ABD Vizesi Başvuru Türkçe Bilgi Formu DS-160
Lutfen Asagidaki Form’u kendiniz ve aileniz icin ayri ayri doldurunuz!
Konsolosluk Bilgileri:
a) Hangi ulke ve hangi sehrin konsoloslugunda basvuru yapmak istiyorsunuz?
I.Kisisel Bilgier
a) Soyadi: _________ Adi: ______________ Varsa Orta Adi: ______________
b) Baska isim kullandiniz mi? (kizlik soyadi, isim degisikligi etc.)
c) Cinsiyet: ___Erkek ___ Kadin
d) Medeni Hali: __Bekar __Evli __Bosanmis __Dul
e) Dogum Tarihi (ay/gun/yil): __________
f) Dogum Yeri (sehir/ulke): _____________
g) Uyruk (Nationality): _________ Diger Uyruklar (varsa): _______
h) Kimlik No: ____________
i) Sosyal Guvenlik No: ________________
j) ABD Vergi No: ___________________
k) Ev Adresi: _______________________
l) Sehir:______________ Eyalet/Il: ______________ Posta Kodu: __________ Ulke:
___________
m) Ev Telefonu: _______________ Is Telefonu: ______________ Is Faksi: ____________
n) Cep Telefonu: _______________ Email Adresi: __________________________
o) Pasaport No: ______________________ Pasaport Kitap No: __________________
p) Pasaportun Verildigi Yer (Sehir/Ulke): ____________________________________
q) Verilis Tarihi: ________________________ Bitis Tarihi: ____________________
r) Hic Pasaportunuz Calindi veya Kayboldu mu? ___Evet ___Hayir
II. Seyahat Bilgileri
a) Asil basvuru sahibi siz misiniz? ___Evet ___ Hayir
Hayir ise, asil basvuranin/vize basvurusundan yayarlandiginiz sahsin adi soyadi:
b) ABD’ye Seyahatiniz Amaci:
c) Planlanan Gelis Tarihi: ___________
d) ABD’de Planlanan Kalis Suresi: ___________________
e) ABD’de Kalacaginiz Adres (Gayriyasal kisilerin kaldigi veya calisacaginiz yerin adresini
kullanamayiz): Sokak______________ Kapi No ____ Sehir_________ Eyalet ______
Posta Kodu____
f) Seyahat Masraflarinizi Karsilayacak Kisinin / Sirketin adi ve soyadi:
__________________________________________________________
Telefonu: ___________________ E-mail Adresi:_________________
Sizinle Iliskisi: ___________________
g) Masraflarinizi karsilayacak sahsin adresi ev adresinizle ayni mi? __ Evet __Hayir (ayni
degilse full adresi, telefon numarasi ve e-maili nedir?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
h) Sizinle Seyahat Edecek Kisilerin Sayisi: ______
Isimleri ve Sizinle Iliskileri: _______________
i) Hic ABD’de bulundunuz mu? __Evet __Hayir
Evet ise son 5 yildaki ABD’ye seyahatlerinizi listeleyiniz:
Gelis Tarihi:
Kalis Suresi:
1- ____
_____
2- ____
_____
3- _____
_____
j) Hic ABD ehliyetine sahip oldunuz mu? ___Evet ___Hayir Varsa Ehliyet No: __________
k) Hic ABD vizesi aldiniz mi? ___Evet ___Hayir
En son ABD vizenizin verilis tarihi: _________ Vize No: _______
i) Ayni vize icin mi basvuruyorsunuz? ___Evet ___Hayir
l) K.’deki sahip oldugunuz vize ile ayni ulkede mi basvuruyorsunuz ve bu sizing esas ulkeniz
mi? __Evet ___Hayir
m) Hic parmak izlerinizi verdiniz mi? ___Evet ___Hayir
n) Hic vizeniz calindi veya kaybedildi mi? ___Evet ___Hayir
o) Hic vizeniz iptal edildi mi? ___Evet ___Hayir
p) Hic ABD’ye vizeniz reddedildi mi? ___Evet ___Hayir
q) Hic ABD’ye giriste reddedildiniz mi? ___Evet ___Hayir
r) Hic ABD’ye giris noktasinda giris basvurunuzu geri cektiniz mi? ___Evet ___Hayir
III) ABD Irtibat Bilgileri
a) ABD’deki Irtibat Edilecek Kisinin Ismi: ________
b) ABD’deki Kurulusun Ismi: __________
c) Sizinle Iliskisi: ____________
d) Adresi: ___________
Sehir: ________ Eyalet: _______ Posta Kodu: ______ Telefonu: ______ Email:
____________
IV) Aile Bilgileri
a) Babanizin Soyadi: __________ Babanizin Adi:_______
b) Babanizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): _______________
c) Babaniz ABD’de mi? ___Evet ___Hayir
d) Annenizin Kizlik Soyadi: _______________ Annenizin Adi: _____________
e) Annenizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): __________
f) Anneniz ABD’de mi? ___Evet ___Hayir
g) Ebeveynleriniz haric, ABD’de yasayan baska birinci derece akrabaniz var mi?
___Evet ___Hayir
Evet ise, yakin akrabalarinizla iliskileriniz: ____________
h) ABD’de baska akrabalariniz var mi?
___Evet ___Hayir
Evet ise, o akrabalarinizla iliskileriniz: ______________
i) Esinizin Tam Adi: ____________
j) Esinizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): _______________ Esinizin Uyrugu: ______________
k) Esinizin Dogum Yeri (sehir/ulke): _________________
V) Is/ Egitim/ Staj Bilgileri
a) Su anki Isiniz: _______________________
b) Simdiki Isverenin Adi: ______________________
c) Isverenin Adresi: __________________________
Sehir: _____________ Eyalet/Il: _________________ Posta Kodu: _______ Ulke: ______
d) Yerel Para Biriminde Aylik Geliriniz: _________
e) Gorevleriniz: _______________________________________
_____________________________________________________
f) Daha onceki Isiniz: _______________________
g) Isverenin Adi: ______________________
h) Isverenin Adresi: __________________________
Sehir: _____________ Eyalet/Il: _________________ Posta Kodu: _______ Ulke: ______
i) Gorevleriniz: _______________________________________
_____________________________________________________
j) Daha onceki Isiniz: _______________________
k) Isverenin Adi: ______________________
l) Isverenin Adresi: __________________________
Sehir: _____________ Eyalet/Il: _________________ Posta Kodu: _______ Ulke: ______
m) Gorevleriniz: _______________________________________
_____________________________________________________
n) Ilkokuldan baska diger okullara gittiniz mi? ___Evet ___Hayir
Evet ise gittginiz okullari (ortaokul, lise, universite, master) listeleyiniz:
Isim :
Adres
Bolum:
Katildiginiz Tarihler:
1- 2- 3- 4- o) Herhangi klana veya asirete ait misiniz? ___Evet ___Hayir
p) Son bes yilda baska memleketlere seyahat ettiniz mi? ___Evet ___Hayir
Evet ise hangi memleketlere seyahat ettiniz?__________________
q) Daha once profesyonel, toplumsal veya hayirsever kurulusta, uyelikte, katkida veya
gorevde bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
r) Atesli silahlar, patlayici maddeler, nukleer, biyolojik veya kimyasal bilimlerde uzmanlik
veya egitiminiz var mi? ___Evet ___Hayir
s) Askerliginizi tamamladiniz mi? ___Evet ___Hayir
Evet ise:
Ulke:__________ Brans:_______________ Rutbe:________________
Ozellik:__________
Tarihler:______________________________
I)
Daha once paramiliter, gerilla veya ayaklanan bir gruba uye oldunuz mu? ___Evet
___Hayir
VI) E-Vize Bilgileri
a) Hangi E vize icin basvuruyorsunuz? _____________________
b) E vize sirket kayit Numarasi: _______________________
c) Basvuran Cinsi: ______________________
d) Mevcut Pozisyonunuz ve Gorevleriniz: ________________________
e) Isverenin ismi: ___________________
f) Kac yildir bu isverenlesiniz? ____________________
g) Isvereninizin Adresi: ____________ Sehir:_________ Eyalet:______ Posta Kodu:
_______
h) En yuksek egitim seviyeniz: _____________ Diploma: ______ Bolum:_______
Yil:________
i) Diger ilgili egitiminiz var mi? ___Evet ___Hayir
j) ABD’deki pozisyonunuzda emriniz altinda calisacak kimse olacak mi? ___Evet ___Hayir
k) Maas: $___ Odenekler/Yan Yardimlar: $______
l) Toplam: $_________
m) ABD’de varolan iscinin yerini mi aliyorsunuz? ___Evet ___Hayir
n) Bu bir personel artisi mi? ___Evet ___Hayir
o) Bu ABD’deki mevcut olan isinizin uzatmasi mi? ___Evet ___Hayir
p) Isyerinizde sizinle sorumlu olan kisi? :_____________ Pozisyonu:____________
q) Bu basvuru hakkinda irtibata gecebilecek kisinin ismi ve adresi:
______________________
VII) Gecici Is Bilgileri
a) Isveren: ___________________________
b) Isverenin Acik Adresi:_____________________________
c) Aylik Maas: $_____________
d) Basvuru/dilekce numaraniz var mi? ___Evet ___Hayir
Evet ise: __________________________
VIII) Yeriniz
a) Mevcut Yeriniz (Sehir/Ulke): ______________________
VIIII) Guvenlik ve Gecmis Bilgileri:
b) Kamu sagligi icin onem teskil edecek, ornegin tuberkuloz gibi bulasici bir hastaliginiz var
mi? ___Evet ___Hayir
c) Sizin veya cevrenizdekilerin guvenligine veya huzuruna tehlike olusturabilecek bir
zihinsel veya fiziksel rahatsizliginiz var mi? ___Evet ___Hayir
d) Uyusturucu madde kullanicisi veya bagimlisi misiniz veya hic oldunuz mu? ___Evet
___Hayir
e) Af, bagislama veya benzeri yasal islem kapsamina girse dahi, herhangi bir suctan veya
curumden oturu tutuklandiniz mi? Gozaltina alindiniz mi veya hukum giydiniz mi?
___Evet ___Hayir
f) Kontrollu maddelerle ilgili herhangi bir kanunu ihlal ettiniz mi veya ihlal edecek bir
komplo icinde yer aldiniz mi? ___Evet ___Hayir
g) ABD’ye fahiselik veya kanundisi ticarilestirilmis ahlak suclarina istirak etmek icin mi
geliyorsunuz veya son 10 yil icinde fahiselik veya fahise tedarik etme faaliyetlerinde
bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
h) Daha once karapara aklama faaliyetlerinde bulundunuz mu veya bulunmak niyetinde
misiniz? ___Evet ___Hayir
i) ABD’deyken casusluk, sabotaj, ihracat, kontrolu ihalleri veya baska kanundisi
faaliyetleride bulunmak niyetinde misiniz? ___Evet ___Hayir
j) ABD’deyken terror faaliyetlerinde bulunma niyetinde misiniz veya hic terror
faaliyetlerinde bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
k) Teroristlere veya terror orgutlerine mali destek veya baska turlu yardimda bulundunuz
mu veya bulunmak niyetinde misiniz? ___Evet ___Hayir
l) Bir terror orgutun uyesi veya temsilcisi misiniz? ___Evet ___Hayir
m) Soykirim faaliyetine emir, tahrik, tesebbus, destek veya baska turlu katilimda
bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
n) Iskenceye emir, tahrik tesebbus, destek veya baska turlu katilimda bulundunuz mu?
___Evet ___Hayir
o) Hukuk disi veya siyasi adam oldurme veya baska siddet icerikli suclara emir, tahrik,
tesebbus, destek veya baska turlu katilimda bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
p) Devlet memurlugu hizmetiniz sirasinda herhangi bir donemde dini ozgurlulerin agir
ihlalinden sorumlu oldunuz mu veya boyle bir faaliyette bizzat bulundunuz mu? ___Evet
___Hayir
q) Amerika’dan mahkeme karariyla cikarilmaniza karar verildi mi ya da mahkemeye
cagirildiniz mi? ___Evet ___Hayir
r) Sahtekarlik, yalan beyan veya yasal olmayan baska bir sekilde kendiniz veya baskalari
icin vize alma, ABD’ye girme veya herhangi bir goc yarari saglama girisiminde
bulundunuz mu? ___Evet ___Hayir
s) Amerika’dan cikarlmaniz ya da geri alinmamaniz icin acilan bir mahkemeye cagirildiniz
ve gitmediginiz oldu mu? ___Evet ___Hayir
t) Size verilen sureden daha fazla kacak ABD’de kaldiginiz ya da vize statunuzu ihlal
ettiginiz oldu mu? ___Evet ___Hayir
u) Bir ABD mahkemesince yasal velayet hakki verilmis bir kisiden Amerikan vatandasi olan
bir cocugu alip ABD disinda alikoydugunuz oldu mu? ___Evet ___Hayir
v) Herhangi bir kanun veya kurala aykiri olarak ABD’de oy kullandiniz mi? ___Evet ___Hayir
w) Vergi odememek icin Amerikan vatandasligindan ciktiniz mi? ___Evet ___Hayir
x) 30 Kasim 1996’dan sonra ABD’de ilk ya da orta okula parasiz gidip okula egitim
masraflarini geri odememeniz oldu mu? ___Evet ___Hayir
y) ÖĞRENCİ VİZESİ BAŞVURUSU YAPIYORSANIZ ; TÜRKİYE’DE SİZE REFERANS VERECEK VE
AKRABANIZ OLMAYAN 2 KİŞİNİN ADI SOYADI VE KONTAK BİLGİLERİNİ YAZINIZ (ADRES,
TEL.) :
12ÖNEMLİ EK NOTLAR:
•
•
•
•
18 YAŞINDAN KÜÇÜKLER İÇİN ANNE VE BABA’DAN MUVAFAKATNAME GEREKLİDİR.
14 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARIN KONSOLOSLUĞA GELMESİNE GEREK YOKTUR.
5 X 5 EBADINDA ARKA FONU BEYAZ FOTOĞRAF CD’YE KAYDEDİLEREK İSTENMEKTEDİR.
ABD’DE EĞİTİM GÖRECEK ÖĞRENCİLERİN I-20 FORMU İLE BİRLİKTE 200 USD SEVIS
ÜCRETİ YATIRMASI GEREKLİDİR.
ABD KONSOLOSLUĞUNA ŞAHSIM ADINA ARACILIK GÖREVİNİ YAPACAK OLAN ACENTEM
“VOLTUR SEYAHAT VE TURİZM LTD. STİ.”NE VERMİŞ OLDUĞUM YUKARIDAKİ BİLGİLERİN
DOĞRULUĞUNU KABUL EDERİM.
İSİM/TARİH/ İMZA:
Download

ABD Vizesi Başvuru Türkçe Bilgi Formu DS-160