T.e.
..
• w ..
MU~
VALILIGI
il Milfi Egitim Miidiirliigii
SaYl : 94414164/136/5955886
Konu: Saghk Raporlanmn Diizenlenmesi
02/12/2014
............................................ KAYMAKAMLIGINA
Ilge Milli Egitim Miidiirliigii
...
H
.. ~
~
~
•
....................................................... MUDURLUGUNE Bakanbglmlz Mesleki ve Teknik Egitim Genel Miidiirliigiiniin 28.11.2014 tarih ve
5832531 saYlh "Saghk Raporlannm Diizenlenmesi" ile ilgili yazlsl ve 2014/29 saYlh
Genelgesi yazlmlz ekinde sunulmufitur. Ekte gonderilen Genelge dogrultusunda ifilem
yapJlmasl hususunda;
Geregini rica ederim.
Cevd~t
ARSLAN Vali a. Milli Egitim Miidiirii Ek:
ilgi yazl ve eki 2014129 SaYlh Genelge
Dagltlm:
iIge Kaymakamhklanna iIge M.E.Md.ne
Merkez tUm Okul Md.ne
Bu evrak giivenli elektronik imza ile imzalanml~t1r. http://evraksorgu.meb.gov.tr adresinden
5a4c-c237 -3b5c-8041-611 fkodu ile teyit edilebilir.
T.e.
MiLLI EGiTiM BAKANLIGI Meslek. ve Teknik Egitim Genel Miidiirliigii Sayl : 90757378/136/5832531
Konu: Saghk Raporlannm Diizenlenmesi
28/1112014
ilgi: Saghk Bakanhgl Tiirkiye Halk SagiIgl Kurumu Ba~kanhgmm 12/1112014 tarihli ve
99858683/010.07.02;.2014.5727.162 saYlh yazlSl ve ekleri.
Saghk Bakanhgmm Saghk Raporlannm Diizenlenmesi konulu 26/0912014 tarihli ve
2014129 sayIlI Genelgesi ilgi yazl ekinde Bakanhglmlza gonderilmi~tir.
Soz konusu yazlda ozetle; "Birinci basamak saghk hizmet sunucularmda
diizenlenecek "Durum Bildirir Tek Hekim Saghk Raporu"nun, iist hukuk normlan ile
tammlanml~ (askerlik yoklamasl, siiriicii belgesi vb.) formlar haricinde ilgi Genelge eki
EK-5'te yer alan formatta diizenlenecegi, bu raporu almak iyin miiracaat edecek ki~ilerin
oncelikle, www.thskgov.tr adresinden, aile saghgl merkezlerinden ve topium saghgl
merkezlerinden temin edecekleri Genelge eki EK-6'da yer alan "Ki~isel Saghk Bilgisi
Formu"nu doldurup imzalamalan gerektigi, birinci basamak saghk kurulu~lanna imzalanml~
"Ki~isel Sagbk Bilgisi Formu" ile ba~vurmayan ki~ilerin muayenelerinin yaptlmayacagl,
rapor diizenlenmeyecegi" bildirilmektedir.
Bilgilerinizi ve ilgi yazl ve ekinde yer alan Genelgenin Bakanhglmlza bagb tUm
kurum ve kurulu~lar ile egitim-ogretim kurumlanna tebligi hususunda geregini rica ederim.
Yusuf~iDEM
Bakan a.
Genel Miidiir V.
EK: ilgi yazl ve eki 2014/29 saylh Genelge DAGITIM:
B Plam
Atatlirk Blv. No:98 06648 Klzday/ANKARA
Elektronik Ag: http://mtegm.meb.gov.tr
e-posta
: [email protected]
Aynnhh bilgi i9in: Ogrenci i~leri ve SosyaJ Etkinlikler Daire Ba~kanhgl
T e l : (0 312)413 1302/( 0312) 413 12 56
Faks : (0 312)425 1967
Bu evrak giiventi elektronik imza He imzalanml~tIr. http://evraksorgu.meb.gov.tr adresinden 8038-f64b-342e-ac35-2cde kodu ile teyit edilebilir.
...
u
Te s,..ru.m R,\&A,."t.[O[. n."RK;....\ '"[ lL.u:K
M~LIG[ Kl4l!.i.iMU • 'rK.'iat ",n ,F. HUIiI.!Llul
n·(,'ll..u.t.... D.u~, 1M~~""l.1i\l
P ! I :-q: 'I':: "': . 'K.:;~~~~. Oh'O'!'(!:
l'lU, ~ ;:', 10l
T.e.
SAGLlK BAKANLIGI
'nirkiyc Halk Sagbgl KUNen" lIa,knnllgl
Say.
Konu
IIiRlfllRIII1!!umaflIRJIUII
99RSX6K.1/01O.07.02
Saphk Rapl.1rhmnm Dtizcnknmcsi
N.~u.;, .. " ...e. 6. TTJ"i..
ilgi: 05, 11.20l3 tarihli 2013.5679.12)915/010
RAKA).Jf .rGINA
:,aYlh Yi:l:t:UI1U.
Bliindigi li7.ere birir.ci hnsamak sagillt hizmcttcrinac, illrkh kurum \Ie kurulu~h\rdan ilgili
tlegi~lk tUrtle saghk r.tpurhmnm tlijz~nlcnmc;sindc st<ll1dardizasyonun
!!.aglanmasl, aile hekimlcrinin Jctki vc sorumluluklllri dl;undaki saghk roporu talcplcrinin l)nUne
ge~ilmcsj amaclylll ba7.1 dU;,r;enlemder yapdarak ilgidc IwYllh yaLlllllL ilt' g{irt.l~lcriniLe SUI1UlmlI~tu.
ilgiii kurom/kurulu~larm gOlil~'eri dikkalc ahnarc\k yt\plbm nihai dUzt:nkmdcr ektc sunulan
Bakanhl1lmlzm 26.09.2d 14 larih \It!' 2014129 saYllt G~ndgcsindc yer alflu,llr.
U\I kapsamda birinci basamak saghk hizOlCI sunllcularmda diizcnknccck "'Durum Bitdirir Tex
HdJm Saghk Raponf". list hukuk normhm il-= lanllnlunml;; (m,;kcrHk ,Yoklamasl. siirLocLi hdge$i \·b.)
:ormhu" hal'idnde ('encl.1lc cki d.;,-:i·c,k yl.T l.Ibll1 1~)]"Iml!la ,1lii'cllk'n,'cd. olvp btl mporu alma!.: i-;iu
moracaat edccek ki~ikrin {)llceliklc, W\\ W .thsk,gt1\'.\I" a(!r~"inJ1."!I. ail.: sagllgl mcrklO'zlerinden w
top!um sagllgl Illo.!rkezlcrimkn l.:min c(.h.;,:ddai (jl:n\~lg~' t..~ki ck-6\la ycr alan "Ki~is.d Saghk Uilgi
FOl1l1u"nu doldurup lmzal~lm!.llan gcrckrm:kt.:uir. Binn':l basunmk saglLk kurulu~lanlla iml..Jlamm~
"I\.i~iscl Sap-11k l3ilgi Formu" lie ha~"umla)',m ki~ilcdn mtmymckri yaprlmaya..:ak. l'apor
me"zua1 kapsammaa ish:m:n
dn/~nknmcycc~ktil',
Ya.l.1nlfJ: ckindc slIImi<m si}i'
husl;sunl!"t:
konll~m
kllrt1lu~l~u'lIuza
('kndgcnin ilgili klll'llm vc
lehli~i
Prof. Dr. Se~il O/'KI\ \: B!lt..on Il. "11111111
.19"," ,
Bl\~"'mtl
..
,ft· , ......... flk
leGItim
;. ",. ,; ","iV\fjiO
DA(~ITI;\'1:
l8
Gcrc~j:
j~ i~leti fillkanitgll1<l. Ad.1le-t l3akanitgmtl.
\~ah~ma
Ka.)lfrl
2014
"­
i'liud.·~
w SQsyal Guvenlik Bakanhgma.
~,
-
Gentrlik ve Spor Bakst'lhglna. Milli Egitim lJakanhgmf1
Birinci BaSllIllIlk SaAhk Hi;am:tlt'ri Blt~kan i'jf.rdl1ll~lh~1 A ilc.o lit:kimlijii \.JYl!!ul<li ..OI Dairl:: Ba~kaul!gk
AJtj-. hI! b\lgi io;in: IUWRTOGU.J. TiOh;p (I 1.11' 'i6'i 'i9l16 demet.lwrti:l£[email protected]'-1~.(lv"rr Bu bc1r.r.!' ;i(J7{1 s"':I~·rlll';'lci:.I1"Oal~. tlll,;t~! &:~IIIU(IJf ~1'1r: ~ltn;:'tlti
E~(akJn clt'Kln'nik 'ntl<lh ~ur('1in~ IlIIp ,;'~'!'Iel8-e"'Ie.lik !l-~"
dl.:'\;.\I"~'1jL. il1l1.'t ,].. ' ':;Vi~\:UIrIIl\rl'; If [l{1!Q~in<'...n
r'S(,l'!;t':'· h~IIl.~n·}"'I.:db"bhe(l!Y7ncf~ k.h1u ile l'!I~...bilil~mi, ,
-------,-----­
•
·I.e.
:.:!
.. - i- .•
SAf~LIK BAKANLIGI
5., .. ," .. ;.
Z~~:
Saghk Hizmetleri Gelid !\'ltidul'lugu
Sa)'l
23642684/010.')9
Konu
Saghk Raporhmmn
DOzcnknmc~i
HI-:.
GENELGE
1()14/•• 2..~)
ilgi: 30.05.1.011 tar!h ve 23874 (2(1\1.139) saYlh Genelge.
BabnhglffiLza yapl1an
ha~"'urulardan~
saghk kurum ve
~uru)u~larumzda
l,Ierilen sa&;hk
raporJannln {.saghk kuru I mp(lrU vc TCl( tllbip rapom) rli~7C!,lcnmcsit1de tercddiitler hiist! olth:gu
anla~llmuillr. Bu w::rlelllt' oygulamada birligin saglanabilmesl !\'Itl e-rapQr uygulamal.ll'l da ;;oz
i:\nill'\de hulumtuflllnrnk saghl~ kurulu rapofu. isdrahaf. rapom VI! birinci hasarnak sa~hk hizr.let
sunuculannc.l:l uii;,,::enJeneceL: tell:. hekim raporlarma yi:lnclik usul \'c cSllslilnn bclirknmeslne ihti~a~
d\lYlllmu~tur,
RaporJarEn Oiizcn'enmesi. Tasdiki n Rap61' F()'I"matllul iI~ldD A~lklama'an
l. lurk.iyc- Kan1Ll 1Iast.mdcri Klll'lHlUmll t>at,11 bas\am:\c:r. (mh'crsilC tWSll1l1C\Cri. dl,ger karnu
kurumlarma ail l'agl1k kurulll \'c j.;ltrulu~I."I.n ile r:bkanhgunm::a rllhs(lrl;mdHllml~ oz<:J hl'fs.tru.el~r. (I.d
tip merkezkd \'c birincl
a) tla~ Kuilanull
b:lsnmak
R<lporUnJl
$agtlk hizmrt sUlluculan:
(Fk-l ),d('. yer alan rllpnrfnl'matmA, b> Tlbci Mulzcrm: Rap;)nmu (I::J:-2fde yer ;Ibn raptlr fbrrn<tLlI1a, c) Durum BHdirir Sa~ltk Kurulu Raporl3nm. (Ek-3)' de yer alan rapor fDl'm3.Ellla. If) htiranat R<lpol'lamil, (Ek-4)' r.k yeT <Il.an rapor fOI'11l311l1~. UygUll Q!ar"l;. dU.lcnleyt'l'dl.ll!·. Allcak. usi hui.;l1k nOl'mbu il¢: fi.:l!matl il:£dlilde UllImla.:'Ian (Eng-elH Saghk Kurulu R;;tpmu v'!:-,) dUNn! bHdirtf ruporlar i<;tn mevzuatmd:i belirtitcn formata !c,ooc
rapar dlizenlcnccektlr. AY1'JCa dcvlct mcmurl::mna dii7..el,)enec~k L"tirnhal raper IAn iI;in "!9.1O.2Oi 1
t::trill ve 28099 saYlh Rcsmi G~ete' de Y9ynuhlnan Dc\'let !\·ienturl:.:ltln3 VertJec-eL: Bastahk Kaporlan
lie Ha;.{ahk ve Refakat Lmi!ll! 1Ji:;.;kin lh~~ll Vt.: &~~br H;Jl.;kllllJa Yiim=IIllelil. hi.iki.imh:rine uyulaci:,;u!'.
i:j (i0rcmc.7.lil Be/gesi !.FapoJ"l.l). Sosyal GUvcnlik Kurmnu Ba~~kllnllg.m~·a bdi.rri[en ustlL ~'ia~ .. c:
formata .~(irc diizenlenccektir.
2. Adl! Rapor formal!
\'e
adli lilpofJann t::wzimillde Bakanllglmm~a yayU!JbmliH 2005j>U
saY11! Adli Tat'liplik Hizl1lcotierinln Yrr.uHilmesi konulu Gcnclgede belinih!I1
t:S<lS VI!
format ani
uyulacaktn. Bu ~encig('nin gfincellenmesi hallnd.: llygLilama ycni hiiklimlere gore yurUtiilecektiT.
3. Birirn::i basl:lmak saglE/.;. hizillet !>unu~ularmiJ., dU:l.~nl~l1t'cl:J.. Durum Bildirir Tek He.::im
Saghk Raporu formlltl dli7.enlenerek i~ bu gen.l!lge ekiae (l:k-5) konull1lu~tur Bu rapl)t format} (E,·5)
hirinci h(l:5arnak ~aghk hi?."ct sUllucularmtia isrisnaslZ. uygllhmac,slmr. Anenl, (l:St hulwk norrnlan ile.:
tammlanan t<lli.h-rhk y().klams!lil, silrliCu helgesi "b.) ftmnlar belirtilen fot1t'!ata gore dli2enlCT)ccekt r.
S"'''}'i!.1 GUv\'!nlik u} g.ub:l3.lnl Dairc- Ba~ka!lhgl
Tel: O.H2 324<l1!1
. . mILl! bilgi i.,;in: ccs,n KARABCLl:i
R~':r.~~rll
(lid f"!r.\1K' 50[.;,1'1<,,: "1 Kat: 3 L:lus.'ANKAF.A
I1u t.o~ :.trIG lI:iiyll. el~1.~rom"k intZ.'I 1-:~u;una 11-010 ,!';u'''~!i ~lt'''rr('f'I'l. irwa iI~ iwc~~ln1\ml~'.'r. I:i"",!;mclltktn;)nil: irl'l~... l: .!ullt:~ia.c tltll'· fJ C·bci!!<:.E'lSlil;.,!!,l'V,l1 ull •.:sin:l~:1 'i3015:)~-n3(,.,.-a<.l'-:-~5o/3-d.GQm!jfll})lI;",11(! il~ -rll'ct1lilltIRI!. r
,
.
4. Ba$vuru $ahihi tarilftndan beyan edHmeyen ya da h~k.im fi;7.iki owayenesi masmda kliLti
h<lsl..ahk ve rnha{s\:l.hklann saptamnasl i~in ileri labQratU\lr,
et;tilntfU~me tetkiklerinin yapllmasJ gerekli cregildir, MuaYrl'1e tnl'ihinde ba~vuru s,ahiplerinin haric:::n
saglam bulunmaian, tam saghkh olduklat'II'1i gosrerme2 ve rapOfun dUz,entenmc:si 50nrasmda
saptanabilecek hastaltk VI:- I"'dhat£lzhklann raporun dUzenkndigi tarihte ortaya ~:1l.."l:Igmm kanltl
sayJ\ama7,;, Ayrlca, ki~flerin beyal'l ett.igi yB da tlzik nmaycne ile ~aI'tat'lan ha~lIlhk vr;ya
l'ahatslz!lklarm ileTl tetklk vc tcclavi gcrcktirmc:.i durumunda Jd~iler ilgili saghk kU1'Umik.urulu~.JanJlIl
YQnlendirilir,
5. Genelge eki Ek-S'te yeT alan "Onrum Bildirir Tek Hekim S!ighk Raporu'nun" biriDti
basamak ~aghk hiz.rm:t suul.lculal'wda oUzenlenmesinde u~:1gld~k:i hiikilm!cr gCITt;rlidir;
a) f)urum Rildirir Tek Meidl'll Sagllk Rllporu a!mak i~in hirinci bas,amak ~ghk hizmet
sunucularma muracaat edccek ki~jler, om,:clik!e aile sagllgl merkezlerinden ve toplum saSllgl
merke:derinden \'eya "'\.."..:,thSk.g~1,,.(r adresinden Genelge eki EIi- G'da yer alan, '<Ki~isel Sathk
Bilgi Formu" temin ed('"c[.;\lr. Ba~"llrlJ sanibinln hu fonnda sl:'lghk durumuna (hastahk. ~ikayet. ~lt.:
iJykusu vb,) ifiikil1 bilgiJelin yer aldlgl alanlan doldurup imuiamasl g(:rekmt:k~dir. B.. ~vuru sahibi
It ya~ altmda ise form, velileri. veya yasal temsilcileri tarafmdan imzalanllcakhr. Birind ha5.a~'I$k
sagbk kurulutIarma jmzalanml~ "Ki~b,d Saghk Bilg; Formu" ik ba~vllrmayan ki$i1erin muayenel~ri
yapllmayacllk. rapor dijzellIe~uneyecel..'1ir.
b) "Ki$isel SGghk AHgl Fomm" aile hekimlcri €arafmdan aile hekimligi biriminde ",uhaf"711
edilecektir,
c) SaslJl( Bal..an!Jg.ma baglJ biril1ci baslllnak saghlllil.llIC't ~f,jnu~l,llarmtla di.l:lenlenen raporIar
iI;;in kisilerden Ucret talep edilmeyecektir .
6. Birinci basamak s:tgltk hi7.rnet ~umJ;:lJlan !.arafzndall diiz{"llicllen tek hek.il1l raporlart. AIl!)S
(, Aile Hekimligi Bilgi Sistemi) progra1li1 U:zcrinclen, rapor verilme nedenine uygul1 }ekilJe elektrwik
otarak dUz.enlenerek <;,tkamJa~aktu.
7. TOm mpClrlar ~lektron[k OI'to.mda dli.?,cnlcl'lcrek j!>tcnjlmc~i h:tlindi.: il117.Jth .,(;kHdc hast:ya
"r:rilel.:eklir. AY"Jca rapordaki verilcrin USVS (Ulusnl Saghk Ven SQzlUgu) ve diger ilgili standan~ara
uygun bir biyimdc Sa~l!k·NET uzerinden HakanhgmU7.B. gonderilmesi zOfUnludur.
8, Elel..'tronik olarak dijz~n!en mporlar, clddn:mik im7.11 \-ah~mal<m tamamlamncaya kadar bir
IflkuSl altnarak dtl:z.culeyell hekimfhekiml;:rin lslak imza ye ka~esjl1den sonra a~tVlerlecektlr. S~~hk
kurumlan bUnyesind4: !iagl1k mporu d!lz~nlenmesi ve onaylanmas! amaf;tyla 8)'tl bidrr.ler
Vi: hulguslll1S rastlanv.mayan ye~illi
Q lu~urulrna}'aeak
,'e b~ Hrli giinli::r aYflll1lllpcaktiT.
9. Bu gC:llelge eki rap"r formatma nygun ol.lfak duzcnlcncn rapoi'lm i~in hastalardan ve rap,ru
dilzenleyen sag,hk. kurum \'e" kurulu~!armdan. Saghk Uygulama Tebligi ve ilgili mt!vltlannCa
belirtilmcycn ba~ca hcrhangi hir hilgi vc helgc 3.~h \'~ya fotokopi iltlVC cdilmc:o.;i tol~p edilmeyecek
gt:l1"ksiz bUrokratiJ..:. j~JernJeTc 5cbcbiy!:t vCTilmc:yccd:. n.:' h)lstalar m:lgd~lr cdilmeyecektir.
lQ, Rarer tonl13,unda raporun tedavi wilen ki~iyc ail oiup olnu:cilgmtn tespiti ama<:lrla "T.C'
KlmIik Numares1'" hancsi yer ahnakto olup. aynca hastanm fOlogl'afmm bulunmasma gerek yoktUl.
11. 1~ bu genel,g~ tarihindetl once ilgide kaYlth genelge \Iyarmc,(\ \'e onceki rap')r formatla::tna
@5re d(jZt'lilenmj~ raporlar sUrcsi hiriminc Kadar ge~efij olacaktu­
12. till\- kuUllmm rapor13tl, Saghk Uygulama Tcbli~in 4.1 J~ lIily kulhmllnlrul esas sa;hk
raporlanmn dUzl:nleomesi maddesinde be1irtilen htikUmler o,;;ert;evesinde eIektronik oltarnd3
dU7.cntenecek ve bu I"'tlpt\rlu k'li~hekillllik tarafmQail elektlonik ot'tamda onaylauacaktlr.
{3,
ta Oze! d1lzenleme bulunall i1a~ "e ubbi malzem!!lcrin re~etc ve rnporlan, SUT UI
bel irtilen usui vC' cS<t5lar t;cryc\·e~inde dU7.enlenecektir.
svr
Sosyal Gih:c:nlik II:J.:gulnlalan Oaite Ba~klU\It$1
Tel; o~ll :l1HH.l7
. . m1!1J hi1ei ;i;n:
~\I bc!~; :>IH(I $8)'111
E!'.~in
Rfizgarh Cad, I'k.'oc Sok. ~Q: 7 Kat: J Ulu!llANKARA
KARAHULUT
ejek>;rD!l.ik im:z:ll.l"'nlm~ Il!~n> !l,u"ellli elek1l'ollik i",.u ilr im2.:lIQ~,m"lr, t;;'<'T~1<m el.1..uo."I.i'k imz:ah 'Ul'Colin.. bup:::e.boo!l!I",s"'alik..!!o\,,':! :aCft';rld.f~ ,1501 ::9:!·o;r":-4'JS7·~\;;<:l·d~6"1015f"9b L:.odu ill: criteb;lil'5il~i~, ,a
14. 1Ia~ kuilamm raporlal'1nda. SUT ve eld Hstclel'de oze! duz:enlemt.: ~"'lpl!rm~ ilaylar hati~
olmak (lzere. il3~ d~'7.larmm helirtitmesi ~art olmaYlp. etken msdde adtnll'l yaz!lmasl yelerli olDc.:tk:IF_
Saghk Tl\ponma etkcn madde admm ya7.1Ima~tnln Yeterli oldugu ila~'ar i~in h"stanm Iculianacngl
i\acm etken madde mlk,1an "c punlUk kullamm dozu rr;:s:ct(; He duzenleuecek'lir.
15. ila~ 'Ie tlbbi malzeme kultanllll raporlarl, HgHi hekimce rapotda aksi be!inilrneclik~e Sl,T
ta ongoltil(>n en uz.un sllre clan iki ;yil bo)"unca gq:crlidir. Ancak. hekimin i1gili ila~ vc malzemeyi
d.alUt b.l~ siireti tuUammml gerekli gordiigil durumIatda. "elken madde" ve "malzeme" iSlflinin
yanma 0 iI.ai' ve tlbbi malz.eme i~in kuUanrm raporunun gec;erli otmaslnt istcdigi sUre)'i yazmasl
yc:t~rlidir .
16. Hasta kirnlik bilgih:ri veya i\u.~ ,I{ima i!i~kiD yazlm hatalll.ri He
hOk6mlerine 1!.::re
<::ksikligi bulul'\an (1lacm kullnmrn Gm,u, erhn madde. i.:uliamm $iiresi. jig-iii hr::killl onaYl veya tedJ:.vi
~ema51. K"O-lO kodu) s~ghk raporian, btl dilzeltmelertn asbnl'! sadlk kalmak k.aYI.hyl,,; Ul:man hek.~m
tt!.porlarmda. raporun pkllgl hast3flt'de raporu di.izenleyen he-kim mrafmdan (btl hekinin
buiunmamasl haHndc 8)'01 brafl~fan hck.im), sagl1k kurulu rapQrlarmda ise raporda yer alan
hilk.imlerdC:l1 biri UIli:lfmtlau yapJlma.sl. rapotlar ekJ..tr(tni['" Qrt...m(.)a dU.£enle'runi~ ise; btl duz;eitmeI<:nn
"a~heklm1ik tarafmdan elektrC'lnik onamda onayianmasl ko~ulllyla. du?eltmeyc csas ['C'~ctc tarihinden
itibartn tarot suresinin sonUM kadar g~erlidlr_
17, Aile hek.imligi sozk;;m~si lllUl:1layan aile hekimligi uzmam \'e dj~cr uznlan hekimier
aldlklarl eeitim d.ahiIinde ila~ '\"e tlbbi malz.eme kulIamm raporlan di.i7.Ct1Ic:ycbilcccktir. Bu husustll.
Halk Sagh,gl Miid.ilrluklcrince gerekH tedbir!er ahnacakm,
18. Saghk hizmel sunucu!anm;u dU;cen!t:nt:n ilav. [j~lU h~y~t. durulll bildirlr. iMiraha1. ubbi
I'nal7elYlf vb. raporl.ar ite snghk kurumlannca dllzenlenen diget' ~aS[lk kUI'Ulu I1\podan ile tek tabip
rap('l.r1annda list hukuk nOI'mlan ik zorunlu tutu Ian hailer dl~tnd.a mG:hUT ...·c ~hekjm OL.iYJ
aranma;.>acakllr. Bl.Iljht:k.im unay ve muhur i~lemleri d(~IUda kalan uygulanudard (kaYlt art:irIcwe.
\'1'1_) a\"nen devam edilecektir.
- 19.08,01.1001 tarihfi \·c 4736 saYlh KlImm'tm 1 inci maddesinin birinci flkra~1 Mkmli gel'egi,
muaf VJlu!al;:;.klllra ili~kin Jcg,i:j.ikllk. )·apdl!la~;E h~tk~mda 31 ,O;i,::Wl3 larihli ve 28663 saysh Rc~mi
Gazete" de ),aYlmlan,m, Bak.:mlar K~lrLt1u Karanna istinaden;
<I! Tlirk Silahh Kuvvctk'l'i r:gilim kurumlarmll ahna("aK askeri tigrt:"nci adaylan. ilk dct'a i~e
b~layucak o1all rr'IL.lVtl7..1.af \e sozle~me-li subay/astsubay adttybm. LI.lILLi1n jl;llluanlla ve uzmaIl er')a$
adaylan \'e s02:le~meli cr!erba~ t\da.ylarmdan iSlenilecek saghk kurulu raporlan He Emniyl!'t G~ncl
Mtidtirltigi.i egilim kUMlml.arm;~ ~hnllc!lk Qgrcl'lci adilylan ve ilk dda i~e ba~laya(;ak ('I.la\1 bnnryet
Hi.lJllctlcri Sltufl adaylaI'llldan istenilecek saghk kurulu !'aporl.atl it,'in Bilkallh~tmlz.a vagI! saghk
hizmeti :;umlc,ulunnda \'crikn sagllk hizmetlerinden ficrct almamaz.
b) Kamu kurmn vt! kurulu$larmca ileili mCV71111tl geregin<:e g6re\'de bulunan pcrsonel iJe
askeri ogreocilerden t<llep edilen sllghk rapcrlan i~in bu ki.~ilerjn kuru.mlarUldan alacuJ...hm resmi ~azl
ite bQ~yum13lari halinde Bakanhgnmza bagh saghk hl7J11tti "unu{;ularmd(l verilen saghk
hizm("llorindcll tieret ahnnmaz.
c) U3.kanlar Kllnllu Kamn kamu personello!'rini k,lpSaIt1aktadll', HizTI1et a.lnnJ ~macl'yla yar' Ian
s;jzle~nl\':lcr gc~gim:e
yiiJ..lenici araclhglyla ~fl.1J~'lnl:1!Ibr i~~ kamu persont'li nLrak
degerlendirilemez. Bu ki~jlerd(!n sa~llk raporlarma yt\nelik i~km!erden Ucret talep edilir_
20. Ilakanlar Kurulu k'J['8rlllnna iSlinaden ikr~hiz oJarak duzenlen1nesi gerci.:cll s~ihk
raporlannil. ili~kin gi~.krlc:rjfl muhaE.ebeJe~tj/,j[mesi a=1a~Jda bdi.Lih::n kurallara gore yapllacakm;
SQ,ghk rQportanrm ail gidcrler_ ilgili ~Iall!hk te:;ir,i tar!1fmdan f:m.m:ll::mdmima},lp, ilgili aytn
<;cintmda icmaneri oiu~urularak saghk tesisinin bagh bulul,dugu dOlicr ~ctmayc ~a~'m:mhgma
gond~rileccktiL il~ili don~r sermaye saymanhgl ise_ a~aglda helittileo TI1uhasebe kolydlfll 'Jek DOzen
Muhascbc SiSL..:miode yapacAktlL
sur
$o.yal Giivenlik Uygu!malan nair..: P.ll~I;'j.nhip
Tt\: 03n 32W127
¥-lIIldl bilSi iylu: El siu K:\RABl;:Ll."T
R\i".g3Th Cad, '1'1"""01' '3ok. No: 7 Kat: ;; tJlmiA'!>.'KAR.4.
Su beige: sorl) :s&)'lll cl.etmmlk 1m:.;", ~Ii,,"n~ t.~re ~ijY"\!i elt~l;lIl1il< i_A ,Ii! il'htaIJl'nmlll'l' f_...'f&\n.'I\~lcklro::U"lmzalr :;U~11:1~ Imr-:I'e-hellle 511!llik,Jto.."z~ !lJlc~i"':!1!'1'I7bUI~9c'! !J3f>~ "9~11l.)'1.) Il"'YWI~t4Ybiwdl1lk: C'~r:ilKIRiin;:, .
-Bor~lu
l-.lesap 994.0S- Fatura.landlrllamaYlln Saghk Kurull.l Raporu Tahakkuklarl -Alacaklt 1Je-sap 995.05- Fat,",ralaJJdmJamaY~1 Sa~l!k KUI"ll!tl Ral,m'u Tahakkukl.m L'ygulamamD Yatakl! Tedayi KurymJafl bletme Yijnermeliii Sut;'hk KuruJlan "f' KaEnu,B.a.g:lk
HizmetJep Sails Tarifesi Usul \'e ESas.tarl Sa~hk Kurulu R'!Porlartl1tn Qcretlendirilmesi ooltimU71de
yer alan hukumler ile yukamla 'iur:;ulanan c:s.II,\1I"'nl uygun oli:ll"'dk riirutUlmesi ve il8i Oenelgenin
yiirUrlliktctl kaldmldlgltlln, ilgili tum sag.llk kIJrnm ve kurulw}ltll'lna tC'hligi 11U$usunda;
tieregini anemle arz ,'e rica cdc:rim.
Prot. Dr. Eyiip (;ijMi}~
Bakst! a.
Milst~ar
,.t,;klu:
r.
iLa~
2,
3,
4.
5. Tlbbi M.a)zeme Raper formatl
n.
Kulbmlm Raper Fomlatl
Durum Bildirir Ropor FormiIU
htir<thlll Rapor Formatl
Birinc; RIl!l:am.akta DU7enlenecek D\lrum tHldirir
'Ibk Heklm Kapol hlnTlatl
Ki~iye
Ait Soglik Bilgileri Formu
DAGITIM: GeN'ii!
Bil,i i£in: Turkiye tla~ ve Tlbbi Cihaz Karumu Ba~kaf)hgl!la H.irkiye Kcmu Haslaneieri Kurul11u BaikanhglD3 Ttirkiyc Hall<. Saghgl KllfUmU Ba~kanhgma
Maliye Bakanhgilla
(Biit~e ve Mali Kontro] Genel MndtlrlUgi.i)
Sosyal GtiVt~l1li" Kurmnu BIl~k;mhgan:l
Turk '[nan!sr Uirligine
81 HValiHgine
{U Saghk MiidiirliiZil)
Susy.! Gllvehlik U)'gtllma!lIrl n.. i:r~ Rl1,\;al1l.~,
Td; 0312 3:!+O127
. . Intdt bt!~i i~'ilJ, EI sill KAR A, ~~ ;J .[!T
Riil'.gJ;rh
C~d< J1lcvn~
Sok. No~ 7
Ka~:
3 t;lll3iANKARA
Su be\!!(! 5IPI! s""J, ~leklroMil< ima l;ITlUnl g<lre gU'<mli .1"i<'TO"ik ;""'<'. i1e It\'7.ala1ll111St,!, f.vrakm dck'fCl\ik ilY\2a!l Nrctin... hltp',ifC!-\1~llle,[email protected]'f<<l'<'<lY ndrelirulCTl 7(5(1IS92-o361!'-49S7-t;~4,-&69ro"r49t> llOOl' ile !lr;~~~ilin;;~ji I
Rt-:-i
I b:Ula.'lt
. .\mtolcmi:l>.ll.I1Jm
AmNemi
Safl!l
............... HASTANESi BA~HEKiMLiGlt Sakanl.gl
.................MESLJL MODURLOOnl
....... iU .... TOPLUM SAGUGI MERKEZ1. .... AtU~ ImKiMLiGi
l!irimltri i~;n
BaI.;arlLk
lI,n'hl..:ni
B1RtMt
iLAt;:.: KlU..LANIM. RAPORU
BA~VURU
SAHIBININ: Adl-SOyadl: T.C. Kimlik No:
BabaA(h:
Muayene Tarihi:
Dog1ll1l Tarihi;
Poliklinik:
SQsyal (jiil'ealces~1 KUI'Umu: Online Protokof No:
'.­
"
. Sid) r\o:
...
..
~-
. .. Rai'0rNo:
GSS Proviz.yon No:
..
Adn:~;
Rapor
-
... ,.
Ba~langJ~
ye Bjti~ Tanh;:
. .
-
r---__- _____
~-----
leD KODtT VI: TAl'-tUL\R)*:
...
..
---~.--.-
---~------
.. J
' - -_ _
~
_____
~-.-
..... _ _ _._. ___._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _--..i
Hastanm }1lbndlol bdirtilen hastahgl ile ilgili smuanan etken madde-ti
kullanmDSI gerekme,kcedir.
ila~Janm
............... sure ile
H*
: ·HEK.iM~KA$E~tMZA
.
.. • •
•
.......
_
... _ 0 0 . . . . _ _ _ . . _ _ . . . . . . . . . . _ _ . . . . . . . _
........ _
.. _
.. _
.,
......
_
..
___ ......
_
...... _ _ _ .. _
..............
_
....
~
•
~
e
_
,
• TC'blj~ eki "T-:Il''$fll .i<;If11hm Paytl\dJlT> Mutlfila~lar Usll;:sine {Ek-4/D) \t~·.glm Qlmayantal'll VI! ilao;- e~le-imelerillde basta.,.·;! ret<ete 1!dilen il~la:r. katkl paymdan muaf ulmayac!lkllr. i~'r"brm o::tkt'J1 tnaddc i~rni l"-,,daca~tll:· . .... lIekim !layl!;l i\acm nitclilim: gt3n: belirlcnco.:ck olup, hckiru imza adcdi dall8. az veya f1l7.la !)llIhili,-. ( Tek hem!1:: dUz.enlenecek I'8pOd/l.Tda blr beldmin ka~e \'e imz.asl yeterli kabul edileeektir.) T*
EK-3
S~~hl Dw,;,nhl!:
Ji:<..~I1I'1CJf"ri i~in
"'''''' '""" HASTANESI BA~HFKtMLlGl!
...... "" .. ,,\1ESUL 1\·10n(iRLOdO
H.~57iroe.'K!lnl'11
Amhlcmt
lJaka...,ll~
Ambl~mi
DURVM niLDiRiR SAGUK KVRULU RAPORU
.llA,~VURU SAHiBINi)J;
...
.­
...
_
f T.C. Kimlik ~o:
~
Adl-SQyadl;
Ba:ba Adl ;
~1\.la)'ene Tarihi'
._----_.-
~
-
Dogum Tarihi
PolikliniklSerris:
Kurwnu ve Gore-vi:
Online l'rotokol No:
Rapor isrek Nedeni :
Rapor TarihL
Tel:
R.aporNo:
.,
Ad.res:
.--_ _ _"""-_:--- ..
_____
"··.f;i".:EiJIZ~~~,Z;."""","'''''.~'''''--
_~~
KAR.A.R J.1Fl<iM-Ki\~E-iMZi\
I1EK1M-KA~E-jMZA
HEKiM-~E-tMZA
HEKIM-KASE-iMZA
,
1 HF.KIM-KA~F-tMZA
<
,
L~
___
<'
_1._ '" _- ""'"'''' c."" ........
0;
~
__
.. _
. . . . . . . . . . . . ,. _
.. _
•• _
.. _ _ _ _
~
-
-
-
~.
---
---.
-----
"' ...
II ...... -
~ _00 _ _ . . . _ . _ -
- - - - - .. -
"'
....
~ _
..
-- -
-
-
--
-----~- ~ - . - - _ . A~lkIama: !'Hekim s.a:ylS! durum b:!dirlr
rapOrllO niteli~ine g~n;
bdirIcnec€ k Cllup. hekim imza adcdi daha
0111. \'C~'a
I
~
- J
leD KODll VE TAN1{LAI?J:'
j HEKIM-KA~E-iMZA
.­
fa?.ia 1)1abHir, !
"
"
, £f.:.-i
'K=~
\
SltgllK J:laklU l,t.l
., .......... , .. , HASTANESl BA$liEKIMLiGil " "....
,<\mbll:mi
............ ,' ."MESUL MCDOPJ.lrCO/ ......,iU .. , .... rOPLUM SAGU('il MERKEZi .... AiLE
illl iuded i,,~n
Blli;anl:t
r\rnhl..,~:
H'F:K1MLiGI BIRtMl
iSTiRAIIAT R<\.PORU
I. BA~VURU SAHiBU,,"tN:
_.
--.~
Adl-Soyadl:
.
..
Haba Adl:
_..
T.C KimIik No:
Muayene Tnrihi:
...
PoliJ.:liniklSct"\'i$.:
l)ogum Tarihi:
!
Sosyal Guveucesi! Kuromu:
Online Pmto'koJ No:
..
Sk.i1 No:
,
..
__ .
---.-­
RarorNo:
Tel;
!
Rapor Tarihi:
...
.C·,
. Adres:
<V'''''._­
.!-j!.
I
=
r:
r
RAR:
(
I
. ~ ... r" ~ ~. '" . ! _ • .., .. ~
iO
o
den .... ,i.. n..'..... larihine Kadar i!')tirahatlidir. ... . j
.... ..'.....
tarihinde:
~ah~lf.
kontrol onerilir.
: A<;rKT.AMA:
I
~ Jili.idM.KAl;lE-iMZA
o
,
'._----------- ----------
--.~-
'
A~lIdaItla;
• Metllurlara lekhekim <apow i!~ bir dcfada en ~()I; -I)rt glln rilpor I(crilcbilir. Re~)rdil ~~mtro[ muayenesi
Q.fl~(ilii[mi1~ lSC' kQntrol mU!l.;'I!'m:si s,onrasulda 11:"1;. bd;,im tiITafrndan en -I;(lK (In gur. dahs l1IpOf verilebiHr.
.
.. EK-S
.......iLl .... ".TOPLUM SAGLIGr MERKR7J
'!.:(Orum Ambk::Li
Silg~ tl.: BlI!..uLl;!l
., .. AiLE HEKiMLiGi BiRiMI
Amt>lcmi '
DURUM ntLDtRiR TEK HEKtM S'''GLIK RAPORU
V"ERiLME NEDEl\1:
0
SPOR USANSI
YIVslZ A V TOFE(jl
0
AKLl MELEKE
KlJRTJM VE KlJRlJLl'!:iLAR.I\ {OkuL 'or' urt vb, ) vnULMEK UZEItI::
BA~VURU SAHlBiNfN:
iAdl vC Soyadl:
t T.e. Kimljk NumaraSl;
"Saba Ad!;
f
CInSiYC1~.
I
Tel:
L .-­
IDoi;unI Tarihi:
KLlruulu vc
Ocirevl:
Rapnr T.u;hi:
,.-_....
. Adres:
=
,""
"'~
Ii
!
Ol'llirle Protokol No:
.
"~.-,,
":,-.,...~
R.apor N()
f: leD KOD'LJ VE 1 AKl(LAR)'
1r\KLl MF.T .EKE RAPORC I(;lN M11\1 \1ENTAL TESTSONUCU:
KAR.A..R:
. U Yukanda bilgik~l'i hulunan ~;:J.hsm dUzenlemi!? oldu~u bilgi fonnu yc
tarihinde yap:lan
i
! fi:.dk ml!a\'ene~i snnucunJa ............ , .. "."
J
'
Irapurud\Jt.
.......... engel hi]' dUrlimu olmadlf!.llli bHdirir hekim 6:al.aat ­
o Yukanda bHgHeri bulunan ~ahsm uuzeulemiti oldugu bilgi fonnu ve _ _ _ _ tarihinde yapllan
iit:.ik muayenesi sonucunda Heri tetkik i;;:in ust basamak vir saghk kurulu~ul1da dcgcr1endirilmt"si
uygundur,
HE KiM-KA$E-iMZA
. ::-.,,:a
-
_____ ili _____ lOPLUM SAGUGi MERKEZ;
_ _ _~_ _ _ All[ HEKiMLiGj IJiRiMi
........
............
I • • ,~t.
DURUM BtltliRilt TEK HEKiM IIAflORlJ ic;:iN
Kl~lyt Ali SA~ Uk BilOl FORMu
Tar," ' _ _ 1.__
1 ___ _
AAI'OIl inn: NlDEHi:
Sl'DRI..iSA.N$ID
Yiv$.;:VNiU.E~iO
Af(~tMElEKEO
WRi../M VI: i<VRUW5LARA (Obil, ¥I)<t "~.l V£RiLMEK tiZERE
. Adl SoY".:!'; _ _ _ _ __
I
e"""rO
ilk otta-liU CJ
Meden! DUfUrI'llJ: bliO
· OEre!1!m Ourumu:
Buy: _ _ Kilo: _ _
yQksek ok... !,..e (heri
0
: M~~I"il:
tiArenel i$'.i: OkJiu-Su'l:tI:
, Adfe~: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~_ __
'_1__
l).o~lJm Tilrihi: __
Qkw yazar 0
Or.U[ V~l"r <legiiO
Kan 6rub.J. _ _ Tli!lefon NQ:
j. Ali; ~t~~-;;-cl~;y~~~ Itkr4lJ!.llJarlnln ~tll" dUlllffl bll.gileri --.
____ _ - _. ~--+'
; -'".
v...=.rL1.;;;.;.:··='n.;.-=~"'--_---'-I,
.•
us
. ,"I"".aYI
-=.;
...._::;
..­
_~
.Alef~ ;
0
..1·
.•
_ _ _ • •...J;
I:?s~. eklem,
!
ter<dc.II1 ha,talikl.., I i so Y{!i!.~9~!1Ji>.te}!"i/nEde"i beliflel'le~¥,!~iiiim
---...--;
I
______.. _.
i~t..iiSl:!r'~I.n{!rl..n,y'ean'Olom
________
'.._ _ _ _ _
· UZlJn ~iirpli ~nfp.ks;Yon ... "stal'~ilrr (....,t!rt!fi1, b,uo;!l!iI, fTliima!, h@-p~t!t vb.)._
.. ______________
. _ .• __ ._..._.
l Kroni~}a~llk- Urls"r ikalp-cl'Irmr. bot;re~:,~~~~l';~.n, ~ker 11/I>~ah~L, guatr,
· astlm,~AH If·I
!
S"i'WfV s.ll1iblllin
..__ ....._
J
•
._.
_~.
'~_ _
• •• _ _
sa~llk d~ru_m_b·_'l~:i::.:te::r.:...i_ _--_-_-_-~~~~--- .. _.
- - - - - - - - --"",-- ---I
Evetlkl1; lama
~ G02:'"6rrr.r;,·k~\;r;;~ie.ce·"Odi.i';(.i, ~~l!1k. gOl t~n!;lvonU, t:ltt go·rrne, renk kor-'u-·1t,-u-v-b-.-­
rK;.T~m.. sl~tlrrni I
r
~~
i
l)yVU crJiinl<lrt
K,," .;~~t~~lan
.-. - .-"-,~~ _ _ _..
---------.
--
.;1---­
=_.. _ 1
I
- - - .--1>--­
f ~olp/kapak restal,klafl. 'killp y~tm~zli.cl, "tim b"71/~lugu \lb. hutaf,kld' , 1:g2.<!r5~Z, ~por vapa;k;n-heri1"r)~i ill' ~ika\fCt: g;)gust1! 1"hat$11Itt.;, ain.-;;"-kl-?m-.~-,-:-h-a~-;J.:-.I-·· ..- - - - .-, ..- - ­ : hiUI, (:arpl:ltl, dud:.klar:l~ mor,mn.. , b",~ d5rlfrH!~I. bO,{llma
: ?buk
"n.
l'oruima., baYllma
---_._---
1..-;:;;;b~;IlCt {ti'lflS'v0n} {jiJ,;]I:IOgl:/yukseklij!,",
! AMmi rkanslz"~!, hPmnfilj vh. t~;st;Tl-kill-'·------i i'afalllOmll
v~ keiiidi,ci; i!,l.iilf! svranf k;::l'l;)rn<l, 5 tit b"-lrun k~·l\~m~SI vt:,.
... - -_. _..
..
~.------
_----_ _---_. ..._-.
-,----_.. _- .-..-.---­
' ....- - - · 1
: S-olUlllLm si~t~mi
~~~~--------! Anlm. (OAH vtr.
hilst<lhklilf
· Nefes carr,t" i'ils\.i;uk. b81tllm .. ,karme!
!----­
! Sindirim Sis,temi Yt'! Metlfbolhma----; i;.oty~k. iii;~(. b~~,rs..k~..!Otallltlar' vb,
ller1il, is!)"I, bblah~ ...
•
~
Ki\rln
i
IJlilcnil OI3J.o.k· alll"olll\ /llda Ulf;'livezi, UnUl311ar.o diyet
._---------,._----_...-...._----- ---­
i
I
_________.. _ _- i_____r
) Ka$-ftkelrt Sift!!", i i K.. ~, e~lo!:HI. ~_;;J,;;;_~;;J~ati;;;alha$tllillcl.;;.I.
Y,;l1;
gij\Siil~iJgU. "kramll. ll!fl, har¢"ket lc7s·-,~-(I-lj-AI--------
_____
1
-------
----~
..
_____ llI _____ TOPLUM SAGLIGI MfRKEZi
_ _ _ _ _ _ tl.lLE HEKiMLiGi aiR-tMi
: 5'n'" 5irteml ,
; relt;. siln~ (tpil~~i!. blJl'lama lib, h~:!.tahk"'r
E!ferde tltrcmc, .... ilcuclufl h~rtmni; b~t-~'e;;~de \lY~jm! v.... ,.,"l(ali!nm~, gii~·h's bvbt ....b. :­ :.•Sl~:<e fidd!!'!:\! .~~ .J~rr~l, biii d/lfJm~sl, tl~r~m~, denM k~;':S;-~--'
.. ­
----=t ----------t--­
-Enfebi\'01't Hust"llklan
.. ----;
I ---­
j \JzUJ15?~eli emel;siyon hastaltklan: \lcrcm.t~;z~am,9.rIJC~l)l!1t:ltilr,hepatTtfA·Il-c..}t~: 1._
~
I
Sik E"1!!!.Ie~ @:t1falc5t'li)11 ~~~t~~kli!H: !!dUSfill.lk, I<.I,h~, idrilf yol£!!!!h~~z \/b_
I .!IagH:sak par!lIiti: 30111can, klJrt, }erit
\f_~.
1
_
---------­
---------_._-------_.­
..
_ ....
~-
-­ --------..
..
----.....-,-- .. , .....
------_._-­
-_.._._---­
'--- _._._--".._--_ __
! Sot') l"m4fllardiJ iI:,il.rl, t"i!o ~(lv~!~lst~hsy!1tt
..
:P-i! v:!! ~i~_I.':i ~otiJn~ ~c()ruk vb.}
---­
-r--.
- - - ' -..
~
__
_-­ ...­
.
Du 'boliirnii "SPQf l..is;tn$' l~i ri Sagllk RapOt,,'" almak'--:ls;:-tey:---e-ql:""1;'-r""-d:-Ql':"o"'-'o,"'-II-Ql-::kt-,-r-;- - - - - .. _._...
t
1:/\ SOil Muayenl> T":i.~il.~ur~m Ad.: _ _ _ _ ,_~=====-______
-.I
Yllkandald bilgiler Ulraftmd~" doldurl.llml..l~tl.lf \II!' doetU(/lSr, f:k'!>1Vvardr~ Y!!!niiglm bll~iterd\ln dO[lIYl $;)~hliln Ue iI,gi i
gl':li~ebiler:ek prob!em1erlfl $ofvm'uluC'u bOIl,,' tlittir,
__
__-
Adl-soyaOt; _ _ _JI____
~/
SG~I'k dYf~llm.Jnuwl'l d~t-E'rlendirlfrne~~ ~nu<;1,J
t'tIuave.r.c~1
It:,m oostimeV{'
£F.!rp.<
dLJ'folur~" ba71 te~kil<'~r ister.eiJilif
veyiJ iililil.
bran~lard.;n dQk1:o~li~'"
gOl1tii"r\lel:;ili~fnil..
HO\; 811 j(trm, saylJi< rapOf'icnnm dUzftnlf1nmesinf1 iJifliin (:Iel1l"1lw.yan
~ekiltJe ~Ol.lfICltlmrJ'm. Fnrmda
y...r a/all kili.~,,/
lIP ~C}!jIJk
for'-"JJ
nillp Y"JfJ Il~ rin5iyece ~lei duflJUli!.rrr kaprayoca;.
b;igileritli7il> gF7/iJiiji VI" mr;rnrerniyeti <:'505 OIO{! /(():Yif a/(mf.i. ultlllJ(! bu bi/gRif',
II,;;"; m~.I:(.J"tJ(l' i7i"W'rii"ll hrr/f,ornJ,mda wyr; lri.,-iS",Jin arch,,:> r!"O.~t {lfma1.~mJt. KlltVr.J, *v(I)IUj Itt' O,i!IlCO fciiii!!l16 Pr:lY!rI~llmo'f"cahlr-
r
---_.- - - -..
..
------.---~----
tIasUIIC
................ HAST A:''I.SI BA$HEKiMLI(jiJ Amhlcrni''K"rum
......... "'" ,..MESUL IvlODURLOtrO/
... , .. .1Li ....... TOPlUM SAGUGI MERKHzi ".' AILE HEKiMLiGI BiRIMl Anlbltmi
SIl)'l,lJk Bakm 19!
tllfltnlrri i~in
BCiK""lJI, ..'\mbl~.
TIBBi MALZ·F.M'R RAPORU •
Ad~-Soyadl:
,....._.
BabaAdI:
--
..
Dugum Tarihi:
.
--
.
..
"'~----
..
•
BA~VURU SAHiBOON:
..
..
.~
T.C. Kimlik No:
I
--
1\1llilyene Tarih!:
-.
PolikUnik: ._." .. ; Sosyal OUvc:nces.if Kurwnu:
~~-----
Online Protnkol No:
--­
,Sid! No:
..
Rapor No:
!1
I GSS Pro\-izYQU NQ:
!
Rapor Ra~langl~'
---
-
Tarihi:
-~-
tAmes:
...
,'C Biti~
..
.
-
" ICI) KODtJ Vb~rAN'I{LAR);
I KA.RAR Hasumtn )'l~:.artd~ bclil1ikn bastahgl ilc ilgiE malanan maiZt."1.l1cyi .. ,.... . -..... slire He kuUaum :51
gt'fckmckledir.
•
r-H.EKjM-KA~~m~iMZA
.
~-
.. --- .
-.~ ~-
.
- ..... -." ¥. -.. - .-_ . _.. _.. -.. ----~ ~
~
~--
~
~
~
~ ~"
A~l;:Jarna:
.. I1ekim S3y1S1 nbl.li malzemcilin nitelir;ille gtlre belirl<mecek oluJ}. hekim iln2:ii adc.di rlalla a7 \leyn fu71a olabilir, ( Tek
b~kimle dilzenlenec.ekrapodardB bir bekim'1t b~e ve lU'lr..u<l yelcrJi kabul edll<>eektir.)
:
Download

Duyuru İçin Tıklayınız.