Deneyim: Klinik Pratikte Abirateron
Dr. Mert Başaran
İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
21.03.2014
Total androjen blokajında total testesteron
düzeyi ne olmalıdır?
a. 20 ng/dl altında olması
b. 50 ng/dl altında olması
Kastrasyona direnç tanımı nedir?
a) TAB altında PSA artışı görülmesi
b) LHRH tedavisi altında PSA artışı görülen hasta
c) TAB tedavisi sürerken testesteron düzeyi 50 ng/dl’nin altında
olduğu halde PSA artışı olan hasta
d) TAB tedavisi sürerken testesteron düzeyi 50 ng/dl’nin altında
ve anti androjen kesildikten sonra PSA artışı olan hasta
e) LHRH tedavisi altında PSA artışı olan ve bilateral orşiektomi
uygulanması sonrası tekrar PSA artışı görülen hasta
Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Tanımı
• EAU kılavuzu – 2013;
• Kastre düzeyde serum testesteron
• <50 ng/mL (<20 ng/mL daha iyi)
• Anti-androjen kesilme yanıtı
• En az 4 (veya 6) hafta
• PSA > 2ng/mL ve 3 ardışık yükselme
• 1 hafta arayla
• En düşük değerden %50 artış (en az 2 kez)
KDPK hastalarında progresyon tanımı nedir?
“testosteron < 50ng/dl veya bilateral orşiektomili hasta”
a.
b.
c.
d.
Radyolojik yeni organ veya lenf metastazı çıkması
TVKS’de yeni metastatik odak görülmesi
Ardışık 3 PSA’da artış
PSA > 2 halinde ardışık 3 PSA artışı olması
Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Tanımı
• EAU kılavuzu – 2013;
• Yeni kemik, lenf veya organ metastazı
• Öncesinde olan lezyonların büyümesi
• PSA > 2ng/mL ve 3 ardışık yükselme
• 1 hafta arayla
• En düşük değerden %50 artış (en az 2 kez)
Metastatik KDPK’de kötü prognostik faktörler
hangileridir?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ECOG PS
PSA düzeyi
PSA artışı hızı
Yaş
Öncesinde TAB’a olan yanıt süresi
Ağrı olması
Organ metastazı
Anemi
TVKS’de metastazlarda artış
Prostat Kanseri Heterojen Bir Hastalıktır
Düşük risk /25.7 ay (n:215)
Orta risk / 18.7 ay (n:238)
Yüksek risk/ 12.8 ay (n:199)
PSA düşüşüne etkili parametreler:
Ağrı,
Visseral metastaz,
Anemi,
Kemik scanlerinde progresyon
Ref: Armstrong AJ. EJC; 46(2010):517-525
Risk grupları:
Düşük: 0–1 faktör,
Orta: 2 faktör,
Yüksek: 3–4 faktör bulunan hastalar.
Prostat Kanseri Heterojen Bir Hastalıktır
•
•
•
•
PSA artış hızı
Organ metastazı
Gleason skoru
ADT’ye alınan yanıt süresi
– ve tedaviler alınan yanıt
Sağkalımı etkiliyor.
9
Olgu
65 yaşında alt üriner semptomları ile tetkik edilen hastada PSA
14 ölçüldü. TVKS ve BT’lerinde metastaz görülmedi. İlaç desteği
gerektirmeyen Hafif KOAH bulguları ve kontrol altında olan HT
dışında özellik yok.
Rektal tuşede tek taraflı sertlik saptandı ve Biopside gleason 4+3
adenoca teşhis edildi.
Hasta radikal prostaektomiyi tercih etti.
Olgu 1
Kapsül pozitif ancak cerrahi sınır negatif. Gleason 4+4 ve her iki
lobda tutulum görüldü. Çıkarılan 8 lenf bezi negatif.
Adjuvan tedavi öneriniz olur mu?
a.
b.
c.
d.
Tedavisiz takibe alırım
Adjuvan RT uygularım
Adjuvan LHRH
Adjuvan antiandrojen veririm
• Tedavisiz 3. ayında PSA 0.01 ölçüldü.
• 3. yılında PSA 0.7 ve peşisıra 6. ay takibinde PSA 1.45
ölçüldü.
• Lokal MRG’de ve sistemik taramada TVKS’de özellik
saptanmadı.
Takibiniz nasıl olur?
a. Metastazı olmadığından tedavisiz takipte kalırım.
b. Lokal nüks MRG ile kesin teşhis edilemez prostat
lojuna RT yaparım.
c. TAB başlarım.
d. LHRH başlarım
e. Anti androjen başlarım.
• LHRH analoğu başlandı.
• PSA sıfırladı. 2. yılında PSA 0.015, 3 ay ara ile yapılan
tetkiklerinde sırasıyla
PSA: 0.035
0.62
1.20 Bikalutamid başlandı
0.90
1.42
2.25 antiandrojen kesildi
3.14
Sistemik taramalar yapıldı.
• TVKS’de iliak kemik ve L1’de tutulum görüldü. BT’de
iliak yeni gelişen 2 cm LAM saptandı.
• Hastada semptom yok.
Tedavide ne önerirsiniz?
a. Doubling zamanı 6 ay, PSA > 4 ve semptom
olmadığından takipte kalırım.
b. Doubling zamanı 6 ay olduğundan semptom
olmasada tedaviye dosetaksel ile başlarım.
c. Metastatik yerlerine RT yaparım.
d. Aşı tedavisi öneririm.
e. Abiraterone ve prednizolon tedavisi veririm
f. Steroid ve ketokanazol veririm.
• Hastaya doubling zamanının kısalığı ve metastazlarının olması
ile dosetaksel prednizolon tedavisi başlandı. Tedavi
başlangıcında PSA 4.1 ölçüldü.
• KT’ye bağlı ciddi (Gr III-IV) yan etki yaşamadı.
• 6 siklus tedavi sonrası PSA sırasıyla
– 4.5
– 5.2
– 5.7
– 6.2
– 6.3
– 8.5 ölçüldü.
Halen asemptomatik ve sistemik taramalarında T9’da yeni
metastaz görüldü.
Tedavi seçiminiz ne olur?
a. Asemptomatik olduğundan, PSA yavaş progrese olduğundan
ve TVKS’de 1 yeni lezyon progresyon için yeterli
sayılmayacağından aynı kemoterapi ile devam ederim.
b. TVKS’de 1 yeni kemik lezyonu bile progresyon sayılır, dirençli
hastalık düşüncesi ile kabezitaksel tedavisi veririm.
c. Palyatif RT verir, takipte kalırım.
d. Dosetaksel tedavi sonrası geçen süre < 3 ay olduğundan anti
hormonal tedavi tercih etmem.
e. Abiraterone + prednizolon tedavisine geçerim.
Survival By Baseline Stratification Factors:
Type of Progression at Study Entry
PSA progression
Radiographic progression
100
100
80
80
60
NR
12.3 months
Survival (%)
60
Survival (%)
Abiraterone +
Prednisone
Placebo +
Prednisone
40
14.2 months
40
Placebo +
Prednisone
20
20
0
0
0
3
6
9
12
15
Time to Death (Months)
18
21
Abiraterone +
Prednisone
10.4 months
0
3
6
9
12
15
Time to Death (Months)
18
21
NR - not reached
de Bono et al. N Engl J Med 2011; 346(21): 1995-2005
de Bono et al. Ann Oncol 2010: Abstract LBA5 (Oral presentation at ESMO)
Overall Survival of Patients who Discontinued
Docetaxel


Median OS was longer with abiraterone + prednisone in patients who discontinued docetaxel
because of progressive disease
In patients who discontinued docetaxel for all other reasons, median OS was also longer with
abiraterone + prednisone vs. placebo + prednisone
Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-992 (Supplementary Information)
Overall Survival based on Duration from Last Dose of Docetaxel
to First Dose of Study Treatments (≤ 3 vs. > 3 months)
Median OS was longer with abiraterone + prednisone vs.
placebo + prednisone in patients who started abiraterone ≤
3 and > 3months after the last dose of docetaxel
Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-992 (Supplementary Information)
• Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB
yanıtı 24 ay sürmüştü.
Aynı hastada TAB yanıtı < 18 ay olsa idi
tercihiniz ne olurdu?
a. Primer androjen blokajı tedavi seçimimi etkilemez
asemptomatik olduğundan, PSA yavaş progrese olduğundan
ve TVKS’de 1 yeni lezyon progresyon için yeterli
sayılmayacağından aynı kemoterapi ile devam ederim.
b. Primer androjen blokajına yanıt süresi kısa olduğundan ve
dosetaksele dirençli hastalık düşüncesi ile kabezitaksel
tedavisi veririm.
c. Palyatif RT verir, takipte kalırım.
d. Primer androjen blokajı yanıt süresi kararımı etkilemez
Abiraterone + prednizolon tedavisine geçerim.
• Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB
yanıtı 24 ay sürmüştü.
Aynı hastada yapılan tetkiklerinde karaciğerde 3 adet 2
cm çaplı metastaz görülse idi tercihiniz ne olurdu?
a. Organ metastazı anti hormonal tedavilere kötü
prediktif faktör olduğundan tedavisinde
kabezitaksel+ prednizolon tercih ederim.
b. Organ metastazı kötü prediktif faktör olmadığından
tedavi kararımı etkilemez.
c. Organ metastazı kötü predktiftir ancak anti
hormonal tedavi yanıtını etkilemez, abiraterone +
prednizolon tedavisi ile devam ederim.
Survival Benefit Observed With AA for Subgroups
With and Without Visceral Disease at Study Entry
Without Visceral Disease
With Visceral Disease
100
100
80
Abiraterone + prednisone :
17.1 months
Survival (%)
Survival (%)
80
60
40
Placebo +
prednisone :
12.3 months
20
Abiraterone + prednisone :
12.9 months
60
40
Placebo +
prednisone :
8.3 months
20
0
0
0
6
12
18
Time to Death (Months)
544
299
466
242
345
146
202
78
24
30
0
6
15
5
0
0
253
99
191
64
12
18
Time to Death (Months)
128
37
71
22
24
30
0
1
0
0
Median OS – Abiraterone + prednisone vs. Placebo + prednisone:
Without visceral disease: 17.1 vs. 12.3 months (HR = 0.69; 95% CI: 0.58-0.82)
With visceral disease: 12.9 vs. 8.3 months (HR = 0.79; 95% CI: 0.59-1.05)
Fizazi et al. ECCO 2011: Abstract 7000 (oral presentation)
• Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB
yanıtı 24 ay sürmüştü.
Aynı hastada kemiklerde ağrı olması tedavi
tercihinizi değiştirir miydi?
a) Ağrılı bölgelere RT uygular tedavime dosetaksel ile devam
ederdim.
b) Ağrı tedavi seçiminde önemi bir prediktif faktördür. Tedavide
kabezitaksel + prednizolonu tercih ederdim.
c) Abiraterone + prednizolonda yanıt süreleri geçtir, bu tedavi
ile birlikte RT de yapardım.
d) Abiraterone + prednizolonda ağrıya yanıt hızlı ve etkilidir,
tedaviyi bu seçenekle değiştirirdim.
Survival By Baseline Stratification Factors: Pain
Pain
(0-3 [absent])
Pain
(4-10 [present])
100
100
Abiraterone + Prednisone:
16.2 months
60
40
Abiraterone + Prednisone:
12.6 months
80
Survival (%)
Survival (%)
80
60
40
Placebo + Prednisone:
13 months
20
Placebo + Prednisone:
8.9 months
20
AA
Placebo
AA
Placebo
0
0
0
3
6
9
12
Time to Death (Months)
15
18
21
0
3
6
9
12
15
18
21
Time to Death (Months)
de Bono et al. N Engl J Med 2011; 346(21): 1995-2005
de Bono et al. Ann Oncol 2010: Abstract LBA5 (Oral presentation at ESMO)
• Başlangıç gleason skoru 4+4 idi.
• Aynı hastada Gleason skorunun 5 +4 olması tedavi seçiminizi
etkiler miydi?
Aynı hastada Gleason skorunun 5 +4
olması tedavi seçiminizi etkiler miydi?
a. Yüksek Gleason kötü prediktif faktördür. Tedavide
öncelikle kemoterapiyi tercih ederim.
b. Yüksek Gleason skoru anti hormonal tedaviye direnci
göstermez. Tedavide abiraterone + prednizolonu
tercih ederim.
OS – Post Docetaxel Patients
Fizazi K et al. ASCO GU 2014; Abstract B4 (Poster Presentation)
rPFS – Post Docetaxel Patients
Fizazi K et al. ASCO GU 2014; Abstract B4 (Poster Presentation)
TEŞEKKÜR EDERİZ…
Download

Deneyim: Klinik Pratikte Abirateron