VEZİKOÜRETERAL REFLÜ
AHMET ALİ SANCAKTUTAR
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
Tanım ve Tarihçesi
Mesaneden üst üriner sisteme
idrarın retrograd olarak
kaçması olarak
tanımlanabilir.
İnsanlarda VUR ilk kez Pozzi
(1893) tarafından
nefrektomi sırasında kesik
distal üreterden idrarın
gelmesi ile gösterilmiştir.
İnsidans
Günümüzde kabul edilen
normal popülasyondaki reflü
insidansı %0.5’ten azdır.
Çoğunlukla kızlarda (%85)
görülür.
Neonatal dönemde erkek
çocuklarda, infant ve okul
çağında ise kız çocuklarında
görülme olasılığı daha
fazladır.
İnsidans
Beyaz kız çocuklarda zenci
kızlardan 10 kat daha fazla
reflü ihtimali vardır.
Üriner enfeksiyonlu hastalarda reflü
insidansı
Yaş
<1
4
12
Adult
Reflü (%)
70
25
15
5.2
VUR - Genetik
 Kardeşlerde % 27-45
 Ebeveyn – çocuk geçişi % 66
 Tek yumurta ikizlerinde % 80
 Çift yumurta ikizlerinde % 35
Heredite
Reflülü hastaların kardeşlerinde %45
oranına varan reflü rapor edilmiştir.
(Noe,1992)
Bu kardeşlerin %75’i asemptomatiktir.
VUR’nün kalıtımsal geçişi hakkında net
bilgiler yoktur, geçiş muhtemelen
multifaktöriyel ve poligeniktir.
(Burger and Smith,1971)
Patogenez
İdrarın geri kaçışını engelleyen UV
bileşkenin anatomik özelliği ve tek
yönlü akıma müsaade eden bir flap
valv gibi çalışmasıdır(Hutch andTanagho,1963).
İdrar istirahat halindeki düşük
basınçta (10-15 cmH2O) ve
miksiyon basıncında (40-100
cmH2O) üreterlere kaçmaz.
Etiyoloji
Trigonu zayıflatan ve
intravezikal üreterin kısalmasına
yol açan bütün etkenler reflüye
yol açabilir.
Primer reflü: ÜVB’nin
embriyolojik gelişim hataları
sonucu oluşur.
Sekonder reflü: Obstrüksiyon ve
nöropatik nedenlerle oluşur.
Etiyoloji
İntravezikal tünel uzunluğunun üreter
çapına oranı:
Normal çocuklarda, 5:1
Reflülü çocuklarda, 1.4:1 (Paquin,1959).
İntravezikal üreter yenidoğanda ort.
0.5 cm, adultlarda 1.3 cm
bulunmuştur.(Hutch,1961)
Etiyoloji
Kongenital Nedenler
Primer trigonal yetmezlik
Komplet üreteral duplikasyon
(Weigert-Meyer yasası)
Ektopik üreter orifisi
Prune-Belly sendromu
Posterior üretral valv (%50
reflü ile beraber)
Etiyoloji Akkiz nedenler
Sistit ve mesane duvar
ödemi
Nörojen mesane
Hinmann sendromu(nonnörojen nörojen mesane)
Mesane instabilitesi veya
disfonksiyonu
Kontrakte mesane
Etiyoloji
İyatrojenik Nedenler
TUR-P ve açık
prostatektomi
TUR-T
Üreteroskopik girişimler
Mesane boynuna wedge
rezeksiyon
Üreterosel eksizyonu
Etiyoloji
Reflülü hastalardaki en yaygın
ürodinamik abnormalite
uninhibe mesane
kontraksiyonlarıdır.(Homsy,1985)
Reflü ve mesane disfonksiyonu
3-5 yaş arasında pik
yapmaktadır.
Klinik
Anamnez
İşeme bozuklukları
Ateşli üriner
enfeksiyon
Enkoprezis
Konstipasyon
Postür değişiklikleri
(Vincent’s Curtsey)
Klinik
Tek başına VUR’yü
gösteren bir semptom
yoktur.
Yenidoğan ve küçük
çocuklarda
Ateş, büyüme ve gelişme
geriliği, halsizlik, iştahsızlık,
bulantı, kusma, letarji
Klinik
Büyük çocuk ve
adölesanlarda
Mesane semptomları (disüri,
pollaküri, urge)
Enürezis diurna
Sonradan başlayan enurezis
nokturna
Enkoprezis
Karın ağrısı, iştahsızlık
Mesane dolu iken ve işerken
lomber ağrı
Tanı
İdrar kültürü
Üriner enfeksiyondan şüphelenilen her
durumda kültür almak esastır.
En sensitif yöntem suprapubik
aspirasyondur. Bunu üretral
kateterle alınan örnek takip eder.
Adheziv beglerle idrar toplanması en
az güvenilir yöntemdir.
Tanı
Voiding Sistoüretrografi
(VCUG)
İdrar yolu enfeksiyonu
geçiren (ateşli ve ateşsiz) her
çocukta ilk enfeksiyon tedavi
edildikten sonra yapılacak ilk
radyolojik tetkik olmalıdır.
Kimlerde VCUG
Prenatal tanılı hidronefrozlar
İYİ ,2 yaş altındakiler ( ateşli – ateşsiz )
2 - 4 yaş ateşli İYİ
2 – 4 ailede VUR +
4 yaş ve üzeri tekrarlayan İYİ
Tanı
Akut dönemde çekilen VCUG’
de ödem sonucu oluşan
değişiklikler ve özellikle E.coli
enfeksiyonlarında oluşan
toksinlerin yol açtığı üreter
kası hipotonüsü yanıltıcı
sonuçlara yol açabilir.
Genellikle VCUG akut
enfeksiyon tedavisinden 3-4
hafta sonra çekilmelidir.
Tanı
Erken VCUG’yi önerenler de
vardır ve bunlar ancak
enfeksiyon sırasında olan
reflülerin saptanmasını
amaçlar.
Tedaviye rağmen kültürlerinde
üreme olanlarda antibiyotik
baskısı altında VCUG yapılabilir.
Tanı
Reflü grade ve üriner trakt
anatomisi hakkında detaylı
bilgi vermesi avantajıdır.
Maruz kalınan radyasyon
miktarı fazladır ve hem
hasta için hem de
ebeveyinler için oldukça
travmatik bir işlemdir.
Tanı
Radionüklid voiding
sistoüretrografi (RNVCUG)
99mTc pertechnetate ile çekilir.
Avantajı standart VCUG’den 100
kat daha az radyasyon vermesi
Dezavantajı reflü derecesi ve
özellikle üretra hakkında yeterli
bilgi sağlayamamasıdır.
Bu nedenle özellikle tanısı VCUG
ile konulmuş reflülerin takibinde
kullanılması önerilir.
Tanı
DMSA (Dimerkapto süksinik asit)
Sintigrafi
Böbreklerdeki skar dokusu en iyi
bu yöntemle gösterilebilir.
DMSA’nın büyük kısmı proksimal
tubulus hücrelerine sıkıca
bağlanır ve az bir kısmı idrar ile
ekskrete edilir.
Tanı
DTPA (Dietilentriaminpentaasetik
asit) Sintigrafisi
Böbreklerin kanlanmasını, böbrek
ve üriner sistemin fonksiyonlarını
göstermek için kullanılır.
Renal fonksiyonların olduğundan
fazla veya az tespit edilmemesi
için reflü varlığı bilinenlerde
mesane mutlaka kateterle drene
edilmelidir.
Tanı
Ürodinamik değerlendirme
Aşikar veya şüpheli nörojen
mesane (sakral agenezi,
meningomyelosel vb.)
durumlarında ayrıca urgency,
Vincent belirtisi, enurezis diurna
ve enkopreziste endikedir.
Reflülü çocuklarda m.
disfonksiyonu %18’dir.(Koff)
Reflü nefropatisi
Bu terim reflü ile birlikte
böbrekteki radyolojik
değişiklikleri içerir.
Distorsiyone kaliks üzerinde
renal parankimin fokal incelmesi
Parankimal atrofi ile yaygın
kalisiyel dilatasyon
Ya fokal skar ya da yaygın atrofi
ile birlikte renal büyüme geriliği
(Hodson,1960)(Bailey,1973)
Reflü nefropatisi
Steril reflü ve yüksek
Reflü grade ile
basınç da renal
nefropati insidansı
skarlaşmanın önemli bir
arasında direkt bir
ilişki vardır.(Skoog,1987) nedenidir. (Hodson,1975)
Akut pyelonefrit insidansı
grade I -- %5
yüksek
grade
reflüsü
grade II -- %6
olanlarda düşüklere göre
grade III -- %17
2 kat daha fazladır.
(Majd,1991)
grade IV -- %25
grade V -- %50
Reflü nefropatisi
Hasta yaşı:Yaş küçüldükçe skar
riski artar.2yaş>%24, 5y<%5
Anatomik durum:Düz veya konkav
papillada intrarenal reflü oluşma
riski konveks papilladakinden daha
yüksektir.Konkav papillalar daha
çok böbreğin polar kısımlarında
bulunur.
Bakteriyel virulans
Konak duyarlılığı ve yanıtı
Derecelendirme
The International Classification System : International Reflux Study Committee, 1981
Komplikasyonlar
Renal skar:Renal skarlı
çocukların %97’sinde VUR’ye ait
bulgular saptanmıştır. Reflüde
ilk olarak böbreğin tübüler
fonksiyonları bozulur.
Böbrek gelişiminde bozukluk.
Hidronefroz
Hipertansiyon: Skar tek taraflı
ise %10, bilateralse %20
Renal Yetmezlik: Bu oran %10
civarındadır.
Doğal seyir
Reflü rezolüsyonu reflünün
başlangıç grade’ne ve başvuru
yaşına bağlı olmasına rağmen
büyük oranda düzelmektedir.
Bu olayda şu mekanizmalar etkilidir
Büyümeyle submukozal tünelin
uzaması(Stephens 1962)
Mesanenin yaşla kapasitesindeki artış
ve basınçlarındaki azalma
Otonom sistemdeki değişiklikler ve
adrenerjik stim. Artışı(Kiruluta 1986)
Doğal seyir
Reflü grade’ine göre rezolüsyon oranları
Araştırmacı
Grade
Rezolüs. Takip
Arant (1992)
I-II
%82-80 5 yıl
Duckett (1983)
II
%63
5 yıl
Skoog (1987)
I-III
%90
5 yıl
Yüksek grade’li (IV-V) reflüler nadiren
spontan düzelirler. IRSC unilateral gr IV reflülerin
%61’inin bilaterallerde ise ancak %9’unun düzeldiğini göstermiştir.
Medikal Tedavi ve İzlem
Bu bir medikal tedaviden çok
renal skar gelişimini önlemek
için antibiyotik profilaksisi
uygulamak,
Mesane disfonksiyonunu
düzeltmek
Çocuğun büyümesi ile reflünün
kaybolmasını beklemektir.
Bu süre reflü derecesine göre 2-5
yıl olabilir.
Medikal Tedavi ve İzlem
Gelecekte gebelikleri
sırasında sorun yaşamamaları
için kız çocukların reflülerine
en geç adölesan dönemde
çözüm getirilmelidir.
Medikal tedavi gr I,II ve III
reflülere puberte öncesi
önerilmektedir.
VUR Tedavi Stratejisi
1 Yaş
1-5 Yaş
Konservatif
Gr. I-III
Gr.IV-V
>5 Yaş
Erkek
Kız
Konservatif
Ameliyat
Nadiren Ameliyat
Ameliyat
Tedavi seçiminden önce bilmemiz
gerekenler
 Pekçok bebek ve çocukta spontan rezolüsyon olur
 Puberteden itibaren bu ihtimal çok düşüktür
 Reflü derecesi yüksek ise rezolüsyon ihtimali azdır
 Steril reflü ciddi nefropati yapmıyor gibi görünmektedir
 Uzun süreli a.b. Profilaksisi iyi tolere edilir
 Antireflü cerrahisinin başarısı tecrübeli ellerde yüksektir
Hijyenik Önlemler ve Miksiyon
Eğitimi
Tuvalet hijyeni ve önden arkaya
temizlik
İşeme bozukluğu olanlarda saatli
işeme
İkili işeme ile mesanenin
boşaltılması
Konstipasyonun tedavisi
Her akşam duş yaptırmak yararlı
bir önlem olabilir
Antibiyotik Proflaksisi
Genellikle günlük dozun yarısı
kadar ve gece tek doz şeklinde
verilmelidir.
Altı haftaya kadar olan çocuklarda
Amoxicillin veya Ampicillin tavsiye
edilmektedir.
Altı haftadan sonra Trimetoprim/
Sulfametaksazol veya
Nitrofurantoin seçilecek ajandır.
Medikal tedavide takip
İdrar kültürü (1-3 ay)
Böbrek fonksiyon testleri (6 ay)
VCUG ve US (1. yıl sonu)
IVU (18-24 ay sonra opsiyonel)
Hastada skar varsa
hipertansiyon yönünden takip
Araya enfeksiyon girerse tetkik
süreleri kısaltılabilir.
Subureteral injeksiyon tedavisi
Reflü’yü nasıl önlüyor ?
 Reflüksif orifisin
altına destek
 Submukozal
uzunluğu arttırma
 Flap-valv
mekanizmasını
iyileştirme
 Orifis şeklini
değiştirme
Endoskopik Submukozal Enjeksiyon
Klinik olarak en çok kullanılan
maddeler şunlardır:
Polytetrafluoroetilen(Teflon)
Polydimethylsiloxane
(Macroplastique)
Dextranomer (Deflux)
Kollajenler (Contigen)
Endoskopik Submukozal Enjeksiyon
Bu materyallerle yapılan tedavi ile
bir enjeksiyonla başarı %68 ile
%76.3, ikinci enjeksiyon ile %84.9’a
varan başarı bildirilmiştir.
Ayrıca, Bioglass, otolog yağ dokusu,
kondrosit enjeksiyonları da denenme
aşamasındadır.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavinin amacı, yeterli
uzunlukta bir submukozal tünel
oluşturmaktır (orifis çapının 5 katı)
Endikasyonları:
Yüksek gr. Reflü (Bil. IV ve V)
Proflaksiyle önlenemeyen
pyelonefritler
Antibiyotik proflaksisine rağmen
idrar yolu enfeksiyonu
Cerrahi Tedavi
Endikasyonlar (devamı)
Divertikül içine açılan üreter
veya diğer anatomik
bozukluklar
VUR ile birlikte üreteral
obstrüksiyon
Proflakside uyumsuzluk veya
takip zorluğu
Golf çukuru orifis varlığı
Tedavi Başarısı
Gr I ve II’de
%99
Gr III ve IV’de %98
Gr V
%80
Komplikasyonlar
Obstrüksiyon
%0-9.1
Reoperasyon
%0.3-9.1
Kontrlateral reflü %10
Takip
Cerrahi sonrası izlem:
6 ay daha antibiyotik proflaksisi
3.ayda VCUG veya RNVCUG ile
US veya IVU
12. ayda DMSA sintigrafisi
Daha sonra US ve DMSA ile en az
5 yıl izlenmelidir.
Download

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ - Dicle Üniversitesi