Arşiv Kaynak Tarama Dergisi
Archives Medical Review Journal
Mandibular Kondil Kırıkları
ve Tedavi Yöntemleri
Mandibular Condyle Fractures and Treatment Modalities
Halil İbrahim Kısa1, Ufuk Tatlı1, Mehmet Kürkcü1
Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Adana,Turkey
ABSTRACT
Maxillofacial injuries are most commonly associated with falls, motor and vehicle accidents, sportsrelated trauma, and interpersonal violence. The complexity of mandibular condyle region and its
anatomic proximity to other craniofacial structures complicate diagnosis and treatment. Thus,
treatment approaches of mandibular condyle fracture are still controversial. In the literature, different
success rates are reported about observation versus treatment, closed reduction versus open reduction
and fixation methods. In the present article, controversial issues related to mandibular condyle
fractures were reviewed under the light of current literature. In conclusion, the simplest way that can
be done with the least risk of complication should be chosen during treatment planning. In addition,
current adjunctive treatment methods accelerating healing of fracture should be considered.
Key words: Open reduction, closed reduction, fracture, mandibular condyle, temporomandibular
joint.
ÖZET
Çene-yüz yaralanmaları en sık düşmeler, motorlu taşıt kazaları, sporla ilgili travma ve bireyler arası
şiddetle ilişkilendirilir. Mandibular kondil bölgesinin karmaşıklığı ve bölgenin diğer kraniyofasiyal
yapılara anatomik yakınlığı tanı ve tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bu sebeple mandibular kondil
kırıklarının tedavi yaklaşımları halen tartışmalıdır. Literatürde gözleme karşı tedavi, kapalı redüksiyona
karşı açık redüksiyon ve fiksasyon metodlarıyla ilgili farklı başarı oranları bildirilmektedir. Bu
makalede, mandibular kondil kırıkları ile ilgili tartışmalı hususlar güncel literatür ışığı altında
derlenmiştir. Sonuç olarak; tedavi planlamasında en az komplikasyon riskiyle yapılabilecek en basit yol
seçilmelidir. Ek olarak; kırık iyileşmesini hızlandıran güncel destekleyici tedavi yöntemleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
2014;23(4):659-673
660
Mandibular Kondil Kırıkları
Anahtar kelimeler: Açık redüksiyon, kapalı redüksiyon, kırık, mandibular kondil,
temporomandibular eklem
Giriş
Günümüzde trafik ve iş kazalarının artmış olması, sportif yaralanmalar, bireyler arası şiddet ve
darp gibi birçok travmatik etkeninin artması çene-yüz kırıklarının insidansını yükseltmiştir.
Kondil kırıkları, çene-yüz kırıklarının %20-40’ını, tüm mandibula kırıklarının ise %29-60’ını
oluşturmaktadır1. Kadınlara kıyasla erkeklerde daha sık görülen bu kırıklar daha çok 21-30 yaş
aralığındaki popülasyonda gözlenir2. Eulert ve arkadaşları3 kraniyofasiyal travma geçirmiş
1812 hastanın 1763’ünde (%97) mandibula kırığı bulunduğunu ve olguların % 35’nin kondil
kırığı olduğunu belirtmişlerdir. Bormann ve arkadaşları4 444 hastadan oluşan ve mandibula
kırıklarının etiyolojisini ve insidansını değerlendirdikleri çalışmalarında mandibula kırıklarının
% 42’sinin kondil kırığı olduğunu tespit etmişlerdir. Villareal ve arkadaşları5 mandibular kondil
kırıklarının; fasiyal kırıkların % 29-40’ını, mandibula kırıklarının ise % 20-62’sini
oluşturduğunu ifade etmişlerdir. Yaman ve arkadaşları6 çene-yüz kırığı bulunan 577 hastanın
%25.3’ünde mandibular kondil kırığı bulunduğunu rapor etmişlerdir.
Erişkinlerde kondil kırıklarının nedeni; başta trafik kazaları olmak üzere, kavga, iş kazaları ve
düşmeler olarak sıralanırken, çocuklarda ise en sık düşme ve bisiklet kazaları olmakla birlikte
trafik kazaları da önemli ölçüde yer tutmaktadır7. Villareal ve arkadaşları5 %63,1; Erol ve
arkadaşları8 %38; Santler ve arkadaşları9 % 55’lik oranlar ile trafik kazalarını kondil kırıklarının
en sık nedeni olarak bildirmişlerdir.
Mandibular kondil bölgesi, temporomandibular eklemin (TME) alt çeneye ait kemik
komponentini oluşturmaktadır. Eklemin tamamı fibröz bir kapsül ile çevrilidir ve bu kapsülün
medialde ince oluşu kondilin medial yönde yer değiştirme ihtimalini arttırır. Kondile yapışan
lateral pterygoid kas kırık sonrası kondilin anteromedial yönde yer değiştirmesine neden olur7.
TME nöral ve vasküler açıdan zengin bir bölgede yer almaktadır. Cerrahi sırasında bu yapıların
korunmasına özen gösterilmelidir. Primer öneme sahip nöral yapılar kondil boynunun
posteriorundan geçen duyusal aurikulotemporal sinir ve motor fasiyal sinir dallarıdır. Açık
cerrahi sırasında bu sinir bütünlükleri korunmalıdır.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
661
Mandibular kondil bölgesinin karmaşıklığı ve bölgenin diğer kraniyofasiyal yapılara anatomik
yakınlığı tanı ve tedaviyi zor bir hale getirir. Bu sebeple mandibular kondil kırıklarının tedavi
yaklaşımları halen tartışmalıdır.
Mandibular Kondil Kırıklarının Sınıflandırılması
Literatürde mandibular kondil kırıklarıyla ilgili 3 temel sınıflandırma sistemi dikkati
çekmektedir. Wassmund 1934’te yaptığı sınıflandırmada kondil kırıklarını 5 alt gruba
ayırmıştır10. MacLennan 1952’de proksimal ve distal segmentlerin birbirleriyle olan ilişkisine
dayanan sınıflandırmasında, kondil kırıklarını 4 grupta sınıflandırmıştır7. Lindahl 1977’de
birkaç faktöre dayanan kondil kırıkları sınıflandırmasını önermiştir. Günümüzde güncelliğini
koruyarak kullanılmakta olan Lindahl sistemine ait sınıflandırma:
(I). Kırığın anatomik lokalizasyonuna göre:
a. Kondil başı kırığı: Kondil boynunun daraldığı seviyenin süperiorundaki kondil parçası
olarak tanımlanır. Radyografide belirlemek zordur. Kapsül kondil boynuna tutunduğu için
kondil başı kırıkları intrakapsülerdir.
b. Kondil boynu kırığı: Kondil başının hemen altında yer alan ince daralmış bölgedir. Kondil
boynu radyografide kolay bir şekilde belirlenir. Kondil boynu anatomik olarak eklem
kapsülünün tutunduğu yerin alt tarafındadır. Bu yüzden bu kırıklar ekstrakapsülerdir.
c. Subkondiler kırık: Bu bölge kondil boynunun aşağısında yer alır ve anterior yönde
sigmoid çentiğin en derin noktasından mandibular ramusun konkav posterior yönündeki
en derin noktaya kadar uzanır. Bu kırıklar bazen “Yüksek” ve “Alçak” subkondiler kırıklar
olmak üzere 2 farklı sınıfta tanımlanır. Alçak seviyedeki subkondiler kırıklara cerrahi
yaklaşım daha zor olmaktadır7.
(II). Mandibular kırık parça ile kondiler segmentin ilişkisine göre:
a. Deplase olmayan kırık
b. Deviasyonu olan kırık: Bu durum sadece distal mandibular segmentle ilişkili olarak
kondiler kırık parçanın açılanmasını içerir. Kırık uçları ayrılma veya çakışma olmadan
temas halindedir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
662
Mandibular Kondil Kırıkları
c. Medial veya lateral çakışma ile deplase olan kırık: Proksimal kondiler segmentin kırık ucu
distal mandibular segmentin proksimal ucunun medialine veya lateraline uzanır. Lateral
pterygoid kasın çekmesine bağlı olarak, kondil kırık parçasının mediale yer değiştirmesi
daha sık görülür.
d. Anterior veya posterior çakışma ile deplase olan kırık: Nadir görülür.
e. Disloke kırık: Kırık segmentleri arasında temas olmamasıdır7.
(III). Kondil başı ve glenoid fossa arasındaki ilişkiye göre :
a. Deplase olmayan kırık: Kondil başı ile glenoid fossa normal ilişkidedir.
b. Deplase olan kırık: Kondil başı fossa içinde kalır, ancak eklem boşluğunda bir değişiklik
vardır.
c. Disloke olan kırık: Kondil başı fossa sınırlarının tamamen dışında bulunur. Bu yer
değiştirmenin meydana gelebilmesi için kapsülün yırtılmış olması gerekir. Medial eklem
kapsülü genellikle ince ve zayıfken lateral kapsül oldukça kalın ve güçlüdür. Bu sebeple
ve lateral pterygoidin çekmesine bağlı olarak kondil başının dislokasyonu anteromedial
yöndedir7.
Kondil Kırıklarının Tanı Yöntemleri
Klinik İnceleme
Klinik muayenede mandibular kondil kırığını düşündüren bulgular şu şekilde özetlenebilir:
Çenenin fasiyal kontüzyonu, laserasyon, abrazyon ve TME bölgesinde ekimoz ve/veya
hematom varlığı, dış kulak yolunda kanama, TME üzerinde palpe edilen şişlik
(hematom/ödem veya kondil başının laterale dislokasyonu), fasiyal asimetri (yumuşak doku
ödemi ve/veya segmentler arası çakışmaya bağlı ramus boyunda kısalma), etkilenen TME’nin
palpasyonunda ağrı ve hassasiyet, krepitasyon (manüplasyon sırasında düzensiz kırık uçlarının
sürtünmesi sonucu oluşur), malokluzyon, deviasyon, kısıtlı ağız açıklığı ve ağrı ile ilişkili kas
spazmı7.
Tek taraflı kondil kırıklarında genellikle etkilenen taraftaki ramus boyunun kısalmasına bağlı
olarak etkilenen taraftaki posterior dişlerde erken temas alınırken, karşı taraf posterior
dişlerde açık kapanış meydana gelir. Çift taraflı kondil kırıkları belirgin bir açık kapanış ve
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
663
retrognati ile sonuçlanabilir. Medial pterygoid ve massater kaslarının distal segmenti
çekmesine bağlı olarak kısalan ramus boyu posterior dişlerde erken temasa neden olur.
Tek taraflı kondil kırıklarında etkilenen taraftaki lateral pterygoid kas görevini yapamazken,
karşı taraftaki lateral pterygoid kas normal fonksiyondadır. Buna bağlı olarak ağız açımı
sırasında mandibulada etkilenen tarafa doğru deviasyon gözlenir. Çift taraflı kondil
kırıklarında ise iki taraftalı lateral pterygoid kasların etkilenmesine bağlı olarak orta hatta çok
az bir sapma gözlenir.
Radyolojik Değerlendirme
Kondil kırıklarında düz grafiler daima 2 yönlü alınmalıdır, tek yönlü radyografilerde kırık
görüntülenemeyebilir. Kondil kırıklarında radyolojik değerlendirme amacıyla panoramik
radyografi (OPG), rewerse Towne grafisi, postero–anterior mandibula grafisi, mandibulanın
lateral oblik görüntüsü, transkranial grafiler, manyetik rezonans görüntüleme, bigisayarlı
tomografi (BT) yöntemleri kullanılmaktadır11,12. Günümüzde, konik hüzmeli bilgisayarlı
tomografi (Cone-beam computed tomography, CBCT), mandibular kondil kırıklarının
tanısında radyasyon ve maliyeti azaltan yönleriyle öne çıkan bir yöntem olarak
kullanılabilmektedir13.
Kondil Kırıklarının Tedavisinde Genel Prensipler
Kabul gören tedavi hedefi maksillofasiyal simetrinin, okluzyonun ve kırık segmentler
arasındaki ilişkinin yeniden sağlanması ile travma öncesindeki fonksiyonun yeniden
sağlanmasıdır. Diğer kırıklardan farklı olarak kırık segmentlerin anatomik redüksiyonunun
sağlanması şart değildir.
Çocuklarda konservatif olarak tedavi edilen deplase veya disloke kondil kırıklarının,
redüksiyonunun yetersiz olmasına rağmen mükemmel fonksiyon ve bazen yenilenmiş
morfolojiyle iyileştiği gösterilmiştir7. Kırık segmentinin radyografik olarak mükemmel bir
redüksiyona sahip olması tek başına yeterli değildir. Bununla birlikte fonksiyon tamamen
kazanılmalı, ağrısız çene hareketleri gerçekleştirilmelidir7. Kondil kırıklarının tedavi yöntemleri
genel olarak kapalı redüksiyon ve açık redüksiyon olmak üzere iki başlık altında
değerlendirilmektedir. Vesnaver ve arkadaşları tek taraflı ve ekstrakapsüler kondil kırığı
bulunan 62 hastadan 42’sini cerrahi yaklaşımla, 20’ini konservatif yaklaşımla tedavi
etmişlerdir. İki grup arasında klinik parametrelerin ve X-ray görüntülerinin karşılaştırıldığı bu
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
664
Mandibular Kondil Kırıkları
çalışmada cerrahi yaklaşımın istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha iyi sonuçlar
gösterdiği belirtilmiştir14.
Kapalı Redüksiyon
Cerrahi bir saha olmaksızın kırığın tedavi edilme şeklidir. Kapalı redüksiyon gözlem ve
yumuşak diyetle sağlanacak kadar basit veya fizyoterapi ve çeşitli periyotlarda
immobilizasyonla sağlanacak kadar yoğun bir tedavi olabilir. Eğer hasta minimum
rahatsızlıklarla normal okluzyonunu devam ettirebiliyorsa aktif tedaviye ihtiyaç kalmaz.
Ancak, okluzyonun bozulduğu, ağız açımı sırasında deviasyon ve/veya ağrı artışı gözleniyorsa
aktif tedavi ve yakın gözlem şarttır7.
Dişli alt ve üst çenede kapalı redüksiyon için uygulanan teknikler; arch barlar, IVY düğümü,
intermaksiller fiksasyon (IMF) vidaları veya braketlerdir. Total/kısmi dişsiz alt ve üst çenede
kapalı redüksiyon için uygulanan teknikler; lingual splintler, gunning splintler veya hastanın
kendi protezleridir7,11.
Kapalı redüksiyonda tedavi süresi; hastanın yaşı, kırığın lokalizasyonu ve kırığın yer değiştirme
derecesi gibi değişkenlere bağlıdır. Bu süre kırık segmentinin travma öncesindeki anatomik
pozisyona gelmesine izin verecek kadar uzun, fakat kas atrofisi, eklem hipotrofisi veya
ankilozu gibi komplikasyonlar meydana getirmeyecek kadar kısa olmalıdır. Söz konusu süre
erişkinlerde 7- 21 gün, çocuklarda 7-10 gündür7. Normal okluzyon sağlandıktan sonra yaklaşık
2 hafta kadar yumuşak diyet önerilmektedir15.
Kapalı redüksiyonun bazı dezavantajları özellikle ekstrakapsüler kondil kırıklarında tedavi
yönünü açık redüksiyona doğru kaydırmaktadır. Bu dezavantajlar; hastanın 2-3 haftalık süre
içerisinde çiğneme fonksiyonu görememesi, beslenmeyle ilgili problemler oluşturması, oral
hijyenin bozulması ve geçici periodontal problemler olarak özetlenebilir16. Tatlı ve
arkadaşları17 zoledronik asit uygulamasının mandibulada kırık iyileşmesini hızlandırdığını
belirtmişler. Kırık iyileşmesini hızlandıran destekleyici ilaç uygulamalarının IMF süresini
kısaltabileceği ve ilişkili komplikasyonları azaltabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Kapalı redüksiyonun komplikasyonları; kırık segmentlerde iyileşememe veya yanlış iyileşme,
ankiloz, malokluzyon, çenenin öne kaydırılmasında kısıtlanma, TME rahatsızlıkları, büyüme
bozuklukları, kondil rezorpsiyonu, fasiyal asimetri, ve fonksiyonel bozukluklar olarak
sıralanabilir7,15,18.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
665
Kragstrup ve arkadaşları19 sağ kondili mediale yer değiştirmiş, çift taraflı kondil kırığı bulunan
bir hastanın tedavisinde kapalı redüksiyonu tercih etmişlerdir. Postoperatif dönemde hastanın
sağ preaurikuler bölgesinde kızarıklık, terleme ve sıcaklık artışı ile ilişki Frey Sendromu
gözlenmiştir. Kapalı redüksiyon sonrasında Frey Sendromu gelişmesi çok nadir gözlenen
durumdur19. Akbay ve arkadaşları20 3 yaşında bir erkek hastada görülen mediale
yerdeğiştirmiş kondil kırığı vakasında kapalı redüksiyona ek olarak çiğneme kaslarına
botulinum toksin A enjeksiyonu yapmışlardır. Çiğneme kaslarının çekmesine bağlı olarak
kapalı redüksiyona karşı direnç gözlenen bu vakada kırık tarafındaki massater, temporal ve
medial pterygoid kaslara botulinum toksin A enjeksiyonu sonrasında var olan direncin ortadan
kalktığı ve uygun okluzal konumda kapalı redüksiyon sağlandığı bildirilmiştir20. Nogami ve
arkadaşları21 tek taraflı mandibular kondil kırıklarının tedavisinde artrosentez uygulamasının
kapalı redüksiyona kıyasla daha etkili olduğunu ve kemik iyileşmesini hızlandırdığını
belirtmişler. Noh ve arkadaşları22 tek taraflı disloke kondil kırığının tedavisinde yeniden
konumlandırıcı splint uygulamasının başarılı sonuçlar verdiğini rapor etmiştir.
Açık Redüksiyon
Kırık bölgesine cerrahi olarak ulaşılması ve kemik segmentlerinin birleştirilerek sabitlenmesini
içermektedir. Açık redüksiyon sonrası oluşan komplikasyonların oranı kapalı redüksiyona
kıyasla daha fazladır. Cerrahi redüksiyon sonucunda oluşan fasiyal sinir hasarı ve estetik
olmayan skar görüntüsü kapalı redüksiyonda gözlenmemektedir7. Diğer yandan; Ellis 2000
yılında yaptığı çalışmada tek taraflı kırığı bulunan 137 hastanın 77’sini kapalı, 65’ini açık
redüksiyonla tedavi etmiştir. Sonuç olarak açık teknik ile daha kabul edilebilir okluzal sonuçlar
elde edildiği gösterilmiştir. Açık redüksiyonla tedavi edilen grubun ilk yaralanması daha
şiddetli olmasına rağmen, kapalı redüksiyon ile tedavi edilen grupta daha fazla malokluzyon
olgusuna rastlanılmıştır23. Ellis, 93’ü açık redüksiyonla tedavi edilmiş 178 hastada oluşan
postoperatif komplikasyon oranları incelenmiştir24. Postoperatif 6. haftada hastaların
%17,2’sinde çeşitli derecelerde fasiyal sinirde uyuşukluk bulunmuştur; fakat bunların büyük
bir çoğunluğu postoperatif 6. ayda çözülmüştür. Ayrıca vakaların %7,5’inde geniş veya
hipertrofik cerrahi skar gözlenmiştir. Tüm bu verilerin sonucunda kondil kırıklarının açık
redüksiyon komplikasyonlarının kalıcı fonksiyon bozukluğu ve deformiteye neden olmasının
nadir görülen bir durum olduğu gösterilmiştir24. Açık redüksiyonun avantajları; travma
öncesindeki anatomik ilişkinin sağlanması, kırığın uygun bir şekilde stabilize edilmesi, uzun
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
666
Mandibular Kondil Kırıkları
dönem IMF’ye ihtiyaç duyulmaması, kırık iyileşmesinin daha hızlı bir şekilde gerçekleşmesi ve
hastaya daha erken aşamada fonksiyon kazandırılması, olarak özetlenebilir.
Kozakiewicz ve arkadaşları25 mandibular kondil boynu kırıklarının açık redüksiyon ile
tedavisinde kullanmak üzere geliştirdikleri A şekilli plağın trapezoid plağa kıyasla daha stabil
bir fiksasyon sağladığını belirtmişler.
Açık Redüksiyonun Kesin Endikasyonları
1. Kondilin orta kraniyal fossaya yer değiştirdiği durumlar
2. Kapalı redüksiyon ile yeterli okluzyonun sağlanamayacağı durumlar
3. Kondilin lateral ekstrakapsüler dislokasyonu
4. TME kapsülünün içinde yabancı cisim bulunması
5. TME fonksiyonunu engelleyen mekanik obstrüksiyon
6. TME’nin acil tedavisini gerektiren açık yaralanmaları (penetrasyon, laserasyon, avülsiyon)
Açık Redüksiyonun Göreceli Endikasyonları
1. Orta yüzde rijit internal fiksasyon uygulamasının mümkün olmadığı, çok parçalı orta yüz
kırıklarına eşlik eden çift taraflı kondil kırıkları
2. IMF uygulamasına engel teşkil eden medikal durumlar (Psikiyatrik bozukluklar, mental
retardasyon, alkolizm, eşlik eden kafa ve göğüs yaralanmalarında trakeostomi
planlanlanıyorsa vb)
3. Ciddi mandibular atrofi nedeniyle protezlerin veya splintlerin IMF tedavisi için uygun
olmadığı deplase kırıklar
4. Arka grup dişlerin eksikliğine ya da yaralanma öncesi var olan iskeletsel malokluzyona
bağlı olarak uygun okluzyonun sağlanamadığı çift taraflı kondil kırıklarında
5. Yetişkinlerde menisküs pozisyonunun ve fonksiyonunun düzeltilmesi gereken
durumlarda
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
667
Açık Redüksiyon Tedavisinde Kullanılan Cerrahi Yaklaşımlar
Bu noktada birincil belirleyiciler kırık hattının lokalizasyonu ve kırık segmentlerindeki yer
değiştirmenin derecesidir. Açık redüksiyonda kullanılan cerrahi yöntemler şunlardır:
1. Preaurikuler Yaklaşım (Endural Yaklaşım)
Kırık hattının kondil boynunun yukarısında olması durumunda tercih edilir. Avantajları; fraktür
alanının net görülmesi, eklem içi dokuların manüplasyon kolaylığı, fiksasyon aletlerinin
kullanımın rahat olmasıdır. Dezavantajları; fasiyal dokularda skar formasyonu, fasiyal sinirin
zigomatik ve temporal dallarında sinir hasarı oluşma riskidir. Endural yaklaşımda
preaurikulere kıyasla daha az skar formasyonu oluşur7,26.
2. Submandibular Yaklaşım
Alçak kondil boynu kırıkları ve subkondiler kırıklara daha kolay ulaşabilmek için kullanılır. Bu
yaklaşım sırasında eksternal juguler, retromandibular ve fasiyal damarla karşılaşılabilir ve
damarların bağlanması gerekebilir. Submandibular teknik fasiyal sinirin temporal ve
zigomatik dallarındaki yaralanma riskini azaltırken marjinal mandibular dal zararı riskini
arttırmaktadır7,26.
3. Retromandibular Yaklaşım
Gövde, angulus kırıkları ve subkondiler kırığın koronoid çentik ile arasındaki seviyeye göre
değişen bir yaklaşımdır. Fasiyal sinirin marjinal mandibular, temporal ve zigomatik dallarının
zarar görme riski submandibular yaklaşımla kıyaslandığında retromandibular yaklaşımda
daha azdır. Eksternal juguler ven, posterior fasiyal arter, retromandibular ven ve fasiyal arter
ile karşılaşılabilir ve bu damarların bağlanması gerekebilir. Mandibulaya ulaşmak için
submandibular yaklaşıma göre daha az yumuşak doku diseksiyonu yapılır7,26.
4. Ritidektomi
Retromandibular tekniğin bir modifikasyonudur. Tek farkı kutanöz insizyonun daha gizli bir
lokalizasyonda olmasıdır. Yüksek seviye kondil kırıklarında daha geniş bir açıklık sağlar ve
kozmetik sonuçları mükemmeldir. Fasiyal skar daha azdır. Buradaki asıl önemli anatomik yapı
aurikular sinirdir26.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
668
Mandibular Kondil Kırıkları
5. Postaurikuler Yaklaşım
Nadiren tercih edilmesine rağmen intrakapsüler ve yüksek kondil boynu kırıklarına
mükemmel bir şekilde ulaşılmasını sağlar. En önemli dezavantajı auriküler stenozdur. Eklem
enfeksiyonu veya kronik otitis eksterna durumunda kontrendikedir. Eksternal kulak yolunun
kapatılması zor olabilir7,26.
6. İntraoral yaklaşım
İlk önce düşük seviye subkondiler kırıkların tedavisi için tanımlanmış, sonrasında bütün
ekstrakapsüler kondil kırıklarının tedavisi için geliştirilmiştir. İntraoral insizyon ramusun
anterior sınırından eksternal oblik sırta kadar uzatılır ve ikinci molar dişin vestibülünde
sonlandırılır. Sonrasında sigmoid çentiğe kadar diseksiyon yapılır. Okluzyonun görülerek
fiksasyon yapılması en önemli avantajlarından biridir. Fasiyal sinir hasarının minimuma
indirilmesi ve fasiyal skar dokusu oluşmaması gibi avantajların yanı sıra fiksasyon aletlerinin
manüplasyonundaki zorluklar gibi dezavantajları bulunmaktadır7,26.
7. Endoskopik Yaklaşım
Bu teknikte iki cerrahi yaklaşım kullanılır: bir intraoral yaklaşım ve bir submandibular
yaklaşım. İntraoral yaklaşımın çalışılan alanda daha küçük bir optik kaviteye sahip olması
dezavantajının yanı sıra deride bir insizyon içermemesi büyük bir avantaj sağlar.
Submandibular yaklaşım mandibula angulus bölgesinde 1,5 cm uzunluğunda bir insizyon
gerektirir. Bu insizyonla fasiyal sinirde hasar oluşma riski en aza indirilir ve daha geniş bir
çalışma alanına sağlanır27.
Preaurikuler yaklaşımda fasiyal sinirin temporal ve zigomatik dallarına, submandibular
yaklaşımda marjinal mandibular dalına, postaurikuler yaklaşımda ise trigeminal sinirin
aurikulotemporal dalına dikkat edilmelidir. Sinir hasarı açısından en güvenli yaklaşım intraoral
yaklaşımdır7. Mohan ve arkadaşları28 kondil fraktürlerinin tedavisinde preaurikuler ve
retromandibular yaklaşımların başarısını kıyasladıkları çalışmalarında; retromandibular
yaklaşımın daha iyi bir ulaşım ve kolay fiksasyon imkanı sağladığını ve öncelikli olarak tercih
edilmesi gereken yöntem olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, yazarlar retromandibular
yaklaşımda fasiyal sinir hasarıyla karşılaşmadıklarını belirtmişlerdir. Diğer yandan, kondiler
segmentin anteromedial yönde disloke olduğu veya tamamen medial yönde disloke olduğu
durumlarda preaurikuler yaklaşımın tercih edilebilecek tek yöntem olduğunu belirtmişlerdir28.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
669
Kumaran ve arkadaşları16 mandibular kondil kırığı bulunan 31 hastanın 19’unu mini
retromandibular yaklaşımla, 12’sini preaurikuler yaklaşımla tedavi etmişlerdir. Preaurikuler
yaklaşımla tedavi edilen hastalardan 3’ünde fasiyal sinirde parestezi gözlenirken, mini
retromandibular yaklaşımla tedavi edilen hastalardan sadece bir tanesinde bu problem ile
karşılaşılmıştır16.
Komplikasyonlar
Mandibular kondil kırıkları ve tedavileriyle ilişkili komplikasyonlar; fasiyal sinir hasarı,
postoperatif hematom formasyonu, enfeksiyon, segmentlerin yanlış pozisyonlandırılması,
kanama, iyileşmeme veya yanlış iyileşme, aurikulotemporal sendrom (Frey sendromu),
maloklüzyon, parotid bezi ile ilişkili fistül gelişimi, büyüme bozukluğu, asimetri, ankiloz ve
TME disfonksiyonu olarak özetlenebilir7,11.
Mandibular kondil kırıklarının açık redüksiyonla tedavisi sonrasında en sık görülen
komplikasyonlardan biri fasiyal sinirin dallarının zarar görmesi sonucu oluşan parestezilerdir.
Vesnaver ve arkadaşları14 mandibular kondil kırığı bulunan 62 hastadan 42’sini açık
redüksiyonla tedavi etmişlerdir ve bu hastaların 10’unda (%24) geçici parestezi meydana
geldiğini bildirmişlerdir.
Croce ve arkadaşları29 transparotid yaklaşımla 13 hastada toplamda 18 kondil kırığına cerrahi
tedavi uygulamışlardır. Diğer fasiyal yaklaşımlardan farklı olarak bu teknikte kısmi
parotidektimi yapılmıştır. Transparotid yaklaşımla yapılan cerrahiler sonrasında oluşan
komplikasyonlar; 4 vakada tükürük fistülü (1 hastada çift taraflı), 1 vakada Frey Sendromu ve
6 vakada (1 vakada çift taraflı) fasiyal sinirin zigomatik, bukkal ve marjinal dallarının
etkilenmesine bağlı geçici fasiyal parestezidir.
El ve arkadaşları30 2010’da subkondiler kırığı bulunan bir hastanın açık redüksiyon ve internal
fiksasyon ile tedavisi sonrasında hastada eksternal karotid arter pseudoanevrizması geliştiğini
gözlemlemişlerdir. Bu durum sık görülmeyen bir komplikasyon olarak rapor edilmiştir30. He ve
arkadaşları18 208 intrakapsüler kondil kırığı bulunan 151 hastayı modifiye preaurikular
yaklaşımla cerrahi olarak tedavi etmişlerdir. Bu hastalardan sadece 3’ünde fasiyal sinir hasarı
gelişirken, 1 hastada TME’de klik görülmüş ve 4 hastada da kondil rezorpsiyonuna bağlı plak
çıkarılması gerekmiştir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
670
Mandibular Kondil Kırıkları
Leiser ve arkadaşları31 37 subkondiler kırığı bulunan hastanın 20’sini konservatif yolla tedavi
ederken, 10’una anteroparotid transmasseterik yaklaşımla cerrahi tedavi uygulamışlardır. Bu
hastalardan konservatif yolla tedavi edilenlerden 5’inde (%18.5), cerrahi yolla tedavi
edilenlerin ise 2’sinde (%20) postoperatif dönemde ağız açıklığında kısıtlama gözlenmiştir. Ek
olarak, anteroparotid transmasseterik yaklaşımla cerrahi tedavi uygulanan hastaların
hiçbirinde fasiyal sinir hasarına rastlanmamıştır31.
Sonuç
Açık ve kapalı redüksiyon yöntemlerini karşılaştıran birçok çalışma bulunmamasına rağmen,
çalışmalarda eşit düzeydeki travmalar kıyaslanmadığı için sonuçlar çok belirleyici değildir.
Güncel literatür değerlendirildiğinde intrakapsüler kondil kırıklarının tedavisinde konservatif
tedavi öne çıkarken, ekstrakapsüler kondil kırıklarının tedavisinde ise cerrahi tedavi daha çok
tercih edilmektedir. Mandibular kondil kırıklarının tedavi planlamasında; kırığın
lokalizayonuna, türüne, segmentlerin yerdeğiştirme durumuna, hastanın yaşına ve medikal
durumuna göre en az komplikasyon riskiyle yapılabilecek en basit yol seçilmelidir. Ek olarak;
kırık iyileşmesini hızlandıran güncel destekleyici tedavi yöntemleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Buchbinder D. Treatment of fractures of the edentulous mandible, 1943 to 1993: a review of the
literature. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:1174–80.
Ömezli MM, Dayi E, Ayrancı F, Kaya FŞ. Mandibula kondil kırıkları ve tedavi yaklaşımları.
Cumhuriyet Dental Journal. 2011;15:63–70.
Eulert S, Proff P, Bokan I, Blens T, Gedrange T, Reuther J et al. Study on treatment of condylar
process fractures of the mandible. Ann Anat. 2007;189:377–83.
Bormann KH, Wild S, Gellrich NC, Kokemüller H, Stühmer C, Schmelzeisen R et al. Five-year
retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: incidence, etiology, treatment,
and complications. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1251–5.
Villarreal PM, Monje F, Junquera LM, Mateo J, Morillo AJ, González C. Mandibular condyle
fractures: determinants of treatment and outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:155–63.
Yaman F, Atılgan S, Yılmaz UN, Görgün B. Mandibular Kondil Fraktürleri: Retrospektif Analiz.
Turkiye Klinikleri J Dental Sci. 2007;13:48–54.
Fonseca R, Walker R, Betts N, Barber H, Powers M. Oral and Maxillofacial Trauma Volume 1, 3rd
Ed. China, Elsevier Saunders, 2005.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Kısa ve ark.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
671
Erol B, Tanrikulu R, Görgün B. Maxillofacial fractures. analysis of demographic distribution and
treatment in 2901patients (25-year experience). J Cranio-Maxillofacial Surg. 2004;32:308–13.
Santler G, Kärcher H, Ruda C, Köle E. Fractures of the condylar process: Surgical versus nonsurgical
treatment. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:392–7.
Balaji S. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 1st Ed. India, Elsevier Saunders, 2007.
Miloro M, Ghali G, Peterson L, Larsen P, Waite P. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery Volume 1, 2nd Ed. Canada, BC Decker Inc., 2004.
Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fractures of the mandibular condyle. Part 1: Patterns of
distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxillofac Surg.
2000;38:417–21.
Sirin Y, Guven K, Horasan S, Sencan S. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography
and conventional multislice spiral tomography in sheep mandibular condyle fractures.
Dentomaxillofac Radiol. 2010;39:336–42.
Vesnaver A, Ahčan U, Rozman J. Evaluation of surgical treatment in mandibular condyle fractures.
J Cranio-Maxillofacial Surg. 2012;40:647–53.
Choi KY, Yang JD, Chung HY, Cho BC. Current concepts in the mandibular condyle fracture
management part I: overview of condylar fracture. Arch Plast Surg. 2012;39:291–300.
Kumaran S, Thambiah LJ. Analysis of two different surgical approaches for fractures of the
mandibular condyle. Indian J Dent Res. 2012;23:463–8.
Tatlı U, Üstün Y, Kürkçü M, Erdoğan Ö, Gürbüz CC, Özgür H et al. Effects of zoledronic acid on
healing of mandibular fractures: an experimental study in rabbits. J Oral Maxillofac Surg.
2011;69:1726–35.
He D, Yang C, Chen M, Bin J, Zhang X, Qiu Y. Modified preauricular approach and rigid internal
fixation for intracapsular condyle fracture of the mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:1578–
84.
Kragstrup TW, Christensen J, Fejerskov K, Wenzel A. Frey syndrome-an underreported
complication to closed treatment of mandibular condyle fracture? case report and literature
review. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:2211–6.
Akbay E, Cevik C, Damlar I, Altan A. Treatment of displaced mandibular condylar fracture with
botulinum toxin A. Auris Nasus Larynx. 2013;21:8–10.
Nogami S, Yamauchi K, Kataoka Y, Takano H, Yamashita Y, Takahashi T. Clinical comparison
between arthrocentesis and conventional conservative treatment with maxillomandibular
fixation for unilateral high condylar fractures. J Oral Rehabil. 2014;41:141-7.
Noh K, Choi W, Pae A, Kwon KR. Prosthetic rehabilitation of a patient with unilateral dislocated
condyle fracture after treatment with a mandibular repositioning splint: a clinical report. J
Prosthet Dent. 2013;109:367–72.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
672
Mandibular Kondil Kırıkları
23. Ellis E, Simon P, Throckmorton GS. Occlusal results after open or closed treatment of fractures of
the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:260–8.
24. Ellis E, McFadden D, Simon P, Throckmorton G. Surgical complications with open treatment of
mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:950–8.
25. Kozakiewicz M, Swiniarski J. “A” shape plate for open rigid internal fixation of mandible condyle
neck fracture. J Craniomaxillofac Surg. 2013;S1010-5182(13)00302-8.
26. Ellis E, Zide M. Surgical Approaches to the Facial Skeleton, 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott, 2006.
27. Aziz SR, Ziccardi VB. Endoscopically assisted management of mandibular condylar fractures. Atlas
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;17:71–4.
28. Mohan AP, Jeevan Kumar KA, Venkatesh V, Pavan Kumar B, Patil K. Comparison of preauricular
approach versus retromandibular approach in management of condylar fractures. J Maxillofac
Oral Surg. 2012;11:435–41.
29. Croce A, Moretti A, Vitullo F, Castriotta A, Rosa DM, Citraro L. Transparotid approach for
mandibular condylar neck and subcondylar fractures. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010;30:303–9.
30. El AS, Guo W, Loveless T, Dhaliwal SS, Quereshy FA, Baur DA et al. Pseudoaneurysm of the
external carotid artery secondary to subcondylar fracture. Int J Oral Maxillofac Surg.
2011;40:644–6.
31. Leiser Y, Peled M, Braun R, Abu-El Naaj I. Treatment of low subcondylar fractures-a 5-year
retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:716–20.
Correspondence Address / Yazışma Adresi
Halil İbrahim Kısa
Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi,
Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
Adana, Turkey
e mail: [email protected]
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal
Download

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi