LAÇ ALLERJ S : ANAMNEZ FORMU
Ad Soyad :
Do um tarihi:
Boy:
Cinsiyet:
Tart :
K
.
E
..
Adres :
Tel no:
..
KAYET :
.
.
LAÇ REAKS YONU: (reaksiyonlar görülme s ras na göre numaraland r labilir)
DER BULGULARI:
Makülopapüler döküntü
Maküler döküntü
Ürtikeryal döküntü
Akut generalize ekzantamöz püstüloz
Ekzematoid ekzantem
Eritema eksudativum multiforme
Büllöz ekzantem
Stevens Johnson sendromu / TEN
Fiks ilaç ekzantemi
Purpura
trombosit say s :.............
Palpapl:
Hemorajik/ nekrotizan:
Visseral organ tutulumu:
Kontakt dermatit
Topikal neden
Hematojen neden
Ürtikeryal vaskülit
YALNIZ ka nt :
Ürtiker
Anjioödem/ lokalizasyon............................
Konjunktivit
Di er ayr nt lar :
Morfolji ve lokalizasyonlar :
AYIRICI TANI :
.
KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER :
Viral enfeksiyonlar
grip benzeri sendrom
Di er
Ate
Fotosensitivite?: Evet
Hay r Bilinmiyor
Stres
Egzersiz
Di er nedenler
LEZYONLARIN DA ILIMI VE YER
generalize
1
GASTRO NTEST NAL VE SOLUNUM
S STEM SEMPTOMLARI:
Bulant
Kusma
Diare
Gastrointestinal kramp / kar n a r s
Öksürük
Ses k s kl
Dispne:
......... (PEFR:
..FEV1: ..........)
Wheezing/ Bronkospazm
Rhinitis
Rhinore
Hap rma
Nazal obstrüksiyon
E L K EDEN SEMPTOMLAR:
Organ tutulumlar : Karaci er
Böbrek
Di er: .....................
Ate :
..oC
Halsizlik
A r /yanma hissi
Lokalizasyon.............
Ödem
Lokalizasyon.............
Artralji / miyalji Lokalizasyon.............
Lenfadenopati
Di er: ......................
KARD YOVASKÜLER SEMPTOMLAR:
Ta ikadi
KTA:
Hipotansiyon TA:
Kollaps
./ dak
../ mmHg
Aritmi
Di er bulgular
PS K SEMPTOMLAR
Korku / Panik reaksiyonlar
Bay lma
Parestezi/ hiperventilasyon
D
Vertigo
Terleme
Di er bulgular
ER ORGAN TUTULUMLARI: (ör: Periferik nöropati, akci er tutulumu vb.)
..
Reaksiyon gözlendi i s rada kullan lan tüm ilaçlar (katk maddesi içeren ilaçlar dahil):
ÜPHEL LAÇLAR:
lalar n jenerik ismi
Günlük doz / Verilme yolu /
Tedavi süresi:
katk maddesi
Endikasyonu
1.
.mg/g;
.;
gün
2.
.mg/g;
gün
.;
3.
.mg/g;
gün
.;
2
Dozla reaksiyon
aras ndaki süre
Ayn ilaç daha önce
kullan lm m ?
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
..
..
..
ÜPHEL LAÇLAR:
laçar n jenerik ismi Günlük doz / Verilme yolu /
Tedavi süresi:
katk maddesi
Endikasyonu
4.
.mg/g;
.;
gün
5.
.mg/g;
gün
6.
.mg/g;
gün
KULLANILMAKTA OLAN D
Dozla reaksiyon
aras ndaki süre
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
Hay r
Evet
Bilinmiyor
Semptom:
.;
.;
ER LAÇLAR:
Ayn ilaç daha önce
kullan lm m ?
..
..
..
Antihistaminik ilaçlar
-blockerler
AKUT LAÇ REAKS YONUNDA UYGULANILAN TEDAV :
üpheli ilaç kesildi (no:
../ isim:
Antihistaminik
lokal
sistemik
Kortikosteroid
lokal
sistemik
Bronchodilatators
lokal
sistemik
ok tedavisi
Epinephrine
Plazma geni leticiler
laç de i ikli i:
sim:
Tolerans:
.
..
Tedavi uygulanmad
)
Di er
ÖZGEÇM :
1. Daha once üpheli ilaç kullan lmadan da benzer semptomlarla kar la ld m ?
Hay r
Bilinmiyor
Evet
(aç klay n:.............................)
2) Medikal hikaye:
Ast m
Nazal polip
Kistik fibroz
Diabet
Di er:
3) ALERJ K HASTALIKLAR:
..
..
(ör. pollinozis, atopik dermatit, besin llerjisi, Hypenoptera venom allerjisi, lateks allerjisi, vb.)
3
4) ÖNCEK LAÇ REAKS YONLARI:
Local anestezikler
Genel anestezikler
5) ÖNCEK A I REAKS YONLARI: Hay r
Polio
Tetanus
Bilinmiyor
Rubella
Measles
Evet
Hepatitis B
Diphtheria
Di er
A LE H KAYES : Allerji / laç allerjisi:
.
.
.
.
4
This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com.
The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
Download

LAÇ REAKS YONU: (reaksiyonlar görülme s ras na göre