Ventriküloperitoneal
Şantlı Çocuk:
Enfeksiyon?
Dr. Nazan Dalgıç Karabulut
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Çocuk Enfeksiyon Kliniği
E-mail: [email protected]
• “Beyindeki su”
• Günümüzde pediatrik hasta grubunda en
sık nöröşirürjik müdahale gerektiren
klinik durumlardan birisidir.
Hidrosefali
J Neurol Neurosurg
Psychiatry
1999; 67: 578
• İlk veriler M.Ö. 16. yy’ da Mısır’ da
kaydedilmiştir.
• Dünya tarihinin en eski medikal kayıtları
içerisinde olan, 110 sayfalık 20 metre
uzunluğundaki Ebers papirüslerinde
astım, kanser ve ölüm gibi konularla
birlikte yer almaktadır.
1
• Yunan hekimler hidrosefaliyi, kafa derisini
soyup çevresine bir çeşit kafatası
testeresi ile delikler açarak tedavi etmeyi
denemişlerdir.
Hidrosefali
Concepsts in
Neurosurgery
1990; 3: 1-10
• 1514-1564, Vesalius, Padova
Üniversite’sinden, Galen’in beyin omirilik
sıvısının buhar haline geçebilen bir
madde olduğu düşüncesini korumuş,
“spiritus animals” olarak
adlandırarak, bunun ventriküllerde
üretilen ve vücudun diğer
bölgelerine enerji ve hareket
sağlayan bir madde olduğunu öne
sürmüştür.
• 1908’ de Kaush tarafından ilk kez lateral
ventriküller sistemin peritoneal kaviteye
drenajı sağlanmıştır.
Hidrosefali
• 1952’ de valf sistemlerinin geliştirilmesi
ile ventriküloperitoneal şant uygulamaları
güncel hayata geçirilmiştir.
• 1980 ve 1990’ larda nöroendoskopi
beyin cerrahları tarafından hidrosefali
tedavisine dahil edilmiştir.
Neurosurgical Focus
2001; 2: 1-5
2
• Beyin omirilik sıvısı üretimi ve emilmesi
arasındaki dengenin bozulmasıdır.
Hidrosefali
Tanım
• Sonuçta BOS hacminde artma,
ventriküler sistemde genişleme ve sıklıkla
kafa içi basıncında artma ortaya çıkar.
• Her 1000 canlı doğumda 1-1.5 görülür.
• Diğer konjenital nörolojik hastalıklara
da sıklıkla eşlik eder ve edinsel bir
patolojiye bağlı olarak da gelişebilir.
• İnsidans 1000 canlı doğumda 3-4’ dür.
Hidrosefali
Tanım
3
• Tedavi edilmeyen olgularda;
temporal lobların transtentorial
herniasyonu ile beyin sapı
kompresyonuna sekonder solunum
yetmezliği nedeniyle ölüm görülür.
Hidrosefali
• Tedavisi esas olarak cerrahidir.
Tedavi
• Ventrikülo-peritoneal
• Ventrikülo-atrial
• Ventrikülo-plevral
Tedavi
• Lumbo-peritoneal
• Endoskopik üçüncü ventrikülostomi
4
Tedavi
Eksternal “şant enfeksiyonu”
TANIMLAMA
Post-op eritem ve
ödem
Enfeksiyonun yaklaşık %5’ ini
oluşturur
İnternal (gerçek) şant enfeksiyonu
Bakteri şantın iç yüzeyinde
kolonize olur ve şant
enfeksiyonlarının %95’ini
oluşturur.
5
• Proksimal uç enfeksiyonu;
Tanımlama
• Ventrikülit
• Loküle ventriküller
• Distal uç enfeksiyonu;
• Peritonit
• Peritoneal kist ve abse
• Obstrüksiyondan sonra en sık
disfonksiyon nedenidir.
Şant
Enfeksiyonu
• İnsidans %7-8 (2.5-39)
• İnfants ≤ 6 ay, %10-25
• Cerrahi sonrası 15 gün ile 12 ay
sonra
• %80 ilk 3 ayda, %90 ilk 6 ayda
6
Şant
Enfeksiyonu
• Düşük doğum ağırlığı, erken
doğum
• Yaş
• Etyoloji
• İnsizyon sorunu, BOS sızıntısı
• Tecrübe, süre
Risk
Faktörleri
• 58 hasta,
• 16.4±26.4 (1-160 ay)
• 15 hasta RSI
7
Kulkarni AV, Drake JM. Cerebrospinal fluid shunt infection: a Prospective study of risk
factors. J Neurosurg 2001. 94:195-201
Pre-operatif
Risk
Faktörleri
•
•
299 olgu
31 (%10.0) enfeksiyon
Yaş, Cinsiyet, Ağırlık
Etyoloji
Hastanede kalış
Cerrahi öncelik
Hazard Ratio
İntra-operatif
Cerrahi saati
Profilaksi
Süre
Kişi sayısı
Eldiven yırtığı
Shunta temas sayısı
Vücut ısısı
95% CI
p value
< 40 wks gest 4.18
1.49-11.69
.007
0-1 yr
.63-3.28
.39
# glove touch 1.06
1.44
1.01-1.12
.01
CSF leak
5.80-45.47
<.0001
16.25
. Post-op BOS sızıntısı en
Risk
Faktörleri
önemli etken
. Yaş, delik eldiven ve
materyalle temas süresi etkili
olabilecek risk faktörleri
. Çift eldiven ve temas yöntemi
önemli tedbirler
. Diğer faktörlere ait önceki
veriler tartışmalı
8
Etken
Pediatr Neurosurg
2009; 45: 325-36
• Staphylococcus epidermidis
(ve diğer CoNS)
• S. Aureus (bazen MRSA)
• Propionibacterium acnes
• Coryneforms
• Diğer gram pozitif mo’lar
• Gram negatif mo’lar
• Candida
• Biyofilm; kateter, protez gibi kalıcı
veya kalıcı olmayan tıbbi araçları
kolonize eden bakterilerin
oluşturduğu bir mo’lar topluluğudur.
Patogenez
• Tıbbi araçlar veya hasarlı dokuya
yapışan bakteriler, polisakkarit ve
proteinden oluşan sulu bir matriks
içinde çoğalır ve biyofilm olarak
adlandırılan kaygan bir tabaka
oluşturur.
9
Patogenez
Bakteri şantın yüzeyine
yapışır, yavaş bir hızla
prolife olmaya başlar
ve bir biyofilm tabakası
oluşturur
Pathogenesis of shunt infection
Exopolymer
“slime” or PIA
mic 1mg/L
Biofilm
mic >50mg/L
mic >500mg/L
Conditioning film
shunt surface
Time
10
• ≤ 6 ay önce geçirilmiş şant
operasyonu
Tanı
• Kateter hattı cilt bölgesinde
eritem
• KIBAS bulguları (obstrüksiyon)
• Ateş
Tanı
11
Tanı
Tanı
• Proksimal uç enfeksiyonu
• Distal uç enfeksiyonu
12
• Kan kültürü;
Laboratuvar
• VP şant enfeksiyonlarında
nadiren pozitif
• VA şant enfeksiyonlarında erken
evrede genellikle pozitif, geç
evrede sıklıkla negatif
• Seroloji
• Shunt tap??
• Radyoloji (BT, USG, MRI)
Tedavi
• EVD enfeksiyonu
• İntratekal tedavi
13
• 2 yaş, kız hasta,
• Bilinç kaybı nedeniyle acil
servise başvuruyor,
Tedavi
• Subaraknoid kanama,
• Yenidoğanın geç hemorajik
hastalığı,
• 3. gün konvülzyon, 6. gün EVD
Tedavi
• Tedavi süresi 18.17±3.31 (14-21) gün
• Yatış süresi 22.8±4.96 (17-28) gün
14
Önleme
ANTIMICROBIAL SHUNTS
Bacteria adhere to the shunt, then die
Önleme
• MALİYET
• SGK??
15
• Temmuz 2008-Aralık 2013
Deneyimimiz
• Ventrikülo-peritoneal şant
enfeksiyonu olan 84 hasta
değerlendirildi.
• Yaş 11.3±14 ay, 30 erkek
• %54.7 hasta 6 aydan küçük
• 6 ay-1 yaş %16.6
• 1-2 yaş %21.4
• 2 yaş üzeri %7.1
• Hidrosefali etyolojisi ensık spina
bifida (%40) idi.
• Hastaların başvuru şikayeti;
Deneyimimiz
•
•
•
•
•
Ateş (%71.4)
Kusma (%42.8)
Bilinç değişikliği (%16.6)
Nöbet geçirme (%14.2)
Nörolojik diğer semptomlar (diplopi,
yürümede güçlük, ataksi vb) (%14.2)
• Başağrısı (%11.9)
• Şant yerinde kızarıklık/akıntı (%11)
• Huzursuzluk (%7.1)
16
• V/P şant takılmasından enfeksiyona
kadar geçen süre 240.5±371.9 gündü.
Deneyimimiz
• Bu hastaların %69.9’ unda ilk 6 ay
içerisinde enfeksiyon gelişmesi
nedeniyle “erken şant enfeksiyonu” olarak
değerlendirildi.
• Erken ve geç dönem şant enfeksiyonları ;
hastanede yatış süresi, laboratuvar
değerleri (kan ve BOS) açısından
karşılaştırıldı (p<0.05).
• Geç dönem şant enfeksiyonlarının
maliyeti daha fazla idi (p<0.02).
Deneyimimiz
• %59.5 gram pozitif,
%26.1 gram negatif mo’ lar,
%2.3 hastada ise mantar üremesi
olduğu gözlendi.
• En sık mo %33.3 ile MRKNS
• %7 hastada ↔ hastane
enfeksiyonu
• Kan kültür pozitifliği; % 12
17
• Tedavi;
• %89.7 → EVD
Deneyimimiz
• %33 hastada intratekal
tedavi
• Mortalite oranı %4.7
Teşekkürler…
18
Download

Şant enfeksiyonu mu? - Çocuk Acil Tıp Kongresi