarlayan SÜİ’ de Cerrahi
• Üretral hipermobilitesi olan kadınlar,
– Daha önce MUS operasyonu olanlarda da tekrar
teyp konulması denenebilir
• Tekrar SÜİ operasyonu yapılan 2 çalışmada
uzun dönemde retropubik yaklaşım
transobturator yaklaşımdan başarılı
bulunmuştur
•
•
Rezapour M, Ulmsten U. Urogynecol J 2001; 12 (Suppl 2): S9–S11.
Rardin CR et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 893–897.
Tekrarlayan Stres Üriner İnkontinansta TVT
• Altı kohort çalışmada
tekrarlayan SÜİ’de TVT
değerlendirilmiştir
– Gruplar homojen
olmadığından metaanaliz mümkün değil
– Ancak 4-5 yıl gibi uzun
süreli takiplerde
başarısızlık %9-25 olarak
rapor edilmiş
• Tekrar MUS operasyonu ihtiyacı olanlarda intrinsik
sfinkter yetmezliği daha fazla (%31 - %13, p= 0.001).
• Primer cerrahide subjektif iyileşme %86 tekrar
cerrahide subjektif iyileşme %62 (p= 0.001).
• Tekrar retropubik yaklaşım tekrar transobturator
yaklaşımdan daha başarılı (71% -8%, p= 0.04).
• Primer cerrahi ve tekrar cerrahide genel ve işleme
bağlı komplikasyon oranları aynı
• Ancak terar cerrahi yapılan grupta de novo Urge (30%
vs 14%, p= 0.001) ve de novo urge üriner inkontinans
(22% vs 5%, p= 0.001) primer cerrahi grubundan fazla.
Teyp Kısaltması
• Daha önce yerleştirilmiş teybin kravat veya
klipleme yöntemi ile kısaltılıp gerilim
kuvvetinin arttırılması
• Kısa, basit, lokal anestezi ile yapılabilir.
Teyp Kısaltması
Teyp Kısaltması
Teyp Kısaltması
• Teyp Kısaltması ve tekrar MÜS’in
karşılaştırılması,
– Tekrar MÜS’de 71.4% iyileşme, 28.6% iyiye gidiş
– Kısaltma metodunda 66.6% iyileşme, 16.7% iyiye
gidiş ve 16.7% başarısızlık
•
Lo TS, et al. J Urol 2006;175:2196-9
Tekrarlayan veya devam eden
SÜİ grubunda tekrar MÜS
operasyonu kısaltmadan etkili.
Tekrar MÜS etkisi özellikle
düşük VKNB ve ileri SÜİ
olgularında daha belirgin
Tekrarlayan SÜİ’de Yaklaşım
• 2 veya daha fazla SÜİ operasyonu geçirenlerde
İntrinsik Sfinkter Yetmezliği sıklığı %75’lere
çıkabiliyor
• Üretraya çok yakın yerleştirilen sütür veya
otolog olmayan maddeler periüretral fibrozis
yaparak vea üretraya hasar vererek
kapanmasını bozabiliyorlar
Staskin DR, et al. Urol Clin North Am 1985; 12: 271.
Tanagho EA: Urol Clin North Am 1991; 18: 355.
Tekrarlayan SÜİ’de Yaklaşım
• Hipermobilitesi olmadan İntrinsik Sfinkter
Yetmezliği olanlarda planlanan yeni tedavi
modelleri
–
–
–
–
–
•
Fasya askıları- rektus fasyası
Spiral askılar- hafif gergi veya hiç gergisiz
Üretrada yer kaplayan maddeler
Yapay Üriner sfinkter
Son çare mesane boynunun kapatılıp üriner diversiyon
yapılması
Gilling PJ. J Urol 2009; 181: 1992.
Spiral Sling Yerleştirilmesi
• Mourtzinos et al. Yumuşak polipropilen meshi 46
dirençli SÜİ vakasında üretra etrafına çepeçevre
koymuştur,
• Ortalama 2.8 inkontinans cerrahisi geçirip halen günde
ortalama 5.5 ped değiştiren grupta
• 15 ay takipte %82 semptomatik iyileşme
• Bu işlemin başarısız olduğu bir vakada üriner diversiyon
• İki vakada daha proksimale tekrar spiral sling
• Refrakter ÜSİ’da başarılı bir alternatif
•
Mourtzinos A, et al. Urology 2008; 72: 1044.
Yapay Üriner Sfinkter
• Son çare işlemi
• Transvajinal veya transabdominal uygulanabilir
• Uygun olan vakalar İntrinsik sfinkter yetmezliği
olan, mesane fonksiyonu normal olan ve
pelvik radyoterapi almamış olgular.
• Başarı oranı %76 ile %89
Yapay Üriner Sfinkter
• Ortalama 3.9 yıl takipte nörojenik olmayan
mesanelerde 88.7% ve nörojenik mesanede
81.8% kontinans
• Thomas et al 68 hastanın 12 yıl takibinde
%46’sının erozyon veya enfeksiyon nedeniyle
yapay üriner sfinkterin alınması gerektiğini
bildirmişlerdir
• Peri operatif morbidite yüksek
Costa P, J Urol 2001; 165: 1172.
Thomas K, J Urol 2002; 167: 1720.
Uretral Yer Kaplayan Maddeler
• Hipermobilitesi olmadan İntrinsik sfinkter
yetmezliği olanlarda
• Enjekte edilebilen yer kaplayıcı maddeler
– Sığır Kollajeni (Contigen®)
– Karbon tanecikler (Durasphere®)
– Klsiyum hidroksiapetit (Coaptite®)
– Polydimethylsiloksan (Macroplastique ®)
Uretral Yer Kaplayan Maddeler
• İntrinsik sfinkter yetmezliği olup inkontinans
için cerrahi uygulanan kişilerde,
– Periüretral yer kaplayan maddeler halen geçerli bir
seçenek
• Başarısız SÜİ cerrahisi olup semptomları
devam eden 31 hastada periüretral kollajen
enjeksiyonu %93 olgunun semptomlarında
iyileşme yapmıştır
Isom-Batz G, J Urol 2009; 181: 701–704.
Urethral Bulking Agents
• In 2007, Cochrane published a review of 12 trials of periurethral
injection therapy for urinary incontinence in women and found
some limited evidence that this can relieve SUI
– Two or three injections are likely to be required to achieve a
satisfactory result.
– The continence beyond 1 year remains unknown as well as
the results in recurrent SUI.
Lee K-S, Doo CK, Han DH, Jung BJ, Han Ji-Yeon, Choo M-S (2007) Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling
procedure: rediscovery of the tension free vaginal tape procedure. J Urol 178:1370–1374
Moore R, Gamble K, Miklos J (2007) Tension-free vaginal tape sling for recurrent stress incontinence after transobturator tape sling failure. Int
Urogynecol J 18:309–313
Palva K, Nilson CG (2009) Effectiveness of the TVT procedure as a repeat mid-urethra operation for treatment of stress incontinence. Int Urogynecol J
20:769–74
Van Baelen AA, Delaere KP (2009) Repeat transobturator tape after failed mid-urethral sling procedure: follow-up with questionnaire based
assessment. Urol Int 83:399–403
Kök Hücre tedavisi
• SÜİ ve İntrinsik sfinkter yetmezliği olanlarda cazip
bir tedavi seçeneğidir
• Yağ dokusundan elde edilmiş miyofibroblastların
üretral sfinkter kalınlığını arttırdığı ve VKNB da
artış yaptığı hayvan modellerinde gösterilmiştir
• Tekrarlayan SÜİ’de gelecekte denenebilecek
minimal invaziv bir yöntem olma potansiyeli
vardır
Fu Q, Urology 2009
• 3.0 Vicryl bir kement hazırlanıp teypin ortasına
gerilimi ayarlamak için dikiliyor
• Eğer üriner retansiyon oluşursa lokal anestezi
ile teyp gerginliği ayarlanıyor
• Ayarlama işlemi hasta iyi işemeye başlayana
kadar tekrar edilebilir
• Ayarlanabilir slingler yeni değildir ve
günümüzde bazı sistemler bulunmaktadır:
• Palma tekrarlayan SÜİ’si olan 16 hastalık
serisinde Safyre transobturatör sistemi
kullanarak %93.7 başarı rapor etmiştir
• Iglesias hastaların %62’sinin daha önce bir
üriner inkontinans cerrahisi geçirdiği 21 SÜİ’li
hasta serisinde mid-üretral askı operasyonu ile
%90 başarı rapor etmiştir
Remeex sistemi
Safyre sistemi
SONUÇ
• SÜİ’nin ayrıntılı muayene ve tetkiki altta yatan
patolojinin net değerlendirilmesi için önemlidir
• Üretral hipermobilitede teyb sonrası başarısızlık
varsa yine midüretral teyp konulabilir
• Üretral hipermobilite olmadan ağır bir intrinsik
sfinkter disfonksiyonu varsa yeni önerilen
tedavilerden spiral askılar, üretra çevresine
enjeksiyonlar, yapay üriner sfinkter denenebilir
TEŞEKKÜRLER
Download

tekrarlayan sui