GEBELIK VE PORTAL
HIPERTANSIYON
Filiz Akyüz
PORTAL HİPERTANSİYON
P=RXQ
İntrahepatik vasküler direnç ↑
Mekanik
Fibroz
Rejenerasyon
Tromboz
Dinamik
Portal venöz akım↑
Splanknik
vazodilatasyon
SNS
RAS
ADH
Vazokonstriktif
faktörler
Endotelyal
vazodilatasyon
Plazma hacim
artışı
↑
Na ve su
tutulumu
GEBELIKTE FIZYOLOJIK
DEĞIŞIKLIKLER
1. Trimestr da başlar,
2. trimestr da pik yapar
Kan hacminde artış

Tuz ve su retansiyonu

Kırmızı kan hücre hacminde artış
Venöz dönüşte değişiklik

Büyüyen uterusun v.cava basısı ile venöz dönüşün azalması
Kardiyak output artışı

Kalp hızı artışı

Stroke hacim artışı
Kan basıncı azalması

Sistemik vazodilatasyon

Placenta dolaşımı
Östrojen
Deoksikortizon
Plasental laktojen
Portal basınç= Direnç x Kan akımı
İntrahepatik
direnç artışı
Sinuzoidal
basınç artışı
Splanknik kan
akımı artışı
Varis
Asit
Ensefalopati
Hepatorenal sendrom
Hipovolemi
Nörohormanal
aktivasyon
Na ve su
tutulumu
Portal hipertansiyon artar

Hiperdinamik dolaşım ile splanknik kan akımında artış ile

2. ve 3. trimestr da karın içi basıncının artışı,

Postsinuzoidal direnç artışı, sırtüstü yatarken v.cava da dönüş
bozulması

Tüm bunlar, kan akımının azigos venleri ile gastroözofageal
kollateraller gelişimine neden olur.
Bu senorya postsinuzoidal PHT ile benzerdir.
Sağlıklı gebelerde bile 2/3’ünde geçici
PHT’a bağlı özofagus varisi gelişebilir.
Scott D, Kerr M. BJOG 1963;24:305–308.

Siroz anovulatuar siklus ve değişen endokrin fonksiyonlar
nedeniyle infertilite ile birliktedir,



Kompanse dönemde nadiren gebelik gerçekleşebilir
5950 gebede 1 tanesi siroz
Ancak nonsirotik PHT’da gebelik gerçekleşebilir
Britton RC. Am J Surg 1982;143(4):421–425.
Cheng YS. Am J Obstet Gynecol 1977;128(7):812–822.
Varma RR, et al.. Obstet Gynecol 1977;50(2):217–222.
Sandhu BS, Sanyal AJ. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(1):407–436.
Pajor A, Lehoczky D. Gynecol Obstet Invest 1994;38:45–50.
Lloyd CW, Williams RH. Am JMed 1948;4:315–330.
Aggarwal N, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39(4):503–506.
PHT olan gebelerde varis kanaması sıklığı %6 -44,
Gebelik öncesi varisleri olanlarda ise %62-78’e kadar artabilir.
PHT BAĞLı
GEBELIK KOMPLIKASYONLARı
Gebeliğin erken sonlandırılması (≤20 hafta)
•Spontan abortus (%10–18)
•Teropatik abortus
•Histerotomi
Gebeliğin erken sonlandırılması (21–37 hafta)
•Maternal ölüm
•Varis kanaması
•Teropatik abortus
Perinatal ölüm
•Canlı doğum
•Prematür doğum
•Intrauterine büyüme gelişme geriliği
•Komplike doğum
 NSPHT
da gebelikte spontan abortus topluma göre
yüksek (%20 vs %3-6)
%60’ı 2. trimester da
 Sirozda
%10-66 bebek kaybı
(spontan abortus genellikle ilk trimester da)
 Perinatal
mortalite %10-35
(karaciğer rezervi ve portosistemik şantın derecesi ile ilişkili)

Varis kanaması

Karaciğer yetersizliğinin kötüleşmesi

Toksemi

Hipertansiyon

Ciddi anemi

Böbrek yetersizliği

Varis eradikasyonu ile (band, glubran, skleroterapi) iyi
sonuçlar bildirilmiş

Kontrol edilemeyen kanamada TIPS (vaka takdimi)
alternatif olabilir
Pauzner D, et al. Am J Obstet Gynecol 1991
Augustine P, et al. Gastrointest Endosc 1989;35(5):467–468.
Salena BJ, et al. Gastrointest Endosc 1988;34(6):492–493.
Dhiman RK, et al. Gastrointest Endosc 2000;51(1):91–93.
Starkel P, et al.Gastrointest Endosc 1998;48(2):212–214.
39 YAŞıNDA – 36 HAFTALıK GEBE, KRIPTOJENIK
KOMPANSE KARACIĞER SIROZU
27 YAŞıNDA, NSPHT, 34 HAFTALıK
GEBE
 M-E
26 yaşında kompanse karaciğer sirozu , 25
haftalık gebe bant ligasyonu ile varisler eradike
edilmiş
 Y-K,
29 yaşında idyopatik PHT, 34 haftalık gebe
Grade 1 özofagus varisi
SIROTIK GEBELERDE KARACIĞER
FONKSIYONLARı
%
60
50
54
40
42
30
20
10
4,5
0
Aynı kalır
Hafif kötüleşir
Cheng YS. Am J Obstet Gynecol 1977;128(7): 812–822.
İyiye gidebilir

194 Wilson hastası (medyan 51 ay takip), 20 hasta-49 gebelik

Başvuruda 9 presirotik , 7 DKS, 4 KKS

Tanı öncesi gebeliklerde spontan abortus oranı %56 (9/16),
tanı sonrası %27 [9/33; 5 spontan, 4 medikal abortus (1
fetal anomali)]

23 canlı doğumdan 1 prematür - öldü

2 gebe ilaç bıraktı. Biri öldü. Diğeri 3.trimestr da tremor tekrar
ilaç başlandı.

İlaç dozları azaltıldı (Penisillamin 600 mg/gün + çinko 100
mg/gün) Bakır eksikliği hiçbir hastada görülmedi.
Demir K, et al. DDW 2014
Gebelerde varis kanaması oranı %20-45
(2., 3. trimestr ve doğumda kanar)
Maternal mortalite sirozda %60, NSPHT da %2-7
Kanama Oranı
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Siroz
NSPHT
VARİS KANAMASI
GİS Hipoperfüzyon
İskemik hasar
İleus, PPI, TPN,
antibiyotik
İntestinal
mukoza
•Mukozal hipoksi
•Asidoz
•ATP-eksikliği
Bakteriyel aşırı
gelişim
İntestinal
permeabilite
artışı
Endotel
İmmunsupresyon,
Peyer plakları,
mezenterik lenf nod
•PNL infilt.
•Makrofaj aktiv.
•Kompleman aktiv
Proinflamatuar
sitokin, oksidatif
proteaz
RES, karaciğer
yetmezliği
Reperfüzyon
hasarı
Doku hasarı
Bakteriyel translokasyon
(barsak kaynaklı bakteriyel ürünler)
Tsao G, et al. Best Prac & Res Clin Gastroenrol 2004 (MODİFİYE)
SIRS
MOY
Tsao G, et al. Best Prac & Res Clin Gastroenrol 2004
Bakteriyel Translokasyon
RES,
karaciğer
yetmezliği
LPS
Sitokin
Bakteriyel DNA
Hiperdinamik
sirkulatuar sendrom
Varis kanaması
Bakteri
Nörotoksin
Amonyak
Benzodiazepin
SBP
HE
Böbrek yetmezliği
PRIMER PROFILAKSI

Gebelik planlayan

Kırmızı renk bulgulu ,büyük kanama riski yüksek
varisleri olanlarda band ligasyonu önerilir

Beta bloker kullananlar gebelikte yakın takip altında
olmalıdır (özellikle fetal bradikardi açısından)
ENDOSKOPIK IŞLEMLER IÇIN GENEL UYULMASı GEREKEN PRENSIPLERDE

Endoskopi için mutlak endikasyon olmalı

Mümkün olduğu kadar 2. trimestrda yapmaya çalışılmalı

Sedasyon için grup A ilaç yoktur
meperidin B,, naloksan B, propofol B, lidokain B
fentanil C, flumazenil C,
benzodiazepin ve midazolam D kullanılmaz

İşlem süresi mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı

Sol yan pozisyon tercih edilmeli (vena cava ve aort basını engeller)

Bebek monitorize edilmeli

Membran rüptürü, eklampsi, plasenta abruptio da kontrendikedir.
Clinical Gastroenterology: Portal Hypertension. Edited by: A. J. Sanyal and V. H. Shah © Humana Press
Inc., Totowa, NJ 2005
Rosenfeld H, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009, 21:1086–1091
Gebelik gerçekleştiğinde

Fetal takip

Na, su kısıtlaması

Riskli varislerin band ligasyonu programına alınması

B-bloker kullananlarda dikkatli fetal kardiyak kontrol
yapılması
ÖZET

Sirotik portal hipertansiyonu olan hastalarda gebelik önerilmez

Gebelik gerçekleştiğinde hasta ile riskler paylaşılarak takibe
devam edilir

NSPHT’da aynı şekilde hasta ile riskler paylaşılarak yola devam
edilmeli.

Profilaktik band ligasyonu kanama riskini azaltır.

Hastalar bireysel olarak genel kurallar çerçevesinde
değerlendirilmeli……………………
Download

Gebelik ve Portal Hipertansiyon, Filiz Akyüz