Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2 :3 ,1992
DİAZEPAM A BAĞLI AMNEZİ : BİR OLGU SUNUMU
Dr. Tunç ALKIIST, Dr. Ayşegül ÖZERDEM*, Dr. Barış BAKLAN**, Dr. Vesile ÖZTÜRK**
ÖZET
Benzodiazepinler anksiyolitik ve antikonvülsan olarak
yaygın biçim de kullanılmaktadır. Özellikle diazepam epi­
lepsi ve bazen deliryumun ele alınışında rutin olarak kul­
lanılmaktadır. EpiSeptik statusa ikincil bir deliryum olgusun­
da diazepam kullanımının neden olduğu derin anterograd
amneziyi biliyoruz. Diaze-pamın neden olduğu amnezinin
doğası tanımlanmış ve tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Diazepam, Bellek,Amnezi.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2: 3 (58-60), 1992
SUMMARY
Diazepam-induced Am nesia: A Case Report
Benzodiazepines are widely used as anxiolytics and an­
ticonvulsants. Especially diazepam is routinely used in the
m anagement o f epilepsia and sometimes delirium. We re­
port a case o f delirium secondary to status epilepticus in
which the usage o f diazepam Induced profound antero­
grade amnesia. The nature o f diazepam-induced amnesia
were described and discussed.
Key Words: Diazepam, Memory, Amnesia.
Bull. Clin. Psychopharm. 2 : 3 ( 58-60 ), 1992
GİRİŞ
Deliryum tablolarındaki davranış bozukluklarının
sağıtımında nöroleptikler ve benzodiazepinler kul­
lanılmaktadır (1). Psikiyatrik belirtilerin ciddi olduğu
durumlarda nöroleptik-benzodiazepin kombinasyon­
ları daha çabuk ve daha iyi sedasyon sağlamaktadır.
Diğer taraftan, bu ajanların deliryum tablosunu olum­
suz etkileyebilecekleri, uzatabilecekleri bilinmekte­
dir (2). Bu nedenle ilaç seçiminde deliryumun klinik
özellikleri göz önünde tutulmalıdır. Bu konuyla ilişkili
olarak, sık epileptik nöbetler ertesinde ortaya çıkan
bir deliryum tablosunda, diazepam kullanımına bağlı
olarak gelişen ve ciddi bellek kusurları gösteren bir
olgu sunulacaktır.
OLGU
Hasta 22 yaşında, bayan, öğrenci. Jeneralize epi­
lepsi nedeniyle hastanemiz acil servisine getirilmiş.
Öyküsünden, hastanın ilk kez başvurudan 15 gün
önce, aynı gün içinde 4 jeneralize nöbet geçirdiği ve
başvurdukları hastanede adını bilmedikleri bir İ,V.
medikasyonla nöbetlerin durduğu öğrenilmiş. O günü
izleyen 3. ve 4. günlerde de birer kez aynı biçimde
nöbeti olmuş. Çekilen EEG’si normal bulunmuş, verilen
ilaçları kullanmamış. Sonraki bir hafta boyunca sinirli­
lik, uykusuzluk, unutkanlık ve uykudan uy­
a ndırdığında ortaya çıkan, 5-10 dakika süren
konfüzyon episodları gelişmiş. Bu dönem lerde
yönelimi ve gerçeği değerlendirmesi bozuluyor, ba­
zen ajite oluyor, konuşma içeriği saçma ve anlaşılmaz
hale geliyormuş. Bir gün içinde aralıklarla 5 kez jenarilize tonik-klonik nöbet geçirmesi, nöbet ertesinde 1-2
saat süren konfüzyon tabloları nedeniyle hastane­
mize başvrulmuş.
Acil serviste hastanın postiktal dönemde konfü ve
ajite olduğu saptanmış. Bu sırada üstüste 2 tonikklonik, jeneralize nöbet izlenmesi üzerine nöroloji ser­
visine yatırılmış. Klonazepam infüzyonu, 10 mg. dia­
zepam İ.M. ve ajitasyonu için 25 mg. Klorpromazin ile
nöbetleri kontrol altına alınmış ve sedasyonu
sağlanmış. Ertesi gün 4-5 kez, 3-4 dakika süren ve vucudun solunda durdurulamayan fokal nöbetleri
* Psikiyatri Uzmanı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, İzmir.
** Nöroloji Uzmanı, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Nöroloji ABD, İzmir.
58
Diazem'e Bağlı Amnezi/ALKIN ve ark.
nedeniyle 600 mg. / gün difenilhidantoin (DFH) ile dilantinizasyon yapılmış. Klonazepam, difenilhidantoin
ve 8 mg. / gün deksametazon tedavisiyle 2 günde
nöbetler durmuş. Bu dönemde hasta uykuya eğilimli,
yer zaman ve kişi yönelimi bozuk ve konuşması enkoheranmış. Nöbetler durduktan sonra bilinci giderek
açılmış, uykusuzluk ortaya çıkmış, yönelim bozukluğu
ve anksiyetesi ise sebat etmiş.
Yatışın 4. günü bir akut eksitasyon tablosu gelişmesi
üzerine tedaviyle haloperidol 6 mg. /gün, diazepam
40 mg, / gün eklenerek sedasyonu sağlanmış. Ruhsal
belirtilerin sürmesi üzerine nöroleptik+anksiyolitik te­
davinin 6., yatışının ise 10. günü psikiyatri
konsültasyonu yapıldı. Ruhsal muayenesinde, bilinç
açık, koorpere olabiliyor ama soruları anlamada
güçlük çekiyor, geç yanıt veriyordu ve yer, zaman,
kişi yönelimi bozuktu. Nöbetlerin başlangıcından bu
yana geçen 2 haftaya yönelik anterograd amnezisi
nedeniyle yaşadığı olayları hiç anımsamıyor ve niçin
hastanede olduğunu kavrayamıyordu. Ayrıca, hem
istemli, hem de spontan dikkatinin bozuk olduğu ve
oldukça ağır bellek kusurları ile ılımlı soyut düşünce
bozukluğu saptandı. Bellek kusurları anlık kayıt ve geri
çağırma (immediate retention and recall), yakın bel­
lek (recent memory) ve yakın geçmiş bellek (recent
past memory) alanlarında belirgindi. Uzak bellek ise
korunmuştu. Söylenen sözcükleri hemen ardından yi­
nelemesi oldukça yetersiz, 5 dakika geçtikten sonra
anımsaması ise hiç mümkün olmuyordu. O gün içinde
bile olay-zaman bağlantılarını kuramıyordu. Bilinçlilikteki dalgalam alar ve uykusuzluğuyla birlikte
hasta, nöbetlere ikincil gelişen deliryum olarak
değerlendirildi. Aynı tedavi sürdürüldü. 4. gün sonraki
psikiyatrik değerlendirme yukarıdaki bulguların ay­
nen varolduğu görüldü. Bellek kusurlarının hala çok
belirgin olması nedeniyle hasta yeni hiçbir bilgiyi kay­
dedemiyor ve yönelim bozukluktan sürüyordu. Amne­
ziyi etkileyebileceği düşünülerek diazepam kesildi ve
deliryumu yalnızca nöroleptiklere kontrol altında tu­
tuldu. Daha sonra difenilhidantoin dozu da 300 mg. /
güne indirildi. Diazepamın kesilmesinden 2 gün sonra
bellek işlevlerinde kısmi düzeltme saptandı ve
düzelme devam etti. Sonraki iki hafta boyunca hiç
nöbet geçirmeyen hasta tekrar değerlendirildiğinde,
yakın geçmiş bellekte amnezik boşluklar ve bu
döneme sınırlı konfabulasyon dışında bulgu saptan­
madı. Anlık kayıt ve geri çağırma ile yakın bellek
işlevleri tam am en normalleşmişti. Bunun üzerine
nöroleptiği azaltıldı ve antikonvülzanı karbamazepin
600 mg. / güne dönüştürüldü.
Bu süre içinde 3 kez yinelenen EEG'leri ile çekilen
BBT'si nomaldi. BT'nin atlayabileceği temporal lob ve
diensefalik yapılarda olası lezyonları da ekarte et­
mek amacıyla çekilen MRG de normal bulundu.
Ayrıntılı, hematolojik, kimyasal ve endokrinolojik tet­
kiklerde epilepsiye yol açabilecek özgül bir etiyolojik etken saptanamadı. Başlangıçtan itibaren sık
aralıklarla bakılan serum fenitoin düzeyleri hep te-
rapötik sınırlardaydı. Yatışının 30. günü hasta karbamazepine 600 mg. /gün, haloperidol 3 mg. / gün ve
piracetam 800 mg. / gün tedavi şemasıyla taburcu
edildi. 3 aylık izlem döneminde hiç nöbeti olmayan
olgunun kontrol EEG'si de normaldi. Hastalığın ilk 2025 gününe sınırlı bir laküner amnezik boşluk dışında bir
psikiyatrik bulgusu yoktu. Hasta halen günlük
yaşantısını zorlanmadan sürdürmektedir.
TARTIŞMA
Hastanın öyküsünde, hastenemize başvurusundan
önceki iritabilite, disfori gibi belirtiler daha çok preiktal dönemde görülebilen'mood değişikliklerine uy­
maktadır (3). Epileptik nöbetler sırasında ve ertesinde
bilinçliiikte oynamalar olabilir. Konfüzyon ve amnezi
sık karşılaşılan belirtiler olarak iktal ve postiktal bilinç
bozukluklarının önde gelen nedenlerindendir (3).
Trimble’a (4) göre temporal parsiyel nöbetler bellek
işlevlerini, jenarilize nöbetler dikkat işlevlerini daha
fazla bozmaktadır. Dolayısıyla hastamızdaki bellek
kusurları nöbetlerin doğrudan sonucu olabilir.
Özellikle hipokampus, am igdala ve diansefalik
yapılannn bilateral ya da tek yanlı lezyonlarında bel­
lek işlevleri etkilenerek amnezi tabloları ortaya
çıkabilmektedir (5,6). Olgumuzdaki amnezide bu
yapılardan kaynaklanan bir nöbetin rolü olabilir. An­
cak bu bölgelerde gösterilebilir bir lezyon olmaksızın
bu derece ağır bir amnezi tablosu olağan değildir.
Düşünülmesi gereken bir başka etken ise difenilhi­
dantoin toksikasyonudur. DFH terapötik dozlarda bile
bellek kusurlarına yol açabilir (4), yüksek dozlarda le­
tarji yapar ve deliryum a neden olabilir (7),
nöroleptikle kombinasyonu DFH serum düzeylerini
arttırabilir (8). Ancak olgumuzda, DFH verilmeden
önce varolan deliryum belirtileri, amnezinin çok
şiddetli oluşu ve DFH kullanımı boyunca serum
düzeylerinin hep terapötik sınırlarda tutulması bu
olasılığı zayıflatmaktadır.
Olgumuz sık yineleyen jenaralize nöbetlere bağlı
bir deliryumdur ve DSM-III-R deliryum ölçütlerine uy­
maktadır (9). Deliryumda belleğin doğrudan etkilen­
mesi dışında dikkat işlevleri de bozulur. Hatta bellek
kusurlarının, dikkat bozukluğuna ikincil oluştuğu ve bu­
nun klinikte kayıt ve yakın bellek kusurları biçiminde
görüldüğü belirtilmektedir (2). Bu, olgumuzda sapta­
nan bellek kusurlarıyla uyumludur. Ancak, biz, görece
ağır olmayan bir deliryum için bellek kusurlarının
alışılmışın dışında oldukça şiddetli ve ön planda
olduğu izlenimini edindik.
Benzodiazepinlerin de bellek kusurlarına yol
açtıkları bilinmektedir (8, 10, 11). Bu bellek kusuru
d a h a çok a n te ro g ra d am nezi b içim in d e
görülmektedir ve organik amnestik bozukluktaki gibi
ciddi yakın bellek kusurları oluşturmaktadır (10, 11,
12). Hastamızda da yakın bellekte büyük bir defekt
ve belirgin bir anterograd amnezi vardır. Bellek
araştırmalarında yakın-uzak bellek ayırımı dışında ep59
Klinik Psikofarmakolojj Bülteni 2 :3 ,1992
izodik bellek-semantik bellek ayırımı da yapılır. Epizodik bellek; kişinin yaşamındaki özgül olaylardan bil­
gi elde etm e işlevini görürken, semantik bellek;
geçmiş olaylar, imla, lisan, kavramlar, kurallar gibi za­
manla ilişkisi çok önemli olmayan ama dünyanın bilin­
mesini sağlayan bellek işlevidir (5, 12). Amnezilerde
semantik bellek korunurken epizodik bellek etkilenir.
Hastamızın nöbetleri ve ajitasyonu kontrol altına
alındıktan sonra da süren bellek kusurları daha çok
epizodik belleğin tutuluşunu göstermektedir. Hasta
yeni bilgileri kaydedememekte, yaşadığı olayları zam anlayam am akta, zaman-olay ilişkisini kursa bile
daha sonra anımsayamamaktaydı. Buna karşılık gen­
el bilgi ve becerileri (semantik bellek) etkilenmemişti.
D iazepam la, norm al bireylerde yapılan bir
çalışmada dikkatin ve epizodik belleğin belirgin bir
biçimde etkilenerek, şiddetli amneziye yol açtığı, bir
başka çalışm ada ise diazepamın yeni bilginin
öğrenilmesi ve konsolidasyonunu olumsuz etkilediği,
fakat eski bilgilerin kayıtlarını ve anımsanmasını boz­
madığı saptanmıştır (12,13). Bu bulgulara dayanılarak
epizodik-semantik bellek işlevlerinin psikobiyolojik ol­
arak farklı sistemlerce yürütüldüğü ve diazepamın
anterograd epizodik bellek kusuru yarattığı öne
sürülmüştür (5,12,13). Hipokampusta yoğun benzodiazepin reseptörlerinin varlığı ve benzodiazepin ters
agonistlerinin (inverse agonists) öğrenme ve bellek
performansını arttırmaları, diazepam ın bellek
işlevlerini etkilediğini destekleyen bulgulardır (14,15).
Ancak, diazepam aynı zamanda dikkati etkilemekte
ve sedasyon yapmaktadır. Dikkat bozukluğu ve sedasyonun bellek işlevlerini ne ölçüde bozduğu henüz
tam aydınlanamamıştır (12).
Biz olgumuzdaki anterograd amnezinin yalnızca
nöbet aktivitesi veya deliryum tablosundan kaynak­
lanmadığı kanısındayız. Bu etkenler kısmen rol oynasa
bile anterograd amnezinin çok şiddetli oluşu, görece
uzun sürmesi ve diazepamın kesilmesiyle birlikte epi­
zodik ve yakın bellek kusurlarının azalmaya
başlaması göz önünde tutularak, hastanın amnezi­
sinde benzodiazepin kullanımının sorumlu olduğunu
düşünüyoruz.
Psikofarmakolojik tedavilerde benzodiazepinlerin
g örece az karşılaşılan ya d a bilinmediği için
tanınamayan bellek kusuru yapıcı etkilerini akılda tut­
mak yararlıdır. Özellikle yaşlılarda ve bellek kusur­
larıyla seyreden deliryum, demans, organik amnestik
sendrom olgularında benzodiazepin endikasyonu
koyma ve kullanımında dikkatli olmak gereklidir.
KAYNAKLAR
1- Strub RL. Black FW. Neurobehavioral disorders:a clini­
cal approach. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
1988:106-36.
2- Tuncer S. Bayrakter E. özmen E. Organik mental bo­
zukluklar. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1989:1-29.
3- Fenton GW. Psychiatric disordes of epilepsy: ciassifi60
cation and phenomenology. İn: Reynolds EH. Trimble MR.
Editors. Epilepsy and Psychiatry. Edinburg: Churchill Living­
stone. 1981:12-26.
4- Trimble MR. Anticonvulsant drugs and cognitive func­
tion: a review of the literature. Epilepsia 1987:28 (Suppl.3): S
37-S45.
5- Squire LR. Memory and Brain. New York: Oxford
Üniversily Press. 1987:169-98.
6- Öktem Ö. Medikal temporal lob ya da hlpokampus
lezyonuna bağlı yakın bellek kusuru gösteren iki vaka. Psiko­
loji Dergisi 1988:VI (22):63-7.
7- Reynolds EH. Biologic factors in psychological disor­
ders associated with epilepsy. In; Reynolds EH. Trimble MR.
Editors. Epilepsy and Psychiatry. Edinburg: Churchill Living­
stone. 1981:264-90.
8- Baldessarini RJ. Chemotherapy in psychiatry. 2nd rev
ed. Massachusetts: Harvad Üniversty press, 1985:235-69.
9- American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lll-R).3rd.rev. ed.
Washinton D.C.: American Psychiatric Association. 1987.
10- O'Boyle CA. Benzocfiazepine-induced amnesia and
anaesthetic practice: a review. Psychopharmacol Ser 1988;
6:146-65.
11- Lister RG. File SE. The nature of Lorazepam-induced
amnesia. Psychopharmacology 1984.83:183-87.
12- Wolkowitz OM. Weingartner H. Thompson K. Pickar
D, Paul SM. Hommer DW. Diazepam-induced amnesia: a
neuropharmacological model of an "Organic amnestic
syndrome”. Am J Psychiatry 1987; 144:25-9.
13- Lister RG. The amnestic action of benzodiazepines in
man. Neurosd Biobehav Rev 1985; 9:87-94.
14- Young WS, Kuhar MJ: Autoradiographic localization
of benzodiazepine receptors in the brains of humans and
animals. Nature 1979; 280:393-5.
15- Venault P. Chapouthler G, De Carvalho LP. Simiand
J. Morre M. Dodd Rh. et al. Benzodiazepine impairs and
beta-carboline enhances performance in learning and
memory tasks. Nature 1986; 321:864-6.
Download

bir olgu sunumu - Klinik Psikofarmakoloji Bülteni