TEKRARLAYANGEBELK
KAYIPLARI
Dr.GüvençKarlkaya
BahçeciFulyaTüpBebekMerkezi
TekrarlayanGebelikKayplar
Terminoloji
nsidens
• Bütüngebelikler %15 20
• lkgebelik %11 13
• lkabortus sonras %13 17
• kinciabortus sonras %38
• Üçüncüabortus sonras %55
TekrarlayanGebelikKayplar
Etyoloji
AçklanabilirFaktörler %50
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sitogenetik
AntiFosfolipid send.
%25
%842
(ort.%15)
Anatomik
%1.837.6
(ort.%12.6)
Hormonal veMetabolik %1720
Enfeksiyon
Erkekfaktörü
mmunite
Psikolojik
Çevreselvekiiselfaktörler
Açklanamayan diopatik %50
SitoGenetikFaktörler
Sporadik Kayplar
• Kromozomal anormallikler
%50– 70
• Otozomal trizomiler %5060
– 13,16,18,21,dierleri
• Monosomy X %20
• Triploidy – %15
• Tetraploidy %5Unbalanced
translocation35%
Tekrarlayankayplar
y Fetal kromozom
anormallikleri%2532
y Enskgörülenanomaliler
y Trizomi,monozomi ve
poliploidiler
Parental Kromozomal Anormaliteler
• Normalpopulasyonda
%0.6
• Tekrarlayangebelikkayplarnda
%3– 6
• EnskTranslokasyonlar 1/500
» Resiprokal translokasyonlar %50
» Robertsonian translokasyonlar %24
• Mozaisizm %12
• nversiyonlar
SitoGenetikFaktörler
Tan
• Parental periferik karyotipleme
• Abort materyalininkaryotiplemesi
– %50olgudabaarsz
» Maternal kontaminasyon
» Fetal hücreleringeliimindekibozukluk
» Fetal kromozommorfolojisindebozukluk
SitoGenetikFaktörler
Tedavi
• Genetikdanma
• Spontan gebelik
• IVF PGD
Franssen etal.HRU.2011
AntiFosfolipid Sendromlar
AntiFosfolipid Sendromlar
• Sitotrofoblast diferensiyasyonunun inhibisyonu
• Desiduann sitotrofoblastlar tarafndaninvazyonunun
inhibe edilmesi
• Sinsityotrofoblast apoptosisi
• Sinsityotrofoblast yüzeyindematernal inflamasyonun
balatlmas
AntiFosfolipid Sendromlar
• ÖnerilenTestler
• TartmalTestler
• ÖnerilmeyenTestler
– Lupus Antikoagulant
– ACAIgG veIgM
– Antiß2Glikoprotein 1
–
–
–
–
AntiAnnexin A5
AntiFaktörXII
AntiProtrombin
APLIgA
– ANA
– AntiTiroid antikorlar
KaltmsalTrombofili
• kincitrimester kayplarolankadnlarkaltmsal
trombofili açsndan(FaktörVLeiden,FaktörII
protombin genmutasyonlarveProteinS)taranmaldr.
• RCOG2011
• Tekrarlayangebelikkayplarolankadnlarnrutinolarak
kaltmsaltrombofili açsndantaranmalar
önerilmemektedir.
• ASRM2012
Anti– Trombotik Tedavi
Kaltmsaltrombofili
RCOG
ACCP
•
•
1.Trimester kayplarndayetersiz
kant,2.trimester kayplarnda
canldoumoranlarnarttrabilir
•
Heparin vedüükdozasprin kullanm
önerilir
•
APLsend.Kriterlerineuyan
hastalardaantepartum heparin
(unfraksiyone veyadüükmolekül
arlkl)vedüükdozasprin kullanm
önerilir
APLantikorlaryüksekvepersiste olan
hastalardaproflaktik UFheparin ve
asprin önerilir
Antitrombotik proflasi önerilmez
•
ASRM
ESHRE
APLSendromlar
•
Antitrombotik tedavininyararlar
konusundadahafazlaRCTihtiyaç
var
•
Antitrombotik tedavininyararlar
konusundadahafazlaRCTihtiyaçvar
Anti– Trombotik Tedavi
• Açklanamayantekrarlayangebelikkayplarolgularnda,anti
trombotik tedavininyerigösterilememitir.
•
Cochrane Database Syst Rev.2009Jan 21;(1):CD004734Aspirinor anticoagulants for treating recurrent
miscarriage inwomen without antiphospholipid syndrome.Kaandorp S(1),Di Nisio M,Goddijn M,
Middeldorp S.
•
Blood.2010May27;115(21):41627.SPIN(Scottish Pregnancy Intervention)study:amulticenter,
randomized controlled trial oflowmolecularweight heparin and lowdose aspirininwomen with
recurrent miscarriage.Clark P(1),Walker ID,Langhorne P,Crichton L,Thomson A,Greaves M,Whyte S,
Greer IA;Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN)collaborators.
•
NEngl JMed.2010Apr 29;362(17):158696.Aspirinplus heparin or aspirinalone inwomen with
recurrent miscarriage.Kaandorp SP(1),Goddijn M,van derPostJA,Hutten BA,Verhoeve HR,Hamulyák
K,Mol BW,Folkeringa N,Nahuis M,Papatsonis DN,Büller HR,van derVeen F,Middeldorp S.
AnatomikFaktörler
Konjenital Anomaliler
(Mülleryan Anomaliler)
Uterin septum
Bikornuate uterus
Unikornuate uterus
Tshape uterus
Servikal yetmezlik
Edinsel Anomaliler
Uterin Neoplazmlar
Intrauterin adezyonlar
Servikal yetmezlik
Submukoz myomalar
Endometrial Polipler
AnatomikFaktörler
AnatomikFaktörler
Mekanizma??
• Kaviteyi küçültürler
• mplantasyona uygunalan
azaltrveyaetkiler
• Subendometrial
vaskularizasyonu bozabilirler
• Uterin kontraksiyonlar
arttrabilirler
• Servikal yetmezlieyol
açabilirler
AnatomikFaktörler
Tedavi
•
Histeroskopik septum rezeksiyonun,tekrarlayangebelikkayplar
olgularndaiyilemesaladdüünülmekteveuygulanmas
önerilmektedir.
– Grimbizis GF.Clinical implications ofuterine malformations and hysteroscopic treatment
results.HumReprod Update.2001
•
ntrauterin adezyon,submukoz myoma vepoliplerinçkarlmasnn,
tekrarlayangebelikkayplarndasonuçlariyiletirdiinedairsonuçlar
tartmaldr.
•
Hernekadarbukonuda,randomize kontrollüçalmayapmakzorluk
göstersede,genelgörü,cerrahidüzeltmeyaplmasyönündedir.
•
Düzeltilemeyenuterin anomalilervetekrarlayangebelikkayplarnn
birarada olduuolgularda,IVFvetaycannelikbiropsiyonolabilir
Hormonal veMetabolik Faktörler
•
Tiroid fonksiyonbozukluklar
(Hipo/Hiper)
•
Tiroid fonksiyontestleri
•
Subklinik hipotiroidi
•
•
Kontrolsüzdiabet
TFT’s normalisetiroid
otoantikorlara baklmasnnyeri
yoktur.
•
Hiperprolaktinemi
•
HbA1C(nsülin rezistans??)
•
Luteal fazyetmezlii
•
Prolaktin düzeyleri
•
Luteal fazprogesteron düzeyleri??
Tekrarlayangebelik
kayplarileilikilidir.
Hormonal veMetabolik Faktörler
Tedavi
• Tiroid replasman tedavisi
• HbA1Cdüzeylerininoptimizeedilmesi
• PCOSolgularndaMetformin kullanm??
• Hiperprolaktineminin düzeltilmesi
• Luteal fazyetmezliindeprogesteron kullanm
mmunolojik Faktörler
• Paternal lenfositimmunizasyonu uygulanmasnnfaydas
gösterilememitir.
•
Porter TF,LaCoursiere Y,Scott JR.Immunotherapyforrecurrentmiscarriage.The
CochraneDatabaseofSystemicReviews.2006.
• Intravenöz immunoglobulin (IVIG)tedavisininfaydasaladnadair
kantgösterilememitir.
– Ata B,Tan SL,Shehata F,Holzer H,Buckett W.Asystematic review ofintravenous
immunoglobulin for treatment ofunexplained recurrent miscarriage.Fertil Steril.
2011;95:1080–1085
DierFaktörler
•
Enfeksiyon
•
ErkekFaktörü
• Tekrarlayangebelikkayplarnayol
açtnadairyeterlikantyoktur
• Standartspermparametrelerinin
tekrarlayangebelikkayplarnda
prediktif deeriyoktur
•
Psikolojikfaktörler
•
Çevreselfaktörler
•
Rutintestlerveyaprofliktik
antibiotik kullanmönerilmez
•
Spermploidi içinrutintestler
önerilmez
•
SpermDNAfragmantasyon
testlerininyeritartmaldr
•
Psikolojikdestek,haftalkultrason
vemuayene
•
Alkanlklarndeitirilmesi
(sakinyaam,sigara,alkolvb.
uzakdurulmas)
Olgu1
•
Y..
•
2013ylnda,çocukisteiilebavurdu
•
39ya
•
5yllksekonder infertilite
•
G3P0A2
•
10yldrhipotiroidi nedeniyle25micg/gün
kullanyor.
•
2010ylndaspontan gebelik,11haftalk
missed abortus ilesonlanm,D&C
yaplm,genetikanalizyaplmam
•
2011ylndaspontan gebelik,8haftada
unembryonik gebeliktanssonlandrlm,
D&Cyaplm,genetikanalizyaplmam
•
2012ylnda,sekonder infertilite,DOR
endikasyonlar ileIVFuygulanm,ancak
yetersizfolikül geliiminedeniyleiptal
edilmi.
Olgu1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fizikmuayene:Normalsnrlariçerisinde
Genital muayene:Normalsnrlariçerisinde
TVUSG:GRDIoverler
HSG:Uterin kavite normalsnrlariçerisindetubal pasajbileteral
normalolarakizleniyor
Laboratuarbulgular:
AMH:0.3,TSH:2.1(N),ST4:1.01(N),PRL:19(N),
AK:99,HbA1C:5.3
LA:Neg.,ACAIgG veIgM :(N)
FaktörVLeiden :Homozigot normal
Spermiogram :Normalsnrlariçerisinde
ErkekKaryotip :46XY
KadnKaryotip:46XX(%88),47XXX(%12)
RSA,AMA,DORtanlarylaART/PGDönerildi.
Olgu1
• Ocak2013,Ksaantagonistprotokolbalatld.
• 4oosit,3MII,2PN,3.gün6h,7hikiembriyo
donduruldu.
• Mart2013,Ksaantagonistprotokolbalatld.
• 2oosit,2MII,2PN,3.gün7h,8hikiembriyo
donduruldu.
• Mays2013,Ksaantagonistprotokolbalatld.
• 1oosit,1MII,1PN,3.gün8hbirembriyodonduruldu.
• Haziran2013,Ksaantagonistprotokolbalatld.
• 1oosit,1MII,1PN,3.gün8hbirembriyodonduruldu.
Olgu1
• Austos2013,FETplanland.
• 3.günçözülenembriyolardablastomer biopsisi
veFISHilePGSuyguland(9probe)
• 5.günPGSsonucunormalbulunanikiembriyo
(3BCveMorula)transferedildi.
• Luteal fazprogesteron vaginal jeliledesteklendi.
Olgu1
• 27.09.2013tarihindegebeliktestipozitif
• 10.10.2013tarihindeTVUSGile6hafta5günlüktekilcanlgebelik
belirlendi.
• 23.11.2013tarihindeFetal cDNA testi13,18,21vesex
kromozomlariçindüükriskli
• 29.01.2014tarihindeII.Düzeyultrasonbulgularnormalsnrlar
içerinde
• Olguuanda30haftalkkomplikasyonsuzdevametmektedir.
Olgu2
•
A.A.
•
5kez67haftaarasspontan abortus
•
2013ylnda,çocukisteiilebavurdu
•
2kezBiokimyasal abortus
•
38ya
•
11yllksekonder infertilite
•
G7P0A7
•
Opere tiroid ca.Levotiron 100mg.
Kullanyor.Eutiroid.
Olgu2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fizikmuayene:Normalsnrlariçerisinde
Genital muayene:Normalsnrlariçerisinde
TVUSG:GRD2overler
HSG:Endoservikal kanaldahafifdüzensizlikler,tubal pasajbilateral olarak
patent
Histeroskopi :Sakornual alandaminimaladezyonbulgular,makasile
açld.
Laboratuarbulgular:
TSH:0.12(Naltnda),ST4:1.3(N),PRL:23(N),
OGTT:Normalsnrlarda,HbA1C:5.4
LA:Neg.,ACAIgG veIgM :(N)
FaktörVLeiden :Homozigot normal,FaktörII:Homozigot normal
Spermiogram :Normalsnrlariçerisinde
ErkekKaryotip :46XY
KadnKaryotip:46XX
RSA,AMAtanlarylaART/PGDönerildi.
Olgu2
• ubat2014tarihindeksaantagonistprotokolbalatld.
• 12oosit,8MII,6PN
• 5.gün4blastosiste trofektoderm bx.uygulandve
embryolar donduruldu.
• ACGHuygulamassonucunda,4embryoda anormal
bulundu(Trizomi 17,Monozomi 22,del/dup 17,
Apoptotic DNA)
Teekkürler…..
Download

rc. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI - Özel Öğretim Kurumları Genel