3/31/2014
Akut Bilinç Değişikliği Nedenleri
ve Yönetimi
Dr.E.Ulaş Saz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Acil BD
[email protected]
Olgu – aniden fenalaştı/yere yığıldı
2 yaş kız olgu , ailesi ve 7 yaşındaki abisi tarafından Acil servise
getiriliyor. 7 yaşındaki Abi, başvuru sabahı anne babasını panikle
uyandırır; Kızkardeşinin tuhaf/komik yürüdükten birkaç saniye
sonra yere yığıldığını ve uyuklamaya başladığını ve
uyandırılamadığını söyler.
Acilde; sadece ağrılı uyaranla gözlerini açıyor, ağrılı uyaranı
lokalize ediyor, pupilleri izokorik ve 2 mm
TA: 100/70 mmHg, Isı: 37.5 °C, KN: 120/dk, SS:20/dk
ACİL SERVİSE HOŞGELDİNİZ 
1
3/31/2014
Amaçlar
•
•
•
•
Bilinç anatomisi @ Normali nasıl sağlanır
Patofizyoloji
Değerlendirme
Akut bilinç değişikliği yapan nedenleri gözden
geçirmek ( AEIOU-TIPS, MOVE-STUPID)
• Yaş gruplarına göre ayırıcı tanı (t-AMS, p-AMS)
• Yaklaşım / Yönetim
Bilinç
• Kişinin spontan olarak kendisinden ve çevresinden haberdar
olma halidir.
• Bileşenleri;
1.Uyanıklık hali
2.Haberdar (farkında) olma hali
** Yanıt verme
** Dikkat etme
** Hatırlama
2
3/31/2014
Normal Bilinç Düzeyi İçin
Yüzey alanı/volüm
Metabolik hız
Yapısal serebral sorun
Yetersiz glikojen depoları
İnefektif glikoneogenez
Yeterli oksijen/substrat
Elektrolit dengesizliği
Yetersiz Perfüzyon+hipoglisemi
Metabolik /infeksiyöz kaynaklı inflamasyon
Serebral elektriksel ileti defektleri
= aslında bilinç bozulmaya
çok ELVERİŞLİDİR!!
Patofizyoloji
Tamamen normal bilinç;
•İntakt RAS
+
• Serebral hemsiferler
+
• Bu iki yapı arasında sağlam
projeksiyonlar
3
3/31/2014
Değişik Bilinç Düzeyleri
Azalmış aktivite,
göz teması kaybı
Deliryum;
algı bzk, düşünme
bzk hezeyan,
Çevre ile ilgisiz
Uyanıklık için
uyaran gerekli
Değerlendirme
U
S
A
Y
4
3/31/2014
Değerlendirme
Kabul skoru ( GKS 15// 11-14// 9-10)
İzlemde önemli araç…………
Prognozu Predikte eder………….. (GKS ≤ 5 vs. ≥ 10 mortalite %90 vs %1)
Akut Bilinç Değişikliği Nedenleri
(Çocuk Acilciye göre)
5
3/31/2014
Akut Bilinç Değişikliği Nedenleri
(Erişkin Acilciye göre)
Akut Bilinç Değişikliği Nedenleri
(Textbook’a göre )
1.
Kafa travması ya da primer SSS hastalığına bağlı durumlar
2.
Diffüz serebral etkilenmeye bağlı durumlar
Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 2010
6
3/31/2014
Akut Bilinç Değişikliği Nedenleri
(Yaş gruplarına göre )
Her ne kadar pratik(?), uzun ayırıcı tanı listesi ve olası çoğu nedeni içerse de
Kullanışlı DEĞİL !!!
Yaş grubu ve bilinç kaybının geçici/persistan olması (t-AMS vs. p-AMS) kullanımı
daha uygun
Bu grupta ;
Detaylı öykü FM’den çok HIZLI TANI/ YÖNETİM
önemlidir.
7
3/31/2014
t-AMS Nedenleri
p-AMS ve t- AMS/ Konvülziyon
Çok sık
Yaşam boyu prevelansı 5-10/1000
Acil servise başvurup ‘’konvulziyon’’ tanısı alma sıklığı %1.2
Konvulziyon /senkop/ katılma nöbeti ayırımı ZOR
Her ne kadar ilk afebril konvülziyonda pratikte beyin BT çekme eğilimi varsa
da uygulama TARTIŞMALI!!!!!
Pediatrics 2012;129;256;
8
3/31/2014
p-AMS ve t- AMS/ Travma
Künt vasıfta
Araç içi hızlı deselerasyon / düşme / çarpma
(Yüksek enerjili motorlu araç kazaları)
Sarsılmış bebek sendromu
Countercoup etki
Kusma / letarji / bilinç bozukluğu ( Artmış İKB )
t- AMS/ Apparent Life-Threatening
Event (ALTE)
• Apne
• Renk değişikliği (siyanoz, solukluk, eritem, pletore)
• Kas tanusunda azalma (gevşeme)
• Boğulma/ tıkanma (Choking/gagging)
İnfantlardaki en sık t-AMS nedeni
National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring, September 29 to October 1,
1986. Pediatrics 1987; 79:292.
National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring, September 29 to October 1, 1986.
Pediatrics 1987; 79:292.
9
3/31/2014
p-AMS ve t- AMS/Katılma nöbeti
6ay-6yaş
1.5 yaşında (%80-90 )
Öfke nöbeti sonrası
Soluk (minör travma, bradikardiye bağlı)
Siyanotik ( zorlu ekspiryum sonrası inhalasyonda yetersizlik)
Başlangıç
aynı
t- AMS / Senkop
t-AMS en sık nedeni
Kardiyak
senkop
OHT
Bilinç
kaybı ?
Düşme
TA
(CO,PVR)
Global
serebral
perfüzyon
Geçici?
Hızlı başlangıçlı?
Kısa süreli?
Spontan düzelen?
Koma
Bilinç bzk
AKÖ
Diğer
t-AMS
10
3/31/2014
t- AMS / Senkop
Genellikle benign, < 10 yaş nadir, 15 yaş pik, tüm çocukların %15-20 si en az bir kez
Tüm pediatrik senkopların
çoğu
Nöromediated
Vazovagal, durumsal, atipik
Sadece %2-6 kardiyak senkop (yapısal veya aritmojenik)
11
3/31/2014
t- AMS / Migren
Pediatrik populasyonun %8.6, (çoğu bulantı/ağrı/kusma/karın ağrısı +)
t-AMS yapan migren
%3 , öykü önemli
Headache 1997;37:269–76.
t- AMS / Konversiyon
Diğer bakıları NORMAL, TİLT testinde baş yukarı kaldırıldığında;
KB düşer ve senkop gelişirse (=refleks senkop)
KB normalken SENKOP(!) olursa (= psikojenik) t-AMS ‘in %10-20 sini oluşturur
12
3/31/2014
p-AMS Nedenleri
p-AMS/ Şok/Sepsis
İnfantta normalden sapma gösteren her bilinç düzeyinde enfeksiyon her zaman
akla gelmeli
13
3/31/2014
p-AMS/ Menenjit/Ensefalit
Bakteriyel menenjitli 235 hastanın başvuru sırasında;
%78’i huzursuz, letajik, %7’si uykuya eğilimli, %15’i koma/semikoma
Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrision GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.425.
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1248–52
p-AMS/ Menenjit/Ensefalit
İnfeksiyöz+parainfeksiyöz+inflamatuvar = ensefalit
İnfeksiyöz
+
Parainfeksiyöz
İnflamatuvar
nedenler
Arch Dis Child 2012;97:150–161
14
3/31/2014
p-AMS/ DMH
Yaşamın ilk günlerinde / haftalarında kusma + bilinç bozukluğu ile başvuran
bebeklerde düşünülebilecek DMH;
**Üre siklus defektleri , Organik asidemiler, Aminoasit mtb bozuklukları
** Hızlı tanı ve yönetim morbidite ve mortalite üzerine doğrudan etkili
**Nörotoksik amonyak üretimi, asidemi
p-AMS/ SBS
Küçük çocuk ve infantlarda her zaman AKLA GELMELİ
< 2 yaşında hem insidansı daha fazla hem outcome daha kötü
p-AMS ile gelen her infantta hiçbir travma bulgusu olmasa da !!!
15
3/31/2014
p-AMS/Toksikolojik nedenler
Yüksek doz, kazara alım, suisidal girişim sonucu
alımlar
p-AMS/İnvajinasyon
Hastaların %20’sinde başvuru bulgusu bilinç bozukluğu
Nedeni tam olarak ??
16
3/31/2014
p-AMS/Metabolik Dengesizlik
glukoz vs. sodyum
p-AMS/Yer kaplayan oluşum
•
Kitle etkisi (tm, infarkt, kanama vs.)
•
Artmış İKB
•
Bozulmuş BOS drenajı = Akut
herniasyon
•
•
Kanama
Kombine etki
17
3/31/2014
Başlangıç Yönetimi
• ABC (DE)
* Havayolu desteği
* Oksijen
* Damaryolu
• Vital bulgular;
Bradikardi (herniasyonun erken bulgusu)
* İKB artışı;
HT
Genişlemiş nabız basıncı
Cushing triadı (beyin sapı disfonksiyonunun geç
bulgusudur) (HT+Bradikardi+irregüler solunum)
Yönetim
• Muayene
* solunum paterni
* göz bulguları ( pupiller, göz hareketleri)
* motor muayene
18
3/31/2014
Yönetim/Organize Yaklaşım
• Nonfokal nörolojik muayene
Pupiller izokorik ve reaktif
Travma yok
*hemogram,elektrolit, EKG, KCFT, toksik tarama, LP,
görüntüleme ve ampirik antibiyotik
• Fokal nörolojik muayene
Nonreaktif ya da eşit olmayan pupiller
Travmaya ait işaretler (CT, lab, diğer radyolojik
tetkikler)
Yönetim/Organize Yaklaşım
ABCDE
Yatak başı glukoz
Damaryolu aç
Oksijen
Sıvı
Cooling/Isıtma
Lab/anormal glukoz/elektroliti düzelt
İnfeksiyon şüphesi durumunda Antibiyotik
BT
LP
Nöroloji
19
3/31/2014
Olgu – Uyuşuk/Uykulu Çocuk
2 yaş kız olgu , ailesi ve 7 yaşındaki abisi tarafından Acil servise
getiriliyor. 7 yaşındaki Abi, başvuru sabahı anne babasını panikle
uyandırır; kardeşinin tuhaf/komik yürüdükten birkaç saniye
sonra yere yığıldığını ve uyuklamaya başladığını söyler.
Acilde; sadece ağrılı uyaranla gözlerini açıyor, ağrılı uyaranı
lokalize ediyor, pupilleri izokorik ve 2 mm
TA: 100/70 mmHg, Isı: 37.5 °C, KN: 120/dk, SS:20/dk
Öncelikleriniz neler ?
İlk Değerlendirme
N
Uykulu/uyuşuk
Pupiller küçük ama reaktif
N
20
3/31/2014
Birincil Değerlendirme
Eşit
SS:24
Stabil
KN:140
Nabızlar iyi
KDZ < 2 sn
N
GKS 13
Yatak başı Glukoz< 40mg/dl,venöz örnek
diğer tetkiklerle birlikte gönderildi
İkincil Değerlendirme
Glukoz ve sıvı desteği
Eksiksiz bir fizik muayene (baş-ayak)
Aile ile konuşuluyor
Gece evde parti olduğunu
sabaha doğru uyuduklarını
bardakta içki bırakmış olabilecekleri öğreniliyor
AEİOUTİPS
21
3/31/2014
Akut bilinç değişikliğinde sık yapılan hatalar
• Travma tanımlanmayan hastalarda travmayı dışlamak
• Havayolu güvenliği sağlanmadan hastayı BT’e göndermek
• Entübe edilmiş hastalarda hiperventilasyon uygulayıp
pCO2’i < 35mmHg tutmak
• Paralitik uygulanan/entübe hastaya sedatif vermemek
• İdrar toksik taraması negatif olan hastada toksik madde
alımını dışlamak
Teşekkürler
22
Download

Akut bilinç değişikliği nedenleri ve yönetimi