Başvuru No :
AvivaSA Emeklilik ve Hayat Anonim Şirketi
6.119.436 TL (Ek Satış Hariç) Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
TALEP FORMU
- Talepte bulunulması talebin aynen karşılanacağı anlamına gelmeyip, talebin halka arzı aşması durumunda talepler SPK'nın Seri II-5.2 Tebliği uyarınca kısmen karşılanabilir veya alt sınırı
belirtilen talepler hiç karşılanmayabilir.
- * işaretli alanların eksik doldurulması durumunda halka arza iştirak edilemeyecektir.
YATIRIMCI BİLGİLERİ
- Adınızı - İkinci Adınızı - Soyadınızı - Kurum Ünvanınızı kısaltma kullanmadan belirtiniz.
- İl ve ilçe bilgilerini kısaltma kullanmadan yazınız.
- Vergi No bilgisi Türkiye'de yerleşik yabancılar ile anonim şirket ve limited şirket statüsündeki tüzel kişiler için zorunludur.
(T.C. Kimlik No.'suz KKTC vatandaşları "00000000000", Türkiye'de yerleşik yabancılar ise "99999999999"
olarak dolduracaktır)
T.C. Kimlik No*:
Vergi No*:
Adı/Ünvanı* : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İkametgah Adresi* : . . . . . . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İkinci Adı* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............. ................................................................
Soyadı* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İlçe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baba adı: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İl* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doğum Yeri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doğum Tarihi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(gün/ay/yıl)
Cep Tel: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TASARRUF SAHİBİ KATEGORİSİ
Yurtiçi Bireysel Yatırımcı (T.C. uyruklu gerçek kişiler, KKTC vatandaşları, Türkiye'de yerleşik yabancılar ile A.Ş. ve Ltd.Şti. statüsündeki tüzel kişiler)
TALEP EDİLEN LOT MİKTARI
BU BÖLÜM KURUMUMUZCA DOLDURULACAKTIR
1,00.-TL Nominal Değerli Pay Fiyatı*
Talep Edilen Pay Adedi** (1 Lot ve Katları)
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar*** (1 Lot ve Katları)
Ödenen Toplam Tutar (TL)
:
:
:
:
49,00.-TL
................................... Lot
................................... Lot
................................... TL
(*) Tasarruf Sahiplerine Satış Duyurusu'nda yayımlanan fiyat aralığı tavanı
(**) 1 lot, beheri 1 kuruş değerde 100 adet paya karşılık gelmektedir
(***) Bu bölüme bilgi girişi zorunlu değildir. Tahsisat sonucunda hak ettiğiniz pay adedinin bu bölüme girdiğiniz
miktarın altında kalması durumunda hiç pay alamayacaksınız.
Kabul No
Kabul Edilen Pay Adedi
Tahsil Edilen Tutar
İade Edilecek Tutar
Aracı Kurum Kodu
Şube Kodu
Aracı Kurum Onayı
:
: ...............Adet
: ...............TL
: ...............TL
:
:
:
Ö D E M E S E Ç E N E K L E R İ ( Lütfen Uygun Seçeneği İşaretleyin )
Likit Fon Blokajı
Yöntemi1
Nakit ve/veya
Hesaben
Bedel İadesini Talebe Dönüştürme4
Döviz Blokajı
Yöntemi1,2
İstiyorum
Karma Blokaj
Yöntemi3
İstemiyorum
1- Likit Fon Blokajı veya Döviz Blokajı yöntemlerinden birinin seçilmesi durumunda hakedilen payların bedelini karşılamak için en önce yatırımcının vadesiz TL hesabındaki bakiye tahsil
edilecektir. Bakiyenin yetersiz kalması durumunda teminata alınan varlıklar res'en satılarak pay bedelleri karşılanacaktır. Sadece yatırımcının talepte bulunduğu hesaba bağlı varlıklar teminata
alınacaktır.
2- Döviz Blokajı Yöntemini seçen yatırımcıların hesaplarındaki dövizlere "İngiliz Sterlini (GBP), Avro (EUR) ve Amerikan Doları (USD)" sırasıyla bloke konulacaktır. Yatırımcının hakkettiği
payların bedelinin karşılanması için dövizler "Amerikan Doları (USD), Avro (EUR) ve İngiliz Sterlini (GBP) " sırasıyla TL'ye çevrilerek tahsilat gerçekleştirilecektir. Sadece yatırımcının talepte
bulunduğu hesaba bağlı varlıklar teminata alınacaktır.
3- Karma Blokaj Yönteminde halka arz talep tutarı karşılanana kadar yatırımcının portföyündeki varlıklara "TL DİBS ve likit fon" sırasıyla bloke konulacaktır. Hakedilen payların tutarı ise
yatırımcının vadesiz TL hesabındaki bakiye tahsil edildikten sonra, yatırımcının portföyünden sırasıyla "likit fon ve TL DİBS" satılarak karşılanacaktır. Sadece yatırımcının talepte bulunduğu
hesaba bağlı varlıklar teminata alınacaktır.
4- Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar, halka arzın tavan fiyatı ile pay satışının gerçekleştiği nihai fiyat arasında oluşacak iade tutarı ile ilave pay talebinde bulunabileceklerdir.
H E S A P ve V İ R M A N B İ L G İ L E R İ
Toplam Bedeli;
Lütfen tercihinizi işaretleyiniz
HSBC Yatırım (Hesap No / IBAN)…........................................................…….nolu hesabımdan alınız.
HSBC Bank …............................... Şubesi (Hesap No / IBAN)..............................nolu hesabımdan alınız.
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı:
Payın Virmanlanacağı:
Kurum Adı
Kurum Adı
:
Şube
:
:
Şube
Hesap No
:
Hesap No
:
IBAN Numarası
:
IBAN Numarası
:
Müşteri Adı Soyadı
:
Müşteri Adı Soyadı :
- Yukarıda belirtilen IBAN numarasını bildirmediğim takdirde, bu nedenle virman işleminin gerçekleşememesi durumunda, Kurumunuzun herhangi bir sorumluluğu bulunmadığını ve doğacak
masraf ve yükümlülükleri üstleneceğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
- Halka arzda nihai birim fiyat 41,00.-TL - 49,00.-TL fiyat aralığında belirlenecektir. Talepler Tasarruf Sahiplerine Satış Duyurusu'nda yayımlanan fiyat aralığının tavanından toplanmaktadır.
- Bu formda yer alan talebimi 31 Ekim 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr) ve www.avivasa.com.tr web sitelerinde ilan edilen Tasarruf Sahiplerine Satış
Duyurusu'ndaki ve Halka Arz İzahnamesi'ndeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, Tasarruf Sahiplerine Satış
Duyurusu'nda ve Halka Arz İzahnamesi'ndeki atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
- Halka Arz İzahnamesi'nde herhangi bir değişiklik olmasa dahi, yatırımcılar talep toplama süresi içerisinde taleplerini değiştirme ya da geri alma hakkına sahiptirler.
- Yurtdışında yerleşik bireysel yatırımcılar halka arza katılamazlar.
EKLER: Lütfen gerçek kişiler için kimlik belgesi -nüfus cüzdanı, sürücü belgesi ya da pasaport-, tüzel kişiler için Noter tasdikli imza sirküleri, vergi levhası, kuruluş gazetesi ve
ticaret sicil tesciline dair belgeleri ekleyiniz.
Not: Bu formu eksiksiz bir şekilde doldurarak faks ile ulaştırabilirsiniz. Tereddüt ettiğiniz konular ve halka arz ile ilgili detaylı bilgi için 0850 211 0 111'den bizi arayabilirsiniz.
Asıl Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır.
Lütfen imzalamayı
unutmayınız
Tarih
...../11/2014
İmza
Download

Başvuru No : 1,00.-TL Nominal Değerli Pay Fiyatı* : 49,00.-TL