ÖĞRENCİ
MÜRACAAT FORMU
Vesikalık
Fotoğraf
1.
Adı ve Soyadı
:………………………………………………………………………..
2.
Doğum Yeri ve Yılı
:………………………………………………………………………..
3.
Üniversite, Fakülte ve Bölümü
:………………………………………………………………………..
4.
Sınıfı ve Numarası
:………………………………………………………………………..
5.
Bu Bölüm Kaçıncı Tercihiniz?
:………………………………………………………………………..
6.
Aile Geçimini Temin Eden Kimse
:
7.
Aile Reisinin Adı, Soyadı, Yakınlık Derecesi :………………………………………………………………………..
8.
Aile Reisinin Mesleği
:…………………………………………………………………………
9.
Aile Reisinin İkametgah Adresi
: …..........................................................................................................
Baba I I
Ana I I
Kardeş I I
Diğerleri I I
………………………………………………………………………………………………………………………....
10.
Aile Reisinin İş Adresi
:…………..…………………………………………………………....
11.
Aile Reisinin Telefonu
: İş…………………….….Ev…..………………….Cep………………
12.
Ana veya Babanız Sağ Mı?
: Baba…………………………... Ana…………………………………
13.
Aile Reisinin Bakmakta Olduğu Fert Sayısı :…………………………………………………………………………
14.
Tahsildeki Çocuk Sayısı
15.
Tahsildeyken Daha Önceki Kaldığınız Yer ve Adresi:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
: Yüksek………………Orta……………………İlk…………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
16.
Aile ve Yakınlarınızdan Gelen Aylık Para
:…………………………………………………………………………
17.
Yazın Çalışıyorsanız Aylık Geliriniz, Çalıştığınız Yerin Adresi ve Telefonu:………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
18.
Burs Alıyorsanız Miktarı ve Aldığınız Müessese
:…………………………………………………………………
19.
Bitirdiğiniz Ortaöğretim Müessesesi ve Dereceniz
:…………………………………………………………………
20.
Daha Önceki Yıllarda Aldığınız Takdir ve Teşekkür : …………………………………………………………………
21.
Aldığınız Cezalar
: ………………………………………………………………...
22.
Yüksek Öğretime Giriş Yılı ve Puanı
: …………………………………………………………………
23.
Alt Sınıflarda Ders Sıkıntısının Olup Olmadığı
: …………………………………………………………………
24.
Bu Yurdu Size Kim Tavsiye Etti?
: …………………………………………………………………
25.
Tavsiye Edenin İsim, Adres ve Telefonu
: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
26.
Daha Önce Başka Yurtta Kaldıysanız Ayrılış Sebebiniz
27.
Çamlıca Derneği Bünyesinde Tanıdıklarınız Varsa İsimleri :…………………………………………………………
28.
29.
,,
,,
,,
:…………………………………………………………..
Yakınlarınız Varsa İsimleri : …………………………………………………………
Size Kefil Olabilecek Kimselerin İsim, Adres ve Telefonlarını Yazınız;
A) ………………………………………………………………………………………………………………………
B) ………………………………………………………………………………………………………………………
30.
ÖĞRENCİNİN;
Cep Tel:……………………….e-posta:………………………………………….Kan Grubu:…………………………
Adı Soyadı:…………………………………………..İmza………………………Tarih……………………………….
Bulgurlu Mah. Libadiye Cad. Çamlıbel Sok. No:3 Üsküdar/ İSTANBUL P.K.: 34696
Web: www.camlica.org
e-posta: [email protected]
www.camlicadernegi.com
Tel: 216-428 19 99
Fax: 216-428 19 98
Download

buradan - Özel Çamlıca Yüksek Öğrenim Erkek Öğrenci Yurdu