TAAHHÜT BELGESi
HASAR DOSYA NO : ……………………………
DÜZENLEME TARiHi: …………………………..
NEOVA
SiGORTA
A..ġ.'ne
……………………….numaralı
kasko
sigorta
poliçesi
ile
sigortalı
bulunan
…………………….plakalı aracımın/aracımızın ........./……./…….. tarihinde hasar görmesinden dolayı;
• Aracımdaki/aracımızdaki hasarın tamir bedeli karĢılığında, hasar tazminatı olarak tarafıma/t arafımıza ödenecek
tutarın, vekilim/vekilimiz olarak T.O.C. S.S. Tüm Oto Camcılar Koop. Servisi'ne ödenmesine muvafakat
ediyorum/ediyoruz.
• Hasara iliĢkin tüm belge ve tutanakları sigorta genel Ģartları gereğince gecikm eden T.O.C. S.S. Tüm Oto
Camcılar Koop.Servisi'ne teslim etmeyi, hasarın teminat dıĢı olduğu saptanırsa veya onarım sırasında üçüncü
kiĢiler tarafından aracıma/aracımıza veya Neova Sigorta A.ġ'deki alacağıma/alacağımıza rehin, haciz konulması
veya lehine sigorta yapılanın ya da rehinli alacaklıların tazminatın ödenmesine muvafakat etmemesi durumunda
hasar bedelinden servise karĢı sorumlu olduğumu / olduğumuzu ve bu bedeli servise ödemeyi,
• Neova Sigorta A.ġ. tarafından hasar tazminatından düĢülecek değer artıĢı, poliçe muafiyeti tutarı, prim
borcunu, vb. sigorta genel Ģartları ve poliçe özel Ģartları gereğince indirim tutarını ve onarım faturasındaki
K.D.V. tutarını (sadece tüzel kiĢi sigortalılar için) servise ödeyeceğimi/ödeyeceğimizi,
• Arac ımı/aracımızı, onarıldıktan sonra servisten tesli m almayı beyan, kabul ve t aahhüt ederim/ederiz.
MAGDUR ARAÇ SAHiBi / VEKiLi
ADI-SOYADI / ÜNVANI …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
ĠMZA ………………
KiMLiGiN / VEKALETNAMENiN
CiNSi : …………………………………………
TARiHi : ………………………………………….
SAYISI : ………………………………………….
VERiLDiĞi YER : ………………………………...
www.neova.com.tr/Kozyatağı E-SVan yol üzeri No:6 Şaşmaz Plaza K:3 Kadıköy, istanbul/Tel: 0216 665 SS55 / Faks:0216 665 55 99/ e-posta: [email protected]
…………………A.G.
KASKO TESLİM, İBRA VE TEMLlK BELGESİ
HASAR DOSYA NO : ……………………………
DÜZENLEME TARiHi: …………………………..
NEOVA
SiGORTA
A.ġ.'ne
………………………numaralı
kasko
sigorta
poliçesi
ile
sigortalı
bulunan……………………….. plakalı aracımı/aracımızı ……./……. ./………. tarihinde hasar görmesinden dolayı
T.O.C. S.S. Tüm Oto Camcılar Koop. Servisi'nden onarılmıĢ ve sağlam bir Ģekilde teslim aldım/aldık. Söz konusu
hasara iliĢkin kalan poliçe prim borcunu, tazminattan düĢülen tutarı (Kıymet artıĢı tutarı, poliçe muafiyetli
yapılmıĢsa muafiyet tutarı ve poliçedeki indirimler) servis istasyonu/Neova Sigorta A.ġ .'ne makbuz karĢılığında
ödedim/ödedik.
Araç
Teslim
Belgesinde
belirtilen
hasar
tazminatı
Neova
Sigorta
A.ġ.
tarafından
karĢılandığından, Neova Sigorta A.ġ .'ne söz konusu hasardan dolayı tüm borçlarından dolayı ibra
ettiğimi/ettiğimizi, Neova Sigorta A.ġ .'den faiz ya da baĢka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı
/ bulunmayacağımızı, üçüncü kiĢilere olan talep ve dava haklarımı/haklarımızı Neova Sigorta A.ġ.'ne
devrettiğimi/devrettiğimizi beyan, kabul ve taahhüt ederim/ederiz.
ÖDENEN VE TAHSiL EDiLEN TAZMiNAT TUTARI:…………………………………………………………………TL.
MAGDUR ARAÇ SAHiBi / VEKiLi
ADI-SOYADI / ÜNVANI …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
ĠMZA ………………
KiMLiGiN / VEKALETNAMENiN
CiNSi : …………………………………………
TARiHi : ………………………………………….
SAYISI : ………………………………………….
VERiLDiĞi YER : ………………………………...
T.C. KĠMLĠK NO ……….………………………...
www.neova.com.tr/Kozyatağı E-SVan yol üzeri No:6 Şaşmaz Plaza K:3 Kadıköy, istanbul/Tel: 0216 665 SS55 / Faks:0216 665 55 99/ e-posta: [email protected]
.
A.G
Download

TAAHHÜT BELGESi