DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
TEMEL ONKOLOJİ ANABİLİM DALI
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
35340, İnciraltı/İZMİR
Tel: 0232 4125801
TPOG NBL-2009 NÖROBLASTOM TEDAVİ PROTOKOLÜ MOLEKÜLER
GENETİK İSTEK FORMU
HASTANIN
Adı-Soyadı:
Yaşı:
Cinsiyet Karakteri:
 Erkek
 Dişi
TC Kimlik No:
Adres:
Protokol No:
Tel:
Örneklemenin Yapıldığı Saat:
GÖNDERİLEN ÖRNEK:
 Eksizyonel bx (primer)
 Eksizyonel bx (metastaz)
 Rezeksiyon bx (primer)
 Rezeksiyon bx (metastaz)
 Tru-cut bx (primer)
 Tru-cut bx (metastaz)
Tarih:
HİSTOPATOLOJİK TANI:
(Genetik çalışma histolojik açıdan nöroblastom
tanısı kesinleşmiş olgularda yapılacaktır.)
* Doku örneği ile birlikte hastadan 2 cc EDTA’lı
periferik kan örneği gönderilmelidir.
GÖNDEREN HEKİMİN:
Adı Soyadı:
E-posta:
Merkez Bilgileri:
Telefon:
Tarih:
Onam formu eksiksiz doldurularak tümör örneği ile birlikte gönderilmelidir. Onam
formu olmayan olgular çalışılmayacaktır. Genetik istek formu eksiksiz doldurulmalıdır.
İletişim email: [email protected]
Download

dokuz eylül üniversitesi onkoloji enstitüsü temel onkoloji anabilim